2. 2
Introduction
Eviter une aggravation du pronostic initial est un des enjeux majeurs de la prise en
charge des patients neurolésés en réanimation. Dans les minutes, les heures qui suivent sa
survenue, la lésion primaire (accident ischémique, hématome, traumatisme crânien,
hémorragie sous-arachnoïdienne) peut s’aggraver, et des lésions secondaires peuvent se
constituer. Les agressions secondaires d’origine systémique (ACSOS), que sont l’hypotension
artérielle, l’hypoxémie, l’hypo- ou l’hypercapnie, etc. sont un déterminant de cette
aggravation potentielle. L’hypertension intracrânienne (HTIC) en est un autre. Bien que rare,
l’HTIC est une complication grave chez les patients neurolésés. Connaître les mécanismes
impliqués dans sa physiopathologie peut permettre de mettre en œuvre rapidement une prise
en charge individualisée et adaptée.
L’optimisation et le traitement des ACSOS et de l’HTIC permettraient de diminuer
drastiquement la morbi-mortalité de ces patients. Nous nous focaliserons ici sur l’HTIC.
Diagnostic
Clinique
Les tableaux cliniques en faveur d’une hypertension intracrânienne sont très variés et
plutôt dépendants du mode de constitution de l’HTIC (aiguë ou chronique) sans que la gravité
clinique soit véritablement en rapport avec la valeur absolue de la PIC. On distingue les
signes d’HTIC compensée tels que les céphalées fronto-orbitaires ou occipitales à caractère
positionnel d’intensité moyenne ou complètement rebelles aux antalgiques, souvent
accompagnées de vomissements en jets sans nausée, ou certains troubles visuels en rapport
avec une diplopie horizontale due à une paralysie uni- ou bilatérale du VIème nerf crânien
sans valeur localisatrice, une baisse de l’acuité visuelle ou l’apparition d’éclipses
intermittentes. L’examen ophtalmologique avec un fond d’œil révèlera un œdème papillaire
avec des exsudats blanchâtres le long des vaisseaux péri-papillaires et des hémorragies en
flammèches. On pourra également observer des troubles psychiques à type d’agitation, de
confusion ou d’irritabilité. A noter qu’une cervicalgie, un torticolis récent ou une attitude
guindée sont en faveur d’un engagement.
En cas d’HTIC décompensée, on observera une asthénie importante pouvant aller
jusqu’aux troubles de la vigilance et au coma associant des troubles ventilatoires et
éventuellement une bradycardie. Les lésions de l’encéphale sont secondaires à un engagement
dit central, résultant du déplacement de l’encéphale à travers l’incisure tentorielle sous l’effet
de lésions expansives intracrâniennes. On distingue alors plusieurs niveaux de souffrance : le
stade diencéphalique comprenant des troubles de la vigilance, une hypertonie, des réactions
de décortication puis de décérébration, le stade de souffrance mésencéphalique avec un coma,
un décérébration et une respiration de Cheyne-Stoke ou une accélération de la ventilation
superficielle et une altération de réflexe oculo-vestibulaire ; le stade pontique au cours duquel
on observe une diminution de la réactivité motrice avec des extrémités flasques, et un réflexe
oculo-vestibulaire aboli ; le stade bulbaire au cours duquel le patent présente une bradypnée
voir des apnées ou des gasping, ainsi que des pupilles en mydriase faiblement réactive.
L’engagement temporal résulte du déplacement de la 5ème
circonvolution temporale dans la
partie latérale de l’incisure tentorielle, comprimant ainsi le pédoncule cérébral et le nerf
oculomoteur homolatéraux. Les premiers symptômes sont marqués par une dilatation
pupillaire homolatérale avec une diminution du réflexe photomoteur qui va progressivement
s’abolir et s’associer à une hémiparésie ou une hémiplégie ainsi qu’un coma. Enfin
l’engagement des amygdales cérébelleuses dans le trou occipital peut se manifester par un
4. 4
poussée d’hypertension artérielle périphérique provoquée par une décharge
cathécholaminergique d’origine centrale, que l’on appelle phénomène de Cushing.
Définition
Les valeurs de pression intracrâniennes normales sont comprises entre 5 et 15 mmHg.
On parle d’hypertension intracrânienne au-delà de 20 mmHg. Un seuil de PIC plus élevé peut
être toléré dans certains cas, à condition que la pression de perfusion cérébrale (PPC) soit
maintenue. Pour rappel, la PPC est la différence entre la pression artérielle moyenne et la
pression intracrânienne. La PPC est normalement maintenue via l’autorégulation du débit
sanguin cérébral aux alentours de 50-70 mmHg (voir Figure 2).
Modalités de monitorage
Intérêts
Le monitorage de la PIC est une décision qui doit être prise rapidement. Il permet en effet :
- le suivi continu de la pression intra-crânienne ;
- le dépistage d’épisode d’HTIC ;
- la prise en charge précoce de l’HTIC pour limiter ainsi ses complications ;
- de discuter d’une éventuelle prise en charge chirurgicale en urgence ;
- la limitation de l’utilisation à l’aveugle de traitements de contrôle de l’HTIC ;
- le drainage du LCR s’il s’agit d’une dérivation ventriculaire externe.
Quels types de monitorage
Les capteurs de mesure de la pression intracrânienne sont généralement classés en
fonction de leur site d’implantation : intraventriculaire, intraparenchymateux, sous-dural,
extradural.
Le capteur intraparenchymateux est particulièrement simple à mettre en place et
permet une mesure précise de la PIC. La dérive du zéro de référence est son principal
inconvénient. Le niveau du zéro est le plan horizontal passant par la moitié de la distance
tragus commissure palpébrale externe.
Le capteur multifenêtré intraventriculaire est la méthode de référence, il présente
l’avantage d’être un outil diagnostic et thérapeutique en permettant le drainage du liquide
céphalo-rachidien (LCR). La pose de ce cathéter peut cependant être difficile, il existe un
risque infectieux (ventriculite, méningite), un risque d’occlusion ou de caillot. Cette technique
présente néanmoins des risques hémorragiques qui imposent un contrôle strict de l'hémostase
avant toute mise en place. L'enregistrement continu permet de visualiser les variations
respiratoires physiologiques, les ondes pathologiques de l'HIC (ondes A de Lundberg), ainsi
que la tendance. Les données utiles sont les pressions systolique, diastolique et moyenne
instantanées, et la pression moyennée pendant un intervalle de temps de 5 mn.
6. 6
cérébral (VSC) et donc de la PIC (cascade vasoconstrictrice de Rosner) (Figure 3). À l'inverse,
une diminution de la PPC, toujours sur le plateau d'autorégulation, entraîne une vasodilatation
artériolaire avec augmentation du volume sanguin cérébral et donc une augmentation de la
PIC. Dans le cas d'une autorégulation cérébrale maintenue (Figure 2), la conservation d'un
DSC adapté à la demande énergétique impose un objectif de PPC entre 60 et 70 mmHg. Cette
valeur correspond à la limite inférieure du plateau d'autorégulation, celui-ci étant dévié vers la
droite. En l'absence de monitorage de la PIC, il paraît licite de conserver une PAM supérieure
ou égale à 90 mmHg en faisant l'hypothèse que la PIC est de l'ordre de 20 mmHg. Par ailleurs,
cette stratégie, qui nécessite l'administration d'amines vasoconstrictrices comme la
noradrénaline, ne peut être envisagée qu'après avoir éliminé une hypovolémie ou une
défaillance cardiaque.
Osmothérapies
La barrière hémato-encéphalique (BHE) correspond à l’interface entre le sang
capillaire et le parenchyme cérébral. La présence de cette barrière rend remarquable la
circulation cérébrale au sein des autres circulations régionales. La petite taille des pores de la
membrane hématoencéphalique (8 Å) explique que de faibles modifications d'osmolarité
plasmatique entraînent des mouvements d'eau considérables de part et d'autre de la BHE qui
se comporte comme une membrane semi-perméable. Un gradient osmotique de 1 mOsm/l est
équivalent à un gradient de pression hydrostatique de 19 mmHg. Les mouvements d'eau à
travers une membrane semi-perméable sont définis par la loi de Starling. L'osmolalité
plasmatique, dont le principal déterminant physiologique est la natrémie, joue un rôle
essentiel dans les transferts hydriques de part et d'autre de la BHE. Le contrôle régulier de la
natrémie vise donc à s'assurer de l'absence d'hypo-osmolalité à l'origine d'un transfert en
excès d'eau intracérébrale. La prise en charge consiste à maintenir la natrémie au-dessus de
140 mmol/l. L’effet maximal de l’osmothérapie s’obtient entre 15 à 20 minutes et dure en
théorie entre 2 et 4 heures. De ce fait, par son effet rapide, elle est le traitement de choix
d’urgence en cas d’hypertension intracrânienne chez un patient avec des signes d’engagement
cérébral et/ou d’aggravation neurologique brutale.
Le mannitol est un alcool de mannose, sucre inerte de poids moléculaire 182, non
métabolisé. Il est l'agent osmotique le plus couramment utilisé. La BHE saine est
imperméable au mannitol. Il n'est pas métabolisé et est excrété tel quel par le rein. Il a une
première action précoce sur l’expansion volumique plasmatique qui réduit la viscosité
sanguine et augmente ainsi le débit sanguin cérébral à l’origine d’une vasoconstriction
réactionnelle dans les zones cérébrales autorégulées. Sa deuxième action plus retardée permet
de réduire la pression intracrânienne par son effet osmotique ; en effet, par son fort pouvoir
osmotique, le mannitol crée un gradient de pression entre le cerveau et le sang, de telle sorte
qu’il existe un important mouvement d'eau du secteur intraparenchymateux extracellulaire
vers le secteur interstitiel, réduisant exclusivement le volume intracrânien et ainsi la PIC. Le
plus souvent, le mannitol est administré en solution à 20 %. Des bolus de 0,25 à 0,5 g kg–1
,
donnés sur 10 à 20 minutes, sont utilisés. Une administration plus rapide peut entraîner une
hypotension artérielle. La PIC diminue dans les 5 à 10 minutes, l'effet maximal survient en
une heure et l'effet total dure environ 3 à 4 heures [11,12]. Avec la répétition des doses,
l'efficacité se réduit du fait de l'apparition d'une hémoconcentration, d'une augmentation de la
viscosité sanguine secondaire à l'augmentation de l'osmolarité sanguine et d'une diffusion
dans les espaces extracellulaires à travers la BHE lésée [13].
En 1919, Weed et al., ont décrit les effets du sérum salé hypertonique sur la convexité
du cerveau. Puis le SSH a été utilisé comme thérapie dans les états de chocs hémorragiques.
8. 8
aux techniques externes de refroidissement peut être envisagé, mais impose le contrôle des
frissons, au besoin par l'administration de myorelaxants. L'obtention d'une normothermie
contrôlée a récemment été très simplifiée et fiabilisée par l'utilisation de couvertures
refroidissantes autorégulées qui permettent un contrôle rigoureux de la température, mais
diminuent aussi l'incidence des frissons et ainsi le recours aux myorelaxants. Il existe aussi
des nouveaux dispositifs invasifs, positionnés dans la veine cave inférieure, qui pourraient
améliorer l'efficacité du contrôle thermique.
Une étude cas-témoins montre que les patients sous contrôle thermique à 36-36.5°C
dans les premières 72 heures après le traumatisme présentaient des valeurs de PIC plus basses,
moins d’épisodes d’hypertension intracrânienne que les patients sans [21]. Plusieurs séries de
cas cliniques ont en effet montré une corrélation entre le contrôle thermique et la baisse de la
PIC [22–24]. En revanche, il n’existe aucun avantage à l’hypothermie inférieure à 35°C chez
le patient traumatisé crânien grave avec ou sans hypertension intracrânienne [25–30]. La
présence d’une hyperthermie est un facteur de risque de mortalité et de mauvais pronostic
neurologique [31–33].
En revanche, en cas d’HTIC difficilement contrôlable, on utilisera un contrôle
thermique entre 34 et 35°C, dans le but de diminuer cette pression intracrânienne. non
seulement pour améliorer le pronostic neurologique mais également pour contrôler la pression
intracrânienne ; la durée et la profondeur du contrôle thermique devront toutefois être
adaptées à la gravité de l’HTIC [33]. Ces recommandations sont utilisables chez les patients
traumatisés crâniens et probablement généralisables aux autres cérébrolésés.
Barbituriques
Les barbituriques agissent en réduisant la CMRO2 et en entraînant une réduction
parallèle du DSC. La réduction du volume sanguin cérébral qui résulte de cette diminution du
débit cérébral s'accompagne d'une baisse de la PIC. Hormis cet effet principal, les
barbituriques diminuent également l'influx de calcium, ont un effet sur les radicaux libres,
réduisent la peroxydation lipidique et augmentent directement le tonus vasomoteur [34]. Les
barbituriques ne réduisent la PIC que chez les patients chez lesquels persiste un certain degré
de réactivité au CO2 [35]. Dans un essai contrôlé, les patients étaient randomisés pour recevoir
ou non des barbituriques quand tous les autres traitements médicaux avaient échoué à réduire
la PIC. La PIC était contrôlée chez 30 % des patients du groupe barbituriques alors qu'elle ne
l'était que chez 16 % du groupe traité de façon conventionnelle [36]. À l'inverse, il est
largement démontré qu'il n'existe aucun bénéfice à l'administration prophylactique de
barbituriques [37].
Les barbituriques sont particulièrement indiqués chez les patients dont l'augmentation
de PIC est secondaire à une réponse hyperémique. Celle-ci peut être mise en évidence par
l'existence d'une SvjO2 > 75 % [38]. Ceci est dû à leur effet vasoconstricteur précapillaire sur
la circulation cérébrale. L'hypotension systémique est la complication principale de
l'administration de barbituriques. Elle est secondaire à la diminution des résistances
vasculaires périphériques et à un certain degré de dépression myocardique. L'instabilité
cardiovasculaire ou l'hypovolémie augmentent de façon considérable le risque d'hypotension
secondaire à l'administration de barbituriques. Lorsqu'une telle thérapie est mise en route, il
devient indispensable de parfaitement contrôler le statut hémodynamique du patient. Il est
raisonnable de mettre en route par anticipation une perfusion d'amines vasopressives lorsque
des barbituriques sont administrés. Les barbituriques sont aussi des agents
immunosuppresseurs. La prévalence des infections sévères, principalement d’origine
broncho-pulmonaire, augmente chez les patients traités par barbituriques [39].
10. 10
Autres mesures chirurgicales spécifiques
Certaines indications sont formelles sauf si l'état du patient est jugé désespéré et au-delà de
toutes ressources thérapeutiques :
- l'évacuation d'un hématome extra-dural compressif ;
- l'évacuation d'un hématome sous-dural aigu dont l'épaisseur est supérieure à 5 mm
avec déplacement de la ligne médiane supérieur à 5mm ;
- le parage et la fermeture d’une embarrure ouverte ;
- la levée d'une embarrure fermée avec déplacement osseux responsable d'une déviation
de la ligne médiane supérieure à 5 mm ;
- le drainage d’une hydrocéphalie aiguë.
Ces mesures permettent de traiter rapidement la cause de la souffrance neuronale s'il s'agit
d'une compression extrinsèque, de procéder à une hémostase mécanique s'il s'agit d'un
hématome évolutif ou de prévenir une complication infectieuse dans le cas d'une embarrure
ouverte.
Concernant les lésions intraparenchymateuses, les lésions focales (contusions, tumeurs,
hématomes) bien limitées, unilatérales, sont de bonnes indications chirurgicales, surtout
lorsque les mesures réanimatoires simples sont dépassées. L'évacuation du foyer de contusion
permet à la fois une optimisation de la PIC et une évolution fonctionnelle favorable. En
revanche, les contusions diffuses, bilatérales, doivent faire renoncer à la chirurgie, à la fois du
fait de sa faible efficacité sur le contrôle de la PIC et parce que le pronostic fonctionnel de tels
patients est désastreux.
Conclusions
Les causes d’hypertension intracrâniennes sont très diverses : du traumatisme crânien
à la tumeur, ou à l’hémorragie sous-arachnoïdienne. L’HTIC engendre des lésions cérébrales
neuronales irréversibles. L’enjeu réside dans la pose de l’indication d’un monitorage et le
choix d’une technique de monitorage. Secondairement, il s’agira d’établir une prise en charge
médico-chirurgicale par palier, illustrée par les figures 4 et 5. Les décisions seront prises
rapidement et de manière pluridisciplinaire entre le neurochirurgien, le neuro-réanimateur,
l’anesthésiste et le neuroradiologue.
Références
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17. 2
Introduction
La notion de cardioprotection induite par le préconditionnement ischémique, née il y a un peu
plus de 30 ans, a d’emblée soulevé un enthousiasme important dans la communauté des
professionnels de l’anesthésie [1]. Cette nouvelle approche de la cardioprotection allait-elle
enfin permettre une avancée majeure dans la lutte contre le risque cardiovasculaire au cours
de la chirurgie majeure non cardiaque ? Force est de constater que, bien des années après cette
première publication princeps, la permanence du risque cardiovasculaire au cours de la
chirurgie non cardiaque demeure un problème de santé publique [2,3]. Certains s’interrogent
alors sur la transférabilité du concept, très étudié expérimentalement, vers la clinique [4]. Il
faut rappeler ici que la plupart des travaux cliniques portant sur le préconditionnement ont été
initialement menés en chirurgie cardiaque, du fait des conditions quasi expérimentales
d’ischémie-reperfusion qu’engendre ce type d’intervention. Le préconditionnement en
chirurgie non cardiaque a été étudié plus tardivement. Une mise au point autour de cette
thématique paraît donc utile. Après une rapide présentation du sujet et de ses mécanismes,
nous aborderons ici les aspects cliniques et les questions que soulèvent ces travaux.
1) Le préconditionnement
C’est donc en 1986 que Murry et al., après plusieurs travaux préliminaires, décrivent pour la
première fois le phénomène du préconditionnement ischémique [1]. Sur un modèle
expérimental in vivo, l’application de brèves séquences d’ischémie-reperfusion coronaire non
létales (4 cycles répétés de 5 min d’ischémie – 5 min de reperfusion) préalablement à une
ischémie soutenue de 40 min a augmenté très significativement la tolérance du myocarde à
l’ischémie reperfusion. La taille de la nécrose myocardique, mesurée au 4ème
jour post-
infarctus, passait ainsi de 29 % de la zone à risque à seulement 7 %, soit une réduction de
75 % des dégâts tissulaires ! Ces auteurs venaient tout simplement de mettre le doigt sur la
19. 4
Les différents modes de conditionnement
Outre le préconditionnement classique, découvert par Murry et al., 3 autres modes de
conditionnement du myocarde ont été décrits depuis lors (Fig. 1).
Au début des années 90, l’équipe de Kloner observe qu’une ischémie myocardique régionale
induit un effet protecteur sur une partie adjacente du myocarde [9]. On sait désormais que ce
processus, connu sous le terme de préconditionnement à distance (Remote Ischemic
Preconditioning), se propage d’un organe à un autre [10]. Une ischémie brève d’un rein ou du
tube digestif par exemple peut induire une protection du myocarde ou du cerveau. Le signal
protecteur est transféré de la zone ischémique vers le myocarde par voie neuronale et/ou
humorale, sans que les médiateurs n’aient été encore clairement identifiés.
Le délai séparant le signal ischémique inducteur de la protection de l’ischémie délétère est un
paramètre fondamental. Il a ainsi permis d’établir 2 fenêtres de protection : le
préconditionnement précoce (ou classique, initialement décrit par Murry et al.) durant 1 à 2
heures, et le préconditionnement tardif (Second Window of Preconditioning) qui réapparaît
vers la 24ème
heure et persiste jusque vers la 72ème
heure [11]. Cette réapparition tardive du
préconditionnement fait suite à des néo-synthèses protéiques, telles que les NO synthases et la
COX2, par exemple. Ce préconditionnement tardif peut avoir une pertinence clinique toute
particulière en chirurgie non cardiaque, sachant que l’ischémie myocardique peut survenir de
façon retardée [12].
Enfin, au début des années 2000, l’équipe de Vinten-Johansen décrit le phénomène du
postconditionnement ischémique [13]. Ces auteurs ont alors montré que l’application de
brèves séquences d’ischémie-reperfusion dès les premiers instants de la reperfusion, c’est-à-
dire juste après l’ischémie délétère et non pas juste avant comme dans le préconditionnement,
21. 6
Triggers
Lorsque le signal préconditionnant parvient au tissu myocardique, l’information passe
notamment, à l’échelle cellulaire, par une activation de récepteurs de la surface membranaire
tels que les récepteurs couplés aux protéines G inhibitrices (récepteurs A1 de l’adénosine,
delta opioïdes, B2 de la bradykinine) [15]. Les études basées sur l’utilisation de substances en
émulsion lipidique ont aussi montré l’implication des radeaux lipidiques, microdomaines de la
membrane plasmique, qui sont des zones de signalisation préférentielle [16,17]. De nombreux
canaux membranaires sont aussi impliqués dans la transmission du signal. Parmi ceux-ci, les
canaux potassiques ATP-dépendants (K-ATP) ont été très étudiés [18]. L’existence et le
fonctionnement de ces canaux à l’échelle du sarcolemme sont bien identifiés. Leur ouverture
provoque une sortie de potassium vers le milieu extracellulaire, induit une diminution du
potentiel d’action, une hyperpolarisation cellulaire, une baisse du contenu intracellulaire en
calcium et préserve ainsi le stock en ATP. À, ce propos, il convient de souligner que l’effet
hypoglycémiant des sulfamides, tels que le glibenclamide, est lié à une augmentation de la
sécrétion d’insuline par le pancréas via une inhibition de l’ouverture des canaux K-ATP.
L’utilisation au laboratoire des sulfamides a d’ailleurs bien montré qu’ils étaient capables
d’inhiber le préconditionnement ischémique et pharmacologique [19]. L’existence de ces
canaux K-ATP sur la mitochondrie, bien que très souvent rapportée, ainsi que leur mode
d’action, ont fait l’objet de controverses et n’ont toujours pas été confirmés [20-25].
Médiateurs
La transmission du signal vers le milieu intracellulaire passe par l’activation de plusieurs
cascades de protéines kinases. Parmi ces voies extrêmement complexes et qui interagissent
entre-elles, 2 ont particulièrement été étudiées [26]. La voie RISK (Reperfusion Injury
Salvage Kinase) met en jeu la phosphatidylinositol-3-kinase (PI3K) qui phosphoryle Akt et
23. 8
Membranes) [35-37]. La signalisation du préconditionnement pourrait ainsi induire une
cardioprotection en retardant l’ouverture de ce pore de transition de perméabilité
mitochondriale et en augmentant par conséquent la tolérance cellulaire au stress ischémique.
2) Modalités pratiques de mise en œuvre du préconditionnement
Sur le plan clinique, 2 techniques de préconditionnement ont plus particulièrement été
étudiées au cours de la phase opératoire, le préconditionnement à distance et le
préconditionnement induit par les halogénés. Nous nous limiterons donc dans le reste de
l’exposé à la description de ces 2 processus.
La technique de préconditionnement à distance la plus couramment employée consiste à
induire une ischémie régionale brève, le plus fréquemment au niveau du membre supérieur ou
inférieur. Un brassard, positionné à la racine du bras ou de la cuisse du patient, est gonflé au-
delà de la pression systémique afin d’induire une ischémie du membre en aval. Dans les
études publiées, ce brassard est classiquement gonflé à 200 mmHg pendant 5 min, puis
relâché 5 min. Ce cycle ischémie/reperfusion étant répété 3 ou 4 fois.
Concernant le préconditionnement pharmacologique périopératoire, la technique la plus
employée est l’administration d’agents anesthésiques halogénés, en lieu et place du propofol.
La problématique étant de chercher à savoir si une anesthésie conduite sous halogénés est
susceptible d’apporter une cardioprotection efficace et/ou une amélioration clinique
significative par rapport à une anesthésie conduite sous propofol.
3) Données cliniques actuelles
Le préconditionnement à distance a fait l’objet d’une littérature déjà importante, surtout dans
le domaine de la chirurgie cardiaque, du syndrome coronarien aigu et de l’angioplastie
25. 10
surcoût, mais dont l’efficacité est loin d’être clairement établie. Si l’on sort du strict domaine
de la chirurgie majeure non cardiaque, on doit aussi garder à l’esprit les 2 grosses études
effectuées en chirurgie cardiaque, RIPHeart et ERICCA, des essais prospectifs, randomisés,
multicentriques, portant respectivement sur 1385 et 1612 patients, qui n’ont pas non plus
montré d’efficacité du préconditionnement à distance en termes de morbi-mortalité [51,52].
Concernant le préconditionnement pharmacologique induit par les agents anesthésiques
halogénés, clairement établi sur le plan expérimental, là aussi une importante littérature a
cherché à établir l’intérêt d’une anesthésie conduite sous halogénés versus une anesthésie sous
propofol. Concernant l’effet cardioprotecteur des halogénés, la méta-analyse conduite par
Landoni n’a pu conclure au bénéfice d’une technique anesthésique, notamment en raison du
manque d’évènements cardiovasculaires reportés [53] ! Zangrillo et al., comparant une
anesthésie conduite sous sévoflurane versus propofol chez 88 patients opérés de chirurgie
thoracique ou vasculaire, n’ont pas retrouvé de bénéfice en termes de taux sériques
postopératoires de troponine I [54]. Enfin, plus récemment, Lurati Buse et al. ont mené une
étude multicentrique chez 385 patients opérés de chirurgie majeure, générale, orthopédique ou
vasculaire [55]. Dans cette étude, sur un critère composite d’ischémie myocardique, le
sévoflurane n’a pas démontré de supériorité par rapport au propofol. Concernant l’effet
protecteur tissulaire des halogénés vis-à-vis d’autres organes que le cœur, les avis sont
partagés. En chirurgie hépatique, Beck-Schimmer et al. ont conduit 2 études montrant un effet
préconditionnant et postconditionnant du sévoflurane, avec une réduction des taux sériques de
transaminases et des complications postopératoires [56,57]. Par contre, ces mêmes auteurs
n’ont pas retrouvé de bénéfice du sévoflurane lors d’une étude multicentrique dans le cadre de
la transplantation hépatique [58]. Pour ce qui est de la chirurgie pulmonaire, les avis sont ici
aussi partagés. De Conno et Schilling notent une réduction des marqueurs de l’inflammation
lors d’anesthésies conduites sous sévoflurane et desflurane, par rapport à des anesthésies sous
27. 12
La littérature peut toutefois apporter elle aussi un élément de réponse. Celle-ci nous apprend
notamment qu’il existe une synergie entre les différents modes de préconditionnement. Par
exemple, le préconditionnement à distance semble d’autant plus efficace qu’il est associé à
une anesthésie par isoflurane, alors qu’il n’apporte pas de bénéfice réel chez les patients
opérés sous propofol [63]. De même, dans une étude expérimentale, nous avions montré que 2
modes de postconditionnement infra-efficaces, un postconditionnement par de l’isoflurane à
0.5 MAC et un postconditionnement ischémique se révélaient particulièrement protecteurs
lorsque ces 2 traitements étaient cumulés [64]. Il semble donc y avoir une sommation des
effets protecteurs.
Qui plus est, de nombreux éléments fréquemment rencontrés au cours de la phase opératoire
peuvent interférer avec le préconditionnement. L’hyperglycémie périopératoire, pourvoyeuse
de nombreuses complications, réduit très significativement l’efficacité du préconditionnement
induit par un halogéné [65,66]. En cas d’hyperglycémie, seule la sommation de 2 modes de
postconditionnement par le sévoflurane et par la ciclosporine est capable de protéger
efficacement le myocarde contre une ischémie [67]. Dans le même ordre d’idée, l’abolition du
préconditionnement ischémique par une hyperglycémie peut être restaurée en présence d’un
traitement par Simvastatine®
[68]. Cet effet pléiotrope des statines, qui semble médié par un
effet sur la synthèse de la protéine cardioprotectrice Rho, expose d’ailleurs un effet rebond
[69]. L’absence de réintroduction précoce d’un traitement par statines chez les patients traités
chroniquement par ces molécules multipliait par 2,9 le risque de survenue un d’infarctus du
myocarde périopératoire au cours de la chirurgie de cure d’anévrysme de l’aorte abdominale
[70]. Les sulfamides hypoglycémiants, dont nous avons déjà évoqué l’effet inhibiteur de
l’ouverture des canaux K-ATP, semblent aussi abolir le préconditionnement à distance [71].
Parallèlement, l’insulinothérapie semble réduire les évènements cardiovasculaires au cours de
la chirurgie vasculaire [72]. De toute évidence, la prise en compte et le traitement des
29. 14
une protection d’organe au sens large. Dans cette perspective, le préconditionnement a
possiblement sa place. Les futures études cliniques à conduire en chirurgie majeure non
cardiaque devront certainement intégrer cette approche multimodale de la protection d’organe.
31. 16
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43. 2
Points Essentiels
• Le risque de pneumonies acquises sous ventilation mécanique chez le patient
cérébrolésé est 12 fois supérieur à celui du patient sans lésion cérébrale.
• Les principaux facteurs de risque sont le grand âge, l’inhalation, l’utilisation de
barbituriques, le portage nasal à Staphylococcus aureus, une colonisation trachéale
précoce et la présence d’une sonde nasogastrique.
• Elles surviennent précocement, le plus souvent durant la première semaine, et
augmentent la durée de la ventilation mécanique et la durée de séjour en réanimation.
Aucun impact sur la mortalité n’a pu être démontré.
• La bactérie la plus fréquemment responsable est Staphylococcus aureus sensible à la
méticilline, suivi d’autres bactéries communautaires.
• En cas de suspicion de pneumonie chez le patient cérébrolésé, l’antibiothérapie doit
couvrir les bactéries les plus fréquemment en cause et prendre en compte les risques
de résistance.
45. 4
séjour hospitalier [11]. Enfin, les épisodes de pneumonie dans la prise en charge précoce des
patients victimes d’accident vasculaire cérébral seraient également très fréquents [12,13].
La susceptibilité des cérébrolésés aux infections respiratoires est une conséquence de
l’agression cérébrale qui est responsable d’une immunosuppression [14–16]. Les mécanismes
responsables de cette immunosuppression sont complexes et essentiellement décrits au
décours d’un accident vasculaire cérébral. Ils feraient intervenir l’axe hypothalamo-
hypophysaire et le système nerveux sympathique [14,15,17], et aboutirait à une modulation
du système immunitaire inné. L’immunosuppression se développe à la phase initiale suivant
l’agression cérébrale et agit comme un mécanisme protecteur cérébral, mais favorise aussi la
survenue d’infections précoces.
Facteurs de risques de pneumonie chez le patient cérébrolésé
L’agression cérébrale est un facteur de risque indépendant de développer une infection
respiratoire précoce [3,18]. Les raisons sont multiples et associent des facteurs de risques
secondaires à la lésion cérébrale et des facteurs de risques individuels. Tout d’abord,
l’altération du niveau de conscience favorisent la survenue d’inhalations et de micro-
inhalations du contenu oro-pharyngé [19,20]. L’accumulation de sécrétions purulentes dans
les voies respiratoires associée à l’immunodépression à la phase initiale et à la présence de
corps étrangers favorise le développement d’une pneumonie. L’âge, le portage nasal de S.
aureus à l’admission [19] et une colonisation trachéale dans les 24 h suivant l’admission [21]
sont également associés à la survenue d’une infection respiratoire, tout comme une
hémiplégie séquellaire, la mise en place d’une sonde naso-gastrique [22], l’utilisation de
barbituriques en cours de la prise en charge [10,19] et la ventilation mécanique invasive.
L’alcoolisation aurait un rôle protecteur, mais les données supportant cet effet sont limitées
[20]. Chez les patients admis pour un accident vasculaire cérébral ischémique, le score
