Les vomissements aigus et chroniques chez l'enfant: diagnostique positif, diagnostique étiologique, prise en charge thérapeutique.

1. LES VOMISSEMENTS
AIGUS / CHRONIQUES
CHEZ L’ENFANT
Service de Pédiatrie

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1. Introduction
2. Diagnostique positif
1. Identifier rapidement une urgence
2. Poser le diagnostique
3. Principales étiologies
4. Prise en charge thérapeutique
5. Conclusion
PLAN

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INTRODUCTION
Les vomissements sont un motif fréquent de consultation, souvent en urgence.
Il faut distinguer les vomissements aigus et chroniques d‘étiologie différentes.
Les 2 questions principales auxquelles il faut répondre sont :
ü celle de leur origine, dont dépend le traitement étiologique
ü celle de leur retentissement : volémie, déséquilibre ionique, état nutritionnel

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DÉFINITION
Les vomissements se définissent comme des rejets actifs de tout ou d’une partie du contenu
gastrique ou intestinal par la bouche. Souvent précédés de nausées, de pâleur,
d’hypersalivation et de sueurs diffuses. Ils sont considérés comme chroniques lorsqu'ils durent
plus de 7 jours, pouvant alors retentir sur l'état nutritionnel du malade.
Ils doivent être distingués des :
- Régurgitations : remontée passive du contenu gastrique, sans effort, fréquentes chez le
nourrisson après la tétée.
- Mérycisme : remontée volontaire ou automatique des aliments dans la bouche traduisant un
trouble du comportement.
- Vomique : expectoration brutale et abondante de liquide hydatique, de pus ou de sérosité
provenant d'une cavité, naturelle ou néoformée, du thorax.

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QUEL EST LE CONTENU DES VOMISSEMENTS?
- Ce qui a été ingéré dans les dernières heures
- Acide gastrique, ce qui explique les irritations ressenties sur les muqueuses de
l'œsophage et de la bouche
- La bile, qui remonte du duodénum lors des contractions plus sévères
La présence de sang (hématémèse) nécessite une évaluation par un médecin.

6. DIAGNOSTIQUE POSITIF

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DIAGNOSTIQUE POSITIF
1. IDENTIFIER RAPIDEMENT UNE URGENCE
Rechercher des signes de gravité
Signes de gravité symptomatique = retentissement des vomissements :
- hypovolémie
- déshydratation aiguë
- mauvais état nutritionnel

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Signes de gravité reliés à l’étiologie :
- Signes Abdominaux :
ventre plat ou météorisme, défense, ondes péristaltiques, boudin d’invagination,
olive pylorique, hernie, torsion d’annexe...
- Signes Neurologiques :
signes d’HTIC : bombement de la fontanelle, regard en coucher de soleil…
évaluer l’état de conscience, signes méningés, réflexe photomoteur…
- Signes d’Urgence Métabolique :
symptômes d’hypoglycémie
symptômes d’insuffisance surrénalienne aigue
toxisyndrome

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Douleurs abdominales + Absence de selles en faveur d'une invagination
Fièvre + Douleurs abdominales suivies de vomissements + Anorexie + Diminution
des bruits intestinaux en faveur d'une appendicite
Fièvre + Rigidité de la nuque + Photophobie en faveur d'une méningite
atcds récents de Traumatisme crânien ou de Céphalées chroniques évolutives
+ Vomissements matinaux + Troubles de la vision en faveur d'une HTIC
Interprétation des signes
Les signes initiaux permettent de déterminer la sévérité du diagnostic et la nécessité
d'une intervention immédiate :

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DIAGNOSTIQUE POSITIF
2. POSER LE DIAGNOSTIQUE
Interrogatoire
Caractéristiques des vomissements :
- date d’apparition
- évolution : régulière ou cyclique
- fréquence (par rapport aux repas)
- Abondance
- caractère douloureux ou non
- émission avec ou sans effort, provocation par le changement de position
- aspect (alimentaire, bilieux, sanglant)

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Contexte de survenue :
- âge et sexe de l’enfant
- antécédents néonatals et chirurgicaux
- régime alimentaire : mode de préparation et nombre de prises des repas
- croissance staturo-pondérale et psychomoteur
- syndrome infectieux : fièvre, notion de contage
- facteur déclenchant : aliments ou circonstances particulières, ou autodéclenchement
- prise de médicaments : vitamines D ou A, antibiotiques, digitaliques, théophylline
- prise de toxiques
- possibilité d’une grossesse chez une adolescente

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Symptômes associés :
- Digestifs : soif, anorexie, douleurs abdominales, diarrhée ou constipation, rectorragies
- Extra-digestifs : contexte infectieux, céphalées, polyuro-polidipsie
Retentissement clinique :
- déshydratation si vomissements aigus abondants
- dénutrition si chronicité

13. Examens complémentaires
En fonction des signes d’orientation clinique.
Non systématique si :
- vomissements isolés
- peu intenses
- liés à une étiologie de diagnostic évident
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Examen bactériologique (étiologie infectieuse) :
- coproculture
- ECBU
- ponctionlombaire - hémoculture
Examens biologiques :
- NFS, ionogramme (appréciation du retentissement des vomissements)
- orientation toxicologique : recherche de toxiques dans le sang et les urines
- orientation métabolique: natrémie, kaliémie, glycémie, amoniémie, cétose,
acides aminés sanguins et urinaires...
Explorations radiologiques :
- TOGD si origine anatomique suspectée
- ASP si abdomen chirurgical
- TDM cérébrale si cause neurologique suspectée

15. PRINCIPALES ÉTIOLOGIES

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PRINCIPALES ÉTIOLOGIES
Une urgence chirurgicale doit toujours être éliminée dans un premier temps.
Surtout lorsqu’il existe :
- des vomissements bilieux
- des signes abdominaux
- une altération de l’état général

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PRINCIPALES ÉTIOLOGIES
1. VOMISSEMENTS AIGUS OU OCCASIONNELS
Syndrome infectieux évident
Principalement :
- gastroentérite (les vomissements peuvent précéder la diarrhée de plusieurs heures)
- infections ORL : otite, rhinopharyngite, angine, stomatite
Autres causes :
- infection urinaire
- méningite
- infection respiratoire (coqueluche émétisante)
- hépatite

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Absence de syndrome infectieux
Causes chirurgicales :
- hernie étranglée, volvulus
- invagination intestinale aiguë, appendicite aiguë, torsion testicule/ovaire
Causes neurologiques (hypertension intracrânienne) :
- hématome sous/extra-dural
- tumeur cérébrale
Autres causes :
- hypoglycémie, acidocétose diabétique
- toxiques : hypervitaminose A et D
- allergies alimentaires : allergie aux protéines du lait de vache, anaphylaxie

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PRINCIPALES ÉTIOLOGIES
2. VOMISSEMENTS CHRONIQUES OU RÉCURRENTS
Éliminer en premier lieu les érreurs diététiques par l’interrogatoire :
- quantités excessives (syndrome du trop plein)
- forcing alimentaire...

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Affections digestives
RGO :
- début généralement précoce dès les premiers jours de vie
- vomissements post-prandiaux ± tardifs, souvent associés à des régurgitations
- favorisés par les changements de position et le décubitus
- sans retentissement majeur sur la courbe de poids
Allergies et intolérances alimentaires :
- intolérance aux protéines de laits de vache
- maladie cœliaque : cause plus rare

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Affections extra-digestives
Pathologies chroniques :
- hypertension intracrânienne HTIC
- insuffisance cardiaque
- tubulopathies
- hépatopathies
- chimiothérapies anticancéreuses
Maladies métaboliques :
- acidocétose diabétique
- hyperplasie congénitale des surrénales
- galactosémie et fructosémie

22. principales étiologies aigues et chroniques des vomissements chez l’enfant

23. PEC THÉRAPEUTIQUE

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PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE
Le traitement des vomissements est principalement étiologique, après avoir éliminé une
urgence chirurgicale.
Aucun traitement symptomatique ne doit faire négliger l’approche étiologique.
La réhydratation est nécessaire dans le traitement symptomatique.
La prescription d'un antiémétique ne devrait être envisagée que lorsqu’il est indispensable,
uniquement en cas de vomissements ayant à court terme des complications graves ou très
gênantes.

25. Troubles hydro-électrolytiques :
déshydratation extracellulaire, hémoconcentration, insuffisance rénale fonctionnelle,
alcalose métabolique avec hypokaliémie et hypo-chlorémie
Complications respiratoires :
pneumopathie d’inhalation
Complications mécaniques :
syndrome de Mallory Weiss (déchirure de la muqueuse du cardia)
rupture spontanée de l’oesophage
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COMPLICATIONS

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CONCLUSION
Vomissements : motif fréquent de consultation, causes diverses
Étiologies : chirurgicales et médicales
En règle générale, les causes les plus fréquentes sont les gastro-entérites virales aiguës
TRT : étiologique +/- symptomatique
Ne pas méconnaitre les urgences+++