DIAGNOSTIC ETEVALUATION DE LA   DENUTRITION     Journées DES Hépato-Gastroentérologie      Octobre 2012
Introduction• Les hépato-gastroentérologues sont les médecins  hospitaliers les plus confrontés à des problèmes  nutrition...
Introduction• Importance du dépistage et du diagnostic de la dénutrition• Facteur de morbi-mortalité• Peut révéler une pat...
Indicateur de soins• Evaluation avec notification dans le dossier, du dépistage  des troubles, à l’admission, chez les pat...
BMI : courbe de mortalité « en U »                            Calle et al. NEJM 1999
Dénutrition                     Définition• « Déséquilibre en énergie, en protéines ou  n’importe quel autre nutriment spé...
Dénutrition            Carence d’apport• Modèle du marasme• « starvation »• Dénutrition globale, protéino-énergétique,  d’...
Dénutrition                 Hypercatabolisme• Tout état de stress métabolique ou inflammatoire      •   Hyperproduction de...
Dénutrition2 situations communes « particulières »• Dénutrition en gériatrie• Dénutrition en oncologie (digestive)
Dénutrition et gériatrie     Modifications physiologiquesModifications sensitivo-sensorielles• Olfaction… hédonisme• Goût•...
Dénutrition et gériatriePathologies intercurrentes
Dénutrition           En oncologie digestiveCancers les plus à risque de dénutrition             Site de la tumeur        ...
Cancer                                                 Cancer      Facteurs                     Facteurs                  ...
EVALUATION DE LA  DENUTRITION•Interrogatoire•Examen clinique•Méthodes biologiques•Méthodes spécialisées
EVALUATION DE LA  DENUTRITION•Interrogatoire      •Facteurs de risque      •Signes fonctionnels      •Histoire pondérale  ...
Interrogatoire                Facteurs de risque•   Age•   Niveau socio-économique•   Isolement•   Perte d’autonomie•   Tr...
Interrogatoire            Signes fonctionnelsAspécifiques• Mémorisation, concentration• Capacités physiques• Aménorrhée• C...
Histoire pondéraleQuantification• Perte pondérale récente non volontaire• 2% en 1 semaine• 5% en 1 mois• 10% en 6 moisFact...
Dépistage de la dénutrition :Mini Nutritional Assessment
Évaluation des ingestaSemi-quantitative :• Nombre de repas par jour• Existence d’un régime• Ingesta (sub)normaux, diminué ...
EVALUATION DE LA  DENUTRITION•Interrogatoire•Examen clinique      •Critères objectifs      •Critères subjectifs•Méthodes b...
Examen clinique            Critères objectifs•   Âge•   Poids•   Hydratation•   Taille•   IMC
Indice de Masse Corporelle• Faux positifs   – Maigreur constitutionnelle (IMC = 16-18.5)• Faux négatifs   – IMC > 25   – A...
Examen clinique              Critères objectifs•   Plis cutanés (bi- et tricipital, suprailiaque)•   Circonférence muscula...
Examen clinique                  Critères objectifsEpaisseur cutanée tricipitale (ECT)       •   Corrélé à la masse grasse...
Examen clinique          Critères subjectifs• Fonte du panicule adipeux et de la masse  musculaire• Œdèmes malléolaires et...
MNA : 2nde partie - Evaluation
EVALUATION DE LA  DENUTRITION•Interrogatoire•Examen clinique•Méthodes biologiques      •Albumine      •Préalbumine      •A...
Examens biologiques•   Aucune méthode recommandée à titre systématique (HAS 2007)•   Aucun marqueur spécifiqueProtéines pl...
Examens biologiques               Albumine• Mesure : immunonéphélémétrie, pas EPP• Physiologie : transport, pression oncot...
Examens biologiques     Transthyrétine (pré-albumine)• Physiologie : transport (T4, T3), liaison à RBP-VitA• Demi-vie : 2-...
Examens biologiques           Retinol Binding Protein• Physiologie : transport de laVitA• Demi-vie : 12 heures• Normes : 6...
Examens biologiques• IGF1        • Taux excrétion urinaire        • Demi-vie 10 minutes        • Spécifique pour dénutriti...
Indices d’état nutritionnel• Indice de Buzby (NRI)       •   1.519 x Albuminémie (g/L) + 0.417 x (poids actuel/usuel) x 10...
HAS 2007Plan National Nutrition Santé      DENUTRITION                    Stratégie de prise en charge en cas de          ...
HAS 2007Plan National Nutrition Santé    DENUTRITION SEVERE                         Stratégie de prise en charge en cas de...
EVALUATION DE LA  DENUTRITION•Interrogatoire•Examen clinique•Méthodes biologiques•Méthodes spécialisées   •Impédancemétrie...
Impédancemétrie•   Mesure de la résistance au passage à un courant électrique alternatif•   Le tissu adipeux oppose une fo...
DXA•   Comparaison de l’atténuation de 2 faisceaux de RX d’énergie différente•   3 compartiments : masse minérale, masse g...
ConclusionsRECOMMANDATIONS HAS 2007
Recommandations                        HAS 2007• Critères permettant d’évoquer le diagnostic de dénutrition  sévère à part...
IMC ≤ 18,5   Niveau 1     et/ou ∆ poids: 2 % en 1 semaine 24 premières                               5 % en 1 mois    heur...
Merci de votre attention
Dg et évaluation de la nutrition l de mestier
Dg et évaluation de la nutrition l de mestier
Dg et évaluation de la nutrition l de mestier
Dg et évaluation de la nutrition l de mestier
Dg et évaluation de la nutrition l de mestier
Prochain SlideShare
Chargement dans…5
×

Dg et évaluation de la nutrition l de mestier

2 225 vues

Publié le

Meilleure, présentation thématique de ces journées

Publié dans : Santé & Médecine
0 commentaire
0 j’aime
Statistiques
Remarques
  • Soyez le premier à commenter

  • Soyez le premier à aimer ceci

Aucun téléchargement
Vues
Nombre de vues
2 225
Sur SlideShare
0
Issues des intégrations
0
Intégrations
5
Actions
Partages
0
Téléchargements
14
Commentaires
0
J’aime
0
Intégrations 0
Aucune incorporation

Aucune remarque pour cette diapositive

Dg et évaluation de la nutrition l de mestier

  1. 1. DIAGNOSTIC ETEVALUATION DE LA DENUTRITION Journées DES Hépato-Gastroentérologie Octobre 2012
  2. 2. Introduction• Les hépato-gastroentérologues sont les médecins hospitaliers les plus confrontés à des problèmes nutritionnels• Dénutrition à l’hôpital = 30-50%• Dénutrition sévère = 25%• Dénutrition ambulatoire = 3-5%• Personnes âgées non institutionnalisées = 5-10% Green et al, Clin Nutr 1999
  3. 3. Introduction• Importance du dépistage et du diagnostic de la dénutrition• Facteur de morbi-mortalité• Peut révéler une pathologie parfois grave • Cancer • Trouble du comportement alimentaire • Pathologie inflammatoire• Coût de prise en charge (codage lucratif!)• Indicateur de qualité des soins
  4. 4. Indicateur de soins• Evaluation avec notification dans le dossier, du dépistage des troubles, à l’admission, chez les patients adultes (poids, IMC, variation du poids avant l’hospitalisation).Certification HAS 2012• Objectif N° 5 : « lutter contre les troubles nutritionnels : traçabilité du dépistage des troubles nutritionnels dans le dossier patient »
  5. 5. BMI : courbe de mortalité « en U » Calle et al. NEJM 1999
  6. 6. Dénutrition Définition• « Déséquilibre en énergie, en protéines ou n’importe quel autre nutriment spécifique » Apports nutritionnels Besoins métaboliques• Produisant un changement mesurable de la composition et/ou des fonctions corporelles
  7. 7. Dénutrition Carence d’apport• Modèle du marasme• « starvation »• Dénutrition globale, protéino-énergétique, d’évolution chronique• Forme « commune » ambulatoire• Érosion de la masse maigre et diminution de la masse grasse, d’autant plus rapide que la carence est importante• Poids corporel < 80% du poids idéal
  8. 8. Dénutrition Hypercatabolisme• Tout état de stress métabolique ou inflammatoire • Hyperproduction de cytokines (IL1, IL6, TNF) • Infection : hyperfonctionnement des lymphocytes • Destruction tissulaire : hyperfonctionnement des phagocytes • Réparation tissulaire : hyperfonctionnement des fibroblastes• Dénutrition subaiguë, plus protéique qu’énergétique : en l’absence d’apports, nutriments puisés dans les réserves• Perte de masse musculaire + hypoalbuminémie• Aboutit à la cachexie• Forme essentiellement hospitalière
  9. 9. Dénutrition2 situations communes « particulières »• Dénutrition en gériatrie• Dénutrition en oncologie (digestive)
  10. 10. Dénutrition et gériatrie Modifications physiologiquesModifications sensitivo-sensorielles• Olfaction… hédonisme• Goût• Seuil de perception faim-soifModifications digestives• Diminution du flux salivaire• Altération gingivo-dentaire• Atrophie gastrique• Modifications entérocytaires• Modifications du transitModifications métaboliques• Diminution de l’activité physique• Masse maigre , masse grasse , eau totale • Troubles métaboliques (glucides, lipides, Ca…)
  11. 11. Dénutrition et gériatriePathologies intercurrentes
  12. 12. Dénutrition En oncologie digestiveCancers les plus à risque de dénutrition Site de la tumeur Prévalence de la denutrition (%) Pancréas 80−85 Estomac 65−85 Tête et cou 65−75 Œsophage 60−80 Poumon 45−60 Colon/rectum 30−6080 % des patients atteints dun cancer digestif ont déjà perdudu poids au moment du diagnostic Muscaritoli. et al Eur J Cancer 2006
  13. 13. Cancer Cancer Facteurs Facteurs Traitements synthétisés synthétisés Troubles associés anti-cancéreux par la tumeur par l’organisme Radiothérapie Chirurgie Chimiothérapie Facteurs Facteurs Cytokines Douleur - Dysphagieinduisant la induisant la pro-inflammatoires Anorexie - Dépression protéolyse lipolyse TNF, IL-1, IL-6 Modification du goût Anorexie - dysphagie Cicatrisation Mucites - diarrhées Infections malabsorption Hypercatabolisme Baisse des apports Augmentation nutritionnels des besoins Dénutrition - Cachexie
  14. 14. EVALUATION DE LA DENUTRITION•Interrogatoire•Examen clinique•Méthodes biologiques•Méthodes spécialisées
  15. 15. EVALUATION DE LA DENUTRITION•Interrogatoire •Facteurs de risque •Signes fonctionnels •Histoire pondérale •Evaluation des ingesta•Examen clinique•Méthodes biologiques•Méthodes spécialisées
  16. 16. Interrogatoire Facteurs de risque• Age• Niveau socio-économique• Isolement• Perte d’autonomie• Trouble du comportement alimentaire• Pathologie connue (néoplasie, maladie digestive, SIDA, insuffisance rénale, sd dépressif, cirrhose, addictions, neuropathie)
  17. 17. Interrogatoire Signes fonctionnelsAspécifiques• Mémorisation, concentration• Capacités physiques• Aménorrhée• Crampes, paresthésies…Spécifiques• Histoire pondérale• Evaluation des ingesta
  18. 18. Histoire pondéraleQuantification• Perte pondérale récente non volontaire• 2% en 1 semaine• 5% en 1 mois• 10% en 6 moisFacteur causal• Changement de régime, appétence• Troubles de dentition• Troubles de déglutition• Pathologie ORL• Pathologie gastrointestinale
  19. 19. Dépistage de la dénutrition :Mini Nutritional Assessment
  20. 20. Évaluation des ingestaSemi-quantitative :• Nombre de repas par jour• Existence d’un régime• Ingesta (sub)normaux, diminué (50 %), nuls.• Échelle analogique EVA/EVN < 7 Se = 57 %, Sp = 81 %, VPP = 86 %, VPN = 46%Quantitative :• Prise orale des 3-7 derniers jours (fiabilité 20%…)• Evaluation prospective sur 3 jours, puis interprétation avec comparaison par un diététicien aux Apports Nutritionnels Conseillés. Thibault et al. Clin Nutr 2009
  21. 21. EVALUATION DE LA DENUTRITION•Interrogatoire•Examen clinique •Critères objectifs •Critères subjectifs•Méthodes biologiques•Méthodes spécialisées
  22. 22. Examen clinique Critères objectifs• Âge• Poids• Hydratation• Taille• IMC
  23. 23. Indice de Masse Corporelle• Faux positifs – Maigreur constitutionnelle (IMC = 16-18.5)• Faux négatifs – IMC > 25 – Amyotrophie masquée par la masse adipeuse  « surcharge pondérale sarcopénique »
  24. 24. Examen clinique Critères objectifs• Plis cutanés (bi- et tricipital, suprailiaque)• Circonférence musculaire du bras• Force musculaire• Relaxation, fatigue• Force manuelle de serrement• Tour de taille
  25. 25. Examen clinique Critères objectifsEpaisseur cutanée tricipitale (ECT) • Corrélé à la masse grasse (10% précision) • Bras non dominant, compas de Harpenden • N : 12-13mm/H, 16-17mm/F • Autres plis : bicipital, sous-scapulaire, iliaqueCirconférence musculaire brachiale (CMB) • Corrélé à la masse maigre • Selon la circonférence brachiale (CB) et l’ECT
  26. 26. Examen clinique Critères subjectifs• Fonte du panicule adipeux et de la masse musculaire• Œdèmes malléolaires et lombaires• Ascite• Lésions cutanéo-muqueuses• Dystrophie des phanères• Nyctalopie
  27. 27. MNA : 2nde partie - Evaluation
  28. 28. EVALUATION DE LA DENUTRITION•Interrogatoire•Examen clinique•Méthodes biologiques •Albumine •Préalbumine •Autres •Scores•Méthodes spécialisées
  29. 29. Examens biologiques• Aucune méthode recommandée à titre systématique (HAS 2007)• Aucun marqueur spécifiqueProtéines plasmatique totales : peu d’intérêtProtéines plasmatiques spécifiques• Demi-vie assez courte• Reflet des fonctions de synthèse• Très influençables : inflammation, insuffisance hépatique, hyper- ou déshydratation, néphropathie, entéropathie…
  30. 30. Examens biologiques Albumine• Mesure : immunonéphélémétrie, pas EPP• Physiologie : transport, pression oncotique• Demi-vie : 20 jours• Normes : 35-40 g/L• Dénutrition protidique < 30 g/L• Augmentation si inflammation• Diminution si pathologie rénale, hépatique, cutanée, iléale• A interpréter avec CRP et créatininémie Klein et al. Gastroenterology 1990
  31. 31. Examens biologiques Transthyrétine (pré-albumine)• Physiologie : transport (T4, T3), liaison à RBP-VitA• Demi-vie : 2-3 jours• Normes : 0.240 – 0.320 g/L• Dénutrition protidique < 0.200 g/L• Ascenscion dès le 3ème jour de renutrition efficace• Augmentation si néphropathie• Diminution si inflammation, pathologie hépatique, cutanée, iléale• A interpréter avec CRP et créatininémie Klein et al. Gastroenterology 1990
  32. 32. Examens biologiques Retinol Binding Protein• Physiologie : transport de laVitA• Demi-vie : 12 heures• Normes : 60 +/- 15 mg/L• Indicateur sensible et précoce de dénutrition/renutrition• Augmentation si néphropathie• Diminution si inflammation, pathologie hépatique, cutanée, iléale, carence en zinc/VitA• A interpréter avec CRP, créatininémie, préalbuminémine
  33. 33. Examens biologiques• IGF1 • Taux excrétion urinaire • Demi-vie 10 minutes • Spécifique pour dénutrition modérée• Transferrine• Taux de lymphocytes (pronostic!)• Ca, Mg, Ph, Fe, K, Vit (D, B9, B12)• Index de créatinine (créatininurie/taille) • Catabolisme musculaire, dépend peu des ingesta • Attention si hypercatabolisme
  34. 34. Indices d’état nutritionnel• Indice de Buzby (NRI) • 1.519 x Albuminémie (g/L) + 0.417 x (poids actuel/usuel) x 100 • Normal > 97.5% • Dénutrition modérée : 83.5 – 97.5 % • Dénutrition sévère < 83.5 %• Prognostic Inflammatory and Nutritional Index (PINI) • CRP (mg/L) x orosomucoïde (mg/L) / Albumine (g/L) x transthyrétine (mg/L) • 1-10 risque faible • 11-20 risque modéré • 21-30 risque de complications • > 30 risque vital Buzby et al. Am J Surg 1980 Schneider et al. Nutr Rev 2000
  35. 35. HAS 2007Plan National Nutrition Santé DENUTRITION Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique. HAS 2007
  36. 36. HAS 2007Plan National Nutrition Santé DENUTRITION SEVERE Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique. HAS 2007
  37. 37. EVALUATION DE LA DENUTRITION•Interrogatoire•Examen clinique•Méthodes biologiques•Méthodes spécialisées •Impédancemétrie •DXA
  38. 38. Impédancemétrie• Mesure de la résistance au passage à un courant électrique alternatif• Le tissu adipeux oppose une forte résistance (impédance élevée)• Quantifie la masse maigre, la masse grasse et l’eau totale• Peu coûteux, reproductible, peu fiable
  39. 39. DXA• Comparaison de l’atténuation de 2 faisceaux de RX d’énergie différente• 3 compartiments : masse minérale, masse grasse, masse maigre.• Calcule la masse de chaque tissu (méthode de référence)• Précision, reproductible, peu irradiant, mais coûteux et peu standardisé
  40. 40. ConclusionsRECOMMANDATIONS HAS 2007
  41. 41. Recommandations HAS 2007• Critères permettant d’évoquer le diagnostic de dénutrition sévère à partir d’outils diagnostiques « simples ». Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique. HAS 2007
  42. 42. IMC ≤ 18,5 Niveau 1 et/ou ∆ poids: 2 % en 1 semaine 24 premières 5 % en 1 mois heures 10 % en 6 mois STOP NON OUIpoids x 1/sem Niveau 2 NRI = indice de Buzby 48 premières (dont albuminémie) heures préalbuminémie (CRP, créatininémie) STOP > 97,5 83,5 - 97,5 < 83,5poids x 1/sem non dénutri dénutrition modérée dénutrition sévère +/- ingesta Niveau 3 Intervention nutritionnelle adaptée multidisciplinaire Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique. HAS 2007
  43. 43. Merci de votre attention

×