Présentation de service par un de nos internes Clovis Gentes qui a mis en place le protocole de prise en charge des oedèmes angio-neurotique (du bon boulot!)

1. OEDEME ANGIO-NEUROTIQUE
DIAGNOSTIC ET PRISE EN CHARGE AUX URGENCES
Clovis GENTES Interne
CH EVREUX, Urgences Adultes

2. BASES DE L’ŒDÈME ANGIO NEUROTIQUE:
• Œdème angio neutotique = Médié par Bradykinines
• Bradykinine:
• Récepteur sur Paroi vasculaire: augmente perméabilité
• Synthèse régulée par voie du complément: C1 inhibiteur
• Dégradée par Enzyme de conversion.
• Stimulée par aggression endothéliale.

3. BASES DE L’ŒDÈME ANGIO NEUROTIQUE:
• Héréditaire= Début dans enfance et jeune âge, influencé par la vie hormonale
• Déficit en C1inh = type 1
• C1inh inefficace = type 2
• Acquis > 40 ans
• Traitement par IEC
• Ac anti C1 inh ( maladies auto immunes: LED...)
• Consommation non immuno ( hémopathies malignes, cancers…)

4. CLINIQUE:
• Œdème:
• Ne prenant pas le godet, sans prurit
• Face, extrémités, OGE
• Respectent les paupières
• Digestif:
• Douleurs abdominales
• Syndrome pseudo occlusif
• ORL:
• Œdème laryngé fatal (3 phases)

5. IMPORTANT:
• Pas d’urticaire dans l’œdème angio-neurotique!
• Présence urticaire= Histamine.
• Pas de réponse aux Anti-Histaminiques ni Corticoides.
• Facteur déclencheur:
• Tout traumatisme, épisodes de stress physiologique, vie génitale chez la femme.

6. ÉPIDÉMIOLOGIE:
• Incidence:
• Canada: 1/1000 consultations
• Italie: 3,7/1000
• Taux hospitalisations: 45-50%
• Prise en charge en SAUV:
• 11% contre 2,2% si mécanismes allergiques
• 15 à 34 % de laparotomies blanches sur douleurs abdominales provoquées
• Mortalité:
• Tout âge
• En quelques heures si atteinte laryngée

7. ÉPIDÉMIOLOGIE:
• Angio-œdème sous IEC:
• Population > 40 ans
• 0,2% population sous IEC
• populations noires, patients sous immunosuppresseurs.
• autres:
• AINS= 0,3% des exposés
• ARA2= 0,16% par an
• Oestrogènes diminuent synthèse C1 inh

8. ŒDÈME LARYNGÉ FATAL:
3 PHASES

9. PHASE 1
• Durée= Heures
• Odynophagie, Dysphagie, Dysphonie
• Administration ICATIBAND ou C1NH agit en 15 à 30 minutes
• Urgence= diagnostique

10. PHASE 2
• Durée= minutes
• Dyspnée
• Efficacité moindre des traitements IV, envisager cricothyrotomie
• Urgence = Thérapeutique

11. PHASE 3
• Cyanose, détresse respiratoire
• Troubles de conscience et engagement pronostic vital
• Traitement= Intubation/sédation/ Ventilation
mécanique +/- Cricothyrotomie si échec
• Urgence vitale

12. VITESSE D’ÉVOLUTION

13. PRISE EN CHARGE
AUX URGENCES

14. PRISE EN CHARGE:
1. Libération Voies aériennes supérieures (VAS) :
• Rechercher Dyspnée inspiratoire / Dysphonie
• Imagerie ORL= perte de temps
• Œdème devant denture= Surveillance + débuter traitement
• Œdème derrière denture = Urgence thérapeutique + Libérer VAS
2. Traitement médicamenteux
3. Déterminer étiologie
4. Prévention récidive.

16. 1 LIBÉRATION VAS :
• Induction:
• Séquence rapide si intubation simple, sinon anesthésie locale et intubation éveillée
• Etomidate : action rapide, 0.3 mg/kg IV
• Kétamine : faibles doses , inférieur ou égal à 1mg/kg
• Traumatismes aggravent l’œdème laryngé
• Si échec intubation= cricothyrotomie

17. 2 TRAITEMENT:
• Eliminer Mécanisme anti-Histaminique en Premier.
• Adrénaline:
• Si hypoperfusion et/ou atteinte des VAS
• Non contre indiqué dans l’angio-oedème à bradykinine mais peu efficace
• Pas d’indication si pronostic vital non engagé.
• Anti-Histaminiques et corticoides 1 à 2 mg/kg.

18. 2 TRAITEMENT ÉTIOLOGIQUE
ANGIO-ŒDÈME GRAVE
• Concentré de C1inh: BERINERT® 20 UI/kg IVL
• À privilégier chez l'enfant et la femme enceinte.
• Inhibiteur du récepteur de bradykinines: ICATIBANT ® 30 mg SC
• a répéter /6h si pas d’amélioration
• Maximum 3 injections /24h
• Contre indications: enfant et femme enceinte.
• Plasma frais congelé:
• Contiens C1nh, concentrations variables
• Rares cas aggravations sur Angiooedèmes héréditaires.

20. 2 TRAITEMENT DE FOND:
• EXACYL ® Acide tranexanique :
• antifibrinolytique
• inhibe la consommation fraction C1
• 1g en attaque puis entretiens1g/j
• Contre Indications= AVC, IDM, EP, TVP...
• En première intention.
• DANATROL ® Danazol:
• androgènes
• augmente synthèse C1inh
• Si atteinte VADS: 600mg/j , puis 400, puis 200, tranches de 8 jours.
• Si crises fréquentes, rester à 600mg/j
• Contre indications= Grossesse, allaitement, tumeurs hormono...

21. 3 BILAN ÉTIOLOGIQUE:
• Atcd familiaux
• Traitements: IEC? AINS? ARA2?
• Prélèvements:
• C4 (tube sec)
• C1inh (pondéral tube sec et fonctionnel tube EDTA) ,
• Tryptase (diag. Différentiel, tube sec) seulement si doute Histaminique avec
Hypotension associée.

22. 4 PROPHYLAXIE
• Toute chirurgie:
• Hospitalisation 24h
• Avis Médecine interne
• C1inh 1000 UI 4h avant intervention.
• Chirurgie urgente= Concentré C1inh 1000 UI pdt intubation.

23. POUR
CONCLURE

24. L’ŒDÈME ANGIO-NEUROTIQUE
• Maladie médiée par bradykinines, PAS D'URTICAIRE.
• Maladie rare, diagnostic différentiels nombreux: HISTAMINIQUE= principal.
• Œdème des VADS menace le pronostic vital.
• Traitements= protection des VADS puis traitement étiologique.

25. Protocole de prise en charge
Service des urgences Evreux - Vernon

27. BIBLIOGRAPHIE
• Consensus: Moellman JJ, Bernstein JA, Lindsell C, Banerji A, Busse PJ, Camargo CA, Jr., et al.;
American College of Allergy Asthma & Immunology (ACAAI); Society for Academic Emergency
Medicine (SAEM). A consensus parameter for the evaluation and management of angioedema in
the emergency department. Acad Emerg Med. 2014;21:469–84
• Bases cliniques: Angioedema in the emergency department: a practical guide to differential
diagnosis and management. Jonathan A. Bernstein,corresponding author1 Paolo Cremonesi,2
Thomas K. Hoffmann,3 and John Hollingsworth4 International Journal of Emergency Medicine
(2017)
• Incidence IEC: Miller DR, Oliveria SA, Berlowitz DR, Fincke BG, Stang P, Lillienfeld DE. Angioedema
incidence in US veterans initiating angiotensin-converting enzyme inhibitors. Hypertension.
2008;51:1624–30. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.108.110270.
• Orphanet: orphanet urgences 2015
http://www.orpha.net/data/patho/EMG/INT/fr/AngioedemesBradykiniques_FR_fr_EMG_ORPHA65
8.pdf et Bouillet L. Les oedèmes angio-neurotiques. Février 2005.

28. Merci au Dr PESCHANSKI
pour ses conseils et sa
relecture.
Merci au Dr EBLE
Pour sa collaboration.
Merci au service du Dr
DEPIL-DUVAL pour la
formation de qualité
Merci à Dark Vador pour
son illustration de mon
propos.