1. La maladie de Parkinson
FMC du 09-11-
2010
Dr. Arnaud Duretete

2. Definition
• Affection dégénérative du
Système Nerveux Central
intéressant essentiellement
les neurones
dopaminergiques de la
voie nigro-striée,
responsable de troubles
moteurs (akinésie,
hypertonie, tremblement
de repos et altération des
réflexes posturaux)

3. Aspects épidémiologiques
1. Prévalence : concerne environ 100 000
personnes en France (60 millions d’habitants)
2. Sexe ratio: un peu plus d'hommes que de
femmes
3. Age de début : en moyenne entre 55 et 65 ans,
mais peut être précoce (avant 40 ans) ou tardif
(après 75 ans).
4. Évolution sur 10-15 ans sans traitement

9. Formes génétiques de la maladie de Parkinson
•Formes autosomiques dominantes
•Formes autosomiques récessives
•De 1996 à 2003: découverte de 10 locus (PARK1 à 10)
•Identification de 4 gènes:
∀α -synucléine (protéine présente dans les corps de Lewy)
•Parkine
•UCH-L1
•DJ1

10. • La paralysie supranucléaire progressive ou maladie de Steele-Richardson-
Olsewski
- rigidité à prédominance axiale
- paralysie des mouvements oculaires conjugués
- troubles de la déglutition
- grand syndrome frontal
- chutes précoces.
• La dégénérescence striato-nigrique
- syndrome parkinsonien à prédominance axiale
- précocité des troubles de la marche et de la dysarthrie
- dysautonomie
- signes pyramidaux
- faible réactivité à la L-dopa.
• L'atrophie olivo-ponto-cérébelleuse
- syndrome cérébelleux et pyramidal d'évolution progressive
- atrophie de la protubérance et du cervelet bien visible à l'imagerie.
• Le syndrome de Shy-Drager
- dysautonomie précoce et sévère avec troubles sphinctériens majeurs
- hypotension orthostatique+++.
Syndrome parkinsonien secondaire

11. La dégénérescence cortico-basale
• C’est une cause beaucoup plus rare qui
associe un syndrome parkinsonien très
asymétrique avec signes pyramidaux et
dystoniques, des éléments apraxiques et un
syndrome frontal.

12. Maladie à corps de Lewy
1. Critères principaux indispensables au diagnostic :
– syndrome démentiel ;
– les troubles de l’attention, des fonctions exécutives et des
capacités visuo-spatiales prédominent habituellement.
2. Critères secondaires
– fluctuation cognitive avec variations de la vigilance et de
l’attention ;
– hallucinations visuelles récurrentes typiquement élaborées
et détaillées ;
– syndrome parkinsonien spontané.

13. Syndrome parkinsonien secondaire
• Les neuroleptiques
C'est la cause la plus fréquente des syndromes parkinsoniens secondaires, qui
prend alors une forme plutôt akinéto-rigide que tremblante.
• Intoxication au CO: intoxication grave et intervalle libre de quelques semaines
• Après un traumatisme crânien: traumatismes minimes et répétés en particulier
chez le boxeur
•
La maladie de Wilson
• Elle est suspectée devant un sujet jeune ayant des antécédents familiaux. Les
examens à pratiquer sont: cuprémie et cuprurie, caeruloplasmine sérique, recherche
d'un anneau de Kaiser-Fleisher à la lampe à fente, scanner cérébral, fonction
hépatique voire biopsie. Un traitement spécifique par la D-Pénicillamine permet
d'améliorer les symptômes neurologiques.

14. • Tremblement Parkinsonien
- Repos
- Distal
- Abduction / Adduction.
- 4-7 Hertz.
- Asymétrique.
- Ne touche ni la tête, ni la voix.
- Syndrome extrapyramidal.
- Pas d’antécédents familiaux.
- Majoré par la marche.
- Sensible à l’activité mentale.
- Epreuve de la spirale et du verre
négative.
- Contraction alternée des muscles
agonistes / antagonistes
Tremblement essentiel
- Attitude
- Flexion / Extension.
- 8-20 Hertz.
- Symétrique.
- Touche la tête et la voix.
- Pas de syndrome extrapyramidal.
- Antécédents familiaux.
- Atténué par la marche.
- Insensible à l’activité mentale.
- Epreuve de la spirale et du verre
positive.
- Contraction simultanée des
muscles agonistes / antagonistes.

15. Démence sous-corticale
- Survenue tardive.
- Syndrome frontal.
- Troubles de la mémoire aidés par l’indiçage.
- Syndrome dysexécutif.
Alzheimer
- Survenue précoce.
- Troubles du comportement.
- Troubles de la mémoire non aidés par l’indiçage.
- Aphasie, apraxie.
Démence avec corps de Lewy
- Survenue précoce.
- Fluctuations.
- Troubles de la mémoire.
- Hallucinations.
- Chutes.

16. IMAGERIE DE LA
NEUROTRANSMISSION EN ROUTINE :
LE DaTSCAN®
• l’imagerie anatomique qui ne montre
qu’une atrophie cortico-souscorticale
diffuse et peu spécifique.
• Le DaTSCAN® peut mettre en
évidence un défaut de fixation du
putamen dans la DCL ou la MP, avec
une sensibilité d’environ 90 %, alors
que, dans la maladie d’Alzheimer, les
images sont normales.
• AMM « pour aider au diagnostic
différentiel entre une démence à corps
de Lewy probable et la maladie
d’Alzheimer
• le DaTSCAN® ne permet pas la
différenciation entre démence à corps
de Lewy et démence parkinsonienne ».
• sensibilité du DaTSCAN® était de 88
% (75 % pour les critères cliniques) et
sa spécificité était de 100 % (42 % pour
les critères cliniques)

17. CHEZ LE PATIEN PARKINSONIEN JEUNE
(MOINS DE 60 ANS) DÉBUTER PAR UN AGONISTE
DOPAMINERGIQUE
• Ces traitements limitent et retardent significativement le risque de
complications motrices qui, chez le parkinsonien jeune, sont précoces, sévères,
et évolueront pendant des décennies.
• Par ailleurs, un certain nombre d’études a montré que, pendant plusieurs
années, l’agoniste dopaminergique pouvait “faire aussi bien” que la L-dopa
sur le score des activités quotidiennes
• POURQUOI MOINS DE COMPLICATIONS MOTRICES SOUS
AGONISTE DOPAMINERGIQUE ?
• Des facteurs pharmacocinétiques ont probablement un rôle puisque la plupart
des agonistes ont une durée d’action supérieure à celle de la L-dopa
• facteurs pharmacodynamiques, pourraient également intervenir puisque les
agonistes se distinguent de la L-dopa par leur activités sur les récepteurs D1
et D2
• Introduction des IMAO

18. Drapeaux rouges à la prescription
d’agonistes dopaminergiques.
• Troubles cognitifs et comportementaux :
- Démence parkinsonienne
- Hallucinations
• Troubles axiaux :
- Troubles de la marche et de l’équilibre
- Troubles de la déglutition
- Dysarthrie
• Autres :
- Insuffisance rénale sévère
- Insuffisance hépatique
- Insuffisance coronarienne

19. CHEZ LE PATIEN PARKINSONIEN
DE 60-70 ANS
• INITIATION PAR UN AGONISTE DOPAMINERGIQUE
• QUAND UTILISER LA L-DOPA ?
• l’existence d’une maladie de Parkinson non typique (signes axiaux précoces)
• des contre-indications à la prescription d’agonistes dopaminergiques (troubles
cognitivo-comportementaux avérés).
• nécessité d’une réponse thérapeutique rapide, pour des raisons professionnelles
ou privées.
• EVALUER LES TROUBLES COGNITIFS
• le MMP (Mini Mental Parkinson test),
• la BREF (Batterie Rapide d’Efficience Frontale) permet d’évaluer rapidement
les fonctions exécutives

20. LE PATIENT PARKINSONIEN DE PLUS
DE 70 ANS
• PRIORITÉ À LA L-DOPA
• les complications motrices à cet âge (fluctuations motrices et
dyskinésies) sont moins sévères et surviennent habituellement plus
tardivement que chez le patient plus jeune.
• son profil de tolérance comportementale est plus favorable que
celui des agonistes chez ces patients plus fréquemment atteints sur le
plan cognitif
• EN PRATIQUE
• La L-dopa sera progressivement introduite jusqu’à obtenir un niveau
d’efficacité satisfaisant (50 mg/j, puis 50 mg x 3/j une semaine plus
tard, enfin 100 mg x 3/j avec un suivi à un mois de l’efficacité et de la
tolérance).
• L’augmentation des doses sera toujours très progressive, la
réévaluation du rapport bénéfices/ risques du traitement étant effectuée
très régulièrement.

21. La stimulation dopaminergique continue
• Toutefois, après quelques années de traitement, les périodes de
bénéfice clinique diminuent et la symptomatologie parkinsonienne
réapparaît au cours du nycthémère
• Ce sont les fluctuations motrices, particulièrement handicapantes chez
la plupart des patients
• De plus, chez certains, se développe une “réaction” anormale au
traitement, avec la survenue des dyskinésies provoquées par la L-dopa,
souvent difficiles à corriger
• Des données obtenues sur des modèles animaux de MP et chez les
patients en clinique ont montré qu’une stimulation continue des
récepteurs dopaminergiques provoquait moins de fluctuations et de
dyskinésies qu’un traitement pulsatile:
- Introduction des I-COMT
- Introduction des IMAO
- Perfusion continue d’apomorphine
- Infusion duodénale

22. Les fluctuations
• réapparition de la symptomatologie parkinsonienne au cours du
nycthémère.
• Au départ, c’est surtout à distance des prises médicamenteuses que le
phénomène est manifeste (« akinésie de fin de dose »)
• avec l’évolution, la réapparition de la symptomatologie
parkinsonienne est plus anarchique (phénomène « on-off ») avec
passages assez brutaux d’un état non parkinsonien à un état
parkinsonien sévère.
• Ces fluctuations apparaissent en moyenne quatre ans après le début de
la maladie.
• Elles s’expliquent essentiellement par le fait que les médicaments
dopaminergiques ont une demi-vie plasmatique brève et que, avec
l’évolution, le cerveau du patient perd progressivement ses capacités
de stockage de la dopamine exogène (apportée par le traitement).

23. Les dyskinésies
• après quelques années de traitement (en moyenne six ans), sensibilité
au traitement dopaminergique.
• Ainsi les phases d’amélioration maximale de la symptomatologie
parkinsonienne s’accompagnent de mouvements incoordonnés de type
choréique
• D’autres mouvements anormaux involontaires peuvent accompagner
des phases de transition entre l’état parkinsonien et l’état non
parkinsonien. Il s’agit alors de mouvements souvent plus violents
(ballique) ou de nature dystonique (« dyskinésies de début et fin de
dose »)
• Ainsi, après quelques années d’évolution, le quotidien du patient
oscille entre des états parkinsoniens sévères et des phases de
symptomatologie parkinsonienne corrigées mais compliquées de
phénomènes dyskinétiques.
• Ces complications motrices ne sont pas rencontrées systématiquement
chez tous les patients atteints de maladie de Parkinson ; elles sont
surtout le fait, des patients débutant, à un âge relativement précoce
(moins de 60-65 ans) leur maladie

25. Les techniques et les cibles de la chirurgie
stéréotaxique
1. Les Lésions par
thermocoagulation
Abandonnées
progressivement: thalatomie,
pallidectomie, sub-thalatomie
2. Stimulation cérébrale
profonde:
- stimulation thalamique
- stimulation pallidale
- stimulation du noyau sous-
thalamique

26. La stimulation du noyau sous-
thalamique peut être envisagé chez le
patient répondant à la L-Dopa,
présentant des fluctuations ON-OFF, et
âgé de moins de 70 ans

27. LES CRITÈRES DE SÉLECTION ET D'EXCLUSION DES
PATIENTS POUR LA STIMULATION CÉRÉBRALE
PROFONDE.
• Les critères de sélection
• Maladie de Parkinson
idiopathique
• Avec fluctuations d’efficacité
sévères
• Excellente réponse à la L-
dopa (test à la L-dopa :
amélioration au moins de 50
% du facteur III de l'UPDRS)
• Echec de toutes les stratégies
médicamenteuses
• Absence de démence (MMS
> 24 MATTIS >130)
• Absence de dépression sévère
• Absence d'hallucinations et
de délires
• Bon état général
• Bonne coopération
Les critères d'exclusion
• Angor instable, cancer
• Anticoagulant
• Immunosuppression
• IRM :
- atrophie cérébrale importante
- multiples hypersignaux T2 dans la
substance blanche
• Peu de handicap (UPDRS score
moteur < 30, sauf certaines formes
tremblantes pures)
• Absence d'essai avec agoniste DA

28. Stimulation vs pompe à apomorphine
• Un an après la mise en œuvre de ces deux
traitements, il existait une amélioration
significative de la réduction du temps de blocage,
qui était plus importante sous pompe que suite à la
stimulation du noyau sous thalamique.
• Par contre, une réduction des dyskinésies n’était
observée que dans le groupe traité par stimulation
du noyau sous-thalamique.
• Il persistait néanmoins une aggravation plus
importante de l’apathie chez les patients traités par
stimulation du noyau sous-thalamique.
• A cinq ans, peu de patients initialement traités par
pompe restaient sous ce traitement. Les raisons
d’arrêt étaient essentiellement un contrôle
insuffisant des fluctuations motrices et des
dyskinésies et des nodules sous-cutanés.

29. Infusion intestinale continue
• Étude Duodopa
• Infusion continue par jejunostomie
• 24 centres, 91 patients
• À 18 mois, taux de maintien de 73%
• Chez 98% des patients, solution de dernière chance car il
s’agit de patients récusés ou en échec de la pompe à
apomorphine et de la stimulation cérébrale
• Joue sur:
- fluctuations motrices
- Douleur
- Troubles axiaux de la marche

30. Signes non moteur de la maladie de
Parkinson
Nouvel enjeu thérapeutique

31. Troubles du sommeil-1
• Les troubles du sommeil sont très fréquents chez les patients âgés,
sans troubles cognitifs.
• Les patients se plaignent fréquemment d’une incapacité à s’endormir
et de réveils nocturnes multiples, et le syndrome des jambes sans repos
survient chez 20 % des patients.
• Le trouble comportemental du sommeil paradoxal est un type de
parasomnie qui se caractérise par l’apparition de rêves dramatiques ou
violents au cours du sommeil paradoxal.
• Les troubles du comportements oniriques seraient un marqueur
clinique précoce des synucléinopathies (DCL, MPK) au même titre
que les signes végétatifs (hyposmie, constipation), précédant les signes
moteurs

32. Les troubles du sommeil-2
• la lévodopa-carbidopa améliore les symptômes moteurs lors du
sommeil (qui peuvent contribuer à l’insomnie), et que les données sur
les améliorations objectives ou subjectives sur le sommeil lui même
sont insuffisantes
• Chez les patients présentant une somnolence diurne excessive, le
modafinil améliore leur perception sur la somnolence diurne
excessive.
• La mélatonine semble améliorer la perception que les patients ont de la
qualité du sommeil
• Intérêt de l’utilisation d’un médicament à délivrance continue en patch
(la rotigotine) pour traiter les troubles du sommeil et les symptômes
moteurs nocturnes

33. La dépression
• facteurs prédictifs associés à une bonne réponse aux antidépresseurs
étaient une dépression plus sévère à l’inclusion, un handicap moteur
important et une durée d’évolution élevée.
• seuls les patients ayant probablement une dépression majeure
répondent aux traitements antidépresseurs, les autres patients ne
pouvant avoir que des traits dépressifs ou une apathie qui est souvent
confondue avec une dépression.
L’origine de la dépression chez le parkinsonien peut être due à un
dysfonctionnement des ganglions de la base. Cela est prouvé par les
syndromes dépressifs brutaux immédiats et réversibles immédiatement à
l’arrêt de la stimulation chez les patients bénéficiant d’une stimulation
cérébrale profonde.

34. L’apathie
- baisse des comportements dirigés traduite par un défaut d’effort et un
comportement de dépendance ;
- déficit cognitif avec perte d’intérêt, indifférence, défaut de mise en place
du processus de programmation ;
- perte des variations émotionnelles.
Les conséquences pour le sujet sont un manque d’initiative, l’atténuation
des capacités de réponses affectives.
Ainsi l’apathique n’éprouve pas les sentiments négatifs qu’a le déprimé.
L’apathie est secondaire probablement à une altération des circuits sous
cortico-frontaux et plus particulièrement des boucles cortico-
limbiques.
Les antidépresseurs sont peu efficaces dans cette indication. Des études
confirment l’effet des agonistes dopaminergiques

35. Conduites addictives et troubles du
contrôle de l’impulsivité
• Un trouble du comportement alimentaire a été observé chez 8 % des
patients, ces patients étaient plus impulsifs, et avaient également
d’autres troubles du comportement, avec en particulier une
hypersexualité.
• La majorité de ces patients avait bénéficié d’une stimulation bilatérale
du noyau sous-thalamique.
• La sévérité du jeu pathologique était corrélée à une activation
anormale du cortex préfrontal, du cortex cingulaire, de l’insula et du
striatum.
• Ces résultats confirment que les patients parkinsoniens joueurs ont une
incapacité à se désengager de ces comportements associés à une
récompense.

36. CONCLUSION
• les patients atteints de maladie de Parkinson sont de plus
en plus traités avec des agonistes à demi-vie relativement
longue, en début de maladie.
• De plus, des outils pharmacologiques (inhibiteurs COMT,
IMAO) ou de nouveaux modes d’administration
(administration jéjunale) sont développés pour obtenir des
concentrations de dopamine plus stables dans le cerveau.
• De nouvelles formulations à libération prolongée
permettant d’obtenir une stimulation dopaminergique plus
continue dans le cerveau des malades pourront être
utilisées.
• Nouvelles cibles de la neurostimulation chirurgicale,
notamment le noyau pédiculo-pontin