Soins péri-opératoires en chirurgie digestive Cours IDE 2016

1. Dr Antoine Thicoïpé

2. Information / Communication
ž Essentielles au patient
— Sécurité
— Continuité de prise en charge
ž Travail d’équipe
ž Retour d’information

3. Programmation
ž Organisation préalable
ž Disponibilités
— Chirurgiens
— Equipes
— Anesthésie
— Matériels
— … et patient.
ž Vérification systématique

4. Préparation opératoire
ž Préparation cutanée
ž Objectifs
— Prévention ISO
— Facilité geste opératoire
ž Modalités
— Protocole Clin… + vérifier la région à opérer…
— Préparation « physique » : dépilation
— Préparation « biologique » : antisepsie
○ Douche bétadinée « veille et matin »
○ Si non réalisable : pré-champ « 4 temps »

5. Préparation opératoire
ž Préparation digestive
ž Objectifs :
— Prévention contamination (Ouverture tube digestif)
— Facilité / faisabilité geste opératoire (Anastomoses)
— Repérage per-opératoire
ž Modalités : fonction du geste chirurgical
— Chirurgie colique : lavement distal (Normacol)
— Chirurgie rectale et/ou situations difficiles : lavement colique > 1L
— Préparation haute (Movi-prep) : exceptions.

6. Préparation opératoire
ž Préparation anesthésique
ž Objectifs :
— Optimisation de l’anesthésie
— Confort du patient
ž Modalités :
— Antalgiques : Tramadol orodispersible 50mg 1h avant intervention
— Anxiolytiques (si nécessaire)
— Evaluation anesthésiste / réassurance

7. Per-opératoire : anesthésie
ž Objectifs
— Faisibilité du geste chirurgical
— « Confort » du patient opéré
ž Technique
— Anesthésie générale
— Anesthésie locorégionale (seule ou complémentaire)
○ Péridurale / Rachianesthésie
○ Blocs locoragionaux
ž « Fast-tracking »
— Limitation des apports volémiques
— Optimisation ventilatoire : Pression, PEEP, recrutements itératifs, etc.
— Drogues « faible demi-vie »
— Si possible : « Opioid-Free-Anesthesia »

8. Per-opératoire : installation

9. Per-opératoire : chirurgie
• Matériel adapté
• Caméras (0° - 30°)
• Insufflation CO2
• Irrigations (NaCl- Glycocolle)
• Aspirations
• Energies
• Monopolaire
• Bipolaire
• Thermofusion / ultrasons
• Instruments
• Adaptés / anticipés
• Conversion / complications
• Equipe
• Information « check list »

10. Per-opératoire : chirurgie

11. Per-opératoire : réveil
ž Objectifs
— Surveillance
○ Anesthésique : neurologique/éveil…
○ Chirurgicale : saignement, douleur…
— Confort du patient
ž Transmission informations « fondamentales »
— Geste réalisé
— Drainages - stomies
— Tolérance anesthésique
— Consignes spécifiques de surveillance

12. Post-opératoire : Ileus
ž Spécificité de la chirurgie abdominale
ž Physiopathologie : (mal comprise..)
— Complexes moteurs digestifs
— Inhibition reflexe
— Désynchronisation
ž En 2016 : pas de traitement…. L’attente !
ž Surveillance pluriquotidienne du transit

13. Post-opératoire : Ileus
ž Mesures préventives :
— Limitation des apports volémiques
— Correction hydro-électrolytique étroite : Na,K,Cl,Ca,Mg
— Antispasmodiques : Spasfon – Debridat…
— Antiémétiques / prokinétiques si chirurgie sus-mésocolique
○ Sétrons
○ Erythromycine
— Reprise alimentaire précoce « à la demande »
— Lever et marche précoces
— Massages abdominaux « horaires »
— Chewing-gum
ž Attention à l’échec : risque d’inhalation !

14. Post-opératoire : Réalimentation
ž Fonction de l’iléus
ž Précoce
— Optimisation de l’apport calorique
— Effet mécanique
— Microbiote intestinal
— Traitements médicamenteux

15. Post-opératoire : Réalimentation
ž Reprise progressive
ž Eau
— Systématique
ž Liquide
— Péristaltisme
ž Fluide
— Passage oesophagien
ž Solide
— Brassage gastrique

16. Post-opératoire : Cicatrisation
ž Mécanismes
— Phase vasculaire (0-3j) : « croute »
— Phase tissulaire
○ Inflammation (3-15j) : granulation/angiogénèse
○ Prolifération (5-30j) : épithélialisation/solidité
○ Remodelage (>10j) : contraction/esthétique
ž Surveillance
— Quotidienne
— Recherche : désunion / collection / abcès / écoulement
ž Echec : cicatrisation secondaire « dirigée »

17. Post-opératoire : Cicatrisation
ž Protocole soins
— Sérum physiologique, sans antiseptique en absence de complication
— Préservation de la colonisation cutanée saprophyte
ž Fils résorbables :
— Surveillance quotidienne
— Peau fermée… à l’air libre !
— Respecter les « croutes » / Douches autorisées
ž Fils non résorbables / Agrafes :
— Soins quotidiens
— Ablation programmée (7 au 21e jour, sur prescription)

18. Post-opératoire : Cicatrisation

19. Post-opératoire : Douleur
ž Physiopathologie
— Agression chirurgicale
— Facteurs associés
ž Evaluation systématique pluriquotidienne
— EVA
— Auto-évaluation – appel

20. Post-opératoire : Douleur
ž Traitement protocolisé « à la carte »
— Pas de paliers
— Morphiniques souvent nécessaires
— Pas de traitement continu ou systématique (effets indésirables)
ž Protocole usuel :
— Paracétamol 1g/6h
— Tramadol 50mg/6h
— Nefopam 20mg/6h
— Morphine orale 5mg/6h
ž En pratique :
— Privilégier les formes orales / orodispersibles / sublinguales, y compris pour
les patients à jeûn
— Alternance / rotation des traitements

21. Post-opératoire : Alitement
ž Lever précoce et marche (dès J0)
— Objectifs simples
— Objectifs chiffrés (J1 : 25m ; J2 : 50m…)
ž Compression veineuse permanente
— Systématique
— CI contention :
○ Artérite membres inférieurs
○ Lésions cutanées membres inférieurs « non veineuses »
ž Compression veineuse intermittente
— Obésité (IMC > 30)
— Haut risque thrombotique
— 48 heures minimum

22. Post-opératoire : Alitement
ž Thromboprophylaxie
— Facteurs de risque thrombotiques
○ Alitement
○ ATCD thrombose
○ Hypercoagulabilité
○ Cancer / Inflammation chronique
— HBPM
○ Doses adaptées (surpoids – obésité - comorbidités)
○ Héparine si CI HBPM – hirudines/fondaparinux ?
— Durée variable selon risque
○ Chirurgie conventionnelle : 0 à 15 jours
○ Chirurgie cancérologique : 30 jours minimum

23. Post-opératoire : Stress
ž Prévention ulcéreuse
— Facteurs de risque :
○ Age > 65 ans
○ ATCD ulcère
○ Traitement favorisant (AINS)
○ Altération mécanique (suture gastrique, SNG)
— Reprise alimentaire
— IPP si risque élevé (> 2 facteurs)
○ Oméprazole
○ Lanzoprazole
ž Traitements médicamenteux
— Reprise précoce (idéal sans arrêt ?)
— Réévaluation

24. Post-opératoire : Drains
ž Pourquoi ?
ž Surveillance
— Aspect
○ Clair : séreux
○ Sang : hématique – sanglant
○ Lymphe : lymphoïde – lymphatique – chyleux
○ Bile : cuivré – bilieux – biliaire
○ Selles : gazeux - fécaloïde – fécal
○ Pus : louche – sale – purulent (verdâtre ? nauséabond ?)
— Quantité (24h – horaire si débit important)
— Evolution (changement des poches de recueil…à garder !)

25. Post-opératoire : Sondes
ž Sonde nasogastrique
— Surveillance : aspect, débit (idem drain)
— Compensation : soluté adapté / Ringer
ž Sonde vésicale
— Risque infectieux : retrait précoce
— Surveillance diurèse
ž Sonde rectale / trans-anale
— Drainage +/- irrigation
— Souvent sondes à ballonnet

26. Stomies digestives
ž Pourquoi ?
ž Iléostomie
— Surveillance cutanée
— Risque déshydratation
ž Colostomie
ž Autres

27. Stomies urinaires
ž Pourquoi ?
ž Urétérostomies / néphrostomies
○ Surveillance risque caillottage
○ Rinçages prudents : 5mL
ž Urostomie trans-iléale « Bricker »
— Sondes urétérales
○ Surveillance diurèses séparées
○ Rinçage prudent <5mL

28. Stomathérapie
ž Information / Education pré-opératoire
ž Marquage pré-opératoire
— Systématique avant toute chirurgie colo-rectale (information risque)
— Choix de l’emplacement idéal si stomie « programmée »
ž Education thérapeutique spécifique
— Découverte
— Vidange
— Découpe
— Appareillage
ž Suivi post-opératoire : consultation précoce (15 jours)

29. Coelioscopie
ž Avantages :
— Réduction douleur-iléus…
— Réduction de la durée d’hospitalisation
— Réduction de la durée de convalescence
ž Spécificités :
— Orifices de trocarts : surveillance
— Résorption retardée de CO2 : douleurs atypiques

30. Réhabilitation « améliorée »
ž Principe :
— Optimisation de la récupération post-opératoire
ž Prise en charge « à la carte »
— Objectifs multiples : alimentation-mobilisation-soin-autonomie
— Limites maximales du patient
ž Autonomisation du patient
— Informations répétées
— Implication de l’entourage
— Minimisation des soins
— Facilitation du retour à domicile
ž Au maximum : prise en charge ambulatoire « optimisée »

31. Réhabilitation « améliorée »
ž Avantage « patient » :
— Autonomisation – prise de décision - compréhension
— Récupération plus rapide
— Standardisation
ž Avantage « équipe » :
— Simplification des soins
— Relationnel patient – éducation thérapeutique
ž Avantage « hôpital » :
— Durée d’hospitalisation
ž Un problème : l’éligibilité du patient
— Organisation des urgences
— Hospitalisations « retour »
— Temps opératoires parfois prolongés

32. En pratique
ž J-1 : la préparation
— Arrivée le matin ?
ž J0 : le bloc…
— Attention au premier soir : alimentation, lever, douleur
— Envisager l’opportunité ambulatoire ?
ž J1 : le tournant décisif : « repos actif »
ž J2 et après : la surveillance
— Un rôle pour chacun : le partage d’information
— Suspicion de complication : explorations et traitements rapides

33. Conclusion
ž Gestion péri-opératoire : tournant décisif
ž Travail d’équipe : discussion = coordination
ž Parcours organisé « multi-étapes »
ž Surveillance attentive
ž Une seul objectif : le patient !