l'esxercice physique améliore la qualité de vie et le pronostic du patient insuffisant cardiaque. comment faire en pratique ?

1. EXERCICE PHYSIQUE
CHEZ L’INSUFFISANT CARDIAQUE
« Exercise training is recommended for all patients with HF »
Recommendations of the patient care committee of the heart failure association of the European society of Cardiology. Eur Heart J 2010

2. • Importance de la périphérie dans la
désadaptation à l’effort chez l’IC
• Apports de la réadaptation
• Le sport ?

3. Facteurs limitants :
pourquoi évoquer la périphérie ?
Les capacités d'effort sont mal corrélées à :
- La FEVG1
• Dispersion des VO2 pour une même FE
• Les inotropes positifs n'améliorent pas les capacités
d'effort
2
• Les diurétiques augmentent peu les capacités d'effort
- La PAPs
1- Recommendations for exercise testing in chronic heart failure patients. Eur Heart J 2001; 22:37-45
2- Coats. Eur Heart J 1998;19:029-034

4. Absence de relation entre VO2 max et FEVG
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
Peak VO2
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
EF
r=0,28
p<0.05
Tabet, EHJ 2000;21:1864-71

5. Facteur limitant : le muscle

6. IC
Anorexie-malabsorption
(bas débit splanchnique,
syndrome dépressif,
cytokines)
Activation neuro-hormonale
(SRAA,catécholamines,endothéline..)
Déconditionnement
Stimulation système
immunitaire
(cytokines…)
Bas débit
Fonte musculaire et
Baisse d’apports en O2 à la périphérie
anémie

7. Facteur limitant : le muscle
Conséquences :
- Amyotrophie
- Diminution du débit musculaire d'effort (90 % chez le sujet sain,
50 % chez l'IC)
- Modification de la qualité du muscle :
• mitochondries :
- moins nombreuses, plus petites
- pauvres en enzymes oxydatifs (métabolisme anaérobie+++)
• capillaires moins nombreux

8. IRM musculaire :
comparaison d'un sujet sain et d'un
insuffisant cardiaque
Sujet sain Sujet
insuffisant cardiaque

9. Résultats du reconditionnement
à l’effort
- Augmentation de la masse musculaire
- Amélioration de la qualité du muscle : enzymes
oxydatifs, fibres 2a (oxydatives)
- Amélioration de la fonction endothéliale et du débit
sanguin local

10. Facteurs limitants : les poumons
- Atteinte musculaire (diaphragme et muscles
accessoires)
- Syndrome restrictif :
• Epanchement pleural et alvéolaire
• Cardiomégalie
- Hyperréactivité bronchique
- Effet « Espace Mort »
• Zones mal perfusées (bas débit) bien ventilées
- Altérations des chémorécepteurs carotidiens
Hyperventilation inadaptée d’effort, oscillations, cheynes-stokes

11. Kinésithérapie respiratoire
- Véritable « musculation » des muscles respiratoires :
• Inspiration/expiration contre obstacle
• Musculation abdominale…
- Résultats :
• Diminution de la sensation de dyspnée
• Augmentation de la VO2 et du test de marche de 6 min.
Mancini. Circulation 1995;91:320-29

12. Facteurs limitants : le coeur
- Réserve chronotrope basse
• Elévation de la FC au repos (catécholamines...)
• Moindre augmentation de la FC à l'effort (down-régulation
des récepteurs Béta1)
- Elévation insuffisante du débit à l'effort
• VES et FC

13. Résultats du reconditionnement
à l’effort
• Augmentation du débit cardiaque d’effort (surtout par
amélioration de la réserve chronotrope et baisse de la
post-charge)
• Amélioration du profil neurohormonal :
- Diminution des taux plasmatiques de : rénine,
noradrénaline, endothéline…
- Amélioration de la variabilité sinusale

14. Action de la réadaptation à l’effort
Anomalies NH
Dysfonction VG -  SRA
INSUFFISANCE
CARDIAQUE
-  /P
-  BNP
-  Espace mort
-  Efficience respiratoire
-  VE/VCO2
Anomalies vasculaires
-  compliance artérielle
- dysfonction endothéliale
Myopathie
-  masse musculaire
- Infiltration graisseuse
-  du métabolisme oxydatif musculaire
Fibres « glycolytiques » IIb>fibres « oxydatives » I
 capacité oxydative
Troubles ventilatoires

15. Comment quantifier et prescrire
une « dose » d’exercice ?
- Il faut tenir compte de1 :
• Intensité :
En fréquence cardiaque ?
En puissance ?
En suivant les sensations du patient ?
• Durée
• Fréquence
• Modalités
• Progression
- On peut donc tenter de quantifier cette dose en :
METs.min/semaine1
1- Physical Activity and Public Health. Recommendations from the ACSM/AHA. Circulation 2007;116:1081-93

16. Il est donc possible de quantifier nos
recommandations de dose d’activité physique
- En prévention primaire : 450 à 750 METs.min/sem composé de :
Sessions d’au moins 10 minutes chacune
• Modérées (3 à 6 METs)
• Et/ou intenses > 6 METs
Ex : 871 METs.min/sem
• 7 fois 15 min de marche (7 x15 x 3.3 = 346 METs.min/sem)
• + 3 fois 10 min de course à 7 mph (3 x10 x11.5 = 345)
• + ½ heure de nage douce (1 x 30 x 6 = 180)
1- Physical activity and public health. Recommendations from the ACSM/AHA. Circulation 2007;116:1081-93

17. Comment augmenter la « dose »?
Physical activity and public health. Recommendations from the ACSM/AHA. Circulation 2007;116:1081-93

18. Dose d’entraînement chez
l’insuffisant cardiaque

19. Modalités d’entrainement des Insuffisants Cardiaques :
Enquête Française 2005
Prescription d’une fréquence
cardiaque d’entraînement :
la moitié des patients
20%
80%
0%
FCE (50%)
Karv
SAV
Max
Puissance d’entraînement : 18 %
Puissance (18%)
0%
0%
SV1 SV1
100%
Karv
SAV
Max
Selon l’échelle de Borg : 32 %

20. Types entraînement
Pic VO2
SAV
échauffement récupération échauffement
« rectangulaire »
récupération
« interval training »

21. Exemple d’entraînement continu :
l’étude HF-Action
Wellhan DJ. Am Heart J 2006;153:201-11

22. Comparaison IT et EC
- 27 patients :
• 75 + 11 ans
• FEVG : 29 %
• Pic VO2 : 13 ml/kg/min
- Randomisation en 3 groupes :
• Contrôle
• IT
• EC
- Durée : 12 semaines
Wisloff U et al. Circulation 2007;115:3086-94

23. Description des deux types d’entraînement
« Rectangulaire » : 47 min
Borg = 12
« Interval training » : 38 min
Borg = 17
47 min 70-75% max HR
4 x 4 min 90-95% maxHR
10 min +4 x 3min 50-70 % max HR
380 METs.min/sem 320 METs.min/sem
Isocalorique

24. Résultats
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
-10%
-20%
-30%
-40%
-50%
VO2
FEVG
NT pro BNP
contrôle EC IT
VO2 0% 14% 46%
FEVG 0% 2% 35%
NT pro BNP 0% -2% -40%

25. Des études en cours
600 patients. Comparaison groupe contrôle contre réadaptation
EFICAR study protocol. BMC Public Health;2010.

26. IT simplifié : 1 séance d’« aérobic »
Nilsson B, Westheim A, Risberg M. Am J Cardiol 2008;1361-65

27. Prescription de l’exercice
en résistance dynamique
- Fréquence : 2 à 3 fois/semaine
- Intensité : 10-15 répétitions (Borg 14)
• La 3-RM,
c'est-à-dire, la charge que le patient peut
soulever 3 fois de suite mais pas 4.
Des séances de réadaptation segmentaire de 30
minutes minimum seront proposées à 50 % de la
RM3
- Durée : 1 à 3 répétitions de 8 à 10 exercices différents
- Modalités : Appareil (haltères, presse, brassards…)

28. Eléctromyostimulation protocole
CREMS en cours
Nuhr M, Pette D, Berger R, et al. Beneficial effects of chronic low-frequency stimulation of thigh muscles in patients with advanced chronic heart failure. Eur
Heart J 2004;25:136-143

29. Conclusion
1- Adhésion au programme : +++
Problème majeur : compliance : cf HF-Action
2- Dose d’entraînement :
• Durée des sessions
• Fréquence des sessions
• Intensité des sessions
3- Type d’entraînement
Il est possible que pour une même dose on ait des effets
différents

30. Le sport de compétition : un non-sujet

31. Sport de loisir

32. Recommandations pour la participation aux activités sportives de loisirs
pour les patients atteints de Cardiomyopathie Dilatée
Le sport en compétition est formellement interdit.
 Eviter une activité sportive avec épisodes répétés d’accélération/décélération (exemple tennis, basket, football). Il faut
favoriser au contraire les sports avec activité progressive ou stable.
 Eviter des conditions environnementales extrêmes : froid intense, chaleur intense, forte humidité, haute altitude.
 Eviter les programme visant à atteindre et repousser ses limites. Il faut au contraire rester en deçà d’une limite physique
adaptée à la maladie.
 Eviter toute activité physique qui déclenche les symptômes de la maladie.
 Eviter les activités foraines ou parc de jeux associés à une forte émotion, des accélérations soudaines de la fréquence
cardiaque…
 Eviter les activités à risque en cas de malaise ou de perte de connaissance, telles que alpinisme, plongée sous marine.
 Eviter tout produit visant à améliorer les performances physiques (y compris des compléments nutritionnels de type « ma
huang » qui comporte un stimulant cardiaque aux effets délétères potentiels).
 Les patients avec implantation de défibrillateurs ne sont pas libérés des restrictions sportives proposées ici. Les conseils
rapportés ici s’appliquent également à eux. Certaines activités sont de plus à éviter car pouvant endommager le matériel
ou déclencher un choc électrique inapproprié.

33. Sport de loisir
Intensité élevée Recommandations chez patient avec CMD
Basket Proscrire
Body Building Proscrire
Hockey sur glace Proscrire
Squash Proscrire
Escalade Proscrire
Course à pieds (sprint) Proscrire
Ski A évaluer
Football Proscrire
Rugby Proscrire
Tennis (simple) Proscrire
Planche à voile Proscrire
??
Intensité moyenne Recommandations chez patient avec CMD
Baseball A évaluer
Vélo Autoriser
Jogging A évaluer
Surf A évaluer
Voile A évaluer
Natation Autoriser
Vélo d’appartement Autoriser
Haltérophilie Proscrire
Basket Proscrire
Body Building Proscrire
Hockey sur glace Proscrire
Squash Proscrire
Escalade Proscrire
Course à pieds (sprint) Proscrire
Ski A évaluer
Football Proscrire
Rugby Proscrire
Tennis (simple) Proscrire
Planche à voile Proscrire
Intensité moyenne Recommandations chez patient avec CMD
Baseball A évaluer
Vélo Autoriser
Jogging A évaluer
Surf A évaluer
Voile A évaluer
Natation Autoriser
Vélo d’appartement Autoriser
Haltérophilie Proscrire
Randonnée soutenue A évaluer
Tennis (double) A évaluer
Randonnée tranquille Autoriser
Intensité faible Recommandations chez patient avec CMD
Bowling Autoriser
Golf Autoriser
Equitation A évaluer
Plongée sous-marine Proscrire
Patinage Autoriser
??
OK
???
NON
NON
OK
OK
OK
??
OK

34. La natation (?)

35. Immersion debout au repos
• de la Fc
• du retour veineux
– Compression veineuse externe
– Diminution de la gravité
• des résistances périphériques (si Ɵ > 30-32°c)
Schmid JP. Heart 2007;93: 722-727
Pelvis Poitrine

36. Immersion debout au repos
• du VES
– Mais baisse chez 40%
des patients
• du débit cardiaque
– Mais baisse chez 20%
Schmid JP. Heart 2007;93: 722-727
Pelvis Poitrine

37. La natation chez l’IC
• Nager: s’allonger + faire un exercice

38. La natation chez l’IC
• Natation 20m/min = 100 w;30m/min = 170 watts
9
Pcap (mm Hg)
19
32
repos à l'extérieur allongé dans l'eau natation 20 m/min
• Cependant le plus souvent impression de bien être
-Mal comprise
-Ne garantit pas l’innocuité de l’exercice

39. La natation chez l’IC
conclusion : on est largement dans l’inconnu
• NYHA 4 ou instable : CI 1
• VO2 < 15 ml/kg/min : CI 2 ?
Nage : EE > 110 watts
• Insuffisance chronotrope (< 24 bpm à l’EE) : CI2 ?
• Ɵ < 28°c : CI12 ?
• NYHA 3 : oui si augmentation de VES > 30 % à l’écho
d’effort 1
• NYHA 1 et 2 : oui 1
(1) Schmid JP. Heart 2007;93: 722-727 (2) Meyer K. Clin Invest Med 2008; 31(2): E90-97

40. Reconditionnement à l’effort dans
l’insuffisance cardiaque: résultats

41. HF-ACTION: mortalité cv + hospitalisations pour IC
0.4
0.3
0.2
0.1
0
HR 0.87 (95% CI : 0.75, 1.00), P = 0.06
*Adjusted HR 0.85 (95% CI : 0.74, 0.99), P = 0.03
Usual Care
Exercise
0 0.5 1 1.5 2 2.5 3
Event Rate
Years from Randomization
* Adjusted for key prognostic factors

42. Dans HF action le réentraînement à
l’effort n’était pas convenablement
effectué
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
1-3 4-6 7-9 10-12 13-15 16-18 19-21 22-24 25-36
Study Months
Median (25th, 75th) Exercise Time (min/wk)
Goal
Goal

43. Étude Belardinelli
- N = 110 ; 59 + 14 ans ; FEVG : 28 + 5 %
- Traitements identiques dans les 2 groupes (IEC : 90 %…)
- Entraînement aérobie :
• 3 fois par semaine (8 semaines) puis 2 fois par semaine
(12 mois)
• 20 min d'échauffement/stretching puis 40 min de vélo
(à 60 % VO2)
Belardinelli. Circulation 1999;99:1173-97

44. Résultats sur la survie

45. Exercice physique et
insuffisance cardiaque : méta-analyse
Survie à 2 ans
ExTraMATCH . BMJ 2004;328:189-93

46. Rapport coût-efficacité
- Évaluation économique d’un traitement :
• Prix d’une année de vie gagnée
• Idéalement < 20 000 $
- Quelques coûts :
• Sevrage tabagique chez le coronarien : 1000$
• Réadaptation de l’IC* : 1773$
• PAC pour sténose du TC** : 3800$
• Zocor en prévention secondaire** : 5800$
• Carvédilol dans l’IC** : 13000$
* Georgiou.Am J Cardiol 2001; 87 : 984-88.
** Monk Circulation 2002; 106 : 626-30

47. Conclusion
• L’entrainement physique est un traitement
impératif chez l’IC (grade I)
• Il doit être débuté sous surveillance stricte
• La non hospitalisation en centre de
réadaptation cardiaque est une perte de
chance
• La pratique d’un sport est presque une illusion (?)
• Cas particuliers malades stables à bon pronostic et éduqués

48. Anomalies NH
-  SRA
- /P
-  BNP
- Inflammation
- TNF
-  espace mort
-  efficience respiratoire
- VE/VCO2
Anomalies vasculaires
-  Compliance artérielle
- Dysfonction endothéliale
Myopathie
Dysfonction VG
-  masse musculaire
- Infiltration graisseuse
-  du métabolisme oxydatif musculaire
Fibres « glycolytiques » IIb>fibres « oxydatives » I
 capacité oxydative
Troubles ventilatoires
INSUFFISANCE
CARDIAQUE

49. Dysfonction VG
Anomalies vasculaires
Myopathie
Anomalies NH
Troubles ventilatoires
Sullivan MJ, Circulation 88
Linke A, J Am Coll Cardiol 01
Djekan Am Heart J 98
Hambrecht JAMA 00
Hambrecht, JAMA 00
Myers Am Heart J 00
Myers Am Heart J 02
Giannuzi P, Circulation 03
Adamopoulos JAm Coll Cardiol 98
Hambrecht JAm Coll Cardiol 97
Roveda F JACC03
Maria Sarrulo F
EJCVP 06
Gademan MG
EJCPR 08
Van Laethem
Eur J Heart Fail 07
INSUFFISANCE
CARDIAQUE

50. Prescription de l’exercice aérobie :
Guidelines
- Fréquence : 3 à 5 fois/semaine
- Intensité : 50-80 % des capacités d’exercice
- Durée : 20-60 min
Incluant échauffement-refroidissement-étirements
- Modalités :
• Appareil (vélo, tapis, step, piscine…)
• Continu ou IT
- Progression
• Durée puis fréquence puis intensité
• 3 x 20 x 4 (marche rapide) = 240
METs.min/sem
• 5 x 60 x 8 (jogging 8 mph) = 2400
METs.min/sem
AHA/AACPVR scientific statement. Circulation 2007;115:2675-82

51. Doses d’exercice physique chez le
sujet « cardiaque »

52. Schmid JP. Heart 2007;93: 722-727
PAS
PAD
Si > xyphoide (cou)
PAPs
VES possible

53. Immersion debout au repos
• de la Fc
• du retour veineux par
– compression veineuse externe
– Diminution de la gravité
Résistances périphériques
Si Ɵ > 30-32°c

54. Schmid JP. Heart 2007
Meyer K. Clin Invest Med 2008.

58. Absence d’effet délétère ou
amélioration de la FEVG
Giannuzi. J Am Coll Cardiol 1993;22:1821-9