Janvier 2014

La fièvre chez les 0-36 mois
Un débat Musclé

Dr Michel Roy

Pédiatre Urgentologue

Chest-Bras

CHU Sainte-J...
Nouveau et Amélioré

www.urgencehsj.ca
Bébé en 2013
• Nombre fréquent de visites
• Phobie de la fièvre
• Débat prise en charge
• Littérature récente
La question qui tue…

On pique ou on pique pas ?
Objectifs
1. Revoir le rôle des marqueurs de
sévérité dans votre pratique
2. Approche simple de la fièvre sans
foyer en fo...
Fièvre sans foyer 0-36 mois
Conduite standard:
• Bilan: FSC, CRP, Hémoculture
• Analyse et culture d’urine (KT ou mi-jet)
Âge
O-1 mois

1-3 mois

3-36 mois

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CRP

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Journal of Pediatrics 2010
Combien de jour de fièvre ?
Journal of Pediatrics 2010
Étude Prospective
• 818 enfants de 3 à 36 mois avec fièvre documentée
sans foyer < 1 à 5 jours
• Prélèvements urinaires pa...
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• Fièvre 40° R
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• Examen N
Pourcentage de Bactériémie ?
Février 2013

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Arch Dis Child. 2011 May
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Infection Bactérienne Sévère
(IBS)
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– Infection urinaire
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Protocoles existants
• OMA n’est pas un foyer…
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• On pique !
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Février 2013

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Lancet 2010

• Évaluation d’une longue liste clinique
• Drapeau rouge = LR + de plus de 5 dans
au moins une étude
Résultats
• Le Yale Observation Scale n’est pas un bon
outil pour confirmer ou exclure les
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Une petite FSC ?
CRP?
Médecine basée sur l’évidence
• Quel est la valeur des marqueurs
(GB, CRP, PCT) dans la prise en charge
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Juin 2011
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CRP
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• Évidence pour inclure maladie
– LR + 3,15 (2,67 – 3,71)

• Évidence pour exclure maladie
– LR - 0,33 (0,22 – 0,49)

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decision-making in cases of bacterial infection
BMC Pediatrics, June 2012
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Plus de 3 mois
• BEG
• Vacciné
• Sans facteurs de risques

On pique pas !
Ouf !

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On pique pas
• Pendant des années, l’approche de la
fièvre sans foyer chez les moins de 36
mois était basée sur la crainte...
On pique pas
• L’approche basée sur une leukocytose
plus grande que 15 000 qui dicte une
antibiothérapie est révolue
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Examen Physique

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• Approche plus conservatrice:
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• Marqueurs chez les moins de 3 mois
fébriles
• 1112 jeunes bébés avec fièvre sans
foyer et prélèvement des marqueurs
• Exclusions
– Fièvre non objectivé
– Mauvais état
Résultats (n = 1112)
• Infection bactérienne sérieuses (24%)
– 264 infections urinaires

• Infections bactériennes invasiv...
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• Fièvre 40° R
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• A Urine: Neg
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Dipstick négatif
Infections Urinaires

Bactériémies
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Inclure la Maladie

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1:99

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Futur
• 1 à 3 mois (4 à 6 sem)
• Fièvre sans foyer
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• PCT à le potentiel de contribuer à la
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En résumé
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CRP
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Nouveau Guide Aide à la décision
clinique pour la prise en charge de la
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Âge
O-1 mois

1-3 mois

• FSC, Hemoc

• FSC, Hemoc

• Urine

• Urine

• PL

• +/- PL

3-36 mois

• Urine Jr 3
Retour objectifs
• 1. Il n’y a pas d’évidence qui supporte
l’utilisation des marqueurs chez les
petits patients fébriles
Retour objectifs
• 2. Nouveau guide disponible sur
www.urgencehsj.ca ; une approche
simplifiée pour tous
Message à retenir
-L’importance d’un bon examen physique
Fièvre chez les 0-36 mois
Fièvre chez les 0-36 mois
Fièvre chez les 0-36 mois
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Fièvre chez les 0-36 mois

  1. 1. Janvier 2014 La fièvre chez les 0-36 mois Un débat Musclé Dr Michel Roy Pédiatre Urgentologue Chest-Bras CHU Sainte-Justine
  2. 2. Nouveau et Amélioré www.urgencehsj.ca
  3. 3. Bébé en 2013 • Nombre fréquent de visites • Phobie de la fièvre • Débat prise en charge • Littérature récente
  4. 4. La question qui tue… On pique ou on pique pas ?
  5. 5. Objectifs 1. Revoir le rôle des marqueurs de sévérité dans votre pratique 2. Approche simple de la fièvre sans foyer en fonction de l’âge
  6. 6. Fièvre sans foyer 0-36 mois Conduite standard: • Bilan: FSC, CRP, Hémoculture • Analyse et culture d’urine (KT ou mi-jet)
  7. 7. Âge O-1 mois 1-3 mois 3-36 mois • FSC, Hemoc, CRP • FSC, Hemoc, • FSC, Hemoc, CRP CRP • Urine • Urine • PL • +/- PL • Urine
  8. 8. Journal of Pediatrics 2010
  9. 9. Combien de jour de fièvre ?
  10. 10. Journal of Pediatrics 2010
  11. 11. Étude Prospective • 818 enfants de 3 à 36 mois avec fièvre documentée sans foyer < 1 à 5 jours • Prélèvements urinaires par sac et KT • Outcome primaire: – Analyse urine par sac + si présence de nitrite ou leucocyte > trace sur le dipstick en fonction de la durée de la T° • Outcome secondaire: – Culture urine + par KT en fonction de la durée de la T° (seulement faite si dipstick sur sac + )
  12. 12. 9 mois, Fièvre sans foyer • Fièvre 40° R • Boires • Examen N
  13. 13. Pourcentage de Bactériémie ?
  14. 14. Février 2013 Accuracy of the traffic light clinical decison rule for serious bacterial infections in young children with fever: a retrospective cohort study. . • 15 781 épisodes fébriles • Bactériémie : 0,4 %
  15. 15. Markers for bacterial infection in children with fever without source. Arch Dis Child. 2011 May Manzano S, Bailey B, Girodias JB. • 328 patients 1 à 36 mois • 54 (16%) Infections bactériennes – 48 Infections urinaires – 4 Pneumonies – 1 Bactériémie 0,3%
  16. 16. Infection Bactérienne Sévère (IBS) • Infections bactériennes – Infection urinaire – Pneumonie • Infections bactériennes invasives (IBI) – Bactériémie – Sepsis – Méningite
  17. 17. SUR ou pas SUR… • SUR de ne pas manquer une infection bactérienne • Sans SUR…investigué • Sans SUR…traité • Sans SUR…chargé l’urgence
  18. 18. Protocoles existants • OMA n’est pas un foyer… • Utilisation échelle de Yale… • On pique ! – Utilisation marqueurs: FSC et CRP – Traitement si GB plus de 15 000…
  19. 19. ?
  20. 20. Février 2013 Accuracy of the traffic light clinical decison rule for serious bacterial infections in young children with fever: a retrospective cohort study. . • 15 781 épisodes fébriles < 5 ans • Mauvaise performance du protocole – Sensibilité 85,8% – Spécificité 28,5%
  21. 21. Décision Clinique 0,33% 1% 3%
  22. 22. Likelihood Ratio (LR) Pré test odds Post test odds
  23. 23. LR + 5 1:99
  24. 24. LR + 5 1:99 5:95
  25. 25. Lancet 2010 • Évaluation d’une longue liste clinique • Drapeau rouge = LR + de plus de 5 dans au moins une étude
  26. 26. Résultats • Le Yale Observation Scale n’est pas un bon outil pour confirmer ou exclure les infections bactériennes • Inquiétude Parentale – LR + 14,40 (9,3 – 22,10) • Jugement clinique – LR + 23,50 (16,8 – 32,70)
  27. 27. Une petite FSC ? CRP?
  28. 28. Médecine basée sur l’évidence • Quel est la valeur des marqueurs (GB, CRP, PCT) dans la prise en charge des enfants fébriles ?
  29. 29. Juin 2011 Diagnostic value of laboratory tests in identifying serious infections in febrile children: systematic review Van den Bruel et Al. • 14 études
  30. 30. FSC
  31. 31. FSC • Globules Blancs – LR + (0,87 – 2,43) – LR - (0,61 –1,14 ) • Provides minimal diagnostic value – L’absence de leukocytose ne veut rien dire • Dans les scores plus récent, on laisse tomber complètement les GB* *Arch Dis Child. 2010 Validation of lab risk index score for identifying SBI
  32. 32. CRP
  33. 33. CRP • Évidence pour inclure maladie – LR + 3,15 (2,67 – 3,71) • Évidence pour exclure maladie – LR - 0,33 (0,22 – 0,49) • Combiné CRP et FSC = aucun avantage
  34. 34. LR + 3, 15 0,5: 99,5 1,5: 98,5
  35. 35. Impact of CRP test results on Evidence based decision-making in cases of bacterial infection BMC Pediatrics, June 2012 Nabulsi M et Al. • L’utilisation de la CRP chez l’enfant est basée sur un niveau d’évidence faible • L’impact sur les décisions cliniques est faible
  36. 36. EBM Oui Niveau Évidence Non • Fièvre sans foyer 1 (RS) • Pneumonie 1 (RS) • Cellulite Aucune • Arthrite septique/Osteomyélite IV (cas) • PNA III (retro)
  37. 37. PCT Non disponible dans la plupart des milieux
  38. 38. Impact of PCT on the management of children aged 1 to 36 months presenting with fever without source: a randomized controlled trial. Am J Emerg Med. 2010 Jul;28(6):647-53 Manzano S, Bailey B, Girodias JB, • Randomisé entre PCT dévoilée ou non • PCT dévoilé ou non, change pas la conduite • Si Antibiotiques pour PCT élevée = mauvaise stratégie
  39. 39. Plus de 3 mois • BEG • Vacciné • Sans facteurs de risques On pique pas !
  40. 40. Ouf ! -Les bébés de la Province, nov 2013
  41. 41. On pique pas • Pendant des années, l’approche de la fièvre sans foyer chez les moins de 36 mois était basée sur la crainte de la bactériémie • Or depuis la vaccination contre H. Influenzae et plus récemment le S. Pneumoniae le taux de bactériémie est en chute libre
  42. 42. On pique pas • L’approche basée sur une leukocytose plus grande que 15 000 qui dicte une antibiothérapie est révolue • GB normaux ad 17 000 • Shift à gauche au début de la maladie • Incidence pré test faible
  43. 43. Examen Physique • État Général
  44. 44. Cherche le foyer • 9 mois • Pleurs, Salive • Fièvre
  45. 45. Gingivostomatite Herpétique
  46. 46. Herpengine
  47. 47. Rx pmn
  48. 48. Pediatric Emergency Care Aug 2013 The Role of physical examination in establishing the diagnosis of pneumonia . • 525 enfants > 1 mois • 181 Pneumonies (34%) – 19% seul symptômes : Fièvre – 28% Ausculatation Normale
  49. 49. Nouveau Tout âge Amoxil po TID X 10 jrs
  50. 50. Nouveau APP Rash Pédiatrique Dr Girodias
  51. 51. Rash Fièvre
  52. 52. Fièvre sans foyer 0-3 mois • Approche plus conservatrice: On pique: FSC, Hemoculture Urine …. Marqueurs ?
  53. 53. • Octobre 2012 • Marqueurs chez les moins de 3 mois fébriles
  54. 54. • 1112 jeunes bébés avec fièvre sans foyer et prélèvement des marqueurs • Exclusions – Fièvre non objectivé – Mauvais état
  55. 55. Résultats (n = 1112) • Infection bactérienne sérieuses (24%) – 264 infections urinaires • Infections bactériennes invasives (2,1%) – 12 UTI + Bactériémies – 10 Bactériémies 0,9%
  56. 56. Bactériémies
  57. 57. Bébé 2 mois • Fièvre 40° R • A Urine: Neg • CRP > 40 mg/L
  58. 58. Dipstick négatif Infections Urinaires Bactériémies
  59. 59. CRP Inclure la Maladie LR + 4,6 1:99 4,6:95,4
  60. 60. Bébé 2 mois • Fièvre 40° R • A Urine: Neg • PCT > 2 ng/mL
  61. 61. Dipstick négatif Infections Urinaires Bactériémies
  62. 62. PCT Inclure la Maladie LR + 15 1:99 15:85
  63. 63. Futur • 1 à 3 mois (4 à 6 sem) • Fièvre sans foyer • A Urine neg • PCT à le potentiel de contribuer à la décision clinique
  64. 64. Sécurité ?
  65. 65. En résumé LR • • • • • FSC CRP PCT Inquiétude Parentale Sens clinique 1,2 3 12 14 24
  66. 66. Nouveau Guide Aide à la décision clinique pour la prise en charge de la fièvre sans foyer en pédiatrie Équipe de l’urgence CHU SJ Médecin du Québec Jan 2014 -Enfin ! Les résidents de la province, Novembre 2013
  67. 67. Âge O-1 mois 1-3 mois • FSC, Hemoc • FSC, Hemoc • Urine • Urine • PL • +/- PL 3-36 mois • Urine Jr 3
  68. 68. Retour objectifs • 1. Il n’y a pas d’évidence qui supporte l’utilisation des marqueurs chez les petits patients fébriles
  69. 69. Retour objectifs • 2. Nouveau guide disponible sur www.urgencehsj.ca ; une approche simplifiée pour tous
  70. 70. Message à retenir -L’importance d’un bon examen physique

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