Présenté par:
PLANI. INTRODUCTIONII. DIAGNOSTIC POSITIFIII. DIAGNOSTIC DE GRAVITEIV. DIAGNOSTIC    DIFFERENTIELV. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE...
EMBOLIE PULMONAIREI. INTRODUCTION1.1. DEFINITION1.2. INTERET1.3.PHYSIOPATHOLOGIE
I. INTRODUCTION1.1. DEFINITIONOcclusion aigue de lartèrepulmonaire ou de ses branches parun embole (le plus souvent fibrin...
1.2. INTERETÉpidémiologique:O fréquence élevé mais sous estiméO La mortalité non traitée, 30 à 40%               traitée <...
1.2. INTERETDiagnostic:O Diagnostic difficile malgré sa  fréquence de 40% des EP sont effectivement  On estime que moins  ...
1.2. INTERETThérapeutique :O L’EP est une maladie grave qui nécessite une prise en charge rapide et rigoureuse.O Cette pri...
1.3.PHYSIOPATHOLOGIEO 1er temps : thrombose veineuse profonde préexistante ou révélatrice ( EP et TVP =MVTE)O Trombus le p...
Les facteurs favorisants une EP sont ceux (décrits                        - un alitementil y plus de 150 ans par- Virchow)...
Acute pulmonary embolism N Engl J Med 2008;358:1037-52.
O Conséquences obstruction AP sont proportionnelles à l’importance du territoire vasculaire amputéFONCTIONNELLES:O perturb...
O Embolie distale :O Infarctus pulmonaire avec réaction pleuraleO Symptomatologie pleurale: douleur thoracique, pleurésie,
1.3.PHYSIOPATHOLOGIEO Autres signes de l’infarctus  pulmonaire- râle crépitant,- Syndrome de condensation  pulmonaire- hém...
O Dans certaines conditions pathologique la  circulation pulmonaire est modifiéeO Constitution d’une                      ...
EP Due à un infarctus pulmonaire,Hémoptysie souvent retardéesang noirâtre (infarctus d’origine veineux)dû à la repermé...
HEMODYNAMIQUEO si lembolie est sévère:O il se produit HTAP génératrice de dilatation des cavités cardiaques droites et IC ...
EMBOLIE PULMONAIREII. DIAGNOSTIC POSITIF2.1. TDD2.2. FORMES CLINIQUES2.3. EVOLUTION-COMPLICATIONS-      PRONOSTIC
EMBOLIE PULMONAIREII. DIAGNOSTIC POSITIF-manifestations inaugurales de l’ EP Polymorphe- Manque de spécificité des SF→ dif...
EMBOLIE PULMONAIRE2.1./ TDD: Embolie pulmonaire moyenne fibrino- cruorique aigue avec infarctus pulmonaire provenant dune ...
Acute pulmonary embolism N Engl J Med 2008;358:1037-52.
EMBOLIE PULMONAIRE2.1.2. Clinique2.1.2.1/ Signes fonctionnels :A- Phase de Début                60% cas,                  ...
EMBOLIE PULMONAIREB/ Phase détat- Aux SF s’ajouteront des signes physiques de  linfarctus pulmonaires se constituant en 24...
EMBOLIE PULMONAIRE2.1.2.2 /Les signes générauxO Tachycardie fréquente, plus ou moins marquéeO Fièvre au début de la cliniq...
EMBOLIE PULMONAIRE2.1.2.3 - Examen physique :2.1.2.3.1. Lexamen pulmonaire est pauvre. Il estnormal au début (argument dia...
EMBOLIE PULMONAIRE2.1.2.3.2 - Examen cardio-vasculaire tachycardie supérieure à 90/mn dans 90% des  cas La recherche d’u...
EMBOLIE PULMONAIRESignes ICD              Signes d’instabilité                        hémodynamique- Reflux hépato-       ...
EMBOLIE PULMONAIRE     Revue le clinicien mars 2008,page 81
EMBOLIE PULMONAIRE2.1.2.3.3. Examen des membres inférieurs:Recherche de phlébiteO   Cliniquement symptomatique dans 30 % d...
EMBOLIE PULMONAIREO Il est capital que le clinicien se fasse une  idée claire à la fin de cet examenO Et qu’il établisse u...
EMBOLIE PULMONAIRE              (« l’impression » du              clinicien est qu’une                                   E...
EMBOLIE PULMONAIRE2.1.2.3.4.SCORE DE PROBABILITE pré-test:O Les plus utilisés:- Score de GENEVE- Score de Wells- Shock ind...
Acute pulmonary embolism N Engl J Med 2008;358:1037-52.
EMBOLIE PULMONAIREAcute pulmonary embolism N Engl J Med 2008;358:1037-52.
O   Figure : comparaison de l’efficacité des différents scores dans EP  PE scores and GRACE receiver operating characteris...
EMBOLIE PULMONAIRE2.1.3. Examenscomplémentaires2.1.3.1. Exploration thoraciquea) Radiographie du thoraxb) echocardiographi...
EMBOLIE PULMONAIREa) La radio thoracique :O normal dans 30% des casO signes évocateurs d’EP :- Signe de Westermark- Ascens...
Signe deWestermarkHyperclaretélocalisée duparenchyme(due à une moindrevascularisation)
Atélectasie en bande et surélévation coupole
Infarctus pulmonaire basal droit +épanchement pleurale droit
EMBOLIE PULMONAIRE2.1.3. Examenscomplémentaires2.1.3.1. Exploration thoraciquea) Radiographie du thoraxb) échocardiographi...
b)LEchographie Cardiaque- Technique : simple, peut se faire au lit du patient  dans le meilleur des cas ;- Résultats : 3 t...
2 - Plus fréquemment,Signes indirects, non spécifiques, témoignant duretentissement de lEP au niveau du coeur droit : .di...
caillots mobiles dansdes cavités droitesdilatées.
3 - La mesure de la pression artérielle pulmonaire systoliquepar le Doppler possible 2 fois sur 3 (argument diagnostique ...
EMBOLIE PULMONAIRE2.1.3. Examenscomplémentaires2.1.3.1. Exploration thoraciquea) Radiographie du thoraxb) echocardiographi...
Signes ECG- Normal (30%) à lexception dune tachycardie  sinusale plus ou moins marquée- Anomalies possibles, inconstantes-...
EMBOLIE PULMONAIRE2.1.3. Examenscomplémentaires2.1.3.1. Exploration thoraciquea) Radiographie du thoraxb) echocardiographi...
d)Langio-scanner thoracique- Technique : acquisition rapide "hélicoïdale" ou  "spiralée" par déplacement de la source et d...
- Limites : lallergie à liode, linsuffisance rénale les caillots périphériques (6 à 30% des cas) qui  ne sont pas bien v...
O Les signes formels directs de   EP aigue sont:- Présence d’une hypodensité intravasculaire  centrale ou marginale(mural)...
thrombus à cheval sur la bifurcation du tronc de lArtèrePulmonaire, sétendant davantage dans lA.P. droite.
volumineux caillot obstruant lA.P. droite, dilatationimportante du tronc de lA.P.
Signes de EP chroniqueO Hypodensité intravasculaire ayant un angle de raccordement obtus avec la paroi vasculaire parfois ...
EMBOLIE PULMONAIRE2.1.3. Examenscomplémentaires2.1.3.1. Exploration thoraciquea) Radiographie du thoraxb) echocardiographi...
e) Scintigraphie Pulmonaire- Technique :Examine la répartition dun traceurradio-actif (albumine marquée auTechnétium) pour...
- Avantages :la sensibilité est importante,supérieure à 95%, cest à dire quenormale, la scintigraphie éliminelEP- Limites ...
EMBOLIE PULMONAIRE2.1.3. Examenscomplémentaires2.1.3.1. Exploration thoraciquea) Radiographie du thoraxb) echocardiographi...
f) Angiographie Pulmonaire- Technique : Injection sélective dans lartère  pulmonaire au moyen dun cathéter  introduit par...
Thrombus à la bifurcation de lA.P. droite,hypovascularisation prédominant au lobe inférieur du poumondroit.
f) Angiographie Pulmonaire (suite)- Limites : cest théoriquement lexamen de   référence Rarement utilisé car plus agress...
EMBOLIE PULMONAIRE2.1.3. Examenscomplémentaires2.1.3.1. Exploration thoraciquea)   Radiographie du thoraxb)   echocardiogr...
Echo-doppler veineuxO La TVP primitive est muette  cliniquement 50% des casO elle existe dans 80% des cas.O La prise en co...
O Résultat écho-doppler veineux :- montre le caillot veineux- lincompressibilité de la veine- sa sensibilité et sa spécifi...
La phlébographieO nécessite une injection diode à la  recherche de caillots qui se  traduisent par une lacune veineuseO el...
caillots veineux fémorauxbilatéraux.(phlébographie desmembres inférieurs)
EMBOLIE PULMONAIRE2.1.3. Examenscomplémentaires2.1.3.1. Exploration thoraciquea)   Radiographie du thoraxb)   echocardiogr...
a) Le dosage des D-dimèresO Il s agit de produits de dégradation de la  fibrine, présents dans le sang dans 96 à  99% des ...
a) Le dosage des D-dimères (suite)O La méthode est positive lorsque le dosage en ELISA est> 500 gammas/lO la méthode LATEX...
b) NT-pro BNP et troponineO VPN excellente pour exclure le retentissement cardiaque de EPO VPP mauvaisec) Bilan de thrombo...
O La résistance à la protéine C activée (rPCa)O la mutation du facteur V LeidenO d’origine génétique ou acquises (les mieu...
O Le taux augmenté de facteur VIII expose au risque d’accident thromboembolique veineux avec une réponse du risque thrombo...
O L’hyperhomocystinémie n’est pas à proprement parler un trouble de l’hémostase mais elle exerce sa toxicité sur une des p...
EMBOLIE PULMONAIRE2.1.3. Examenscomplémentaires2.1.3.1. Exploration thoraciquea)   Radiographie du thoraxb)   echocardiogr...
Les gaz du sang artérielUne gazométrie normale n’exclut pas le diagnosticlhypoxie :P02 < 7OmmHg est fréquente , inconsta...
hypocapnie < 32mmHg, fréquente, accompagnée dalcalose respiratoire par polypnée.une alcalose respiratoire remplacée par ...
O Finalement, quels examens réaliser ?O Celui ou ceux qui sont le plus rapidement disponibles,O en tenant compte :- des pe...
Positif =Symptôm                           traitement e EP et   TV      Echodoppler               MI                      ...
CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 43 • Novembre 2008
CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 43 • Novembre 2008
Acute pulmonary embolism N Engl J Med 2008;358:1037-52.
EMBOLIE PULMONAIREII. DIAGNOSTIC POSITIF2.1. TDD2.2. FORMES CLINIQUES2.3. EVOLUTION-COMPLICATIONS-     PRONOSTIC
II. Diagnostic positif (suite)2.2/ Formes cliniques2.2.1.Silencieuses :fréquentes (40% des TVP hautes sus-poplitées)2.2.2....
On note à l’echocardiographie:- dilatation inspiratoire VD avec ↓  diamètre VG- Des signes de bas débit avec défaut  douve...
2.2.3. 3. Formes trompeuses-Douleur type angineuse(dans EP sévères)-Douleur       abdominale             dinterprétation d...
2.2.4. EP aigues graves :- souvent multiples, les premières étant    éventuellement silencieuses- se marquent par une hypo...
2.2.5.Les formes récidivantes ou    chroniquesO Lembolie pulmonaire    chronique (sans retentissement    cardiaque droit) ...
Il faut évoquer le diagnosticd’EP devant-Toute aggravation de la dyspnée chez un patientinsuffisant cardiaque-Toute aggrav...
EMBOLIE PULMONAIREII. DIAGNOSTIC POSITIF2.1. TDD2.2. FORMES CLINIQUES 2.3. EVOLUTION-COMPLICATIONS-      PRONOSTIC
2.3./ EVOLUTION – COMPLICATION -PRONOSTICO L’évolution dépendra de :- la présence ou non de comorbidité respiratoire  et c...
O COMPLICATIONSO En dehors du traitement :O La mortalité de l’EP non traitée est de l’ordre de 30 à 40%O A la phase aigue ...
O Complications à long terme- Coeur pulmonaire chronique.- Récidives thrombo-emboliqueso Pronostic dépend du degré d’obstr...
III. DIAGNOSTIC DE GRAVITE        Éléments de        gravité d’une          embolie         pulmonaire
CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 43 • Novembre 2008
CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 43 • Novembre 2008
EMBOLIE PULMONAIREIV. DIAGNOSTICDIFFERENTIEL 4.1. Douleur thoracique aigue:       PID 4.2. Dyspnée aigüe:  pneumothorax, p...
EMBOLIE PULMONAIREIV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL4.1 – Eliminer pathologie cardiovasculaire ,douleur aigue: PIED4.1.1 - infarc...
EMBOLIE PULMONAIRE4.1.2 - tamponnade péricardique.Evoquée devant dyspnée suffocante, douleurEliminée devant l’absence d’ép...
EMBOLIE PULMONAIRE4.1.3 - dissection aortique. Evoquée devant: douleur, dyspnée , instabilité  hémodynamique Eliminée de...
EMBOLIE PULMONAIRE 4.2 – Devant dyspnée aigüe : Pneumopathie aigüe,   Evoquée devant: douleur, dyspnée, toux   Eliminée...
EMBOLIE PULMONAIRE 2 – Devant dyspnée aigüe :Pneumothorax  Evoquée devant: douleur, dyspnée, toux,  Eliminée devant: ab...
EMBOLIE PULMONAIREV. DIAGNOSTICETIOLOGIQUE5.1. Embolie graisseuse5.2. Embolie gazeuse5.3. Embolie septique5.4. Embolieméta...
EMBOLIE PULMONAIREV.DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUEO Lembole nest pas toujours constitué de matériel fibrinocruoriqueO peut être do...
EMBOLIE PULMONAIREV.DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE EP GraisseuseO EG: accidentelle:- par erreur manipulation/ liquide graisseux i...
EMBOLIE PULMONAIREV.DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUEO EG , tableau cliniqueSignes cliniques : 24 Ŕ 48 H après trauma  - Parfois immé...
EMBOLIE PULMONAIREV.DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUEO EG- Ophtalmique       -Exsudats cotonneux       -Flammèches hémorragique      ...
EMBOLIE PULMONAIREV.DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUEO E Gazeuse: O Avortement où air injecté cavité utérine. O Mal caissons scaphand...
EMBOLIE PULMONAIREV.DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUEO E Septique: bouchon → agglomération microbienne ou parasitaire liée à fragment...
EMBOLIE PULMONAIREV.DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUEO E métastatique: (néoplasique) agrégat cellules cancéreuses (avec ou sans plaqu...
O Le cancer est associé à une  augmentation des accidents  thrombotiquesO Expliquée par de nombreux facteurs :- locaux et ...
EMBOLIE PULMONAIREV.DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUEO Autres emboles : Athéromateux (dit « de cholestérol ») : fragment de plaque at...
DIAGNOSTIC EMBOLIE    PULMONAIREI. INTRODUCTIONII. DIAGNOSTIC POSITIFIII. DIAGNOSTIC DE GRAVITEIV. DIAGNOSTIC   DIFFERENTI...
O Embolie pulmonaire maladie graveO Démarche diagnostic pragmatique devant toute dyspnée brutale surtout si associée à des...
EMBOLIE PULMONAIREJe vousremerciede votre
diagnostic de l'embolie pulmonaire
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  1. 1. Présenté par:
  2. 2. PLANI. INTRODUCTIONII. DIAGNOSTIC POSITIFIII. DIAGNOSTIC DE GRAVITEIV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIELV. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUEVI. CONCLUSION
  3. 3. EMBOLIE PULMONAIREI. INTRODUCTION1.1. DEFINITION1.2. INTERET1.3.PHYSIOPATHOLOGIE
  4. 4. I. INTRODUCTION1.1. DEFINITIONOcclusion aigue de lartèrepulmonaire ou de ses branches parun embole (le plus souvent fibrino-cruorique )migré dune veinethrombosée, en général desmembres inférieurs.
  5. 5. 1.2. INTERETÉpidémiologique:O fréquence élevé mais sous estiméO La mortalité non traitée, 30 à 40% traitée <15 voire 8% sipec adéquateO En France, denviron 100 000 /an Taux de mortalité = 20 000 /an
  6. 6. 1.2. INTERETDiagnostic:O Diagnostic difficile malgré sa fréquence de 40% des EP sont effectivement On estime que moins diagnostiquées.O Regroupement signes cliniques évocateur, isolément inconstants et non spécifiquesO les facteurs de risque, score clinique de probabilité, démarche diagnostique pragmatiqueO Signes gravités+++, pec
  7. 7. 1.2. INTERETThérapeutique :O L’EP est une maladie grave qui nécessite une prise en charge rapide et rigoureuse.O Cette prise en charge thérapeutique a été parfaitement étudiée et validée par plusieurs groupes d’expert
  8. 8. 1.3.PHYSIOPATHOLOGIEO 1er temps : thrombose veineuse profonde préexistante ou révélatrice ( EP et TVP =MVTE)O Trombus le plus souvent fibrinocruorique,mais peut être carcinomateux/graisseux, amniotique, gazeux ,septique ou parasitaire.O ce thrombus migrateur peut provenir :- des veines pelviennes, abdominales, des veines
  9. 9. Les facteurs favorisants une EP sont ceux (décrits - un alitementil y plus de 150 ans par- Virchow), qui favorisent en une période post- Thrombophilie ,déficitune thrombose veineuse,opératoire en résumé : C et S, Déficit en protéines - une insuffisance cardiaque Antithrombine, Résistance à la - un trouble du rythme protéine C, Hyper-- La stase sanguine - ou un voyage en position homocystéinémie.. assise (post chirurgicale  ou :- Une lésion de la paroi veineuse traumatique) Pilule oestro-progestative en particulier de 3eme génération (certains ,Traitement hormonal substitutif- Une hypercoagulabilité sanguine: propension : médicaments perfusés chimiothérapie de la ménopause,Traitement anormale à créer un thrombus dans le système antidépresseur… cordarone..) anticancéreuse, veineux
  10. 10. Acute pulmonary embolism N Engl J Med 2008;358:1037-52.
  11. 11. O Conséquences obstruction AP sont proportionnelles à l’importance du territoire vasculaire amputéFONCTIONNELLES:O perturbations des échanges gazeux avec essentiellement une hypoxémie hypocapnie(polypnée superficielle+++)O réaction de broncho-constriction ( bronches dans le territoire lésé mais aussi la quasitotalité du parenchyme pulmonaire)(sibilant surtout si terrain ex: BPCO)
  12. 12. O Embolie distale :O Infarctus pulmonaire avec réaction pleuraleO Symptomatologie pleurale: douleur thoracique, pleurésie,
  13. 13. 1.3.PHYSIOPATHOLOGIEO Autres signes de l’infarctus pulmonaire- râle crépitant,- Syndrome de condensation pulmonaire- hémoptysie…
  14. 14. O Dans certaines conditions pathologique la circulation pulmonaire est modifiéeO Constitution d’une HYPERVASCULARISAT ION Systémique bronchique
  15. 15. EP Due à un infarctus pulmonaire,Hémoptysie souvent retardéesang noirâtre (infarctus d’origine veineux)dû à la reperméabilisation d’une artériole pulmonaire avec sang veineux inondant le territoire détruit par le ramollissement tissulaire.Mécanisme de l’hémoptysie
  16. 16. HEMODYNAMIQUEO si lembolie est sévère:O il se produit HTAP génératrice de dilatation des cavités cardiaques droites et IC Droite,O voire dans les cas les plus graves de collapsus cardiovasculaire.= SIGNES DE GRAVITES à tjr rechercher
  17. 17. EMBOLIE PULMONAIREII. DIAGNOSTIC POSITIF2.1. TDD2.2. FORMES CLINIQUES2.3. EVOLUTION-COMPLICATIONS- PRONOSTIC
  18. 18. EMBOLIE PULMONAIREII. DIAGNOSTIC POSITIF-manifestations inaugurales de l’ EP Polymorphe- Manque de spécificité des SF→ difficulté diagnostique→ souvent sous estimé en clinique.
  19. 19. EMBOLIE PULMONAIRE2.1./ TDD: Embolie pulmonaire moyenne fibrino- cruorique aigue avec infarctus pulmonaire provenant dune phlébite dun MI chez un sujet antérieurement sain2.1.1. L’interrogatoire est un momentcapital.O Il visera à préciser les antécédents, le contexte, et les signes.
  20. 20. Acute pulmonary embolism N Engl J Med 2008;358:1037-52.
  21. 21. EMBOLIE PULMONAIRE2.1.2. Clinique2.1.2.1/ Signes fonctionnels :A- Phase de Début 60% cas, -SF brusque- Dyspnée- Douleur thoracique- Toux
  22. 22. EMBOLIE PULMONAIREB/ Phase détat- Aux SF s’ajouteront des signes physiques de linfarctus pulmonaires se constituant en 24 à 36h
  23. 23. EMBOLIE PULMONAIRE2.1.2.2 /Les signes générauxO Tachycardie fréquente, plus ou moins marquéeO Fièvre au début de la clinique et peut atteindre 38° parfois même 39° pouvant égarer vers une pneumopathie infectieuse.O anxiété ,cyanose des extrémités (20%),O Sa02<90%
  24. 24. EMBOLIE PULMONAIRE2.1.2.3 - Examen physique :2.1.2.3.1. Lexamen pulmonaire est pauvre. Il estnormal au début (argument diagnostique important). A la phase d’état: on peut retrouver :O foyer râles crépitants , Sd de condensation(traduction d’un infarctus pulmonaire); des sibilants ; Sd épanchement pleural(50% des cas) , Association fréquente avec des signes cardiaques
  25. 25. EMBOLIE PULMONAIRE2.1.2.3.2 - Examen cardio-vasculaire tachycardie supérieure à 90/mn dans 90% des cas La recherche d’un tableau :- d’insuffisance cardiaque droite (30 à 50% des cas )- et d’une instabilité hémodynamiqueDOIT ETRE RIGOUREUX= extrême gravité
  26. 26. EMBOLIE PULMONAIRESignes ICD Signes d’instabilité hémodynamique- Reflux hépato- - 5 à 10 % des patients.jugulaire, - se définit par un- hépatomégalie, choc:  Syncope- Souffle  PAS < 90 mmHg oud’Insuffisance une chute detricuspide, pression > 40 mmHg- Eclat du B2.  Collapsus cardio- vasculaire avec= un tableau de coeur oligo-anuriepulmonaire aigu - C’est un critère de
  27. 27. EMBOLIE PULMONAIRE Revue le clinicien mars 2008,page 81
  28. 28. EMBOLIE PULMONAIRE2.1.2.3.3. Examen des membres inférieurs:Recherche de phlébiteO Cliniquement symptomatique dans 30 % des cas.O Examen bilatéral et comparatif : douleur du mollet, diminution du ballottement du mollet,O augmentation chaleur locale, volume, des lacis veineux du mollet, signe de Homans.
  29. 29. EMBOLIE PULMONAIREO Il est capital que le clinicien se fasse une idée claire à la fin de cet examenO Et qu’il établisse un score de probabilité avant tout examen complémentaire important (probabilité clinique pré-test).
  30. 30. EMBOLIE PULMONAIRE (« l’impression » du clinicien est qu’une EP est peu probable)O On peut globalement classifier cette probabilité (« l’impression » est qu’une EP est en 3 catégories : possible mais non certaine) (une EP est hautement probable d’après le contexte et l’examen clinique). Systèmes de SCORES Objectifs et reproductibles +++
  31. 31. EMBOLIE PULMONAIRE2.1.2.3.4.SCORE DE PROBABILITE pré-test:O Les plus utilisés:- Score de GENEVE- Score de Wells- Shock index score- Grace score- ESC…
  32. 32. Acute pulmonary embolism N Engl J Med 2008;358:1037-52.
  33. 33. EMBOLIE PULMONAIREAcute pulmonary embolism N Engl J Med 2008;358:1037-52.
  34. 34. O Figure : comparaison de l’efficacité des différents scores dans EP PE scores and GRACE receiver operating characteristic curves. Gray line indicates ESC; blue line, Geneva risk score; red line, GRACE risk score; yellow line, Shock Index; and green line, sPESI.Cardiovascular Risk Assessment of Pulmonary Embolism With the GRACE RiskScore,
  35. 35. EMBOLIE PULMONAIRE2.1.3. Examenscomplémentaires2.1.3.1. Exploration thoraciquea) Radiographie du thoraxb) echocardiographiec) ECGd) angioTDMe) Scintigraphie pulmonairef) Angiographie pulmonaire2.1.3.2. Recherche de la thrombose veineuseprofonde primitive2.1.3.3. Biologie2.1.3.4. Gaz du sang
  36. 36. EMBOLIE PULMONAIREa) La radio thoracique :O normal dans 30% des casO signes évocateurs d’EP :- Signe de Westermark- Ascension de la coupole diaphragmatique- Atéléctasie en bande- Opacité triangulaire à base pleurale (Infarctus pulmonaire)- Grosse artère pulmonaire- Un épanchement pleural habituellement modéré est possible.
  37. 37. Signe deWestermarkHyperclaretélocalisée duparenchyme(due à une moindrevascularisation)
  38. 38. Atélectasie en bande et surélévation coupole
  39. 39. Infarctus pulmonaire basal droit +épanchement pleurale droit
  40. 40. EMBOLIE PULMONAIRE2.1.3. Examenscomplémentaires2.1.3.1. Exploration thoraciquea) Radiographie du thoraxb) échocardiographiec) angioTDMd) ECGe) Scintigraphie pulmonairef) Angiographie pulmonaire2.1.3.2. Recherche de la thrombose veineuseprofonde primitive2.1.3.3. Biologie2.1.3.4. Gaz du sang
  41. 41. b)LEchographie Cardiaque- Technique : simple, peut se faire au lit du patient dans le meilleur des cas ;- Résultats : 3 types possibles1 - visualisation directe du caillot , rare dans lartère pulmonaire (rarement ) par ETO dans OD ou VD où il est mobile (10% des cas), situation grave car la récidive de lEP est inéluctable à court terme.
  42. 42. 2 - Plus fréquemment,Signes indirects, non spécifiques, témoignant duretentissement de lEP au niveau du coeur droit : .dilatation VD . petit VG . septum plat ou paradoxal.
  43. 43. caillots mobiles dansdes cavités droitesdilatées.
  44. 44. 3 - La mesure de la pression artérielle pulmonaire systoliquepar le Doppler possible 2 fois sur 3 (argument diagnostique et pronostique si elle est élevée, > 35 mmHg) Limites : nest anormale quen cas dEP sévère Avantages :- cest lexamen-clé en cas dEP importante suspectée, ou mal tolérée sur le plan hémodynamique,- peut apporter des arguments pour diagnostic différentiel (tamponnade, infarctus du myocarde, cardiomyopathie...).
  45. 45. EMBOLIE PULMONAIRE2.1.3. Examenscomplémentaires2.1.3.1. Exploration thoraciquea) Radiographie du thoraxb) echocardiographiec) ECGd) angioTDMe) Scintigraphie pulmonairef) Angiographie pulmonaire2.1.3.2. Echodoppler des MI2.1.3.3. Biologie2.1.3.4. Gaz du sang
  46. 46. Signes ECG- Normal (30%) à lexception dune tachycardie sinusale plus ou moins marquée- Anomalies possibles, inconstantes- lischémie sous épicardique antéro-septale ou inférieure avec ondes Tnégatives est laspect le plus évocateur mais non spécifique- la déviation axiale droite est plus rare (10%)- de même que laspect S1 Q3 (20%)- bloc de branche droit complet ou incomplet (30%)
  47. 47. EMBOLIE PULMONAIRE2.1.3. Examenscomplémentaires2.1.3.1. Exploration thoraciquea) Radiographie du thoraxb) echocardiographiec) ECGd) angioTDMe) Scintigraphie pulmonairef) Angiographie pulmonaire2.1.3.2. Recherche de la thrombose veineuseprofonde primitive2.1.3.3. Biologie2.1.3.4. Gaz du sang
  48. 48. d)Langio-scanner thoracique- Technique : acquisition rapide "hélicoïdale" ou "spiralée" par déplacement de la source et du patient ; exige une injection diode.- Résultats : montre les caillots des troncs proximaux ou lobaires ou segmentaires ; la sensibilité est de 70 à 80% et la spécificité supérieure à 90%.
  49. 49. - Limites : lallergie à liode, linsuffisance rénale les caillots périphériques (6 à 30% des cas) qui ne sont pas bien visualisés actuellement sil est négatif, il nélimine pas lEP Coût non négligeable en Afrique- Avantages :- rapide et plus accessible que la scintigraphie; permet parfois dautres diagnostics que lEP
  50. 50. O Les signes formels directs de EP aigue sont:- Présence d’une hypodensité intravasculaire centrale ou marginale(mural)- silhouettés par le produit de contraste de contour régulier ou irrégulier- Signes accessoires:- petit épanchement et infarctus- Lorsque le défect est mural l’angle de raccordement entre le thrombus est la paroi est aigu
  51. 51. thrombus à cheval sur la bifurcation du tronc de lArtèrePulmonaire, sétendant davantage dans lA.P. droite.
  52. 52. volumineux caillot obstruant lA.P. droite, dilatationimportante du tronc de lA.P.
  53. 53. Signes de EP chroniqueO Hypodensité intravasculaire ayant un angle de raccordement obtus avec la paroi vasculaire parfois calcifié
  54. 54. EMBOLIE PULMONAIRE2.1.3. Examenscomplémentaires2.1.3.1. Exploration thoraciquea) Radiographie du thoraxb) echocardiographiec) ECGd) angioTDMe) Scintigraphie pulmonairef) Angiographie pulmonaire2.1.3.2. Recherche de la thrombose veineuse profondeprimitive2.1.3.3. Biologie2.1.3.4. Gaz du sang
  55. 55. e) Scintigraphie Pulmonaire- Technique :Examine la répartition dun traceurradio-actif (albumine marquée auTechnétium) pour la scintigraphie deperfusion, xénon ou krypton pour lascintigraphie de ventilation- Résultats :le diagnostic dEP repose sur lacoexistence dun défaut de perfusionsystématisé et dune ventilation normaledans le même territoire (aspect de hauteprobabilité),
  56. 56. - Avantages :la sensibilité est importante,supérieure à 95%, cest à dire quenormale, la scintigraphie éliminelEP- Limites :Manque de spécificité
  57. 57. EMBOLIE PULMONAIRE2.1.3. Examenscomplémentaires2.1.3.1. Exploration thoraciquea) Radiographie du thoraxb) echocardiographiec) ECGd) angioTDMe) Scintigraphie pulmonairef) Angiographie pulmonaire2.1.3.2. Recherche de la thrombose veineuse profondeprimitive2.1.3.3. Biologie2.1.3.4. Gaz du sang
  58. 58. f) Angiographie Pulmonaire- Technique : Injection sélective dans lartère pulmonaire au moyen dun cathéter introduit par une veine du bras ou la veine fémorale la morbidité (incidents et accidents) est de 2 à 5% mortalité est de 0,5% car il sagit souvent de malades fragiles.- Résultats : le diagnostic est posé sur uneimage damputation ou de lacunesartérielles pulmonaires ; les aspectsdhypovascularisation sont
  59. 59. Thrombus à la bifurcation de lA.P. droite,hypovascularisation prédominant au lobe inférieur du poumondroit.
  60. 60. f) Angiographie Pulmonaire (suite)- Limites : cest théoriquement lexamen de référence Rarement utilisé car plus agressif et nécessite une bonne expérience.- Avantages : outre le diagnostic, ilpermet dobtenir des indicespronostiques : lindex dobstructionde Miller et la mesure despressions et résistances
  61. 61. EMBOLIE PULMONAIRE2.1.3. Examenscomplémentaires2.1.3.1. Exploration thoraciquea) Radiographie du thoraxb) echocardiographiec) ECGd) angioTDMe) Scintigraphie pulmonairef) Angiographie pulmonaire2.1.3.2. Recherche de la thrombose veineusea) Echodopplerprofonde primitive veineux2.1.3.3. Biologieb)Phlébographie2.1.3.4. Gaz du sang
  62. 62. Echo-doppler veineuxO La TVP primitive est muette cliniquement 50% des casO elle existe dans 80% des cas.O La prise en compte du contexte (triade de virchow) est un élément capital dans la suspicion de TVP
  63. 63. O Résultat écho-doppler veineux :- montre le caillot veineux- lincompressibilité de la veine- sa sensibilité et sa spécificité sont de 90 à 95% dans des mains entraînées
  64. 64. La phlébographieO nécessite une injection diode à la recherche de caillots qui se traduisent par une lacune veineuseO elle na plus que deux indications potentielles- la suspicion de TVP alors que lécho- doppler est négatif- et lexistence dune TVP iliaque ou cave pour situer le niveau supérieur du thrombus (qui peut également être apprécié par le scanner).
  65. 65. caillots veineux fémorauxbilatéraux.(phlébographie desmembres inférieurs)
  66. 66. EMBOLIE PULMONAIRE2.1.3. Examenscomplémentaires2.1.3.1. Exploration thoraciquea) Radiographie du thoraxb) echocardiographiec) ECGd) angioTDMe) Scintigraphie pulmonaire2.1.3.2. Recherche de la thrombose veineuse profonde primitive a) D-Dimère b) NT- BNP2.1.3.3. Biologie c) Troponine d) Bilan thrombophilie2.1.3.4. Gaz du sang
  67. 67. a) Le dosage des D-dimèresO Il s agit de produits de dégradation de la fibrine, présents dans le sang dans 96 à 99% des EPO = haute sensibilité mais en revanche de très faible spécificité (+ en cas de syndrome inflammatoire ou en post- chirurgie même sans EP)O Recommandé en cas de probabilité faible ou intermédiaire, VPN excellente
  68. 68. a) Le dosage des D-dimères (suite)O La méthode est positive lorsque le dosage en ELISA est> 500 gammas/lO la méthode LATEX est plus rapide mais moins performante (sauf la technique "Liatest").O Positifs, ils ont peu de valeur surtout chez le sujet âgé ou déjà hospitalisé.
  69. 69. b) NT-pro BNP et troponineO VPN excellente pour exclure le retentissement cardiaque de EPO VPP mauvaisec) Bilan de thrombophilie:protéine C, protéine S, antitrhombineIII, homocystéine,fribrinogène,facteur VIII…
  70. 70. O La résistance à la protéine C activée (rPCa)O la mutation du facteur V LeidenO d’origine génétique ou acquises (les mieux établies étant celles liées aux hormones, qu’il s’agisse de la grossesse ou des contraceptifs oraux.
  71. 71. O Le taux augmenté de facteur VIII expose au risque d’accident thromboembolique veineux avec une réponse du risque thrombotique corrélé au degré d’élévationO L’augmentation du taux de fibrinogène est associée avec une augmentation du risque thromboembolique veineux, avec un RR= 4 pour les patients dont le taux du
  72. 72. O L’hyperhomocystinémie n’est pas à proprement parler un trouble de l’hémostase mais elle exerce sa toxicité sur une des principales cellules de l’hémostase : les cellules endothéliales
  73. 73. EMBOLIE PULMONAIRE2.1.3. Examenscomplémentaires2.1.3.1. Exploration thoraciquea) Radiographie du thoraxb) echocardiographiec) ECGd) angioTDMe) Scintigraphie pulmonaire2.1.3.2. Recherche de la thrombose veineuse profonde primitive2.1.3.3. Biologie2.1.3.4. Gaz du sang
  74. 74. Les gaz du sang artérielUne gazométrie normale n’exclut pas le diagnosticlhypoxie :P02 < 7OmmHg est fréquente , inconstante et non spécifiquesi elle est < 5OmmHg, elle est en faveur dune embolie pulmonaire (EP) grave
  75. 75. hypocapnie < 32mmHg, fréquente, accompagnée dalcalose respiratoire par polypnée.une alcalose respiratoire remplacée par une acidose métabolique dans les formes graves.
  76. 76. O Finalement, quels examens réaliser ?O Celui ou ceux qui sont le plus rapidement disponibles,O en tenant compte :- des performances de chacun- des possibilités pratiques dobtention et des expertises locales- ainsi que du degré de suspicion clinique (Probabilité Clinique
  77. 77. Positif =Symptôm traitement e EP et TV Echodoppler MI Négatif, haute Pb AngioTDM ou Négatif = stop ou Angiographie pulmonaire Ou refaire echodoppler après 5 jours
  78. 78. CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 43 • Novembre 2008
  79. 79. CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 43 • Novembre 2008
  80. 80. Acute pulmonary embolism N Engl J Med 2008;358:1037-52.
  81. 81. EMBOLIE PULMONAIREII. DIAGNOSTIC POSITIF2.1. TDD2.2. FORMES CLINIQUES2.3. EVOLUTION-COMPLICATIONS- PRONOSTIC
  82. 82. II. Diagnostic positif (suite)2.2/ Formes cliniques2.2.1.Silencieuses :fréquentes (40% des TVP hautes sus-poplitées)2.2.2. Forme massiveo Tachycardie > 120 en l’absence de fièvre, avec pouls paradoxal de KUSSMAUL .O Une polypnée > 25 c/mnO Instabilité hémodynamique et signes de chocO Troubles de repolarisation circonférentiels à l’ECG ;O Signes de cœur pulmonaire aigu à l’ECG et à l’ETT
  83. 83. On note à l’echocardiographie:- dilatation inspiratoire VD avec ↓ diamètre VG- Des signes de bas débit avec défaut douverture mitrale et sigmoïdienne- Fort taux de mortalité
  84. 84. 2.2.3. 3. Formes trompeuses-Douleur type angineuse(dans EP sévères)-Douleur abdominale dinterprétation difficile chez un opéré de labdomen-Dyspnée sifflante= évoquer crise dasthme, ou OAP en cas dhémoptysie précoce-Epanchement pleural inaugural, parfois abondant, bilatéral, inflammatoire voire purulent fait errer le diagnostic-Fièvre élevée faisant évoquer pneumopathie
  85. 85. 2.2.4. EP aigues graves :- souvent multiples, les premières étant éventuellement silencieuses- se marquent par une hypoxémie importante et une hypotension artérielle voire un collapsus.
  86. 86. 2.2.5.Les formes récidivantes ou chroniquesO Lembolie pulmonaire chronique (sans retentissement cardiaque droit) : polypnée, syncopes ou lipothymies liées à leffort.La négativité Rx pulmonaire et l‘ECG habituelle.O Cœur pulmonaire chronique post-embolique en est
  87. 87. Il faut évoquer le diagnosticd’EP devant-Toute aggravation de la dyspnée chez un patientinsuffisant cardiaque-Toute aggravation de la dyspnée chez un patientinsuffisant respiratoire-Tout situation de tachycardie, d’essoufflement,d’angoisse, de fièvre inexpliquée ou d’anomalieradiologique pulmonaire chez un patient enpostopératoire.-Tout malaise ou tachycardie anormale du post-partum
  88. 88. EMBOLIE PULMONAIREII. DIAGNOSTIC POSITIF2.1. TDD2.2. FORMES CLINIQUES 2.3. EVOLUTION-COMPLICATIONS- PRONOSTIC
  89. 89. 2.3./ EVOLUTION – COMPLICATION -PRONOSTICO L’évolution dépendra de :- la présence ou non de comorbidité respiratoire et cardiovasculaire- L’étendue de l’obstruction vasculaire (AP)- Des effets physiopathologiques des différents médiateurs libérées
  90. 90. O COMPLICATIONSO En dehors du traitement :O La mortalité de l’EP non traitée est de l’ordre de 30 à 40%O A la phase aigue peuvent survenir :- Récidives emboliques, collapsus cardiaque, mort subite.- HTAP droite peut créer la réouverture d’un foramen ovale , conséquence: HYPOXIE SEVERE REFRACTAIRE EMBOLIE paradoxales dans la grande circulation en particulier cérébrales.
  91. 91. O Complications à long terme- Coeur pulmonaire chronique.- Récidives thrombo-emboliqueso Pronostic dépend du degré d’obstruction et de la localisation(proximale ,distale ou multiple) au niveau de l’ AP + antécédent du malade(comorbidité)
  92. 92. III. DIAGNOSTIC DE GRAVITE Éléments de gravité d’une embolie pulmonaire
  93. 93. CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 43 • Novembre 2008
  94. 94. CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 43 • Novembre 2008
  95. 95. EMBOLIE PULMONAIREIV. DIAGNOSTICDIFFERENTIEL 4.1. Douleur thoracique aigue: PID 4.2. Dyspnée aigüe: pneumothorax, pleurésie,OAP, pneumopathie aigueinfectieuse
  96. 96. EMBOLIE PULMONAIREIV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL4.1 – Eliminer pathologie cardiovasculaire ,douleur aigue: PIED4.1.1 - infarctus myocardique Evoquée devant la douleur ;dyspnée; angoisse de survenue brutale Eliminé devant l’absence à l’ECG d’ondes de Pardee ou onde Q de nécrose ; dosage enz: ↑ troponine
  97. 97. EMBOLIE PULMONAIRE4.1.2 - tamponnade péricardique.Evoquée devant dyspnée suffocante, douleurEliminée devant l’absence d’épanchement péricardique à l’écho cœur
  98. 98. EMBOLIE PULMONAIRE4.1.3 - dissection aortique. Evoquée devant: douleur, dyspnée , instabilité hémodynamique Eliminée devant absence anomalies de l’aorte àEchocardiographie, angiographienumérisée, aortographie rétrograde
  99. 99. EMBOLIE PULMONAIRE 4.2 – Devant dyspnée aigüe : Pneumopathie aigüe,  Evoquée devant: douleur, dyspnée, toux  Eliminée devant: absence de sd infectieux patent, pas de germe à l’ ECBC,antigène soluble, hémoculture OAP  Evoquée devant: douleur, dyspnée, toux  Eliminée devant: absence de marrée montante de râles crépitants
  100. 100. EMBOLIE PULMONAIRE 2 – Devant dyspnée aigüe :Pneumothorax  Evoquée devant: douleur, dyspnée, toux,  Eliminée devant: absence sd d’épanchement gazeux, rx thorax , TDM thoracique  Pleurésie d’autres étiologie
  101. 101. EMBOLIE PULMONAIREV. DIAGNOSTICETIOLOGIQUE5.1. Embolie graisseuse5.2. Embolie gazeuse5.3. Embolie septique5.4. Emboliemétastatique(néoplasique)5.5. Embolie fibrinocruorique
  102. 102. EMBOLIE PULMONAIREV.DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUEO Lembole nest pas toujours constitué de matériel fibrinocruoriqueO peut être dorigine carcinomateux/graisseux, amniotique, gazeux/septique ou parasitaire.Qui constituent éventualités exceptionnelles.
  103. 103. EMBOLIE PULMONAIREV.DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE EP GraisseuseO EG: accidentelle:- par erreur manipulation/ liquide graisseux introduit dans circulation.- suite à Fx ouverte ou massage cardiaque externe trop vigoureux fracturant côtes et sternum, moelle osseuse pénètre dans veine ou artère
  104. 104. EMBOLIE PULMONAIREV.DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUEO EG , tableau cliniqueSignes cliniques : 24 Ŕ 48 H après trauma - Parfois immédiatement si SEG fulminant - Triade classique: O IR (poumon organe le + atteint ), dysfx CV O Dysfonction cérébrale(2ème organe atteint, clinique non spécifiques: Céphalées, confusion, convulsion, coma) O Rush pétéchial
  105. 105. EMBOLIE PULMONAIREV.DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUEO EG- Ophtalmique -Exsudats cotonneux -Flammèches hémorragique -Œdème maculaire -BAV -Parfois scotomes résiduels
  106. 106. EMBOLIE PULMONAIREV.DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUEO E Gazeuse: O Avortement où air injecté cavité utérine. O Mal caissons scaphandriers ou plongeurs sous-marins lorsquils nont pas observé au cours remontée paliers décompression: N dissous dans sang se libère trop brutalement.
  107. 107. EMBOLIE PULMONAIREV.DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUEO E Septique: bouchon → agglomération microbienne ou parasitaire liée à fragments tissus nécrosés. -Corps étranger se comporte comme caillot provoquant mêmes effets. -Se rapprochant embolie tissus cancéreux métastatiques
  108. 108. EMBOLIE PULMONAIREV.DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUEO E métastatique: (néoplasique) agrégat cellules cancéreuses (avec ou sans plaquettes et matériel fibrinocruorique) circulant dans système lymphatique ou vasculaire , ↔ mode dissémination à distance tumeurs
  109. 109. O Le cancer est associé à une augmentation des accidents thrombotiquesO Expliquée par de nombreux facteurs :- locaux et généraux,- en particulier l’activité procoagulante de nombreux types de cellules tumorales- et la iatrogénie des thérapeutiques (chimiothérapies, cathéters
  110. 110. EMBOLIE PULMONAIREV.DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUEO Autres emboles : Athéromateux (dit « de cholestérol ») : fragment de plaque athéroscléreuse ulcérée
  111. 111. DIAGNOSTIC EMBOLIE PULMONAIREI. INTRODUCTIONII. DIAGNOSTIC POSITIFIII. DIAGNOSTIC DE GRAVITEIV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIELV. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUEVI.CONCLUSION
  112. 112. O Embolie pulmonaire maladie graveO Démarche diagnostic pragmatique devant toute dyspnée brutale surtout si associée à des facteurs de RCVO Au diagnostic positif doit tjr être associée la recherche des signes de gravitéO Pec précoce et adéquate pour réduire au Tx mortalité
  113. 113. EMBOLIE PULMONAIREJe vousremerciede votre

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