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INVESTIGATION
 D’UN EPISODE
  EPIDEMIQUE




                                    ©Photo: IPM
           Vincent RICHARD
   Institut Pasteur de Madagascar
         Unité d’épidémiologie
Pourquoi s’intéresser aux
           épidémies?
 Impact important en terme de
  morbidité et mortalité
 Mobilisation des moyens sanitaires
 Coûts économiques
 Risque de diffusion au niveau
  régional, national et international
COMMENT S’ORGANISER
     POUR MIEUX CIRCONSCRIRE
           UNE EPIDEMIE


 détection précoce des cas suspects
 investigation épidémiologique rapide
 confirmation biologique rapide du
  diagnostic
 la mise en oeuvre de mesures de
  contrôles adaptées
OBJECTIFS DE
      L’INVESTIGATION

 Confirmer ou infirmer l’épidémie
 Formuler des hypothèses sur son
  origine
 Prendre des mesures curatives
  ou préventives
INVESTIGATION
     2
   phases


     10
   étapes
WHO/CDS/CSR/EDC/2000.4
    Guidelines for the collection of clinical
               specimens during
       field investigation of outbreaks

Identifications rapides de l’agent causal et de la
source ou du mode probable de transmission sont
essentielles.
Dans cette perspective, l’investigation initiale
s’appuie sur deux tâches importantes:
    collecte d’information sur les cas suspects;
    collecte de prélèvements pour le diagnostic de
    laboratoire.
PHASE DESCRIPTIVE
1. Affirmer l’épisode épidémique
2. Définir et compter les cas
3. Confirmer le diagnostic
4. Organiser les données selon les facteurs:
     temps, lieu, personnes
5. Déterminer la population à risque

 source, mode de contamination, personnes à risque
               Mesures de contrôle
PHASE ANALYTIQUE
6. Formuler des hypothèses à tester
   expliquant l’exposition
7. Confronter l’hypothèse avec les faits
   établis
8. Etude analytique complémentaire
9. Rédaction d’un rapport
10.Mettre en place des mesures
EN AMONT DE
            L’INVESTIGATION
                      L’ALERTE
   (exemple de l’épidémie de paludisme à Madagascar en 1986)

Morbidité




Mortalité
1. AFFIRMER L’EPIDEMIE
EPIDEMIE
       ≠
CAS SPORADIQUE
       ≠
    ENDEMIE
EPIDEMIE ?
   Augmentation du nombre de cas d’une
    maladie
       Nombre « habituel »? Seuil?

Cas survenus pendant une
                             taux d’incidence

                             }
période de temps délimitée
(limite dans le temps)
                                       =
Au sein d’une population
donnée                           taux d’attaque
(limite dans l’espace)
Comparer aux données antérieures



Collecter les données
lorsqu’elles existent
pour comparer :
    registres d’hôpitaux
    de laboratoires,
    contacter les médecins.




Source : Baomar AT, Mohamed AG / Public Health 2000,114,480-83
2.A - DEFINIR LES CAS

DEFINITION OFFICIELLE
DEFINITION PROPRE
     Cas certains
     Cas probables
     Cas possibles
Définitions officielles
   WHO/CDS/CSR/ISR/99.2
    Normes recommandées par l'OMS pour la surveillance

   Exemple de la Dengue:
    Maladie fébrile aiguë d’une durée comprise entre deux et sept
    jours et s’accompagnant d’au moins 2 des symptômes
    suivants :
         céphalées, douleurs rétro-orbitaires, myalgies, arthralgies, éruption cutanée,
         manifestations hémorragiques, leucopénie.
    Et Critères de laboratoire pour le diagnostic
         Isolement du virus de la dengue à partir du sérum, du plasma, des
         leucocytes ou de prélèvements d’autopsie
         Multiplication au moins par quatre du titre des anticorps IgG ou IgM réciproques
         contre au moins un des antigènes viraux dans des échantillons de sérum appariés
Définir des cas
      La mise au point d’une définition de cas
      est une étape fondamentale.
                                                                              critères cliniques




                                                                                      Notion de
                                                                                        lieu


    critères                               Notion de             Caractéristiques
  biologiques                               temps                 personnelles




Source : Baomar AT, Mohamed AG / Public Health 2000,114,480-83
   Les cas certains : le diagnostic repose
    sur l’isolement de l’agent causal ou sur
    des tests sérologiques spécifiques.

    EXEMPLES :
     pour le paludisme:
        cas clinique et TDR ou GE positifs
     pour la dengue :
       cas répondant à la description clinique et confirmé par le
       laboratoire.
   Les cas probables : ensemble de critères
    cliniques ou biologiques de présomption

      Exemple dengue:
 Cas répondant à la description clinique et
  à au moins un des critères suivants :
       sérologie conforme
       apparition en même temps et au même endroit que
        d’autres cas de dengue confirmés.
   Les cas possibles : à exclure le plus
    souvent de l’analyse s’ils ne sont pas
    confirmés
     Exemple de la Dengue :
    Cas répondant à la description clinique :

        Maladie fébrile aiguë d’une durée comprise entre
        deux et sept jours et s’accompagnant d’au moins 2
        des symptômes suivants :
        céphalées, douleurs rétro-orbitaires, myalgies, arthralgies,
        éruption cutanée, manifestations hémorragiques.
RISQUES A CE STADE
   Définition trop large :

         inclure trop de cas
                        - faux positifs
                        - biais

   Définition trop restrictive :

         exclure des cas réels
                       - faux négatifs
                       - manque de puissance
SOLUTIONS
Sélectionner des critères simples
             et précis



Privilégier les définitions officielles
2.B - COMPTER LES CAS

    FORMES SYMPTOMATIQUES
Collecte d’information
Sur la maladie : signes, date de début,
 durée, sévérité, traitements reçus

Données démographiques : âge, sexe,
 adresse, catégorie socio-économique,
 profession…

Dénominateur : taille de la population
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3. CONFIRMER
LE DIAGNOSTIC
PRELEVEMENTS
 Selon   l’orientation diagnostique
   Sérologie
   Isolement    de l’agent causal:
     Selles,   pus, sang…
   Recherche de toxiques
   Prélèvements environnementaux
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 Matériels pour les prélèvements
    Gants, alcool, coton, aiguilles, tubes,
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 Identification
      Etiquettes, feutres indélébiles…
   Matériels pour le transport et la conservation
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4.ORGANISER LES DONNEES
TEMPS
     Courbe épidémique




Source : Baomar AT, Mohamed AG / Public Health 2000,114,480-83
LIEU
   Cartographie
POPULATION
     Caractéristiques individuelles




Source : Baomar AT, Mohamed AG / Public Health 2000,114,480-83
POPULATION




Source : Baomar AT, Mohamed AG / Public Health 2000,114,480-83
5.DETERMINER LA
POPULATION A RISQUE
Source : Baomar AT, Mohamed AG / Public Health 2000,114,480-83




Source : Sam Crowe. Malaria outbreak hits refugees in Tanzania Lancet 1997; 350: 41
6. FORMULER DES
               HYPOTHESES

     exemple :
   malarial outbreak amongst a British
   military force deployed to Sierra Leone in
   May 2000


Source : J.J.H. Tuck*, A.D. Green, K.I. Roberts A malaria outbreak following a British military deployment to
Sierra Leone. Journal of Infection (2003) 47, 225–230
7. CONFRONTER LES
HYPOTHESES AVEC LES
        FAITS
  exemple :
Les malades ne suivaient pas les
mesures de prévention prescrites
8. ETUDE ANALYTIQUE
Objectif

  expliquer l’exposition spécifique
présumée responsable de l’épisode
            épidémique.
Approche cas-témoins :
  comparer un groupe de cas à un groupe de
  témoins en ce qui concerne leur exposition
  à un facteur.
 Exemple
 Objectives.
  To describe a malarial outbreak amongst a British military
  force deployed to Sierra Leone in May 2000.
 Methods.
  A case–control study was conducted that investigated
  possible risk or protective factors affecting the population.
  Source : J.J.H. Tuck*, A.D. Green, K.I. Roberts A malaria outbreak following a British military deployment to
  Sierra Leone. Journal of Infection (2003) 47, 225–230
The use of insecticide-treated clothes and bed nets appeared
 to offer an excellent degree of protection.
 There is a cumulative protective effect when using multiple
 protective measures.

Source : J.J.H. Tuck*, A.D. Green, K.I. Roberts A malaria outbreak following a British military deployment to
Sierra Leone. Journal of Infection (2003) 47, 225–230
Approche de cohorte rétrospective
   repose sur le calcul du taux d’attaque
   parmi les personnes exposées à un
   facteur, en comparaison des personnes
   non exposées.
9. REDIGER UN RAPPORT
   Document pour l’action : les mesures de lutte ne
    seront prises qu’après la lecture du rapport par
    les autorités locales

   Elément d’appréciation de la qualité du travail
    effectué : rédaction soigneuse

   Valeur légale

   Référence pour des investigations ultérieures
10. MESURES DE
  PREVENTION
 Relève des autorités administratives et
 sanitaires

 Utilisent
         ou non les recommandations
 formulées dans le rapport

 Orientées  par l’investigation, même si la
 source et le véhicule ne sont pas
 identifiés : temps – lieu – personnes
EN PRATIQUE
LES QUESTIONS ESSENTIELLES
   Qui a alerté les services de santé publique ?
   Qui doit être informé ?
   Motivations de la demande d’investigation ?
   Autorisations officielles ?
   Composition de l’équipe, collaborations requises
    assurées ?
   Qui dirige l’investigation, qui fait l’analyse, qui
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Investigation d'un épisode epidémique

  • 1. INVESTIGATION D’UN EPISODE EPIDEMIQUE ©Photo: IPM Vincent RICHARD Institut Pasteur de Madagascar Unité d’épidémiologie
  • 2. Pourquoi s’intéresser aux épidémies?  Impact important en terme de morbidité et mortalité  Mobilisation des moyens sanitaires  Coûts économiques  Risque de diffusion au niveau régional, national et international
  • 3. COMMENT S’ORGANISER POUR MIEUX CIRCONSCRIRE UNE EPIDEMIE  détection précoce des cas suspects  investigation épidémiologique rapide  confirmation biologique rapide du diagnostic  la mise en oeuvre de mesures de contrôles adaptées
  • 4. OBJECTIFS DE L’INVESTIGATION  Confirmer ou infirmer l’épidémie  Formuler des hypothèses sur son origine  Prendre des mesures curatives ou préventives
  • 5. INVESTIGATION 2 phases 10 étapes
  • 6. WHO/CDS/CSR/EDC/2000.4 Guidelines for the collection of clinical specimens during field investigation of outbreaks Identifications rapides de l’agent causal et de la source ou du mode probable de transmission sont essentielles. Dans cette perspective, l’investigation initiale s’appuie sur deux tâches importantes: collecte d’information sur les cas suspects; collecte de prélèvements pour le diagnostic de laboratoire.
  • 7. PHASE DESCRIPTIVE 1. Affirmer l’épisode épidémique 2. Définir et compter les cas 3. Confirmer le diagnostic 4. Organiser les données selon les facteurs: temps, lieu, personnes 5. Déterminer la population à risque source, mode de contamination, personnes à risque  Mesures de contrôle
  • 8. PHASE ANALYTIQUE 6. Formuler des hypothèses à tester expliquant l’exposition 7. Confronter l’hypothèse avec les faits établis 8. Etude analytique complémentaire 9. Rédaction d’un rapport 10.Mettre en place des mesures
  • 9. EN AMONT DE L’INVESTIGATION L’ALERTE (exemple de l’épidémie de paludisme à Madagascar en 1986) Morbidité Mortalité
  • 11. EPIDEMIE ≠ CAS SPORADIQUE ≠ ENDEMIE
  • 12. EPIDEMIE ?  Augmentation du nombre de cas d’une maladie  Nombre « habituel »? Seuil? Cas survenus pendant une taux d’incidence } période de temps délimitée (limite dans le temps) = Au sein d’une population donnée taux d’attaque (limite dans l’espace)
  • 13. Comparer aux données antérieures Collecter les données lorsqu’elles existent pour comparer : registres d’hôpitaux de laboratoires, contacter les médecins. Source : Baomar AT, Mohamed AG / Public Health 2000,114,480-83
  • 14. 2.A - DEFINIR LES CAS DEFINITION OFFICIELLE DEFINITION PROPRE Cas certains Cas probables Cas possibles
  • 15. Définitions officielles  WHO/CDS/CSR/ISR/99.2 Normes recommandées par l'OMS pour la surveillance  Exemple de la Dengue: Maladie fébrile aiguë d’une durée comprise entre deux et sept jours et s’accompagnant d’au moins 2 des symptômes suivants : céphalées, douleurs rétro-orbitaires, myalgies, arthralgies, éruption cutanée, manifestations hémorragiques, leucopénie. Et Critères de laboratoire pour le diagnostic Isolement du virus de la dengue à partir du sérum, du plasma, des leucocytes ou de prélèvements d’autopsie Multiplication au moins par quatre du titre des anticorps IgG ou IgM réciproques contre au moins un des antigènes viraux dans des échantillons de sérum appariés
  • 16. Définir des cas La mise au point d’une définition de cas est une étape fondamentale. critères cliniques Notion de lieu critères Notion de Caractéristiques biologiques temps personnelles Source : Baomar AT, Mohamed AG / Public Health 2000,114,480-83
  • 17. Les cas certains : le diagnostic repose sur l’isolement de l’agent causal ou sur des tests sérologiques spécifiques. EXEMPLES :  pour le paludisme: cas clinique et TDR ou GE positifs  pour la dengue : cas répondant à la description clinique et confirmé par le laboratoire.
  • 18. Les cas probables : ensemble de critères cliniques ou biologiques de présomption  Exemple dengue:  Cas répondant à la description clinique et à au moins un des critères suivants :  sérologie conforme  apparition en même temps et au même endroit que d’autres cas de dengue confirmés.
  • 19. Les cas possibles : à exclure le plus souvent de l’analyse s’ils ne sont pas confirmés  Exemple de la Dengue : Cas répondant à la description clinique : Maladie fébrile aiguë d’une durée comprise entre deux et sept jours et s’accompagnant d’au moins 2 des symptômes suivants : céphalées, douleurs rétro-orbitaires, myalgies, arthralgies, éruption cutanée, manifestations hémorragiques.
  • 20. RISQUES A CE STADE  Définition trop large :  inclure trop de cas - faux positifs - biais  Définition trop restrictive :  exclure des cas réels - faux négatifs - manque de puissance
  • 21. SOLUTIONS Sélectionner des critères simples et précis Privilégier les définitions officielles
  • 22. 2.B - COMPTER LES CAS FORMES SYMPTOMATIQUES
  • 23. Collecte d’information Sur la maladie : signes, date de début, durée, sévérité, traitements reçus Données démographiques : âge, sexe, adresse, catégorie socio-économique, profession… Dénominateur : taille de la population d’où sont issus les cas
  • 25. PRELEVEMENTS  Selon l’orientation diagnostique  Sérologie  Isolement de l’agent causal:  Selles, pus, sang…  Recherche de toxiques  Prélèvements environnementaux
  • 26.
  • 27.
  • 28.
  • 29. Matériels  Matériels pour les prélèvements Gants, alcool, coton, aiguilles, tubes, flacons, pipettes …  Identification Etiquettes, feutres indélébiles…  Matériels pour le transport et la conservation Glacières, container d’azote…
  • 31. TEMPS  Courbe épidémique Source : Baomar AT, Mohamed AG / Public Health 2000,114,480-83
  • 32.
  • 33. LIEU  Cartographie
  • 34. POPULATION  Caractéristiques individuelles Source : Baomar AT, Mohamed AG / Public Health 2000,114,480-83
  • 35. POPULATION Source : Baomar AT, Mohamed AG / Public Health 2000,114,480-83
  • 37. Source : Baomar AT, Mohamed AG / Public Health 2000,114,480-83 Source : Sam Crowe. Malaria outbreak hits refugees in Tanzania Lancet 1997; 350: 41
  • 38. 6. FORMULER DES HYPOTHESES exemple : malarial outbreak amongst a British military force deployed to Sierra Leone in May 2000 Source : J.J.H. Tuck*, A.D. Green, K.I. Roberts A malaria outbreak following a British military deployment to Sierra Leone. Journal of Infection (2003) 47, 225–230
  • 39. 7. CONFRONTER LES HYPOTHESES AVEC LES FAITS exemple : Les malades ne suivaient pas les mesures de prévention prescrites
  • 41. Objectif expliquer l’exposition spécifique présumée responsable de l’épisode épidémique.
  • 42. Approche cas-témoins : comparer un groupe de cas à un groupe de témoins en ce qui concerne leur exposition à un facteur. Exemple Objectives. To describe a malarial outbreak amongst a British military force deployed to Sierra Leone in May 2000. Methods. A case–control study was conducted that investigated possible risk or protective factors affecting the population. Source : J.J.H. Tuck*, A.D. Green, K.I. Roberts A malaria outbreak following a British military deployment to Sierra Leone. Journal of Infection (2003) 47, 225–230
  • 43. The use of insecticide-treated clothes and bed nets appeared to offer an excellent degree of protection. There is a cumulative protective effect when using multiple protective measures. Source : J.J.H. Tuck*, A.D. Green, K.I. Roberts A malaria outbreak following a British military deployment to Sierra Leone. Journal of Infection (2003) 47, 225–230
  • 44. Approche de cohorte rétrospective repose sur le calcul du taux d’attaque parmi les personnes exposées à un facteur, en comparaison des personnes non exposées.
  • 45. 9. REDIGER UN RAPPORT
  • 46. Document pour l’action : les mesures de lutte ne seront prises qu’après la lecture du rapport par les autorités locales  Elément d’appréciation de la qualité du travail effectué : rédaction soigneuse  Valeur légale  Référence pour des investigations ultérieures
  • 47. 10. MESURES DE PREVENTION
  • 48.  Relève des autorités administratives et sanitaires  Utilisent ou non les recommandations formulées dans le rapport  Orientées par l’investigation, même si la source et le véhicule ne sont pas identifiés : temps – lieu – personnes
  • 50. LES QUESTIONS ESSENTIELLES  Qui a alerté les services de santé publique ?  Qui doit être informé ?  Motivations de la demande d’investigation ?  Autorisations officielles ?  Composition de l’équipe, collaborations requises assurées ?  Qui dirige l’investigation, qui fait l’analyse, qui archive, qui diffuse les résultats, qui fait le rapport, qui est le porte-parole ?
  • 51. Phase préparatoire ESSENTIELLE