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Cas clinique interactif cancer de la thyroïde
- 1. CAS CLINIQUE INTERACTIF Présentés par le Pr Benjamin Lallemant, Chirurgien ORL, CHU Nîmes Et le Dr MC Eberlé, Médecin nucléaire à l’ICM Montpellier Rapportés par Loraine Vatin, CCA - Chirurgien ORL, HIA Sainte- Anne
- 2. LES TEXTES DE RÉFÉRENCE • EU-TIRADS 2017 • Bethesda 2010 • Reco SFMN 2017 (vs ATA 2015): les points forts • Extension extra-thyroïdienne • Entité appelée NIFTP • TNM 2017 • Considération des sous-groupes d’atteinte ganglionnaires LES NOUVELLES REFERENCES OPPOSABLES
- 5. ATA 2015 - I131 et RISQUES DE RECIDIVE - SFMN 2017 Risque élevé de rechute > IRAthérapie activité FORTE Résection incomplète M1 N1 avec atteinte ganglionnaire sévère (au moins 1 méta > 30mm) pT3b - pT4 tout N Carcinome papillaire ou vésiculaire avec > 4 emboles vasculaires (EV) Contingent histologique peu différencié Risque intermédiaire de rechute > IRAthérapie (faible ou forte, sous rhTSH ou en sevrage) cN1 pT1a à pT3a avec pN1 (a ou b) important mais le GG + important reste < 30mm pT2/pT3aN1a avec atteinte ganglionnaire minime (<ou=5 GG+ et < 2mm) pT3a sans ou avec Extension extra-thyroïdienne (EET) minime Carcinome papillaire avec < 4 EV (minime) Histologie péjorative pT2 N0/Nx avec EET minime Risque Faible de Rechute > +/- IRAthérapie pT1a/T1b, N0/Nx/N1 (minime) et/ou EET minime (microscopique) Vésiculaire pT2/pT3a, N0/Nx avec < 4EV sans EET Papillaire pT2 N0/Nx sans EET NIFTP > 40mm ou doute sur exhaustivité de l’analyse de la capsule du nodule Vésiculaire pT2/pT3a, N0/Nx, sans EV sans EET pT1bN0/Nx unifocal sans EET pT1aN0/Nx multifocal (somme des lésions > 10mm) OU EET minime NIFTP < ou = 40mm pT1aN0/Nx multifocal (somme lésions < 10mm) sans EET pT1a unifocal
- 6. PEC INITIALE • Mr T 68 ans • ECHO: Nodule thyroïdien gauche suspect ISOLE de 18 mm EU-TIRADS 5, pas de GG suspect • Cytoponction : Bethesda 5 • CAT ? …A VOS VOTES ! • Thyroïdectomie totale +/- curage central ? • Lobectomie G +/- curage central ?
- 7. PEC INITIALE– CHOIX 1 • Mr T 68 ans • ECHO: Nodule thyroïdien gauche suspect ISOLE de 18 mm TIRADS 5, pas de GG suspect • Cytoponction : Bethesda 5 • Cancer de faible risque à priori : cT1bN0, nodule ISOLE • CAT : • CHIRURGIE + EXTEMPO selon confiance en anapath Thyroïdectomie totale + curage central • Intérêt : • Pas de réintervention selon anapath • permet l’IRAthérapie si décidé en RCP • Surveillance possible de la TG (car base indosable) et scintigraphique • Risque: • Traitement hormonal substitutif • Augmente la morbidité chirurgicale suite
- 8. PEC INITIALE– CHOIX 2 • Mr T 68 ans • ECHO: Nodule thyroïdien gauche suspect ISOLE de 18 mm TIRADS 5, pas de GG suspect • Cytoponction : Bethesda 5 • CAT : • CHIRURGIE • Cancer de faible risque à priori : cT1bN0, nodule ISOLE • LOBECTOMIE GAUCHE + CURAGE CENTRAL G • Intérêt : • diminue la morbidité • Moins de risque sur les récurrents et sur les parathyroïdes • Pas d’hormonothérapie substitutive • Risque: • totalisation si facteurs de mauvais pronostics non connus : EV , EET R2-4 SFMN 2017 • Discussion si patient fragile et réITV difficile • Surveillance échographique SEULE • cT1/T2 NO sans agressivité pré-opératoire : pas d’indication de curage latéro cervical R 35-36 ATA 2015 Problème du principe de déflation chirugicale ici : Eviter la morbidité immédiate mais risquer une réintervention avec surcroit de morbidité (nouvelle AG en plus de la bilatéralisation, plus d’infection du SO). suite
- 9. - I131 et RISQUES DE RECIDIVE - SFMN 2017 Risque élevé de rechute Résection incomplète M1 N1 avec atteinte ganglionnaire sévère (au moins 1 méta > 30mm) pT3b - pT4 tout N Carcinome papillaire ou vésiculaire avec > 4 emboles vasculaires (EV) Contingent histologique peu différencié Risque intermédiaire de rechute cN1 pT1a à pT3a avec pN1 (a ou b) important mais le GG + important reste < 30mm pT2/pT3aN1a avec atteinte ganglionnaire minime (<ou=5 GG+ et < 2mm) pT3a sans ou avec Extension extra-thyroïdienne (EET) minime Carcinome papillaire avec < 4 EV (minime) Histologie péjorative pT2 N0/Nx avec EET minime Risque Faible de Rechute pT1a/T1b, N0/Nx/N1 (minime) et/ou EET minime (microscopique) : IRA thérapie RECOMMANDEE à faible activité sous thyrogene (R3 et R4) ** Vésiculaire pT2/pT3a, N0/Nx avec < 4EV sans EET Papillaire pT2 N0/Nx sans EET NIFTP > 40mm ou doute sur exhaustivité de l’analyse de la capsule du nodule Vésiculaire pT2/pT3a, N0/Nx, sans EV sans EET pT1bN0/Nx unifocal sans EET : IRA thérapie optionnelle (R2) ** pT1aN0/Nx multifocal (somme des lésions > 10mm) OU EET minime NIFTP < ou = 40mm pT1aN0/Nx multifocal (somme lésions < 10mm) sans EET pT1a unifocal
- 10. TTT COMPLÉMENTAIRE? • Mr T 68 ans • ECHO: Nodule thyroïdien gauche suspect ISOLE de 18 mm TIRADS 5, pas de GG suspect • Cytoponction : Bethesda 5 • Vous avez choisi la thyroïdectomie totale • ANATOMOPATHOLOGIE: pT1b pN0/6, pas d’EV, pas d’EET • CAT: • SURVEILLANCE ? • IRAthérapie?
- 11. - I131 et RISQUES DE RECIDIVE - SFMN 2017 Risque élevé de rechute Résection incomplète M1 N1 avec atteinte ganglionnaire sévère (au moins 1 méta > 30mm) pT3b - pT4 tout N Carcinome papillaire ou vésiculaire avec > 4 emboles vasculaires (EV) Contingent histologique peu différencié Risque intermédiaire de rechute cN1 pT1a à pT3a avec pN1 (a ou b) important mais le GG + important reste < 30mm pT2/pT3aN1a avec atteinte ganglionnaire minime (<ou=5 GG+ et < 2mm) pT3a sans ou avec Extension extra-thyroïdienne (EET) minime Carcinome papillaire avec < 4 EV (minime) Histologie péjorative pT2 N0/Nx avec EET minime Risque Faible de Rechute pT1a/T1b, N0/Nx/N1 (minime) et/ou EET minime (microscopique) Vésiculaire pT2/pT3a, N0/Nx avec < 4EV sans EET Papillaire pT2 N0/Nx sans EET NIFTP > 40mm ou doute sur exhaustivité de l’analyse de la capsule du nodule Vésiculaire pT2/pT3a, N0/Nx, sans EV sans EET pT1bN0/Nx unifocal sans EET : IRA thérapie optionnelle (R2) pT1aN0/Nx multifocal (somme des lésions > 10mm) OU EET minime NIFTP < ou = 40mm pT1aN0/Nx multifocal (somme lésions < 10mm) sans EET pT1a unifocal
- 12. SURVEILLANCE • Mr T 68 ans • ECHO: Nodule thyroïdien gauche suspect ISOLE de 18 mm TIRADS 5, pas de GG suspect • Cytoponction : Bethesda 5 • ANATOMOPATHOLOGIE: • pT1b N0/6, pas d’EV, pas d’EET • RCP : SURVEILLANCE • Quelle surveillance? Quel délai ? • Scintigraphie ? Echographie ? TEP scanner? • Quels dosages biologiques ?
- 13. SURVEILLANCE • Mr T 68 ans • ECHO: Nodule thyroïdien gauche suspect ISOLE de 18 mm TIRADS 5, pas de GG suspect • Cytoponction : Bethesda 5 • ANATOMOPATHOLOGIE: • pT1b N0/6, pas d’EV, pas d’EET • RCP : SURVEILLANCE • Quelle surveillance? Le suivi initial : 3 mois après traitement chirurgical (puis tous les 12 mois voire 24 mois si bien contrôlé) • dosage de Tg, Ac anti-Tg sous LT4 • Echographie du lit opératoire • TSH sous LT4 (suivi de l’hormonothérapie) : obj 0,5 – 2 U/ml (pas de freination)
- 14. SURVEILLANCE – APARTE Le suivi initial : 3 mois après traitement chirurgical (puis tous les 12 mois voire 24 mois si bien contrôlé) • dosage de Tg, Ac anti-Tg sous LT4 pas possible ! • Scintigraphie pas possible ! • TSH normale ! • Echographie du lit opératoire et des aires GGr (avec ponction et dosage TG au moindre doute) - oui seule ! • Mr T 68 ans • ECHO: Nodule thyroïdien gauche suspect ISOLE de 18 mm TIRADS 5, pas de GG suspect • Cytoponction : Bethesda 5 • ANATOMOPATHOLOGIE: • pT1b N0/6, pas d’EV, pas d’EET • ET si vous aviez opté pour la lobectomie avec curage homolatéral / même résultats anapath? • RCP : SURVEILLANCE • Quelle surveillance?
- 15. SURVEILLANCE Mr T 68 ans • Consultation pour mal de gorge en 2016 • ECHO: Nodule thyroïdien gauche suspect ISOLE de 18 mm TIRADS 5, pas de GG suspect • Cytoponction : Bethesda 5 • pT1b N0/6, pas d’EV, pas d’EET Résultats du suivi: • Échographie cervicale (référent ++) : Normale • Tg < 0,1 ng/ml • Ac anti Tg : négatifs (scintigraphie : si Ac anti Tg +)
- 16. MISE AU POINT: LE TEST AU THYROGEN (rh TSH) • APRES IRATHERAPIE seulement • Chez un patient considéré en REMISSION: • Echographie cervicale NORMALE • + Tg stimulée < 1ng/ml • +/- scintigraphie: absence de fixation iode en dehors du lit opératoire INUTILE SI: • Tg en base est dosable (>0,1 ng/l) • Ac anti Tg sont + • Le patient n’a pas eu d’IRA thérapie
- 17. CAS CLINIQUE MODIFIÉ • Mr T 68 ans • Consultation pour mal de gorge en 2016 • ECHO: Nodule thyroïdien gauche suspect ISOLE de 18 mm TIRADS 5, pas de GG suspect • Cytoponction : Bethesda 5 • ANATOMOPATHOLOGIE: • pT1b N0/6, pas d’EV, EET minime • CAT: • SURVEILLANCE ? • IRAthérapie?
- 18. - I131 et RISQUES DE RECIDIVE - SFMN 2017 Risque élevé de rechute Résection incomplète M1 N1 avec atteinte ganglionnaire sévère (au moins 1 méta > 30mm) pT3b - pT4 tout N Carcinome papillaire ou vésiculaire avec > 4 emboles vasculaires (EV) Contingent histologique peu différencié Risque intermédiaire de rechute cN1 pT1a à pT3a avec pN1 (a ou b) important mais le GG + important reste < 30mm pT2/pT3aN1a avec atteinte ganglionnaire minime (<ou=5 GG+ et < 2mm) pT3a sans ou avec Extension extra-thyroïdienne (EET) minime Carcinome papillaire avec < 4 EV (minime) Histologie péjorative pT2 N0/Nx avec EET minime Risque Faible de Rechute pT1a/T1b, N0/Nx/N1 (minime) et/ou EET minime (microscopique) : IRA thérapie RECOMMANDEE à faible activité (20 à 30 mCi) sous thyrogene (R3 et R4) Vésiculaire pT2/pT3a, N0/Nx avec < 4EV sans EET Papillaire pT2 N0/Nx sans EET NIFTP > 40mm ou doute sur exhaustivité de l’analyse de la capsule du nodule Vésiculaire pT2/pT3a, N0/Nx, sans EV sans EET pT1bN0/Nx unifocal sans EET : IRA thérapie optionnelle (R2) pT1aN0/Nx multifocal (somme des lésions > 10mm) OU EET minime NIFTP < ou = 40mm pT1aN0/Nx multifocal (somme lésions < 10mm) sans EET pT1a unifocal
- 19. ATA 2015 - I131 et RISQUES DE RECIDIVE - SFMN 2017 BRAF muté reconnu comme facteur péjoratif mais non pris en compte pour l’instant Risque élevé de rechute Résection incomplète M1 N1 avec atteinte ganglionnaire sévère (au moins 1 méta > 30mm) pT3b - pT4 tout N Carcinome papillaire ou vésiculaire avec > 4 emboles vasculaires (EV) Contingent histologique peu différencié Risque intermédiaire de rechute cN1 pT1a à pT3a avec pN1 (a ou b) important mais le GG + important reste < 30mm pT2/pT3aN1a avec atteinte ganglionnaire minime (<ou=5 GG+ et < 2mm) pT3a sans ou avec Extension extra-thyroïdienne (EET) minime Carcinome papillaire avec < 4 EV (minime) Histologie péjorative pT2 N0/Nx avec EET minime Risque Faible de Rechute pT1a/T1b, N0/Nx/N1 (minime) et/ou EET minime (microscopique) IRA thérapie recommandée Vésiculaire pT2/pT3a, N0/Nx avec < 4EV sans EET Papillaire pT2 N0/Nx sans EET NIFTP > 40mm ou doute sur exhaustivité de l’analyse de la capsule du nodule Vésiculaire pT2/pT3a, N0/Nx, sans EV sans EET pT1bN0/Nx unifocal sans EET pT1aN0/Nx multifocal (somme des lésions > 10mm) OU EET minime NIFTP < ou = 40mm pT1aN0/Nx multifocal (somme lésions < 10mm) sans EET pT1a unifocal
- 20. MUTATION BRAF ? EliseiR et al 2012 J Clin Endocrinol Metab The BRAF(V600E) mutation is an independent, poor prognostic factor for the outcome of patients with low-risk intrathyroid papillary thyroid carcinoma: single-institution results from a large cohort study Population de l’étude: pT1/T2, N0, M0 33% BRAF mutés !! Rechutes : • BRAFV600E-mutés = 8% (8/106) • BRAF sauvages =1% (2/213) En analyse multivariée: • La mutation BRAFV600E est le seul Fc clinico-pathologique significatif de récidive à 5 ans ! A GARDER EN TETE …
- 21. MERCI ! Présentés par le Pr Benjamin Lallemant, Chirurgien ORL, CHU Nîmes Et le Dr MC Eberlé, Médecin nucléaire à l’ICM Montpellier Rapportés par Loraine Vatin, CCA - Chirurgien ORL, HIA Sainte- Anne