Ascite au cours de la cirrhose : traitementsClaude EUGENE
Les traitements d'une ascite au cours de la cirrhose : régime sans sel, diurétiques, ponctions évacuatrices, antibiotiques, terlipressine, albumine, transplantation du foie, TIPS
Hypertension portale (Recommandations récentes; point particulier sur les thr...Claude EUGENE
Description des recommandations récentes sur la prise en charge de l'hypertension portale. Un point sur le syndrome de Budd-Chiari, la thrombose veineuse porte et la MVPS (maladie vasculaire porto-sinusoïdale)
HEPATITE AUTO-IMMUNE Le point en 2020 Epidémiologie Pathogénie Formes cliniques Biologie (auto-anticorps, IgG) Histologie Diagnostic différentiel et positif (biologie, biopsie du foie) Traitement médical (corticoïdes, azathioprine, autres) Transplantation hépatique Pronostic
Ascite au cours de la cirrhose : traitementsClaude EUGENE
Les traitements d'une ascite au cours de la cirrhose : régime sans sel, diurétiques, ponctions évacuatrices, antibiotiques, terlipressine, albumine, transplantation du foie, TIPS
Hypertension portale (Recommandations récentes; point particulier sur les thr...Claude EUGENE
Description des recommandations récentes sur la prise en charge de l'hypertension portale. Un point sur le syndrome de Budd-Chiari, la thrombose veineuse porte et la MVPS (maladie vasculaire porto-sinusoïdale)
HEPATITE AUTO-IMMUNE Le point en 2020 Epidémiologie Pathogénie Formes cliniques Biologie (auto-anticorps, IgG) Histologie Diagnostic différentiel et positif (biologie, biopsie du foie) Traitement médical (corticoïdes, azathioprine, autres) Transplantation hépatique Pronostic
HEPATITE ALCOOLIQUE Causes, diagnostic (biologie, biopsie, élastographie), pronostic (score de Maddrey, MELD, score de Lille) traitement: du foie (corticothérapie, N acetyl-cystéine. transplantation...), du mesurage de l'alcool (acamprosate, disulfiram, naltrexone, nalmefène...), du sevrage (benzodiazepine...)
HEPATITE VIRALE B : bilan, qui traiter, quelle surveillance, avec quels médicaments : interféron (Pegasys*), entecavir (Baraclude*), tenofovir (Viread*), tenofovir alafenamide..., quels résultats.
Cirrhose ascitique Perfusion d'albumine au long cours ?Claude EUGENE
Cirrhose ascitique Perfusion d'albumine au long cours. Diminution des complications et de la mortalité dans certaines études. Posologie et modalités d'action de l'albumine.
STEATOSE COMMENT EVALUER LA FIBROSE EN 2019 ?Claude EUGENE
Stéatose métabolique (NAFLD, NASH): comment évaluer la fibrose en 2019 ? a) Biologie: FIB-4, NAS (Nafld Fibrosis Score, autres; b) Elastométrie (FibroScan). Donc: a) Diminuer le recours à la biopsie et au spécialiste et b) Mieux prendre en charge fibrose extensive et cirrhose (recherche de varices oesophagiennes, dépistage du cancer du foie, essais thérapeutiques...)
Cirrhose et hémostase. Thrombopénie. Précautions avant un geste invasif. Traitements à visée hémostatique. Thrombose de la veine porte: diagnostic et prise en charge.
Signes cliniques (hémorragie par rupture de varices oesophagiennes), biologiques (hypersplénisme) causes, imagerie, traitement de l'hypertension portale (en dehors de l'ascite et de l'encéphalopathie)
HEPATITE ALCOOLIQUE Causes, diagnostic (biologie, biopsie, élastographie), pronostic (score de Maddrey, MELD, score de Lille) traitement: du foie (corticothérapie, N acetyl-cystéine. transplantation...), du mesurage de l'alcool (acamprosate, disulfiram, naltrexone, nalmefène...), du sevrage (benzodiazepine...)
HEPATITE VIRALE B : bilan, qui traiter, quelle surveillance, avec quels médicaments : interféron (Pegasys*), entecavir (Baraclude*), tenofovir (Viread*), tenofovir alafenamide..., quels résultats.
Cirrhose ascitique Perfusion d'albumine au long cours ?Claude EUGENE
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Stéatose métabolique (NAFLD, NASH): comment évaluer la fibrose en 2019 ? a) Biologie: FIB-4, NAS (Nafld Fibrosis Score, autres; b) Elastométrie (FibroScan). Donc: a) Diminuer le recours à la biopsie et au spécialiste et b) Mieux prendre en charge fibrose extensive et cirrhose (recherche de varices oesophagiennes, dépistage du cancer du foie, essais thérapeutiques...)
Cirrhose et hémostase. Thrombopénie. Précautions avant un geste invasif. Traitements à visée hémostatique. Thrombose de la veine porte: diagnostic et prise en charge.
Signes cliniques (hémorragie par rupture de varices oesophagiennes), biologiques (hypersplénisme) causes, imagerie, traitement de l'hypertension portale (en dehors de l'ascite et de l'encéphalopathie)
Diagnostic (d'exclusion surtout), formes cliniques, pronostic et prise en charge d'une atteinte hépatique due à un médicament, des plantes médicinales ou un complément alimentaire
AUGMENTATION DE LA BILIRUBINE: CONDUITE A TENIRClaude EUGENE
Augmentation de la bilirubine: mécanismes, formes (libre, conjuguée), causes (hémolyse, cholestase, cytolyse, génétiques), biologie (phosphatages alcalines, GGT...), échographie, formes prolongées.
STEATOSE Quand adresser au spécialiste ?Claude EUGENE
STEATOSE Quand adresser au spécialiste ? A) Introduction (stéatose métabolique). B) Tests non invasifs de fibrose. 1) Tests sanguins. a) Simples: FIB-4 et NFS (NAFLD Fibrosis Score). b) Complexes: ELF* et autres (Fibrotest*, Fibromètre*,etc). 2) Elastométrie (FibroScan* et autres). C) Stratégie. Tests et biopsie du foie. D) Conclusions pratiques.
iNFLAMMATION DES VOIES BILIAIRES (CBP, CSP)Claude EUGENE
Diagnostic et traitement de la cholangite biliaire primitive (CBP), de la cholangite sclérosante primitive (CSP), de la cholangite à IgG4, des MICI associées (rectocolite hémorragique, maladie de Crohn), du cholangiocarcinome, du prurit. Traitements: acide ursodésoxycholique (ursodiol), acide obéticholique, fibrates, transplantation hépatique. Traitement du prurit: cholestyramine, rifampicine, naloxone, sertraline...
L'hépatite E, après les recommandations de l'EASL (2018) : épidémiologie (zoonose...), clinique (dont manifestations neurologiques et rénales), biologie, traitement (ribavirine...)
HEPATITE C Après les recommandations américaines publiées en 2020Claude EUGENE
HEPATITE C Après les recommandations américaines de 2020 (et celles de l'AFEF sur le traitement simplifié. Dépistage. Evaluation de la sévérité de la maladie du foie: FIB-4, APRI, Fibrotest, Fibromètre, élastométrie (Fibroscan). Bilan préthérapeutique. Traitement simplifié (Epclusa*, Maviret*). Conduite à tenir après traitement.
Tumeurs de l'ampoule de Vater Signes Diagnostic TraitementClaude EUGENE
Tumeurs de l'ampoule de Vater ou ampullomes (adénome; adénocarcinome). Diagnostic (endoscopie, duodénoscopie) Bilan (échoendoscopie, scanner, IRM, cholangiographie rétrograde endoscopique) Traitement (ammplullectomie endoscopique ou chirurgicale, duodéno-pancréatectomie céphalique) Pronostic
Carcinome hépatocellulaire. Cancer du foie Le point après les recommandations de 2023. Facteurs de risque Dépistage Diagnostic Bilan d'extension, staging (scanner, IRM) Traitement (transplantation, chirurgie, destruction percutanée / ablation, chimioembolisation, radioembolisation, radiothérapie, chimiothérapie, immunothérapie / checkpoint inhibitors) Pronostic.
Hyperferritinémie et hémochromatose 2023.pdfClaude EUGENE
Hyperferritinémie et hémochromatoses. Surcharges en fer. Diagnostic. Clinique, biologie, IRM. génétique, biopsie. Formes cliniques (hémochromatose HFE, hémochromatoses juvéniles, maladie de la ferroportine...). Traitement (saignées, érythrocytaphérèse, chélateurs du fer).
Hépatite Delta. La plus agressive des hépatites virales. Le point en 2021. Signes Diagnostic (Sérologie, ARN du VHD) Pronostic (évaluer la fibrose, cirrhose, carcinome hépatocellulaire), traitement (interféron pégylé, analogues nucléos(t)idiques, nouveaux traitements: bulévirtide / Hepcludex*, lonafarnib, interféron lambda
HYDROTHORAX HEPATIQUE (pleurésie au cours d'une cirrhose)
Maladie à ig g4 (pancréatite, cholangite, etc)
1. LA MALADIE À IgG4
ET L’HÉPATO-GASTROENTÉROLOGUE
Pancréas, voies biliaires …
1Claude EUGÈNE
2. LA MALADIE À IgG4
ET L’HÉPATO-GASTROENTÉROLOGUE
Résumé
Maladie systémique 1) fibro-inflammatoire pouvant toucher de multiples organes 2), dont :
- pancréas (pancréatite auto-immune de type 1)
- voies biliaires (cholangite sclérosante à IgG4)
mais aussi :
- glandes salivaires, orbites, rétropéritoine, etc …
Histologie :
- Infiltrat lympho-plasmocytaire (plasmocytes à IgG4)
- Fibrose storiforme (en rayons de roue)
- Veinulite oblitérante
Biologie
- Augmentation des IgG4 sériques (non absolument sensible, ni spécifique)
Efficacité de la corticothérapie
…………………………………………………………………………………………..
1) appelée aussi poly-exocrinopathie à IgG4
2) de façon synchrone ou métachrone
2Claude EUGÈNE
3. LA MALADIE À IgG4
ET L’HÉPATO-GASTROENTÉROLOGUE
Physio-pathologie
Plusieurs mécanismes possibles :
- Prédisposition génétique
- Rôle de bactéries
a) Mimétisme moléculaire. Homologie entre l’anhydrase carbonique
humaine et celle de l’Helicobacter pylori.
b) Induction de la production d’IgG4 par des bactéries via l’immunité innée
- Auto-immunité
Atteinte de plusieurs organes, dépôts de complexes immuns
Augmentation des IgG4 > 80% des cas
Réponse à la corticothérapie
3Claude EUGÈNE
4. LA MALADIE À IgG4
ET L’HÉPATO-GASTROENTÉROLOGUE
Épidémiologie
Maladie à IgG4 : peu fréquente
Pancréatite auto-immune (PAI) :
- 6% des pancréatites idiopathiques en Asie
- Japon : 0,8/100000
- Séries chirurgicales : 25% des pancréatites idiopathiques
- Patients opérés pour « tumeur bénigne du pancréas » : 11% de PAI
Cholangite sclérosante à IgG4
- ? (peu fréquente)
- Japon, imcidence :1,4/100000
4Claude EUGÈNE
5. LA MALADIE À IgG4
ET L’HÉPATO-GASTROENTÉROLOGUE
Biologie
Marqueurs inflammatoires (VS, CRP)
- très élevés ou
- normaux
Auto-anticorps
- Anti-nucléaires, anti-SS-A, anti-SS-B : habituellement (-)
- Complément (C3 et C4) parfois abaissé
Hyper-gammaglobulinémie
- polyclonale fréquente,
- augmentation des IgE 1) : 1/3 des cas
- augmentation des IgG4 2) : fréquente mais non constante
………………………………..……………………………………………………………………………….…
1) Et présence d’une maladie allergique
2) Non pathognomonique (peut être augmentée dans cancers, infections, maladies auto-immunes…)
Sensibilité : 90%, spécificité : 60%, dans une étude; valeur prédictive positive 10% dans une autre.
5Claude EUGÈNE
6. LA MALADIE À IgG4
ET L’HÉPATO-GASTROENTÉROLOGUE
Anatomie pathologique
Infiltrat lympho-plasmocytaire
Avec augmentation des plasmocytes à IgG4
( > 10/champ à fort grossissement et/ou IgG4/IgG > 40%)
Fibrose storiforme
(en rayons de roue)
Veinulite oblitérante
…………………………………………………………………………..
Eosinophilie tissulaire
Également caractéristique
…………………………………………………………………………..
Contre le diagnostic de maladie à IgG4 :
Neutrophiles, granulomes, vascularite nécrosante
6Claude EUGÈNE
7. LA MALADIE À IgG4
ET L’HÉPATO-GASTROENTÉROLOGUE
PANCREATITES AUTO-IMMUNES (PAI)
2 Types (Conférence d’experts de 2011 1)) : 1 2) et 2 3)
Pancréatite auto-immune de type I 2)
Fréquente en Asie (Décrite par Yoshida)
Manifestation d’une poly-exocrinopathie auto-immune (maladie à IgG4)
Maladie systémique fibro-inflammatoire touchant de multiples organes
(dans plus de 50% des cas :voies biliaires, glandes salivaires, rétro-péritoine, voies urinaires, prostate)
Augmentation des IgG4 (> 2 N )
……………………………………..……………………..…………….
1) Shimosegawa et al. Pancreas 2011
2) C’est elle qui (contrairement à la pancréatite auto-immune de type II) appartient au spectre de la maladie à IgG4.
3) PAI de type 2, cf diapo suivante
7Claude EUGÈNE
8. LA MALADIE À IgG4
ET L’HÉPATO-GASTROENTÉROLOGUE
Pancréatite auto-immune de type II
(ou « ducto-centrique »)
N’appartient pas au spectre de la maladie à IgG4
- Pancréatite idiopathique centro-canalaire,
avec lésions granulocytaires épithéliales et infiltration péri-canalaire de
lymphocytes et de plasmocytes IgG4 (-)
- Plus fréquente en Occident que la PAI de type I (80% des cas en Europe et aux USA)
- Pas d’atteinte d’autres organes, en dehors de MICI 1)
- Sexe ratio : 1, âge moyen 40 ans
- Pancréatites aiguës récidivantes, ictère rare
………………………………..…..…………………………….….…………………………………………
1) Rectocolite hémorragique ou maladie de Crohn (20 à 30% des cas)
8Claude EUGÈNE
9. LA MALADIE À IgG4 ET L’HÉPATO-GASTROENTÉROLOGUE
Pancréatite auto-immune de type I
MODES DE RÉVÉLATION 1)
Homme (80%)
> 50 ans (80%)
A/ En rapport avec le pancréas
- Ictère (compression de la voie biliaire principale)
- Forme pseudo-tumorale
- Pancréatite aiguë (rare)
- Insuffisance pancréatique exocrine ou endocrine
B/ extra-pancréatique
+++ (60 à 70% des cas) / synchrone ou métachrone
- Ictère par atteinte des voies biliaires 2) (
- Glandes lacrymales (sialadénite, syndrome sec)
- Fibrose rétro-péritonéale et aortite (risque de dissection)
- Néphrite tubulo-interstitielle (protéinurie, hématurie, syndrome néphrotique)
- Adénopathies
- Atteinte thoracique (plévre, poumon, médiastin)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………….
1) D’après V Rebours Post-U 2013
2) Les voies biliaires extra- et intra-hépatiques peuvent être atteintes (25 à > 90% des cas). Sténoses intra-hépatiques et/ou extra-hépatiques.
Augmentation habituelle (> 70% des cas) des IgG4
9Claude EUGÈNE
10. LA MALADIE À IgG4 ET L’HÉPATO-GASTROENTÉROLOGUE
Pancréatite auto-immune
DIAGNOSTIC DIFFICILE, DEVANT :
Forme pseudo-tumorale 1)
Pancréatite aiguë
………………………………………………………………………………………………….
1) Adénocarcinome pancréatique ?
10Claude EUGÈNE
11. LA MALADIE À IgG4 ET L’HÉPATO-GASTROENTÉROLOGUE
Pancréatite auto-immune
IMAGERIE (1/3)
Scanner thoraco-abdomino-pelvien (TDM)
IRM
2 formes :
a) Atteinte diffuse
Hypo-dense au TDM, hypo-intense en IRM, Wirsung fin et irrégulier, inflammatoire
Parenchyme délobulé, hypertrophié, retard à la prise de contraste,
entouré d’un halo hypodense « sausage like »
b) Forme pseudo-tumorale 1)
1 ou plusieurs masses hypo-denses 2)
………………………..…………………………………..…………………………………………………….
1) A différencier d’un adénocarcinome pancréatique. Le recours à la biopsie est parfois nécessaire.
2) En faveur PAI : respect des vaisseaux, atteinte d’autres organes dans la PAI de type I : voie biliaire intra-
et extra-hépatique, rétropéritoine, rein, poumon…
11Claude EUGÈNE
12. LA MALADIE À IgG4 ET L’HÉPATO-GASTROENTÉROLOGUE
Pancréatite auto-immune
IMAGERIE (2/3)
TEP-scan
Les lésions de pancréatite,
mais aussi extra-pancréatiques (cholangite, adénopathies, fibrose rétro-
péritonéale…)
fixent au TEP-scan
Problème possible de diagnostic avec le cancer du pancréas
………………………..…………………………………..…………………………………………………….
1) A différencier d’un adénocarcinome pancréatique. Le recours à la biopsie est parfois nécessaire.
2) En faveur PAI : respect des vaisseaux, atteinte d’autres organes dans la PAI de type I : voie biliaire intra-
et extra-hépatique, rétropéritoine, rein, poumon…
12Claude EUGÈNE
13. LA MALADIE À IgG4 ET L’HÉPATO-GASTROENTÉROLOGUE
Pancréatite auto-immune
(PAI)
IMAGERIE (3/3)
Echo-endoscopie et histologie
- Atteinte inflammatoire diffuse du pancréas, hypo-échogène ++
Contours volontiers hyper-échogènes
Sténoses étagées du Wirsung, sans dilatation d’amont
Parois canalaires épaissies, plutôt hyper-échogènes si PAI type I 1)
- Aspect pseudo-tumoral
Intérêt de la cyto-ponction et des micro-biopsies 2)
……………………………………………………………………………………………………….
1) Alors qu’elles sont plutôt hyper-échogènes au cours des PAI de type II
2) Intérêt aussi des biopsies de la papille si PAI de type I (infiltrat inflammatoire avec
plasmocytes à IgG4).
Au cours d’une pancréatite de type I, possibilité d’atteinte des voies biliaires extra-pancréatiques :
aspect dédoublé et épaissi.
13Claude EUGÈNE
14. LA MALADIE À IgG4 ET L’HÉPATO-GASTROENTÉROLOGUE
14Claude EUGÈNE
Critères (en gras) de diagnostic des pancréatites auto-immunes 1)
Type 1 Type 2
Age moyen : 60 ans, homme : 70%
Ictère : 75%, douleurs : 35%
Pancréatite aiguë : 20%
…………………………………………………;.
Aspect évocateur parenchyme et Wirsung
IgG4 > 2 N
Atteintes extra-pancréatiques :
- cholangite ++
Histologie évocatrice 2)
- pancréas ou autre organe
Réponse rapide à la corticothérapie
Age moyen : 40 ans, homme 50%
Ictère : 30-35%, douleurs : 55%
Pancréatite aiguë : 50 à 55%
………………………………………………………
Aspect évocateur parenchyme et Wirsung
IgG4 = N
Association à un MICI 3)
Histologie évocatrice 4)
Réponse rapide à la corticothérapie
1) Shimosegawa et al. International Consensus Diagnostic Criteria Pancreas 2011. Repris en détail
par Buscail Hépato-Gastro 2017
2) Pancréatite sclérosante lympho-plasmocytaire à IgG4
3) Recto-colite hémorragique ou maladie de Crohn (20 à 30% des cas)
4) Lésions granulocytaires épithéliales, infiltrat péri-canalaire lymphocytaire et plasmocytaire IgG4 (-)
15. LA MALADIE À IgG4 ET L’HÉPATO-GASTROENTÉROLOGUE
Pancréatite auto-immune (PAI)
TRAITEMENT * 1)
Corticothérapie
Traitement consensuel. Prednisolone
a) soit 0,6 à 1 mg/kg, puis baisse de 5 à 10 mg/j toutes les semaines jusqu’à 20 mg/j,
puis baisse de 5 mg/j toutes les 2 semaines. Durée du traitement : 12 semaines.
b) soit 40 mg/j pendant 1 mois, puis baisse de 5 mg/j par semaine et arrêt.
Si intolérance ou contre-indication à la corticothérapie
Rituximab (anti-CD20) pour la PAI de type I
Cas particulier de l’ ictère
Si intense, possibilité de prothèse plastique temporaire (crainte d’angiocholite)
……………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………..……….
* D’après Buscail Hépato-Gastro 2017; Frulloni Ann Transl Med 2017;5:367; Okazaki Pancreatology 2017.
1) Le traitement a aussi valeur de test diagnostique : réponse dans 80 à 90% des cas,
au bout de 2 semaines, puis plus lente pour l’imagerie.
15Claude EUGÈNE
16. LA MALADIE À IgG4 ET L’HÉPATO-GASTROENTÉROLOGUE
16Claude EUGÈNE
Pancréatite auto-immune (PAI)
RÉCIDIVE après corticothérapie 1)
A) Clinique B) Traitement (TT)
10-30% voire 50% (PAI type I)
Dans l’année après arrêt corticothérapie
Facteurs prédictifs :
- PAI type I, IgG4 > 4 N ou > 2 N après TT
- Atteinte extra-pancréatique (> 2 organes)
- Atteinte biliaire iproximale à IgG4
- Augmentation diffuse du pancréas
Pas de « gold standard »
Nouvelle corticothérapie, d’attaque puis :
1) soit corticothérapie d’entretien 2)
2) soit relais par immunosuppresseur,
au moins 18 mois,
a) soit azathioprine (2 à 2,5 mg/kg/j)
b) soit 6-mercaptopurine ou
mycophénolate mofétil
Rituximab pour PAI type I (à IgG4)
1) Okazaki Pancreatology 2017
2) 5 à 7,5 mg/ j x 3 ans, étude randomisée (Masamune Gut 2017)
17. LA MALADIE À IgG4 ET L’HÉPATO-GASTROENTÉROLOGUE
Pancréatite auto-immune (PAI)
PRONOSTIC 1)
Récidives plus fréquentes type 1 (> 30%) que type 2 (< 10%)
=> lésions fibreuses pancréatiques (+/- calcifications) ,
avec dans > 30% des cas :
- Insuffisance exocrine
- Diabète
SURVIE À 5 ET 10 ANS
- PAI type I : 90% et 75%
- PAI type II : > 90% et > 80%
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………
1) D’après Buscail Hépato-Gastro 2017
17Claude EUGÈNE
18. LA MALADIE À IgG4
ET L’HÉPATO-GASTROENTÉROLOGUE
Cholangite sclérosante à IgG4
ÉPIDÉMIOLOGIE
Rare (Japon, incidence 1,4/100000)
Prépondérance masculine, 5ème et 6ème décennies
En cas de pancréatite auto-immune 1) = manifestation extra-pancréatique la plus fréquente
Cholangite sclérosante à IgG4 : rarement isolée (< 10% des cas)
………………………………..……………………..
1) Pancréatite auto-immune de type I.
18Claude EUGÈNE
19. LA MALADIE À IgG4
ET L’HÉPATO-GASTROENTÉROLOGUE
Cholangite sclérosante à IgG4
ASSOCIATIONS
Allergie ou atopie : 40%-60%
Éosinophilie sanguine et augmentation des IgE
Maladie auto-immune > 10%
19Claude EUGÈNE
20. LA MALADIE À IgG4
ET L’HÉPATO-GASTROENTÉROLOGUE
Cholangite sclérosante à IgG4
ASPECTS CLINIQUES
Ictère obstructif (70%-80%)
Prurit
Amaigrissement
Douleurs abdominales
Si PANCREATITE AUTO-IMMUNE ASSOCIÉE
Insuffisance exocrine
Insuffisance endocrine
20Claude EUGÈNE
21. LA MALADIE À IgG4
ET L’HÉPATO-GASTROENTÉROLOGUE
Cholangite sclérosante à IgG4
ASPECTS BIOLOGIQUES
Cholestase (phosphatases alcalines, bilirubine conjuguée)
Éosinophilie sanguine (jusqu’à 30% des cas)
Auto-anticorps (anticorps anti-nucléaires, 50%)
Hypergammaglobulinémie polygonale
IgG > 16 g/L (> 50% des cas)
IgG4 > 1,4 g/L (65%-80%), mais peu spécifique sauf si > 5,6 g/L
Augmentation IgE (35%-60%)
21Claude EUGÈNE
22. LA MALADIE À IgG4 ET L’HÉPATO-GASTROENTÉROLOGUE
Cholangite sclérosante à IgG4
ASPECTS RADIOLOGIQUES 1)
Touche n’importe quelle partie de l’arbre biliaire
Surtout extra-hépatique, avec atteinte préférentielle au niveau du hile 2)
Parois biliaires épaissies de façon symétrique
Sténoses longues et multifocales
Dilatation d’amont peu marquée
Masse hilaire ou intra-hépatique
Atteinte d’un autre organe
ATTEINTE PANCRÉATIQUE
Fréquent +++
Pancréas augmenté de volume, Wirsung fin et sténosé
………………………………………………………………………..….…………..….…………………..
1) Intérêt de l’imagerie en coupe, en particulier l’IRM. L’ERCP (cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique est assez
spécifique (88%) mais peu sensible (45%) pour faire la part entre CS IgG4 et cholangite sclérosante primitive ou
cholangiocarcinome
2) Type 1: partie inférieure de la voie biliaire principale (VBP), souvent associée à une pancréatite autoimmune. Type 2: atteinte intra-
hépatique diffuse + partie inférieure de la VBP. Type 3: Atteinte hilaire et de la partie inférieure de la VBP. Type 4: atteinte hilaire.
22Claude EUGÈNE
23. LA MALADIE À IgG4
ET L’HÉPATO-GASTROENTÉROLOGUE
Cholangite sclérosante à IgG4
PRINCIPAUX DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS (1/3)
Cholangiocarcinome
Augmentation modérée IgG4 : possible ! (mais pas > 4,6 g/L)
Histologie : brossage, biopsie à l’aiguille fine (difficile, pas très sensible)
Cholangite sclérosante primitive
Cf diapo suivante
Cholangite sclérosante avec lésions épithéliales granulocytaires
Probable équivalent biliaire de la pancréatite auto-immune de type I.
Cholangites secondaires
Contexte clinique :
SIDA, thrombose de l’artère hépatique, chimiothérapie, histiocytose X, maladie de Caroli
23Claude EUGÈNE
24. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL (2/3) *
Entre CSP 1) et CS À IgG4
24Claude EUGÈNE
CSP CS à IgG4
Clinique
Age de début
Sexe Homme > Femme
Association à MICI 2)
Maladie auto-immune
Allergie
< 40 ans
1,5/1
75%
70%
< 40%
50 à 60 ans
7/1
5%
10%
60%
Biologie
pANCA
IgG4 > 1,4 g/L
IgG4 > 5,6 g/L
Éosinophilie > 5%
40 %
9-18%
-
20%
< 10%
65-80%
Spécifique 100%
40%
Imagerie Pancréatite < 5%
> 90% d’atteinte pancréatique
ou d’un autre organe
* D’après Culver, Clinical Liver Disease 2017
1) Cholangite sclérosante primitive.
2) RCH et maladie de Crohn.
25. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL (3/3) *
(Synthèse sur les cholangiopathies auto-immunes)
CBP 1), CSP 2) et CS À IgG4
25Claude EUGÈNE
CBP CSP CS à IgG4
Clinique
Age (ans)
Sexe H/ F
Association
.
55
1/9
< 40
2/1
MICI 3)
50 à 60
8/1
Pancréatite auto-immune
Biologie spécifique
Anti-mitochondrie type 2
ou
Anti-nucléaires :
anti-gp210
anti-sp100
IgG4 élevées 4)
+
+
+
+
Imagerie Bili-IRM
Bili-IRM
Echo-endoscopie / CPRE 5)
* D’après S Lemoinne Cholangiopathies auto-immunes Hépato-Gastro 2017
1) Cholangite biliaire primitive (ex cirrhose biliaire primitive)
2) Cholangite sclérosante primitive
3) Recto-colite hémorragique et maladie de Crohn
4) Non vraiment spécifique (cf chapitre biologie)
5) Cholangio-Pancréatographie Rétrograde Endoscopique (avec biopsies biliaires ou pancréatiques)
26. LA MALADIE À IgG4
ET L’HÉPATO-GASTROENTÉROLOGUE
Cholangite sclérosante à IgG4
CRITÈRES DU DIAGNOSTIC 1) (Résumé)
- Imagerie : épaississement de la paroi biliaire avec sténose segmentaire ou diffuse
- Augmentation des taux sériques d’IgG4
- Pancréatite auto-immune (PAI) ou atteinte d’un autre organe
- Aspects histologiques classiques 2)
- Amélioration clinique et en imagerie par la corticothérapie 3)
……………………………………………….……………….……
1) D’après d’une part les critères HISORt, initialement développés pour la pancréatite auto-immune
lympho-plasmocytaire, et d’autre part, les critères japonais décrits pour la CS à IgG4 en 2012 (in: Culver,
Clinical Liver Disease 2017).
2) En l’absence de PAI, diagnostic histologique recherché: biopsies de l’ampoule de Vater (assez peu
sensibles, augmentation des cellules à IgG4); biopsies ou brossages des voies biliaires (difficiles).
3) En sachant que la corticothérapie peut aussi améliorer d’autres maladies inflammatoires ou malignes.
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27. CHOLANGITE SCLÉROSANTE À IgG4
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Traitement * (1/2)
* D’après Culver Clinical Liver Disease 2017
- Indiqué même si symptômes = 0
Prévention des cholangites infectieuses et des sténoses 1)
- Corticothérapie = base du traitement 2)
Autres possibilités sur diapo suivante
- Efficacité de la corticothérapie
= argument diagnostique supplémentaire
(mais après avoir éliminé un cancer
- Réponse = 4 à 6 semaines
2/3 des cas; jugée sur biologie et imagerie
- Rechutes 3)
Fréquentes : 50% à 60%,
Généralement dans les 6 mois après l’arrêt du traitement 3)
1) L’amélioration spontanée est rare et se voir surtout au cours de la cholangite à IgG4 de type 1 (qui touche la partie
basse de la voie biliaire principale et est associée à une atteinte pancréatique).
2) Pose d’une prothèses biliaire (stent) parfois utile en attendant l’effet de la corticothérapie.
3) Facteurs prédictifs : sténose proximale, taux élevés d’IgG4 (> 2,8 g/L) et d’IgE (> 380 kUI/L)
28. CHOLANGITE SCLÉROSANTE À IgG4
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Traitement * (2/2)
Corticothérapie
+++
Prednisone 30 à 40 mg x 2 à 4 semaines
Diminuer de 10 mg toutes les 2 semaines jusqu’à 20 mg,
puis diminuer de 5 mg toutes les 2 semaines
Autres traitements
Azathioprine 1)
Mycophenolate mofetil 2)
Mercaptopurine 2
Methotrexate 3)
Tacrolimus 3)
Cyclophosphamide 4)
2 mg/Kg en une prise
750 à 1000 mg x 2/j
2,5 mg/kg en 2 prises
10 à 25 mg/semaine + acide folique
Viser un niveau sanguin de 4 à 11 ng/mL
15 mg/kg IV toutes 2 semaines x 3, puis toutes 3 semaines
Rituximab (anti-CD20) Perfusions à semaines 0 et 2, puis à 3 et 6 mois
* D’après Culver, Clinical Liver Disease 2017
1) Traitement de 2ème ligne le plus utilisé
2) Intolérance à l’azathioprine et atteinte extra-pancréatique
3) Quelques cas ou séries
4) A été utilisé au cours d’atteintes multi-systémiques
29. RÉFÉRENCES
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