Les hépatites aigues            Site web: www.aqodad.maService d’hépato-gastroentérologie, CHU Hassan II de Fès           ...
Quelques définitions• Hépatite aigues: inflammation /nécrose aigue des hépatocytes  chez un patient n’ayant pas une cirrho...
Cas clinique 1:•   Patiente de 22 ans, fonctionnaire, célibataire, originaire et habitante à Fès•   MH: ictère fébrile•   ...
Cas clinique 1• Ex Gl: TA:14/7,T°: 37°5C, FC:80• patiente ictérique, obnibulé, somnolente , flapping tremor, pas  dOMI• Ex...
les critères de « West-Haven » de       l’encéphalopathie hépatiquestade   conscience           comportement             E...
Cas clinique 1 (suite)• Bilan biologique: A son admission en réa A4:• Hb:14,2 PQ:268000 GB:11270 PNN:6440• GOT:61xN GPT:11...
Cas clinique 1•   échog abdominale:    – foie de taille normale de contours réguliers décho-structure      homogène    – V...
Quel est votre diagnostic?• Hépatite aigue virale?• Hépatite aigue médicamenteuse?• Hépatite aigue sévère?• Hépatite aigue...
Insuffisance hépatique aiguë (IHA) : Classification                   TP/Facteur V   Encéphalopathie     Délai ictère-    ...
Quel (s) bilan (s) demanderiez-vous en urgence?•   AgHBs, Ac anti-HBc IgM?•   Ac anti HVC ?•   ARN VHC?•   Ac anti-HVA IgM...
Étiologies des hépatites aigues• Virale:   – Virus hépatotropes alphabétique: ++++++        • VHA, VHB, VHB-VHD,VHC, VHE  ...
Étiologies des hépatites fulminantes USA:                 n= 1147
Insuffisance hépatique     fulminante/subfulminanteTaux de mortalité si évolution spontanée =  45% - 95% (en fonction de l...
Bilan initial
Cas clinique (suite)• Ag HBs:positif Ac-anti-HBc IgM: positif• ADN VHB : 4,1 log• AC HVD: négatif• AC HVA IgM: négatif• AC...
Quel est votre diagnostic?• Hépatite virale B aigue grave?• Hépatite virale B fulminante?• Réactivation d’une hépatite vir...
Quelle serait votre attitude?• Hospitalisation en unité de soins intensifs et  traitement uniquement symptomatique?• Hospi...
Critères d’hospitalisation d’une hépatite aigue• TP<50%• Fièvre >38°,5 depuis plus de 48H (risque d’hépatite herpétique)• ...
Prise en charge d’une hépatite aigue graveŒdème cérébral/                                        Les infections bactérienn...
Prise en charge d’une hépatite aigue grave:                     prévenir et traiter l’HTIC                                ...
Prise en charge d’une hépatite aigue grave:       prévenir et traiter les surinfections bactérienne et                    ...
Prise en charge d’une hépatite aigue grave:prévenir et traiter le syndrome hémorragique              Insuffisance hépatiqu...
Prise en charge d’une hépatite aigue grave: prévenir et traiter            la défaillance circulatoire/insuffisance rénale...
Prise en charge d’une hépatite aigue grave: prévenir et traiter                     les désordres métaboliquesSurveillance...
Il ne faut pas rater les causes pouvantrelever d’un traitement spécifique • Intoxication au paracétamol: N-Acétyl-cysteine...
La lamivudine améliore la survie des malades ayant une hépatite aigue                         grave (P<0.0001)            ...
Survival rates in 215 hepatic failure patients with     hepatitis B after lamivudine treatment.           Hepatobiliary Pa...
HVB aigue: Recommandations de l’EASL 2012• Guérison et seroconversion HBs spontanée de l’HVB aigue chez l’adulte:  95-99% ...
Notre patiente: hépatite virale B fulminante• Traitement symptomatique + zeffix (lamivudine) 100mg/j• Bonne évolution clin...
Indications de la PBH en cas d’hépatite               aigue grave• Étiologie indeterminée• Suspicion d’hépatite auto-immun...
Indications de la Transplantationhépatique: critère de King’s college                    ALF: acute liver failure         ...
Cas clinique: toxicité hépatique au    paracétamol (acétaminophène)• Patiente de 21 ans, sans ATCDs pathologiques particul...
Quelle est votre attitude?• Rassurer la patiente et la renvoyer chez elle?• Rassurer la patiente et l’envoyer chez un psyc...
Dose toxique du paracétamol150 mg/kg           x 70 kgs= 10,5g   Y. Ozier Service d’Anesthésie-Réanimation Chirurgicale   ...
Nomogramme de Prescott
Hépatite toxique au paracétamol• NAC: le plutôt possible• Dans les 48 premières heures• Voies parentérale (perfusion)   – ...
Indications de la transplantation hépatique:     hépatite toxique au paracétamol
Conclusion•   Les hépatite aigues virales sont, probablement, les causes les plus fréquentes d’une    hépatite aigue dans ...
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Les hépatites aigues 2013

  1. 1. Les hépatites aigues Site web: www.aqodad.maService d’hépato-gastroentérologie, CHU Hassan II de Fès Fès le 16-01-2013
  2. 2. Quelques définitions• Hépatite aigues: inflammation /nécrose aigue des hépatocytes chez un patient n’ayant pas une cirrhose sous jacente.• Durée de la maladie <26 semaines• La maladie de wilson, l’hépatite virale B, la maladie auto- immune du foie sont inclues dans la définition malgré la probabilité de l’existence d’une cirrhose sous jacent au moment du diagnostic.• Diagnostic biologique: cytolyse importante (>10-20N)
  3. 3. Cas clinique 1:• Patiente de 22 ans, fonctionnaire, célibataire, originaire et habitante à Fès• MH: ictère fébrile• ATCD:• prise médicamenteuse (tétracyclines) pour acné, arrêté il y a 15j• rapports sexuels non protégés• jamais opérée• pas dhabitudes toxiques• HDM: remonte à 10 j avant son admission par linstallation d‘un ictère dallure cholestatique associés à des douleurs de lhyponchondre droit dintensité modérée intermittents sans irradiation particulière, sans hématémèse ni melena ni vomissements ni troubles du transit• Devant cette symptomatologie la patiente a consulté en privé mise sous IPP,antiémétiques et antispasmodisues,sans amélioration puis adressé chez nous pour complément de PEC• Le tout évoluant dans un contexte de fièvre non chiffré et dAEG
  4. 4. Cas clinique 1• Ex Gl: TA:14/7,T°: 37°5C, FC:80• patiente ictérique, obnibulé, somnolente , flapping tremor, pas dOMI• Ex abdominal:• abdomen respire normalement• pas de CVC• sensibilité de lHC Dt• pas dHSMG, ni masse palpable• TR: selles normocolorées
  5. 5. les critères de « West-Haven » de l’encéphalopathie hépatiquestade conscience comportement Examen neurologique0 Normale Normal Normal1 Discrets troubles de Troubles de l’attention, Asterixis mineur conscience erreurs de calculs2 Léthargie Désorientation modérée, Asterixis évident comportement inapproprié3 Somnolence Désorientation majeure Rigidité musculaire, hyper-reflexie4 Coma Coma Posture de décérébration Am J Dig Dis. 1978
  6. 6. Cas clinique 1 (suite)• Bilan biologique: A son admission en réa A4:• Hb:14,2 PQ:268000 GB:11270 PNN:6440• GOT:61xN GPT:110xN BT:114 BD:49 PAL:1,08 xN GGT:1,18xN CRP:10 Urée:0,16 créat:6• TP: 9%; TCA: 55"/35"
  7. 7. Cas clinique 1• échog abdominale: – foie de taille normale de contours réguliers décho-structure homogène – VB collabée – pas de dilatation VBIH et VBP – TP,VSH perméables – rate et 02 reins sont normaux – pas dépanchement intrapéritonéal
  8. 8. Quel est votre diagnostic?• Hépatite aigue virale?• Hépatite aigue médicamenteuse?• Hépatite aigue sévère?• Hépatite aigue grave?• Hépatite aigue fulminante?• Hépatite aigue sub-fulminate?
  9. 9. Insuffisance hépatique aiguë (IHA) : Classification TP/Facteur V Encéphalopathie Délai ictère- encéphalopathieIHA modérée 50-75% absenteIHA sévère <50% absenteIHA grave <50% présente- IHA fulminante <50% présente <2 semaines-IHA <50% présente >2 semainessubfulminante
  10. 10. Quel (s) bilan (s) demanderiez-vous en urgence?• AgHBs, Ac anti-HBc IgM?• Ac anti HVC ?• ARN VHC?• Ac anti-HVA IgM?• AC anti-HVE Ig G et IgM• Électrophorèse des protides?• Bilan immunologique?• Paracétamolémie?• Recherche de toxine dans les urines?
  11. 11. Étiologies des hépatites aigues• Virale: – Virus hépatotropes alphabétique: ++++++ • VHA, VHB, VHB-VHD,VHC, VHE – Virus hépatotropes non alphabétique: Herpes (HSV1,HSV2, VZV,CMV, EBV..• Toxique: alcool, amanite phalloide• Médicaments: anti-bacillaires, paracétamol, antirétroviraux, hallothane….• Auto-immune• Chirurgie hépatique (hépatectomie majeures)• Femme enceinte: toxémie gravidique (HELP syndrome), stéatose aigue gravidique• Autres: maladie de Wilson, thrombose vasculaire (Sd de budd-chiari); foie hypoxique, hyperthermie et coup de chaleur, infiltration tumorale massive
  12. 12. Étiologies des hépatites fulminantes USA: n= 1147
  13. 13. Insuffisance hépatique fulminante/subfulminanteTaux de mortalité si évolution spontanée = 45% - 95% (en fonction de l’étiologie)
  14. 14. Bilan initial
  15. 15. Cas clinique (suite)• Ag HBs:positif Ac-anti-HBc IgM: positif• ADN VHB : 4,1 log• AC HVD: négatif• AC HVA IgM: négatif• AC HVC: négatif; ARN VHC: négatifs• HIV: négatif• TPHA/VDRL: négatif;
  16. 16. Quel est votre diagnostic?• Hépatite virale B aigue grave?• Hépatite virale B fulminante?• Réactivation d’une hépatite virale B chronique?
  17. 17. Quelle serait votre attitude?• Hospitalisation en unité de soins intensifs et traitement uniquement symptomatique?• Hospitalisation en unité de soins intensifs et démarrer un traitement antiviral?• Hospitalisation au service de gastroentérologie et démarrer un traitement antiviral?
  18. 18. Critères d’hospitalisation d’une hépatite aigue• TP<50%• Fièvre >38°,5 depuis plus de 48H (risque d’hépatite herpétique)• Consommation de plus de 3g/j de paracétamol dans les jours précedents.• Syndrome hémorragique• Douleurs abdominales intenses (Hypochondre droit ;risque de maladie thrombotique; Sd de budd-chiari)• Ascite• Anémie ou leucopénie• Insuffisance rénale aigue• Comorbidité; cirrhose, cardiopathie, insuffisance rénale chronique• Infection par le VIH• Grossesse, post-partum
  19. 19. Prise en charge d’une hépatite aigue graveŒdème cérébral/ Les infections bactérienneHypertension intracranienne Parasitaires/fungiques(HTIC) Insuffisance hépatique Le syndrome hémorragiqueDésordres métaboliques: aigue (IHA) coagulopathieHypoglycémiehypophosphatémieDéfaillance circulatoire Insuffisance rénale aigue
  20. 20. Prise en charge d’une hépatite aigue grave: prévenir et traiter l’HTIC Hospitalisation dans un centre spécialiséeŒdème cérébral/ Surélévation de la tête de 30°Hypertension intracranienne Proscrire les médicaments hépatotoxiques(HTIC) Éliminer les autres causes d’encéphalopathies: Insuffisance hépatique TDM cérébrale aigue (IHA) (attention à la fonction rénale)Encéphalopathie grade III/IV Lactulose (encéphalopathie stade I et II)Ventilation assistée (intubation trachéale) Peu d’intérêt pour les stade III et IVMonitoring de l’HTICMannitol si HTIC:0,5-1g/kg en bolusSérum salé hypertonique:(maintenir le Na entre 145-155 mmol/l)
  21. 21. Prise en charge d’une hépatite aigue grave: prévenir et traiter les surinfections bactérienne et fungiqueAntibiothérapie préventive: Les infections bactériennePas de preuve scientifique sur Parasitaires/fungiquesSon efficacité Insuffisance hépatique aigue (IHA) Surveillance clinique et para-clinique: Instaurer un traitement antimicrobien adapter si preuve infectieuse
  22. 22. Prise en charge d’une hépatite aigue grave:prévenir et traiter le syndrome hémorragique Insuffisance hépatique Le syndrome hémorragique aigue (IHA) coagulopathie Vitamine K: systématique PFC et culots plaquettaires: si syndrome hémorragique ou procédure invasive
  23. 23. Prise en charge d’une hépatite aigue grave: prévenir et traiter la défaillance circulatoire/insuffisance rénale Éviter les médicaments néphrotoxiques+++++ Maintenir une volémie correcte: AINS, aminosides, injection de l’iode.. Remplissage vasculaire Vasopresseur (dopamine, epinephrine) si nécessaire Dialyse rénale si nécessaire Insuffisance hépatique aigue (IHA)Défaillance circulatoire Insuffisance rénale aigue
  24. 24. Prise en charge d’une hépatite aigue grave: prévenir et traiter les désordres métaboliquesSurveillance régulière et rapprochée:GlycémiePhosphorémieÉlectrolytes: K+, Na+ Insuffisance hépatiqueDésordres métaboliques: aigue (IHA)Hypoglycémiehypophosphatémie
  25. 25. Il ne faut pas rater les causes pouvantrelever d’un traitement spécifique • Intoxication au paracétamol: N-Acétyl-cysteine (NAC) • Hépatite virale B: antinucléot (s)idiques • Hépatite autoimmune: corticoïdes • Hépatite herpétique: acyclovir (5-10mg/kg /8H) • Stéatose aiguë gravidique: expulsion fœtale • Et probablement l’Amanite phalloide: Pen G et NAC AASLD 2011
  26. 26. La lamivudine améliore la survie des malades ayant une hépatite aigue grave (P<0.0001) Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2009; 8: 17-24
  27. 27. Survival rates in 215 hepatic failure patients with hepatitis B after lamivudine treatment. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2009; 8: 17-24
  28. 28. HVB aigue: Recommandations de l’EASL 2012• Guérison et seroconversion HBs spontanée de l’HVB aigue chez l’adulte: 95-99% (A1)• Les patients avec hépatite B aigue sévère ou fulminante doivent être évalués pour la transplantation hépatique (A1)• Ces derniers malades peuvent bénéficier d’un traitement antiviral (C1)• Ceci est supporté par les rares cas rapporté du traitement par la lamivudine• comme pour l’hépatite virale B chronique l’entecavir et le tenofovir (barrière génétique élevée) devraient être privilégiés (C1)• La durée du traitement n’est pas établie: 3 mois après seroconversion HBs et ou au moins 12 mois après seronversion Hbe sans seroconversion HBs (C2)
  29. 29. Notre patiente: hépatite virale B fulminante• Traitement symptomatique + zeffix (lamivudine) 100mg/j• Bonne évolution clinique et biologique• Bilan de sortie: Hb:13,9 PQ:323000 GB:7810 TP:89% – Urée:0,14 Créat:9 Na+:135 K+:5 Albumine:40,3 ALAT:262(5xN) ASAT:76(2xN) BD:37 BT:77• 3 mois après: bilan hépatique N; AgHBs négatif• 6mois après: séroconversion HBs
  30. 30. Indications de la PBH en cas d’hépatite aigue grave• Étiologie indeterminée• Suspicion d’hépatite auto-immune et Anticorps négatifs• À réaliser par voie trans-jugulaire (troubles de la coagulation)
  31. 31. Indications de la Transplantationhépatique: critère de King’s college ALF: acute liver failure OLT: orthotopic liver transplantation
  32. 32. Cas clinique: toxicité hépatique au paracétamol (acétaminophène)• Patiente de 21 ans, sans ATCDs pathologiques particuliers• Ingestion à 6 heure du matin, dans un but suicidaire, de 12 sachets de doliprane 1000 mg• Vient vous voir aux urgences, le même jour de l’incident, à 15 heures• Examen clinique: patiente angoissée, pas d’ictère, abdomen souple, pas de fièvre• Un bilan hépatique réalisé le matin (vers 10 heures ) était normal
  33. 33. Quelle est votre attitude?• Rassurer la patiente et la renvoyer chez elle?• Rassurer la patiente et l’envoyer chez un psychiatre?• Refaire, au moins, le bilan biologique hépatique?• Refaire le bilan biologique hépatique et demander le dosage du paracétamol dans le sang?
  34. 34. Dose toxique du paracétamol150 mg/kg x 70 kgs= 10,5g Y. Ozier Service d’Anesthésie-Réanimation Chirurgicale Hôpital Cochin Université René Descartes - Paris V
  35. 35. Nomogramme de Prescott
  36. 36. Hépatite toxique au paracétamol• NAC: le plutôt possible• Dans les 48 premières heures• Voies parentérale (perfusion) – 150 mg /kg dans du SG5% – Si délai de l’ingestion <4 heures: charbon activé po (1mg/kg) pendant 15 min – Puis 50mg/kg pendant 4 heures – Puis 100mg/Kg pendant 16 heures• La voie orale est possible: – 140 mg/kg dans du SG5% – Puis 70 mg/kg pendant 4heures (17 doses)
  37. 37. Indications de la transplantation hépatique: hépatite toxique au paracétamol
  38. 38. Conclusion• Les hépatite aigues virales sont, probablement, les causes les plus fréquentes d’une hépatite aigue dans notre pays• Les hépatites médicamenteuses aux anti-acillaires sont probablement sous estimées• La cytolyse importante (>10-20N) permet le diagnostic mais ne préjuge pas de la gravité de la maladie• Le TP/facteur V est un facteur pronostic très important – Un TP<50% indique une hospitalisation urgente – Associé a des signes neurologiques nécessite une hospitalisation en soins intensifs• Le traitement est le plus souvent symptomatique• L’arrêt de toute médication hépatotoxique et/ou inutile est primordiale• Cependant il ne faut pas rater les hépatites aigues graves curables: HVB, intoxication au paracétamol, l’hépatite auto-immune et l’hépatite herpétique,

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