1. Les hépatites aigues
Site web: www.aqodad.ma
Service d’hépato-gastroentérologie, CHU Hassan II de Fès
Fès le 16-01-2013
2.
3. Quelques définitions
• Hépatite aigues: inflammation /nécrose aigue des hépatocytes
chez un patient n’ayant pas une cirrhose sous jacente.
• Durée de la maladie <26 semaines
• La maladie de wilson, l’hépatite virale B, la maladie auto-
immune du foie sont inclues dans la définition malgré la
probabilité de l’existence d’une cirrhose sous jacent au
moment du diagnostic.
• Diagnostic biologique: cytolyse importante (>10-20N)
4. Cas clinique 1:
• Patiente de 22 ans, fonctionnaire, célibataire, originaire et habitante à Fès
• MH: ictère fébrile
• ATCD:
• prise médicamenteuse (tétracyclines) pour acné, arrêté il y a 15j
• rapports sexuels non protégés
• jamais opérée
• pas d'habitudes toxiques
• HDM: remonte à 10 j avant son admission par l'installation d‘un ictère
d'allure cholestatique associés à des douleurs de l'hyponchondre droit
d'intensité modérée intermittents sans irradiation particulière, sans
hématémèse ni melena ni vomissements ni troubles du transit
• Devant cette symptomatologie la patiente a consulté en privé mise sous
IPP,antiémétiques et antispasmodisues,sans amélioration puis adressé chez
nous pour complément de PEC
• Le tout évoluant dans un contexte de fièvre non chiffré et d'AEG
5. Cas clinique 1
• Ex Gl: TA:14/7,T°: 37°5C, FC:80
• patiente ictérique, obnibulé, somnolente , flapping tremor, pas
d'OMI
• Ex abdominal:
• abdomen respire normalement
• pas de CVC
• sensibilité de l'HC Dt
• pas d'HSMG, ni masse palpable
• TR: selles normocolorées
6. les critères de « West-Haven » de
l’encéphalopathie hépatique
stade conscience comportement Examen neurologique
0 Normale Normal Normal
1 Discrets troubles de Troubles de l’attention, Asterixis mineur
conscience erreurs de calculs
2 Léthargie Désorientation modérée, Asterixis évident
comportement
inapproprié
3 Somnolence Désorientation majeure Rigidité musculaire,
hyper-reflexie
4 Coma Coma Posture de
décérébration
Am J Dig Dis. 1978
7. Cas clinique 1 (suite)
• Bilan biologique: A son admission en réa A4:
• Hb:14,2 PQ:268000 GB:11270 PNN:6440
• GOT:61xN GPT:110xN BT:114 BD:49 PAL:1,08
xN GGT:1,18xN CRP:10 Urée:0,16 créat:6
• TP: 9%; TCA: 55"/35"
8. Cas clinique 1
• échog abdominale:
– foie de taille normale de contours réguliers d'écho-structure
homogène
– VB collabée
– pas de dilatation VBIH et VBP
– TP,VSH perméables
– rate et 02 reins sont normaux
– pas d'épanchement intrapéritonéal
10. Insuffisance hépatique aiguë (IHA) : Classification
TP/Facteur V Encéphalopathie Délai ictère-
encéphalopathie
IHA modérée 50-75% absente
IHA sévère <50% absente
IHA grave <50% présente
- IHA fulminante <50% présente <2 semaines
-IHA <50% présente >2 semaines
subfulminante
11. Quel (s) bilan (s) demanderiez-vous en urgence?
• AgHBs, Ac anti-HBc IgM?
• Ac anti HVC ?
• ARN VHC?
• Ac anti-HVA IgM?
• AC anti-HVE Ig G et IgM
• Électrophorèse des protides?
• Bilan immunologique?
• Paracétamolémie?
• Recherche de toxine dans les urines?
16. Cas clinique (suite)
• Ag HBs:positif Ac-anti-HBc IgM: positif
• ADN VHB : 4,1 log
• AC HVD: négatif
• AC HVA IgM: négatif
• AC HVC: négatif; ARN VHC: négatifs
• HIV: négatif
• TPHA/VDRL: négatif;
17. Quel est votre diagnostic?
• Hépatite virale B aigue grave?
• Hépatite virale B fulminante?
• Réactivation d’une hépatite virale B chronique?
18. Quelle serait votre attitude?
• Hospitalisation en unité de soins intensifs et
traitement uniquement symptomatique?
• Hospitalisation en unité de soins intensifs et
démarrer un traitement antiviral?
• Hospitalisation au service de gastroentérologie
et démarrer un traitement antiviral?
19. Critères d’hospitalisation d’une hépatite aigue
• TP<50%
• Fièvre >38°,5 depuis plus de 48H (risque d’hépatite herpétique)
• Consommation de plus de 3g/j de paracétamol dans les jours
précedents.
• Syndrome hémorragique
• Douleurs abdominales intenses (Hypochondre droit ;risque de
maladie thrombotique; Sd de budd-chiari)
• Ascite
• Anémie ou leucopénie
• Insuffisance rénale aigue
• Comorbidité; cirrhose, cardiopathie, insuffisance rénale chronique
• Infection par le VIH
• Grossesse, post-partum
20. Prise en charge d’une hépatite aigue grave
Œdème cérébral/ Les infections bactérienne
Hypertension intracranienne Parasitaires/fungiques
(HTIC)
Insuffisance hépatique
Le syndrome hémorragique
Désordres métaboliques: aigue (IHA)
coagulopathie
Hypoglycémie
hypophosphatémie
Défaillance circulatoire Insuffisance rénale aigue
21. Prise en charge d’une hépatite aigue grave:
prévenir et traiter l’HTIC
Hospitalisation dans un centre spécialisée
Œdème cérébral/ Surélévation de la tête de 30°
Hypertension intracranienne Proscrire les médicaments hépatotoxiques
(HTIC)
Éliminer les autres causes
d’encéphalopathies:
Insuffisance hépatique TDM cérébrale
aigue (IHA) (attention à la fonction rénale)
Encéphalopathie grade III/IV
Lactulose (encéphalopathie stade I et II)
Ventilation assistée (intubation trachéale)
Peu d’intérêt pour les stade III et IV
Monitoring de l’HTIC
Mannitol si HTIC:0,5-1g/kg en bolus
Sérum salé hypertonique:
(maintenir le Na entre 145-155 mmol/l)
22. Prise en charge d’une hépatite aigue grave:
prévenir et traiter les surinfections bactérienne et
fungique
Antibiothérapie préventive:
Les infections bactérienne
Pas de preuve scientifique sur
Parasitaires/fungiques
Son efficacité
Insuffisance hépatique
aigue (IHA)
Surveillance clinique et para-clinique:
Instaurer un traitement antimicrobien adapter
si preuve infectieuse
23. Prise en charge d’une hépatite aigue grave:
prévenir et traiter le syndrome hémorragique
Insuffisance hépatique
Le syndrome hémorragique
aigue (IHA)
coagulopathie
Vitamine K: systématique
PFC et culots plaquettaires:
si syndrome hémorragique ou procédure invasive
24. Prise en charge d’une hépatite aigue grave: prévenir et traiter
la défaillance circulatoire/insuffisance rénale
Éviter les médicaments néphrotoxiques+++++ Maintenir une volémie correcte:
AINS, aminosides, injection de l’iode.. Remplissage vasculaire
Vasopresseur (dopamine, epinephrine) si
nécessaire
Dialyse rénale si nécessaire
Insuffisance
hépatique
aigue (IHA)
Défaillance circulatoire Insuffisance rénale aigue
25. Prise en charge d’une hépatite aigue grave: prévenir et traiter
les désordres métaboliques
Surveillance régulière et rapprochée:
Glycémie
Phosphorémie
Électrolytes: K+, Na+
Insuffisance hépatique
Désordres métaboliques: aigue (IHA)
Hypoglycémie
hypophosphatémie
26. Il ne faut pas rater les causes pouvant
relever d’un traitement spécifique
• Intoxication au paracétamol: N-Acétyl-cysteine (NAC)
• Hépatite virale B: antinucléot (s)idiques
• Hépatite autoimmune: corticoïdes
• Hépatite herpétique: acyclovir (5-10mg/kg /8H)
• Stéatose aiguë gravidique: expulsion fœtale
• Et probablement l’Amanite phalloide: Pen G et NAC
AASLD 2011
27. La lamivudine améliore la survie des malades ayant une hépatite aigue
grave (P<0.0001)
Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2009; 8: 17-24
28. Survival rates in 215 hepatic failure patients with
hepatitis B after lamivudine treatment.
Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2009; 8: 17-24
29. HVB aigue: Recommandations de l’EASL 2012
• Guérison et seroconversion HBs spontanée de l’HVB aigue chez l’adulte:
95-99% (A1)
• Les patients avec hépatite B aigue sévère ou fulminante doivent être
évalués pour la transplantation hépatique (A1)
• Ces derniers malades peuvent bénéficier d’un traitement antiviral (C1)
• Ceci est supporté par les rares cas rapporté du traitement par la lamivudine
• comme pour l’hépatite virale B chronique l’entecavir et le tenofovir
(barrière génétique élevée) devraient être privilégiés (C1)
• La durée du traitement n’est pas établie: 3 mois après seroconversion HBs
et ou au moins 12 mois après seronversion Hbe sans seroconversion HBs
(C2)
30. Notre patiente: hépatite virale B fulminante
• Traitement symptomatique + zeffix (lamivudine) 100mg/j
• Bonne évolution clinique et biologique
• Bilan de sortie: Hb:13,9 PQ:323000 GB:7810 TP:89%
– Urée:0,14 Créat:9 Na+:135 K+:5 Albumine:40,3
ALAT:262(5xN) ASAT:76(2xN) BD:37 BT:77
• 3 mois après: bilan hépatique N; AgHBs négatif
• 6mois après: séroconversion HBs
31. Indications de la PBH en cas d’hépatite
aigue grave
• Étiologie indeterminée
• Suspicion d’hépatite auto-immune et Anticorps négatifs
• À réaliser par voie trans-jugulaire (troubles de la
coagulation)
32. Indications de la Transplantation
hépatique: critère de King’s college
ALF: acute liver failure
OLT: orthotopic liver transplantation
33. Cas clinique: toxicité hépatique au
paracétamol (acétaminophène)
• Patiente de 21 ans, sans ATCDs pathologiques particuliers
• Ingestion à 6 heure du matin, dans un but suicidaire, de 12
sachets de doliprane 1000 mg
• Vient vous voir aux urgences, le même jour de l’incident, à 15
heures
• Examen clinique: patiente angoissée, pas d’ictère, abdomen
souple, pas de fièvre
• Un bilan hépatique réalisé le matin (vers 10 heures ) était
normal
34. Quelle est votre attitude?
• Rassurer la patiente et la renvoyer chez elle?
• Rassurer la patiente et l’envoyer chez un psychiatre?
• Refaire, au moins, le bilan biologique hépatique?
• Refaire le bilan biologique hépatique et demander le dosage du
paracétamol dans le sang?
35. Dose toxique du paracétamol150 mg/kg
x 70 kgs= 10,5g
Y. Ozier Service d’Anesthésie-Réanimation Chirurgicale
Hôpital Cochin Université René Descartes - Paris V
37. Hépatite toxique au paracétamol
• NAC: le plutôt possible
• Dans les 48 premières heures
• Voies parentérale (perfusion)
– 150 mg /kg dans du SG5%
– Si délai de l’ingestion <4 heures: charbon activé po (1mg/kg)
pendant 15 min
– Puis 50mg/kg pendant 4 heures
– Puis 100mg/Kg pendant 16 heures
• La voie orale est possible:
– 140 mg/kg dans du SG5%
– Puis 70 mg/kg pendant 4heures (17 doses)
38. Indications de la transplantation hépatique:
hépatite toxique au paracétamol
39. Conclusion
• Les hépatite aigues virales sont, probablement, les causes les plus fréquentes d’une
hépatite aigue dans notre pays
• Les hépatites médicamenteuses aux anti-acillaires sont probablement sous estimées
• La cytolyse importante (>10-20N) permet le diagnostic mais ne préjuge pas de la gravité
de la maladie
• Le TP/facteur V est un facteur pronostic très important
– Un TP<50% indique une hospitalisation urgente
– Associé a des signes neurologiques nécessite une hospitalisation en soins intensifs
• Le traitement est le plus souvent symptomatique
• L’arrêt de toute médication hépatotoxique et/ou inutile est primordiale
• Cependant il ne faut pas rater les hépatites aigues graves curables: HVB, intoxication au
paracétamol, l’hépatite auto-immune et l’hépatite herpétique,
