Œdème aigu des poumons  GHADDAB ANIS  Service Anesthésie Réanimation .  CHU Farhat Hached Sousse
 
Alvéole P hydrostatique interstitielle P hydrostatique Capillaire  P oncotique  capillaire   P oncotique  interstitielle  ...
 
<ul><li>OAP hydrostatique  ( cardiogénique ) </li></ul><ul><li>↑  Pression hydrostatique capillaire  </li></ul><ul><li>Q =...
<ul><li>OAP lésionnel ( SDRA)   </li></ul><ul><li>Atteinte membrane alveolocapillaire  </li></ul><ul><li>σ = 0 </li></ul><...
OAP Hydrostatique
<ul><li>Insuffisance ventriculaire gauche ++ </li></ul><ul><li>Rétrécissement mitral / Myxoeme OG </li></ul><ul><li>Volume...
Causes d’Insuffisance ventriculaire gauche (augmentation PTD VG )
<ul><li>1) Altération de la fonction systolique :   </li></ul><ul><li>Cardiopathie ischémique ++, myocardiopathie , myocar...
<ul><li>3) Dysfonction diastolique : OAP à fonction systolique conservée   </li></ul><ul><li>(FEVG) > 50 % </li></ul><ul><...
<ul><li>Signes de gravité </li></ul><ul><li>Etat de choc cardiogénique </li></ul><ul><li>·  Cyanose marquée ou résistante ...
<ul><li>Radiographie thorax  </li></ul><ul><li>ECG </li></ul><ul><li>GDSA </li></ul><ul><li>Echographie cardiaque </li></u...
 
 
Doppler pulsé mitral
Dosage du BNP : peptide natriuretique type B  OAP hydrostatique  400 pg/ml
 
<ul><li>Position semi assise  </li></ul><ul><li>Oxygénothérapie  </li></ul><ul><li>Diurétiques  </li></ul><ul><li>Vasodila...
Oxygénation  <ul><li>Objectifs : SPO2 > 95 %  ( 90 % si BPCO) </li></ul><ul><li>Masque à haute concentration  </li></ul><u...
Ventilation non invasive   <ul><li>Ventilation spontanée + aide inspiratoire + PEEP :  </li></ul><ul><li>VS –AI – PEEP </l...
PEEP = 5  mmHg  Fi02 > 0,4
 
 
 
 
 
 
Furosémide (Lasilix ®) : 1 mg/kg  En l'absence d'amélioration rapide, ces doses peuvent être répétées au  bout de 15  minu...
Vasodilatateurs  si PAS > 110 mmHg  <ul><li>Dérivés nitrés : VDV et coronaire   </li></ul><ul><li>Trinitrine (Lenitral) : ...
Inotrope positif : Dobutamine   <ul><li>EDC cardiogénique :  </li></ul><ul><li>PAS < 90 mmHg ou ↓ PAM > 30 mmHg / PAM de b...
 
Le syndrome de détresse respiratoire aiguë  ( SDRA)
<ul><li>Insuffisance respiratoire  aiguë  </li></ul><ul><li>Opacités  parenchymateuses  alvéolaires   bilatérales </li></u...
 
Physiopathologie
<ul><li>Phase Exsudative : Oedème lésionnel inflammatoire : 7 jours  </li></ul><ul><li>Destruction de la membrane alvéolo-...
Volume (L)   Pressions (cmH2O) VRE VR ↓ Compliance pulmonaire (élasticité poumon)
Pmax - Pplat  = pression résistive liée aux résistances à l'écoulement du gaz dans les VAE  et la sonde IOT
Normal  Hétérogénéité des rapports ventilation/perfusion
<ul><li>Radiographie thorax   </li></ul>
<ul><li>TDM thoracique   </li></ul><ul><li>Type du SDRA  ( diffus ou focal ) </li></ul><ul><li>Emphysème  interstitiel pul...
 
<ul><li>Intubation trachéale et ventilation mécanique  </li></ul><ul><li>Monoxyde d’azote  </li></ul><ul><li>Almitrine  </...
Intubation trachéale et ventilation mécanique
<ul><li>Ventilation protectrice  :  éviter Acute Lung Injury (VILI)   </li></ul><ul><li>Prévenir le  barotraumatisme </li>...
<ul><li>VT = 6 à 8 ml/kg poids idéal théorique  </li></ul><ul><li>Hypercapnie permissive  mais PaCO2 < 65 mmHg </li></ul><...
Pplateau < 30 cmH2O
 
Comment limiter l’hypercapnie?
<ul><li>FRp optimale   </li></ul><ul><li>Fréquence maximale qui ne génère pas de PEP </li></ul><ul><li>intrinsèque   = 14 ...
Réduction de l'espace mort instrumental   <ul><li>Connecter  directement la pièce en Y sur l’extrémité proximale </li></ul...
Recrutement alvéolaire  =  Application d’une PEEP externe
<ul><li>Ouverture d'alvéoles  préalablement  collabées  </li></ul><ul><li>Ré-aération  de territoires pulmonaires  condens...
PEEP = 0  PEEP = 10 cmH2O
<ul><li>PEEP  ≥  5 cmH20  </li></ul><ul><li>Maintenir  PPlateau  ≤   30 cmH2O </li></ul>
SDRA Diffus   <ul><li>PEEP > 15 cmH2O   permet la réaération du </li></ul><ul><li>poumon  sans  entraîner de  surdistensio...
Point d’inflexion inférieur :   Début de recrutement alvéolaire Point d’inflexion supérieur  :   fin de recrutement et déb...
SDRA Focal <ul><li>Risque  :  surdistension  bronchio-alveolaire des </li></ul><ul><li>zones normalement aérées </li></ul>...
Aspirations trachéales en circuit fermé  sans déconnexion  du ventilateur
Monoxyde d’azote inhalé
<ul><li>Intérêt si HTAP ++ ou hypoxie persistante  </li></ul><ul><li>Posologie optimale du NOi :  0,5 à  5 ppm  (2 ppm en ...
Almitrine
<ul><li>Son utilisation systématique  n’est pas recommandée  </li></ul><ul><li>2 à 4 μg/kg/min  </li></ul><ul><li>Contres ...
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OAP

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Dr Anis Ghaddab

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  • C’est donc l’incapacité du VG à se relaxer, à se laisser distendre et à se remplir correctement [3]. La relaxation défaillante et/ou la diminution de la compliance du VG rendent nécessaire l’augmentation de la pression auriculaire gauche afin de remplir correctement le VG pendant la diastole.
  • la systole auriculaire étant indispensable au bon remplissage du VG chez ces patients.
  • CHERCHER ACIDOSE LACTIQUE OU SIGNES GRAVITS HYPERCAPNIE
  • améliorer l&apos;oxygénation (en augmentation les volumes pulmonaires en fin d&apos;expiration par recrutement alvéolaire), réduire le travail respiratoire (en augmentant la compliance pulmonaire) et la charge systolique à l&apos;éjection du ventricule gauche (l&apos;augmentation des pressions intrathoraciques réduisant la charge systolique à l&apos;éjection du ventricule gauche par réduction des pressions transmurales ventriculaires et aortiques (5)), sans toutefois de réduction marquée de la précharge ventriculaire
  • car ces diurétiques sont classiquement dotés d&apos;une action relaxante sur le système vasculaire veineux
  • LENITRAL 3 mg 2 ml
  • Maximum : 20 μg/kg/min Un traitement prolongé (&gt; 48 h) peut aboutir à un phénomène de tolérance du fait d’une down-regulation des récepteurs Β adrénergiques.
  • L&apos;insufflation d&apos;un même volume chez un patient atteint de SDRA entraîne une augmentation de pression plus importante que chez un sujet sain car la compliance pulmonaire est abaissée dans le SDRA.
  • Cependant, la pression de crête reflète à la fois la pression alvéolaire (pulmonaire) mais aussi la pression à travers les circuits du ventilateur.
  • Coexistence de zones pulmonaires comblées d&apos;œdème (postérieures, dorsales) et des zones normalement aérées (antérieures, céphaliques)
  • SaO2 &gt; 98% Avant toute mobilisation ou manipulation du patient (change, transport, aspiration trachéale, retournement, )
  • OAP

    1. 1. Œdème aigu des poumons GHADDAB ANIS Service Anesthésie Réanimation . CHU Farhat Hached Sousse
    2. 3. Alvéole P hydrostatique interstitielle P hydrostatique Capillaire P oncotique capillaire P oncotique interstitielle Equation de Starling : Flux sortant des capillaires vers interstitium Q = P x S x [ ( Pc –Pi ) – σ (πc- πi) ]
    3. 5. <ul><li>OAP hydrostatique ( cardiogénique ) </li></ul><ul><li>↑ Pression hydrostatique capillaire </li></ul><ul><li>Q = P x S x [ (Pc –Pi ) – (πc- πi) ] </li></ul>
    4. 6. <ul><li>OAP lésionnel ( SDRA) </li></ul><ul><li>Atteinte membrane alveolocapillaire </li></ul><ul><li>σ = 0 </li></ul><ul><li>Q = P x S x [ (Pc –Pi ) – σ (πc- πi) ] </li></ul>
    5. 7. OAP Hydrostatique
    6. 8. <ul><li>Insuffisance ventriculaire gauche ++ </li></ul><ul><li>Rétrécissement mitral / Myxoeme OG </li></ul><ul><li>Volume plasmatique : Insuffisance rénale anurique </li></ul>
    7. 9. Causes d’Insuffisance ventriculaire gauche (augmentation PTD VG )
    8. 10. <ul><li>1) Altération de la fonction systolique : </li></ul><ul><li>Cardiopathie ischémique ++, myocardiopathie , myocardite </li></ul>
    9. 11. <ul><li>3) Dysfonction diastolique : OAP à fonction systolique conservée </li></ul><ul><li>(FEVG) > 50 % </li></ul><ul><li>Troubles de la compliance et/ou de la relaxation </li></ul><ul><li>->↑ pression OG pour assurer remplissage diastolique du VG </li></ul><ul><li>Cardiopathies hypertensives et CMH primitives </li></ul>Facteurs déclenchants : élévation de post charge par HTA mal contrôlée ou AC/FA, surcharge hydro sodée ...
    10. 12. <ul><li>Signes de gravité </li></ul><ul><li>Etat de choc cardiogénique </li></ul><ul><li>· Cyanose marquée ou résistante à l'oxygène </li></ul><ul><li>· Impossibilité de parler </li></ul><ul><li>· Bradypnée, tirage, silence auscultatoire </li></ul><ul><li>· Signes cliniques d'hypercapnie </li></ul><ul><li>· Troubles de la conscience, agitation anxieuse </li></ul><ul><li>· Spo2< à 85% Paco2 > à 42 mmhg </li></ul>
    11. 13. <ul><li>Radiographie thorax </li></ul><ul><li>ECG </li></ul><ul><li>GDSA </li></ul><ul><li>Echographie cardiaque </li></ul><ul><li>BNP ET TROPONINES </li></ul>
    12. 16. Doppler pulsé mitral
    13. 17. Dosage du BNP : peptide natriuretique type B OAP hydrostatique 400 pg/ml
    14. 19. <ul><li>Position semi assise </li></ul><ul><li>Oxygénothérapie </li></ul><ul><li>Diurétiques </li></ul><ul><li>Vasodilatateurs </li></ul><ul><li>Inotropes positifs si EDC cardiogéniques </li></ul><ul><li>Traiter la cause </li></ul>
    15. 20. Oxygénation <ul><li>Objectifs : SPO2 > 95 % ( 90 % si BPCO) </li></ul><ul><li>Masque à haute concentration </li></ul><ul><li>Ventilation non invasive </li></ul><ul><li>Intubation trachéale </li></ul>
    16. 21. Ventilation non invasive <ul><li>Ventilation spontanée + aide inspiratoire + PEEP : </li></ul><ul><li>VS –AI – PEEP </li></ul><ul><li>Ventilation spontanée avec PEEP : CPAP </li></ul>
    17. 22. PEEP = 5 mmHg Fi02 > 0,4
    18. 29. Furosémide (Lasilix ®) : 1 mg/kg En l'absence d'amélioration rapide, ces doses peuvent être répétées au bout de 15 minutes L'amélioration symptomatique précède l'apparition de la diurèse ( aux alentours de 20 minutes) Diurétiques de l’anse
    19. 30. Vasodilatateurs si PAS > 110 mmHg <ul><li>Dérivés nitrés : VDV et coronaire </li></ul><ul><li>Trinitrine (Lenitral) : 1 à 3 mg/h </li></ul><ul><li>Dinitrate d’isosorbide ( Risordan) : 2 à 3 mg puis 1 à 5 mg/heure </li></ul>
    20. 31. Inotrope positif : Dobutamine <ul><li>EDC cardiogénique : </li></ul><ul><li>PAS < 90 mmHg ou ↓ PAM > 30 mmHg / PAM de base </li></ul><ul><li>+ Signes d’ypoperfusion périphérique </li></ul><ul><li>OAP réfractaire aux diurétiques et aux vasodilatateurs </li></ul><ul><li>Commencer par 5 µg/kg/min = 25 mg/heure </li></ul>
    21. 33. Le syndrome de détresse respiratoire aiguë ( SDRA)
    22. 34. <ul><li>Insuffisance respiratoire aiguë  </li></ul><ul><li>Opacités parenchymateuses alvéolaires bilatérales </li></ul><ul><li>PAPO < 18 mmHg   </li></ul><ul><li>PaO2/FiO2 ≤ 200 </li></ul>Définition
    23. 36. Physiopathologie
    24. 37. <ul><li>Phase Exsudative : Oedème lésionnel inflammatoire : 7 jours </li></ul><ul><li>Destruction de la membrane alvéolo-capillaire </li></ul><ul><li>2) Phase Proliférative : </li></ul><ul><li>Afflux de fibroblastes : prolifération endothéliale et épithéliale </li></ul><ul><li>Evolution -> fibrose pulmonaire Ou restitution ad integrum </li></ul><ul><li>3) Phase de fibrose : > 15 jours </li></ul><ul><li>Fibrose interstitielle et alvéolaire </li></ul><ul><li>Hypoxémie persistante Pronostic vital sombre </li></ul>
    25. 38. Volume (L) Pressions (cmH2O) VRE VR ↓ Compliance pulmonaire (élasticité poumon)
    26. 39. Pmax - Pplat = pression résistive liée aux résistances à l'écoulement du gaz dans les VAE et la sonde IOT
    27. 40. Normal Hétérogénéité des rapports ventilation/perfusion
    28. 41. <ul><li>Radiographie thorax </li></ul>
    29. 42. <ul><li>TDM thoracique </li></ul><ul><li>Type du SDRA ( diffus ou focal ) </li></ul><ul><li>Emphysème interstitiel pulmonaire (pneumatocèles) , </li></ul><ul><li>pneumothorax et des pneumomédiastins </li></ul>
    30. 44. <ul><li>Intubation trachéale et ventilation mécanique </li></ul><ul><li>Monoxyde d’azote </li></ul><ul><li>Almitrine </li></ul>
    31. 45. Intubation trachéale et ventilation mécanique
    32. 46. <ul><li>Ventilation protectrice : éviter Acute Lung Injury (VILI) </li></ul><ul><li>Prévenir le barotraumatisme </li></ul><ul><li>Prévenir le volotraumatisme </li></ul>
    33. 47. <ul><li>VT = 6 à 8 ml/kg poids idéal théorique </li></ul><ul><li>Hypercapnie permissive mais PaCO2 < 65 mmHg </li></ul><ul><li>( PH = 7,2) </li></ul><ul><li>(CI si Traumatisme crânien ) </li></ul><ul><li>Pplateau < 30 cmH2O </li></ul><ul><li>Mode volume contrôlé </li></ul><ul><li>FIO2 = Objectif : 90 % < SaO2 < 96% </li></ul>
    34. 48. Pplateau < 30 cmH2O
    35. 50. Comment limiter l’hypercapnie?
    36. 51. <ul><li>FRp optimale </li></ul><ul><li>Fréquence maximale qui ne génère pas de PEP </li></ul><ul><li>intrinsèque = 14 à 25 cycles /min </li></ul>
    37. 52. Réduction de l'espace mort instrumental <ul><li>Connecter directement la pièce en Y sur l’extrémité proximale </li></ul><ul><li>de la sonde d’IOT </li></ul>
    38. 53. Recrutement alvéolaire = Application d’une PEEP externe
    39. 54. <ul><li>Ouverture d'alvéoles préalablement collabées </li></ul><ul><li>Ré-aération de territoires pulmonaires condensés ++  </li></ul>
    40. 55. PEEP = 0 PEEP = 10 cmH2O
    41. 56. <ul><li>PEEP ≥ 5 cmH20 </li></ul><ul><li>Maintenir PPlateau ≤ 30 cmH2O </li></ul>
    42. 57. SDRA Diffus <ul><li>PEEP > 15 cmH2O permet la réaération du </li></ul><ul><li>poumon sans entraîner de surdistension notable </li></ul><ul><li>Int ê ret de la courbe Pression-Volume +++ </li></ul>
    43. 58. Point d’inflexion inférieur : Début de recrutement alvéolaire Point d’inflexion supérieur : fin de recrutement et début de l’hyperinflation alvéolaire (surdistension) Pourrait indiquer la P Plateau à ne pas dépasser
    44. 59. SDRA Focal <ul><li>Risque : surdistension bronchio-alveolaire des </li></ul><ul><li>zones normalement aérées </li></ul><ul><li>-> Maintenir PEEP < 10 cmH2O </li></ul>
    45. 60. Aspirations trachéales en circuit fermé sans déconnexion du ventilateur
    46. 61. Monoxyde d’azote inhalé
    47. 62. <ul><li>Intérêt si HTAP ++ ou hypoxie persistante </li></ul><ul><li>Posologie optimale du NOi : 0,5 à 5 ppm (2 ppm en moyenne) </li></ul><ul><li>Il est possible d'arrêter brutalement le NOi : pas d’effet rebond </li></ul><ul><li>Contres indications : </li></ul><ul><li>Thrombopénie sévère, saignement </li></ul>
    48. 63. Almitrine
    49. 64. <ul><li>Son utilisation systématique n’est pas recommandée </li></ul><ul><li>2 à 4 μg/kg/min </li></ul><ul><li>Contres indications : </li></ul><ul><li>Défaillance ventriculaire droite, défaillance hépatique </li></ul>

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