brulures caustique

1. BRULURES CAUSTIQUES
DU TRACTUS DIGESTIF SUPERIEUR
Dr A. DECLERCK
Hôpital Saint-Louis

2. Introduction
• Urgence potentiellement grave
• Prise en charge médicochirurgicale de
plusieurs mois :
- Lésions initiales
- Complications immédiates et secondaires
- reconstruction ultérieure
• Pronostic incertain

3. • Eau de Javel (oxydant)……....Estomac
• Ammoniaque ………………..Hémorragies et
lésions pulmonaires par voie aérienne
• Bases fortes (Destop)………..Œsophage
• Acides forts………………… Estomac
• Rubigine : acide faible, puissant chélateur du
calcium → hypo CA et troubles hémostase.
Caractéristiques des lésions selon le produit ingéré
________________________________

4. Prise en charge initiale
________________________________
• Avant hospitalisation :
- nature du produit, association médicamenteuse.
- pas de sonde ni de lavage gastrique, pas
d’« antidote ».
- laver les téguments atteints.
- asseoir le patient.
- transfert en milieu adapté.

5. Prise en charge initiale
(2)
________________________________
• PEC hospitalière :
- bilan pré-op large
- examen clinique : recherche perforation gastrique ou
oesophagienne, corriger état de choc ou détresse
respiratoire
- RP et ASP (coupoles)
- Urgence = endoscopie digestive sauf en cas de
perforation

6. Critères clinico-biologiques de Gravité :
________________________________
• Ingestion Massive : Acide - Base Fort (> 150 ml)
• Troubles de la Crase Sanguine
• Acidose
• Troubles Psychiques
• Péritonite

7. Evaluation des lésions digestives =
Fibroscopie oeso-gastro-duodénale
Conditions de réalisation
 En USI
 3 heures < ingestion < 6 heures
 En présence du chirurgien
 Sans sédation
 Aspiration efficace
 Pas de rétro-vision
 Exploration non exhaustive si dangereuse
 Schéma détaillé des lésions
 A renouveler selon le contexte

8. Stade 1: Pétéchies - Erythème
Stade 2: Ulcérations
2a: linéaires ou rondes
2b: circulaires ou confluentes
Stade 3: Nécrose
3a: localisée (en îlots)
3b: étendue
Stade 4: Perforation
Classification endoscopique des lésions
Contractilité

9. Aspect congestif et hémorragique de l’oesophage
Lésions caustiquesLésions caustiques
Photo : M. Lémann

10. Plages de nécrose oesophagienne
Lésions caustiquesLésions caustiques
Photo : M. Lémann

11. Nécrose oesophagienne diffuse
Lésions caustiquesLésions caustiques
Photo : JM Gornet

12. Nécrose gastrique partielle avec muqueuse
congestive, hémorragique
Lésions caustiquesLésions caustiques
Photo : M. Lémann

13. Nécrose gastrique étendue
Lésions caustiquesLésions caustiques
Photo : JM Gornet

14. Evolution des lésions caustiques
Cicatrisation sans séquelles
Diffusion précoce de la nécrose aux organes de voisinage
Perforation, hémorragie secondaires (21 jours)
Sclérose cicatricielle (oesophage 3 mois, pharynx 6 mois)
Distinction œsophage - estomac
Risque de diffusion (œsophage)
Risque de sténose (œsophage)
Pouvoir de cicatrisation (estomac)

15. Attitude thérapeutique - Lésions oesophagiennes
Stade 1 Stade 2a Stade 2b - Stade 3a Stade 3b
Alimentation
immédiate
Jeun 8 j Jeun 21j
NPT
Oesophagectomie
± thoracotomie
en urgence
FOGD FOGD
Guérison
Sténose
TOGD
Jeun15 j
Dilatation
endoscopique
6ème
sem.
Bypass
chirurgical
3ème
mois
Guérison Echec
Fibroscopie
trachéo-
bronchiqueGuérison = 0
Guérison

16. Stade 1-2a Stade 2b - Stade 3a Stade 3b
Attitude thérapeutique - Lésions gastriques
Alimentation immédiate
Jeun 8 j
NPT
FOGD
Ulcérations
Nécrose
Jeun 15 j
FOGD
Sténose antrale
TOGD
Gastrectomie
partielle
3ème
mois
Laparotomie
exploratrice
en urgence
Jéjunostomie
Gastrectomie totale
Anastomose oeso-jéjunale
ou oesophagectomie
21 j

17. Eau de javel diluée
Examen : RAS
FOGD « quand même »
RAS – stade 1
Consultation Psychiatrique
Observation 24 heures
Observation 1

18. Présentation
Drame - Agitation
Asphyxie
Produit concentré
Eau de Javel, Destop, Acide chlorhydrique
Examen
Etat de choc, brûlures de l’oropharynx
Dyspnée, contracture abdominale
FOGD
Nécrose oeso-gastrique diffuse
Observation 2
Oeso-gastrectomie en urgence

19. Evaluation des lésions ORL
• Lésions ORL chez 40 % des patients
• Clinique = troubles déglutition, dysphonie,
dyspnée laryngée.
• Fibroscopie ORL lors de l’intubation, ou en
post-opératoire si malade déjà intubé (pas
d’extubation sans examen ORL).
• Sanction = trachéotomie si brûlures
importantes.

20. Evaluation des lésions
trachéobronchiques
• Atteinte par fausse route ou produit volatil
• Si chirurgie prévue : réalisation impérative d’une
fibroscopie trachéobronchique en pré-op.
• L’atteinte respiratoire conditionne le pronostic
immédiat.
• 2 types lésions :
- inhalation (lésions diffuses surtout droites)
- diffusion depuis l’œsophage (paroi postérieure
de la trachée, carène, BSG)
• Si atteinte respiratoire = Contre-indication au
stripping.

21. Oesophagectomie sans thoracotomie par stripping

22. Stripping de
l’œsophage

23. Nécrose oeso-gastrique totale

24. Brûlure trachéo-bronchique par contiguïté
Patch pulmonaire

25. Nécrose étagée du grêle

26. Exérèses élargies aux organes de voisinage
• Conséquence d’ingestions massives de produits concentrés ou
d’un retard dans la prise ne charge thérapeutique
• L’extension de l’exérèse au duodéno-pancréas ne
s’accompagne pas d’une mortalité prohibitive
• Les limites raisonnables de l’exérèse sont les nécroses
intestinales massives
• L’extension secondaire de la brûlure après l’exérèse initiale est
fréquente
• Les exérèse coliques étendues compromettent la
reconstruction œsophagienne

27. Particularités anesthésiques
• Difficulté principale = abord trachéal
- potentiellement difficile
- estomac plein
• Monitorage standard
• Saignement modeste car hémostase spontanée par
nécrose
• Si diffusion +++ du caustique = grandes pertes
liquidiennes du type « péritonite »
• Antibioprophylaxie = C2G
• Si KTC = à Droite
• Analgésie post-op = PCA difficile car terrain psy +++

28. Complications post-opératoires
• Respiratoires
= atélectasies, pneumopathies infectieuses,
épanchements pleuraux aériens ou liquidiens
• Infectieuses
= péritonite (fuite des sutures ou continuation du
processus caustique), SIRS fréquent, pneumopathie,
médiastinite
• Nutritionnelles
= nutrition par jéjunostomie, dénutrition fréquente lors
de la reconstruction.

29. • 216 patients référés / 81 opérés (37,5%)
– 52 résections (24% / 64%)
• 45 œso-gastrectomies (20% / 86%)
• 5 œso-gastrectomies élargies (2% / 9%)
• 2 oeso-gastrectomies avec thoracotomie (1% / 4%)
– 24 Jéjunostomies (11% / 30%)
– 5 résections non réalisées (2% / 6%)
Population 1996 - 2001

30. Sténose ulcérée de l’oesophage
Lésions caustiquesLésions caustiques
Photo : M. Lémann

31. Sténoses caustiques oesophagienne et antrale

32. Reconstruction œsophagienne
Délai post-ingestion : 3 à 6 mois
Bilan psychiatrique
Examen ORL
Coloscopie totale si âge > 65 ans
Particularités de la préparation colique

33. Oesophagoplastie
• Interposition rétrosternale d’estomac ou d’un
greffon le plus souvent iléocolique droit
(transplant isopéristaltique)
• La valvule de Bauhin limite le reflux
• Tunnellisation rétrosternale à la main
• Anastomose colojéjunale ou cologastrique,
anastomose iléotransverse, jéjunostomie.

34. Technique anesthésique
• Terrain +++ (dénutrition)
• Chirurgie digestive lourde standard
• Monitorage invasif de la PA car compression
des cavités cardiaques lors de la tunnellisation
de la plastie
• Analgésie post-opératoire +++
• Aspiration de la plastie
• Complications respiratoires +++

35. Iléo-colopastie droite rétrosternale
1
4
3
1
5
2

36. TECHNIQUE OPERATOIRE

37. TECHNIQUE OPERATOIRE

38. TECHNIQUE OPERATOIRE

39. TECHNIQUE OPERATOIRE

40. TECHNIQUE OPERATOIRE

41. TECHNIQUE OPERATOIRE

42. Oesopharyngoplastie par transplant colique
droit
Le colon reconstitue la paroi pharyngée postérieure, la région
rétrocricoïdienne et un sinus piriforme

43. PATIENTS
• Janvier 1992 - décembre 2001
• 81 oeso-phagoplasties coliques
• 32 Femmes / 49 Hommes ; âge médian: 33 ans ( 17-77 ans)
• Délai médian post-ingestion : 5 mois (3 mois- 50 ans)
• Pharyngoplastie associée à l’œsosphagoplastie n=34 (42 %)
INDICATIONS DE REMPLACEMENT ŒSOPHAGIEN
- Après œsophagectomie 57 patients (70%)
n=
)- Bypass de sténose œsophagienne 24 patients (30%)
n= 24 (30%)

44. RESULTATS
• Durée opératoire médiane: 5,5 heures (3-11 heures)
• Transfusion de CG : n=25 patients (médiane = 2 j)
• Séjour en USI: n=36 (45 %) durée médiane = 6 jours (2-74)
• Réalimentation orale : n=66 délai médian =12 jours (5-75)
• Durée médiane d’hospitalisation : 27,5 jours (17-115)

45. RESULTATS
MEDICALES
n=50 (60%)
Pulmonaires: n=33 (40%)
• Pneumopathie : n=24 (30%)
• Epanchement pleural: n=10
(12%)
• Pneumothorax: n=4 (5%)
CHIRURGICALES
n=43 (52%)
• Fistule cervicale : n=23 (30%)
– Résection manubrium (p=0.04)
– Délai médian de survenue : 8 j (8-28j)
– Durée médiane : 8j (5-45j)
• Fistule intra-abdominale: n=8 (10%)
• Nécrose du transplant : n=7 (10%)
• Paralysie récurrentielle : n=2 (2.5%)
COMPLICATIONS PRECOCES
64 patients (77%)
Mortalité: 3 décès (4%) par nécrose de plastie (n=1) ou complications médicales
Séjour en USI : 36 patients (44%) / durée médiane 8 j (2-115j)

46. RESULTATS
• Sténose anastomotique: n=32 (41%)
– ATCD de fistule cervicale : n=16 (50%)
– Délai médian de survenue : 3 mois (2-24 mois)
– Dilatation endoscopique : n=14 (44%)
– Ré intervention : n=18 (56%)
• Excès de longueur cervicale: n=6 (8%)
• Reflux biliaire: n=2 (2,5%)
COMPLICATIONS TARDIVES (sur 78 patients)
39 patients (50%)

47. RESULTATS
• 65 patients (83%) en alimentation orale exclusive
• 9 patients (12%) en alimentation orale et entérale de soutien
• 59% des patients ont retrouvé ou dépassé le poids qu’ils
avaient avant l’ingestion de caustique
Suivi moyen 23 ± 23 mois
(78 patients)

48. Sténoses cervicales après oesophagoplastie
pour caustique
Sténoses longues
Fistule anastomotique
Dilatation
Fibrose sus-anastomotique
Ischémie du transplant
Résection anastomose
Transplant libre ou pédiculé
Sténoses annulaires

49. Sténose oeso-pharyngée par poursuite du processus
cicatriciel
Face Profil
Sinus
piriforme
Anastomose
oeso-iléale

50. Sténose ischémique de l’oesphagoplastie
Sténose
Anastomose
cervicale

51. Sténose cervicale
post-oesophagoplastie
Transplant libre
d’intestin grêle

52. Ascension d’oesophagoplastie
par cervico-sterno-laparotomie
11
2
3
44

53. CONCLUSION
• Délai de prise en charge = principal facteur pronostique
• Endoscopie digestive = examen décisionnel
• Exérèse = urgence
• Décès surtout si brûlures trachéo-bronchiques associées
• Traitement long et difficile
• Reprise d’une alimentation normale pas toujours
possible.