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Rapport d’évaluation de l’HAS                   Novembre 2011 Place de l’irradiation intracrânienne en conditions stéréta...
3 méthodes de radiothérapie Radiochirurgie stéréotaxique (RC) :    délivrer une dose élevée en une session unique: 20 Gy...
L’irradiation en conditions stéréotaxiques                  les méthodes Radiochirurgie stéréotaxique (RC) : délivrer une...
L’irradiation en conditions stéréotaxiques                  les appareils Gamma Knife (GK) : est un système dédié à la ra...
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Efficacité de la RC par GammaKnife Adénomes sécrétants Critères de jugement sont :    l’évolution du volume tumoral   ...
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Efficacité de la RC par GammaKnifeProlactinome 5 études rétrospectives dont 4 avec un petit nombre de patients  (de 15 à ...
Efficacité de la RC par GammaKnifeMaladie de Cushing 5 études rétrospectives comprenant 18 à 90 patients. Contrôle tumor...
Efficacité de la RC par accélérateur linéaire Une seule étude rétrospective : 142 patients 175 adénomes, 37 adénomes non...
Efficacité de la radiothérapie stéréotaxique          intracrânienne fractionnée Une seule étude rétrospective sur 110 pa...
Efficacité de la radiothérapie stéréotaxique          intracrânienne fractionnée Contrôle tumoral (75 patients) : 99% Ré...
Complications de la radiochirurgieRadiochirurgie par Gamma Knife Déficit de la sécrétion pituitaire (15 études) : 2 % à 3...
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Complications de la radiothérapie             stéréotaxique fractionnée Dans la seule étude qui porte spécifiquement sur ...
Comparaison des traitements Aucune étude ne compare les différents appareils de  radiochirurgie (Gamma Knife et accélérat...
Radiothérapie stéréotaxique fractionnée             versus radiochirurgie Une étude compare 64 patients ayant reçu une RS...
Radiochirurgie ou RSF versus            radiothérapie conventionnelle 2 études observationnelles rétrospectives, non rand...
Synthèse ICS en complément d’une résection chirurgicale présumée  incomplète (de l’ordre de 80 % des patients pré traités...
Synthèse Complications :    hypopituitarisme secondaire : 2 à 30% des patients    Atteintes visuelles (neuropathie opti...
Indications de l’ICS Après exérèse chirurgicale pour traiter les reliquats d’adénomes  hypophysaires Comme alternative à...
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Recommandations de radiothérapie dans les adénomes hypophysaires jm.simon

  1. 1. PLACE DELA RADIOTHERAPIE DANS LE TRAITEMENT DES ADENOMES HYPOPHYSAIRES Dr Jean-Marc SIMON Service de Radiothérapie HU Pitié-Salpêtrière – Charles Foix
  2. 2. Rapport d’évaluation de l’HAS Novembre 2011 Place de l’irradiation intracrânienne en conditions stérétaxiques dans le traitement des adénomes hypophysaires Quelques définitions de radiothérapie Les résultats des différentes méthodes de radiothérapie Les complications Les indications de radiothérapie
  3. 3. 3 méthodes de radiothérapie Radiochirurgie stéréotaxique (RC) :  délivrer une dose élevée en une session unique: 20 Gy  dans un petit volume cible Radiothérapie stéréotaxique intracrânienne fractionnée (RSF)  délivrer une dose fractionnée en 3 séances: 33 Gy  volume un peu plus grand Radiothérapie conformationnelle classique  Dose totale plus élevée fractionnée en 30 séances : 54 Gy  pas de limitation de volume
  4. 4. L’irradiation en conditions stéréotaxiques les méthodes Radiochirurgie stéréotaxique (RC) : délivrer une dose élevée en une session unique  Hospitalisation 48h  Contention par cadre invasif  Une séance de 2h  Dose : 18 à 20 Gy Radiothérapie stéréotaxique intracrânienne fractionnée (RSF) : délivrer une dose totale fractionnée sur plusieurs séances d’irradiation en doses réduites.  Ambulatoire  Contention masque rigide  3 séances à 24h d’intervalles  Dose : 33 Gy
  5. 5. L’irradiation en conditions stéréotaxiques les appareils Gamma Knife (GK) : est un système dédié à la radiochirurgie stéréotaxique :  des photons gamma émis par de multiples sources de cobalt 60  Les faisceaux convergent vers un foyer unique  Séance unique Les accélérateurs linéaires :  des photons X  différents types d’accélérateurs linéaires : • l’accélérateur linéaire adapté ; • l’accélérateur linéaire dédié ; • le CyberKnife.  Séance unique ou fractionnée
  6. 6. Pourquoi un rapport de l’HAS ? L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a saisi la Haute Autorité de Santé (HAS) pour évaluer :  l’efficacité et la sécurité des deux modalités de traitement (radiochirurgie et RSF)  les différentes techniques d’irradiation, photons X ou gamma,  dans les indications non cancéreuses.
  7. 7. ICS pour pathologies non cancéreuses = 1500 patients par ans (vs 200 000/RTE) proportion de patients traités par ICS (radiochirurgie et RSF confondues) est variable :  adénome hypophysaire = 1%  méningiome = 7%  névralgie du trijumeau = 9%  MAV = 17%  schwannome vestibulaire = 30%
  8. 8. Objectifs de l’évaluation1 - Evaluer les bénéfices des deux modalités, la RC et la RSF dans le traitement des adénomes hypophysaires  le contrôle tumoral  la réduction de la sécrétion hormonale.2 - Evaluer les risques en termes d’incidence des effets indésirables post traitement.3 - Comparer la balance bénéfice-risques entre :  l’ICS et les traitements conventionnels de référence ;  la RSF et la radiochirurgie stéréotaxique ;  les différents appareils de radiochirurgie (Gamma Knife, accélérateurs linéaires).
  9. 9. Méthode d’évaluationAnalyse de la littérature Aucun essai randomisé, uniquement des séries rétrospectives monocentriques 21 séries de patients traités par Gamma Knife 1 série traitée par accélérateur linéaire et une seule étude porte sur la RSF. 2 articles comparent la RSF à la RC 4 articles comparent la RC et/ou la RSF à la radiothérapie conventionnelle. Niveau de preuve faible (niveau IV) Avis d’experts + + +
  10. 10. Efficacité de la RC par GammaKnifeAdénomes non sécrétants Les 6 études rétrospectives analysées effectif qui varie de 43 à 100 patients suivi compris entre 3 à 5 ans Le critère de jugement principal est le contrôle tumoral et/ou la diminution du volume tumoral Contrôle tumoral : 87 % à 100 % des patients Diminution du volume tumoral : 58 % à 89 % des patients.
  11. 11. Efficacité de la RC par GammaKnife Adénomes sécrétants Critères de jugement sont :  l’évolution du volume tumoral  et l’évolution de la sécrétion hormonale pathologique.
  12. 12. Efficacité de la RC par GammaKnifeAcromégalie 11 études rétrospectives dont l’effectif varie de 25 à 96 patients Contrôle tumoral (7 études) : 95 % à 100 % des patients Diminution du volume tumoral : 46 % à 92 % des patients  Variable selon les durées de suivi. Rémission de la sécrétion hormonale : 17 % à 62 % des patients  Variable selon les durées de suivi.
  13. 13. Efficacité de la RC par GammaKnifeProlactinome 5 études rétrospectives dont 4 avec un petit nombre de patients (de 15 à 37) et une étude avec un effectif de 17 patients. Contrôle tumoral (4 études) : 89 % à 100 % Diminution du volume tumoral (3 études) : 46 % à 83 % Rémission de la sécrétion hormonale : 23 % à 50 %
  14. 14. Efficacité de la RC par GammaKnifeMaladie de Cushing 5 études rétrospectives comprenant 18 à 90 patients. Contrôle tumoral (4 études) : 77 % à 100 % des patients Diminution du volume tumoral (2 études) : 92,5 % et 95 %. Rémission de la sécrétion hormonale (2 études) : 28 % à 54 %. Délai moyen d’obtention d’une rémission de la sécrétion hormonale : 13 et 28 mois.
  15. 15. Efficacité de la RC par accélérateur linéaire Une seule étude rétrospective : 142 patients 175 adénomes, 37 adénomes non sécrétants et 105 sécrétants Contrôle tumoral : 96 % des patients, Taux de diminution du volume tumoral : 32 %, Normalisation de la sécrétion hormonale : 46 % dont 35% sans traitement hormonal (guérison) Les taux actuariels de normalisation de la sécrétion hormonale sont de 34 % à 3 ans et de 51 % à 5 ans.
  16. 16. Efficacité de la radiothérapie stéréotaxique intracrânienne fractionnée Une seule étude rétrospective sur 110 patients 63 adénomes non sécrétants et 47 adénomes sécrétants (31 acromégalies, 10 syndromes de Cushing, 4 prolactinomes et 2 adénomes secrétants de l’hormone de croissance et de l’ACTH) Le volume tumoral médian : 4,2 cm3. 81 % des patients ont une RSF après une exérèse incomplète de l’adénome et 19 % des patients ont une RSF en 1ère intention Suivi médian est de 82 mois
  17. 17. Efficacité de la radiothérapie stéréotaxique intracrânienne fractionnée Contrôle tumoral (75 patients) : 99% Réduction tumorale : 89% Normalisation de la sécrétion hormonale : 43% Normalisation ou une réduction supérieure à 50 % des dosages hormonaux associée à un traitement suppresseur: 100 % des cas.
  18. 18. Complications de la radiochirurgieRadiochirurgie par Gamma Knife Déficit de la sécrétion pituitaire (15 études) : 2 % à 30 % Altérations visuelles et du champ visuel,(6 études) : 1 % à 18 %. Pour la maladie de Cushing, une revue de la littérature analyse 29 séries, 445 patients traités par radiochirurgie.  déficit pituitaire est la principale complication,  fréquence variant de 0 % à 52 %.  6 % des patients présentent des complications oculaires, allant d’une quadranopsie à la cécité complète.  Les complications à type d’atteintes de nerfs crâniens sont rares et souvent transitoires (moins de 1 % des patients).
  19. 19. Complications de la radiochirurgieRadiochirurgie par accélérateur linéaire Une seule étude analysée Risque principal = la survenue dun nouveau déficit pituitaire Evalué à partir de 142 patients et est estimé à 13 % et à 18 % respectivement à 3 et à 5 ans.
  20. 20. Complications de la radiothérapie stéréotaxique fractionnée Dans la seule étude qui porte spécifiquement sur la radiothérapie stéréotaxique fractionnée, le principal risque rapporté est un déficit pituitaire sur au moins un axe chez 7 % des patients traités. Parmi les patients sans trouble visuel préopératoire, 2 ont présenté tardivement une baisse unilatérale de lacuité visuelle non reliée à la radiothérapie stéréotaxique.
  21. 21. Comparaison des traitements Aucune étude ne compare les différents appareils de radiochirurgie (Gamma Knife et accélérateurs linéaires) Aucune étude ne compare la radiochirurgie ou la RSF à la chirurgie. Ce type d’étude est cependant difficile à mener dans la mesure où ces deux modalités d’irradiation sont le plus souvent des traitements adjuvants de la chirurgie.
  22. 22. Radiothérapie stéréotaxique fractionnée versus radiochirurgie Une étude compare 64 patients ayant reçu une RSF et 61 patients ayant été traités par radiochirurgie Gamma Knife. Il s’agit d’une étude de faible niveau de preuve Rétrospective, non randomisée, avec des populations qui diffèrent en termes de :  volume tumoral médian (6 cm3 pour la RSF et 3,2 cm3 pour la radiochirurgie)  de durée de suivi des patients. Impossible de conclure à l’équivalence ou à la supériorité d’un traitement par rapport à l’autre.
  23. 23. Radiochirurgie ou RSF versus radiothérapie conventionnelle 2 études observationnelles rétrospectives, non randomisées, portant sur des petites séries comparent la RC et la RSF à la radiothérapie conventionnelle. 66 patients atteints dacromégalie dont 26 patients sont traités par RC Gamma Knife et 40 patients par RTE  étude rétrospective, effectifs déséquilibrés  volumes tumoraux non comparables  délais de suivi et des caractéristiques initiales des patients différents entre les deux groupes. Impossibilité de conclure quant à l’équivalence ou à la supériorité d’une modalité de traitement par rapport à une autre.
  24. 24. Synthèse ICS en complément d’une résection chirurgicale présumée incomplète (de l’ordre de 80 % des patients pré traités) Contrôle tumoral entre 89 % et 100 % des patients, sans différence notable selon les types d’adénome Rémission de la sécrétion hormonale pathologique : 17 % à 62 % des patients, quelque soit les types d’adénome Délai moyen d’obtention d’une réponse hormonale : 13 à 50 mois suivant les types d’adénome sécrétant et les études
  25. 25. Synthèse Complications :  hypopituitarisme secondaire : 2 à 30% des patients  Atteintes visuelles (neuropathie optique, altérations visuelles et du champ visuel) : 1 % à 18 % des patients le taux de récidives n’est pas évalué précisément dans les études. les facteurs prédictifs de complications semblent être la dose et le volume tumoral.
  26. 26. Indications de l’ICS Après exérèse chirurgicale pour traiter les reliquats d’adénomes hypophysaires Comme alternative à la chirurgie en cas de contre indication absolue à cette dernière Choix entre la radiochirurgie et la radiothérapie stéréotaxique fractionnée ?  Radiochirugie pour les adénomes qui ont un volume lésionnel bien délimité sur les IRM post-op, et marges/voies visuelles  Radiothérapie stéréotaxique fractionnée pour les reliquats adénomateux invasifs ou mal définis, les lésions très proches du nerf optique et/ou du chiasma optique ou englobant ces structures. La radiothérapie externe conformationnelle : adénomes volumineux

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