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Cas cliniques urgences génito-urinaires

  1. 1. Cas cliniques : urgences génito-urinaires Olivier Hélénon : Professeur des Universités, praticien hospitalier. Corinne Balleyguier : Chef de clinique-assistant. Mehdi Ghouadni : Chef de clinique-assistant. Christine Matuchanski : Attachée. Jean-Michel Correas : Professeur des Universités. Service de radiologie, hôpital Necker, 149, rue de Sèvres, 75743 Paris cedex 15, France. © 2002 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Cas 1 Clinique Légende Urographie intraveineuse. Cliché d’abdomen sans préparation (A), clichés réalisés à 12 (B), 24 (C), et 60 minutes (D) après injection du produit de contraste. *A Homme de 43 ans. Antécédents de coliques néphrétiques droites. Douleurs du flanc gauche depuis 72 heures. Recrudescence des douleurs depuis 24 heures avec apparition d’une hématurie macroscopique. Une échographie réalisée le premier jour des douleurs montrait une dilatation bilatérale des cavités rénales. *C *B *D Quel est votre diagnostic ? A. Maladie de Cacchi et Ricci et calcul obstructif urétéral lombaire gauche. B. Lithiase rénale bilatérale compliquée d’un hydrocalice droit et de deux calculs urétéraux obstructifs à gauche. C. Tuberculose rénale avec sténose calicielle droite et de l’uretère présacré gauche. D. Lithiase obstructive de l’uretère gauche et séquelles d’obstruction à droite. Encyclopédie Médico-Chirurgicale 34-870-A-20 Autoévaluation : Questions 34-870-A-20 Toute référence à cet article doit porter la mention : Hélénon O, Balleyguier C, Ghouadni M, Matuchanski C et Correas JM. Cas cliniques : urgences génito-urinaires. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie, 34-870-A-20, 2002, 21 p.
  2. 2. 34-870-A-20 Cas cliniques : urgences génito-urinaires Radiodiagnostic Cas 2 Légende Échographie du rein gauche (A) et enregistrement doppler d’une artère segmentaire rénale gauche (B). Scanner après injection de produit de contraste (C, D, E). Clinique Homme de 46 ans. Hypertension artérielle récente bien contrôlée (monothérapie). Lombalgies gauches permanentes depuis 48 heures associées à une fièvre à 38 °C et des troubles digestifs à type de nausées et vomissements. Bandelette urinaire négative (absence de protéine, de nitrites et d’hématies). Examen cytobactériologique des urines (ECBU) négatif (examen direct). Syndrome inflammatoire avec hyperleucocytose, vitesse de sédimentation (VS) 67 mm et C reactive protein (CRP) 32 mg/L. *A *B *C *D *E Quel est votre diagnostic ? A. Infarctus par occlusion embolique de l’artère rénale gauche. B. Pyélonéphrite aiguë gauche sévère abcédée. C. Infarctus rénal par dissection spontanée de l’artère rénale gauche. D. Thrombose primitive aiguë de la veine rénale gauche. 2
  3. 3. Radiodiagnostic Cas cliniques : urgences génito-urinaires 34-870-A-20 Cas 3 *A Légende Scanner avec injection de contraste, acquisition 2 minutes après le début de l’injection (A, B, C, D) et reconstruction frontale passant par l’uretère lombo-iliaque droit (E). Clinique Femme de 55 ans sans antécédent uronéphrologique. Lymphome non hodgkinien de type B à grandes cellules avec localisation splénique. Splénectomie après quatre cures de chimiothérapie. Douleurs abdominales et de la fosse iliaque droite fébriles (38 °C) dans les suites de l’intervention. *B *C *D *E Quel est votre diagnostic ? A. Colique néphrétique droite sur calcul urétéral iliaque. B. Appendicite aiguë. C. Thrombophlébite de la veine ovarienne droite. D. Pyélonéphrite aiguë droite. 3
  4. 4. 34-870-A-20 Cas cliniques : urgences génito-urinaires Radiodiagnostic Cas 4 Clinique *A *B *C Légende Scanner abdominal avant (A, B) et après injection de contraste (C, D). *D Homme de 38 ans. Prostatite aiguë traitée depuis 2 semaines. Apparition de lombalgies droites et persistance d’une fièvre à 37,8 °C. Bandelette urinaire et ECBU négatifs. Quel est votre diagnostic ? A. Hématome sous-capsulaire du rein droit. B. Colique néphrétique droite et urinome par rupture de la voie excrétrice. C. Abcès du psoas. D. Phlegmon périnéphrétique en voie de suppuration. 4
  5. 5. Radiodiagnostic Cas cliniques : urgences génito-urinaires 34-870-A-20 Cas 5 *A *B *C *D Légende Coupes réalisées en décubitus dorsal après injection de produit de contraste (A, B, C) et coupe tardive réalisée en procubitus (D). Clinique Femme de 43 ans. Pose de sonde urétérale gauche il y a 3 jours pour pyélonéphrite aiguë gauche sur obstacle. Mauvaise réponse clinique au traitement antibactérien. Réalisation d’un scanner avec injection de produit de contraste (sonde urétérale gauche en place). Quel est votre diagnostic ? A. Abcès du rein. B. Kyste cortical infecté. C. Obstruction d’un pyélon supplémentaire (duplication partielle) non drainé. D. Diverticule caliciel en rétention infecté. 5
  6. 6. 34-870-A-20 Cas cliniques : urgences génito-urinaires Radiodiagnostic Cas 6 Clinique *A *B Femme de 69 ans. Antécédents de cancer du sein métastatique. Douleurs pelviennes fébriles avec leucorrhées. Légende Scanner pelvien avec injection de produit de contraste iodé (A, B, C). Scanner pelvien avec lavement aux hydrosolubles et injection (D, E). *C *D *E Quel est votre diagnostic ? A. Fistule rectovaginale sur carcinose péritonéale. B. Abcès pelvien sur sigmoïdite diverticulaire. C. Métastase ovarienne gauche surinfectée. D. Salpingite aiguë fistulisée et pyosalpinx gauche. 6
  7. 7. Radiodiagnostic Cas cliniques : urgences génito-urinaires 34-870-A-20 Cas 7 *A *B *C *D Légende Échographie pelvienne par voie endovaginale. Coupes longitudinale (A) et transversale (B). Doppler couleur (C, D). Clinique Femme 38 ans. Douleur pelvienne aiguë gauche brutale. Contraception stoppée il y a 2 mois. Quel est votre diagnostic ? A. Kyste hémorragique du corps jaune. B. Grossesse extra-utérine annexielle gauche. C. Cancer ovarien kystique. D. Endométriome ovarien gauche rompu. 7
  8. 8. 34-870-A-20 Cas cliniques : urgences génito-urinaires Radiodiagnostic Cas 8 *A Légende Échographie pelvienne (A). Scanner pelvien sans (B) et avec injection de produit de contraste (C, D). Clinique Jeune fille de 17 ans. Cure chirurgicale avec circulation extracorporelle d’une coarctation de l’aorte. Douleur pelvienne fébrile (38,5 °C) avec déglobulisation dans les suites opératoires (à j2). *B *C *D Quel est votre diagnostic ? A. Hématome pelvien surinfecté. B. Kyste dermoïde hémorragique. C. Hématome du psoas iliaque gauche. D. Torsion de kyste ovarien gauche. 8
  9. 9. Radiodiagnostic Cas cliniques : urgences génito-urinaires 34-870-A-20 Cas 9 *A *B *C *D Légende Scanner abdominopelvien sans (A) et avec injection intraveineuse de contraste (B, C, D). Clinique Femme 52 ans. Antécédent de tuberculose rénale bilatérale. Diabète non insulinodépendant. Douleurs pelviennes fébriles avec leucorrhées. Quel est votre diagnostic ? A. Actinomycose pelvienne. B. Abcès pelvien avec pyosalpinx. C. Tuberculose pelvienne. D. Carcinose pelvienne avec ascite. 9
  10. 10. 34-870-A-20 Cas cliniques : urgences génito-urinaires Radiodiagnostic Cas 10 *A *B *C *D Légende Échographie pelvienne sus-pubienne (coupe longitudinale, A) et échodoppler endovaginal coupes transversales (B, C) avec enregistrement doppler pulsé (C) et coupe longitudinale (D). Clinique Femme de 25 ans. Douleur pelvienne. Antécédent récent d’interruption volontaire de grossesse. Dosage des bêta-human chorionic gonadotropin (HCG) douteux. Quel est votre diagnostic ? A. Grossesse récente normalement évolutive. B. Grossesse extra-utérine rompue. C. Rétention trophoblastique. D. Grossesse molaire. 10
  11. 11. Cas 1 Légende Urographie intraveineuse. Cliché d’abdomen sans préparation (A), clichés réalisés à 12 (B), 24 (C), et 60 minutes (D) après injection du produit de contraste. ¦ Réponse B. Lithiase rénale bilatérale compliquée d’un hydrocalice droit et de deux calculs urétéraux obstructifs à gauche. La symptomatologie est due à la migration successive de deux calculs dans l’uretère sous-pyélique (A, flèche droite) et présacré (A, flèche courbe) gauches. La distension (dilatation, tonalité homogène et bords parallèles) de l’uretère lombaire en aval du premier calcul indique la présence d’un deuxième obstacle urétéral. L’analyse soigneuse du cliché sans préparation et du cliché à 60 minutes permet d’identifier sans ambiguïté la présence d’un deuxième calcul présacré (D, flèche courbe). Plusieurs calculs sont présents dans les calices des deux reins. À droite, l’hydrocalice moyen (D, flèche courbe) est dû à un calcul obstructif de la tige calicielle. *A *C *B *D Autoévaluation : Réponses Radiodiagnostic Cas cliniques : urgences génito-urinaires 34-870-A-20 11
  12. 12. 34-870-A-20 Cas cliniques : urgences génito-urinaires Radiodiagnostic Cas 2 ¦ Réponse [1, 3] C. Infarctus rénal par dissection spontanée de l’artère rénale. L’aspect de nécrose ischémique du cortex rénal est ici typique avec notamment la persistance d’un rehaussement du cortex superficiel sous-capsulaire (C, flèches) irrigué par les artères capsulaires. Ce signe permet d’écarter un mécanisme infiltratif (comme au cours d’une pyélonéphrite) à l’origine des plages corticales hypodenses. Légende Échographie du rein gauche (A) et enregistrement doppler d’une artère segmentaire rénale gauche (B). Scanner après injection de produit de contraste (C, D, E). Artériographie sélec-tive de l’artère rénale gauche (F). La dissection spontanée de l’artère rénale touche, avec prédilection, l’homme (sex-ratio : 6), d’âge moyen (40-50 ans), est plus fréquente à gauche et se manifeste typiquement par un tableau de lombalgie aiguë simulant une colique néphrétique ou une pyélonéphrite aiguë ou, plus rarement, par un épisode d’hypertension artérielle sévère. La découverte d’un infarctus rénal spontané doit faire pratiquer une enquête étiologique comportant : échographie cardiaque, Holter rythmique, recherche d’anticoagulants circulants et artériographie rénale dans le cas d’une cause locale comme ici (F). *A *B *C *D *E *F 12
  13. 13. Radiodiagnostic Cas cliniques : urgences génito-urinaires 34-870-A-20 Cas 3 *A *B Légende Scanner avec injection de produit de contraste, acquisition 2 minutes après le début de l’injection (A, B, C) et reconstruction frontale passant par l’uretère lombo-iliaque droit (D). ¦ Réponse [5, 12] C. Thrombophlébite de la veine ovarienne droite. Veine ovarienne élargie et dont la paroi rehaussée par le contraste délimite en périphérie le matériel cruorique hypodense endoluminal (C, flèche droite). En dedans, l’uretère lombaire apparaît modérément dilaté en amont du croisement avec le pédicule iliaque droit compressif qui explique l’hypotonie urétérale (D, flèche courbe). Noter l’absence de dilatation de l’appareil collecteur rénal droit (calices non dilatés au niveau des pôles) accompagnant un gros bassinet extrasinusal (A). La thrombophlébite de la veine ovarienne est une complication classique du post-partum intéressant la veine ovarienne droite dans 90 % des cas. Elle peut également compliquer la chirurgie abdominopelvienne et du rétropéritoine, les infections pelviennes d’origine gynécologique, la grossesse extra-utérine. Elle a récemment été décrite au cours des traitements antimitotiques des affections malignes. Enfin, dans certains cas, aucune cause n’est clairement identifiée. Elle doit être évoquée dans le diagnostic différentiel des douleurs abdominales et fièvres inexpliquées et des embolies pulmonaires occultes, particulièrement dans le post-partum et après chirurgie pelvienne. *C *D 13
  14. 14. 34-870-A-20 Cas cliniques : urgences génito-urinaires Radiodiagnostic Cas 4 *A *B *C Légende Scanner abdominal avant (A, B) et après injection de produit de contraste (C, D). ¦ Réponse [2, 9] D. Phlegmon périnéphrétique en voie de suppuration. Le scanner montre la présence d’une masse de l’espace pararénal postérieur, de nature mixte, liquidienne et tissulaire, sans composante hémorragique sur les coupes avant injection et partiellement limitée par une paroi épaisse rehaussée par le contraste. La lésion est associée à un aspect de périnéphrite (épaississement des fascias et des cloisons de la loge rénale) traduisant sa nature inflammatoire. L’aspect est typiquement celui d’un abcès périrénal en voie de constitution (incomplètement collecté). En l’absence de signe d’infection rénale parenchymateuse d’origine ascendante (signe de pyélonéphrite aiguë) et dans le contexte particulier de ce patient, l’infection périrénale est vraisemblablement la conséquence d’une greffe septique par voie hématogène compliquant la prostatite aiguë. *D 14
  15. 15. Radiodiagnostic Cas cliniques : urgences génito-urinaires 34-870-A-20 Cas 5 *B Légende Coupes réalisées en décubitus dorsal après injection de produit de contraste (A, B) et coupe tardive réalisée en procubitus (C). Urographie intraveineuse de contrôle après traitement (D). ¦ Réponse [13] D. Diverticule caliciel en rétention infectée. Volumineuse formation kystique à paroi épaisse, associée à un aspect de néphrite du parenchyme rénal contigu (néphrogramme hypodense) suggérant la distension de la masse kystique et son caractère inflammatoire. La présence d’une paroi propre permet d’écarter le diagnostic d’abcès rénal de novo et oriente vers l’infection d’une cavité préexistante. En faveur d’un diverticule caliciel et contre l’hypothèse d’un kyste rénal infecté, on retient deux éléments clé : la situation profonde, intraparenchymateuse, de la lésion (la capsule est déformée en raison de la taille importante de la masse dont l’origine est profonde, juxtacalicielle) ; et surtout, la présence d’un calcul de stase (B, flèche), très fréquent dans les diverticules, dont la mobilité (contrairement à une calcification périphérique) est ici bien démontrée en procubitus (C). L’infection du diverticule a été favorisée par la pyélonéphrite aiguë qui a favorisé l’obstruction du collet diverticulaire et a exclu l’urine septique du diverticule. Le traitement a nécessité un geste de drainage percutané. Une urographie intraveineuse à distance, après la guérison clinique, montrait le diverticule caliciel communicant (D). La cure chirurgicale du diverticule (résection cunéiforme) est indiquée, à titre prophylactique. *A *C *D 15
  16. 16. 34-870-A-20 Cas cliniques : urgences génito-urinaires Radiodiagnostic Cas 6 *A *B ¦ Réponse [10, 11] B. Abcès pelvien sur sigmoïdite diverticulaire. Collection liquidienne cloisonnée au contact du sigmoïde avec infiltration de la graisse et prise de contraste périphérique correspondant à un abcès (C, flèches). Nombreux diverticules Légende Scanner pelvien avec injection de produit de contraste iodé (A, B, C). Scanner pelvien avec lavement aux hydrosolubles et injection (D, E). sigmoïdiens. Cet abcès est fistulisé dans le vagin (D), ce qui explique les leucorrhées et l’émission de selles par le vagin. Le traitement est en premier lieu l’antibiothérapie et, en l’absence d’amélioration, un drainage pelvien par voie transrectale. Noter l’hétérogénéité de l’os avec les multiples métastases ostéocondensantes. *C *D *E 16
  17. 17. Radiodiagnostic Cas cliniques : urgences génito-urinaires 34-870-A-20 Cas 7 *A *B *C *D Légende Échographie pelvienne par voie endovaginale. Coupes longitudinale (A) et transversale (B). Doppler couleur (C, D). ¦ Réponse [6] A. Kyste hémorragique du corps jaune. L’échographie pelvienne endovaginale met en évidence un ovaire gauche dont la taille est augmentée, d’échostructure très hétérogène, avec deux contingents : un contingent kystique et un contingent tissulaire (A, B). On distingue également des cloisons internes qui correspondent à des cloisons de fibrine (A, B, flèches). Il n’y a pas de vascularisation décelable en mode doppler couleur, ce qui est un argument contre la lésion tumorale. Cependant, dans certains cas, il est possible de distinguer une riche vascularisation de la paroi du corps jaune. Le contenu, d’abord échogène, s’éclaircit progressivement au fur et à mesure qu’il régresse. Cet aspect est trompeur et peut être pris à tort pour une lésion tumorale. Il s’observe plus particulièrement chez les femmes venant d’interrompre une contraception orale, favorisé par la reprise du fonctionnement ovarien. La conduite à tenir est de refaire une échographie pelvienne 15 jours plus tard, le diagnostic est alors confirmé par la régression des lésions. 17
  18. 18. 34-870-A-20 Cas cliniques : urgences génito-urinaires Radiodiagnostic Cas 8 Légende Échographie pelvienne (A). Scanner pelvien sans (B) et avec injection de produit de contraste (C, D). ¦ Réponse [14] B. Kyste dermoïde hémorragique. Masse latéro-utérine gauche spontanément hyperdense (60 UH) bien limitée, s’accompagnant d’une densification de la graisse. Cette masse n’est pas rehaussée par l’injection, mais refoule la vessie vers la droite. Le caractère bien limité et encapsulé est en faveur d’une origine ovarienne. Les hématomes ovariens surviennent le plus fréquemment en présence d’une tumeur ovarienne. Ici, on distingue un contingent graisseux en périphérie au niveau du bord interne de la masse ovarienne (B, flèche droite). Celui-ci est également visible en échographie sous la forme d’une formation hyperéchogène (A, flèche courbe). Le kyste dermoïde représente plus de 70 % des tumeurs germinales de l’enfant et sa fréquence s’accroît avec la puberté. L’atteinte est bilatérale dans 8 % des cas. Chez cette jeune femme récemment opérée, l’hémorragie intratumorale a été favorisée par l’anticoagulation de la chirurgie cardiaque. *A *B *C *D 18
  19. 19. Radiodiagnostic Cas cliniques : urgences génito-urinaires 34-870-A-20 Cas 9 *A *B *C *D ¦ Réponse [7, 8] A. Actinomycose pelvienne. Infiltration pelvienne diffuse centrée sur l’utérus et diffusant dans le cul-de-sac de Douglas (B, flèches). Cette infiltration est rehaussée par l’injection de produit de contraste iodé et est responsable d’une urétérohydronéphrose par engainement des uretères (D). La présence d’un dispositif intra-utérin est très évocatrice du diagnostic (A, flèche). L’actinomycose pelvienne est une complication infectieuse rare, due à un germe de la famille des Actinomyces, Actinomyces israeli, un germe anaérobie à Gram positif. L’actinomycose pelvienne est favorisée par la présence d’un dispositif intra-utérin. Elle est responsable d’un tableau pseudotumoral, associant, à des degrés variables, des douleurs, des leucorrhées, des dysménorrhées dans un contexte d’altération de l’état général avec une fièvre modérément augmentée. Les signes cliniques sont liés au développement d’une granulomatose suppurative chronique. La méconnaissance du diagnostic peut conduire à l’intervention chirurgicale, alors que le traitement est médical (antibiothérapie par pénicilline, prolongée parfois pendant plusieurs mois). Légende Scanner abdominopelvien sans (A) et avec injection intraveineuse de contraste (B, C, D). 19
  20. 20. 34-870-A-20 Cas cliniques : urgences génito-urinaires Radiodiagnostic Cas 10 *A *B *C *D Légende Échographie pelvienne sus-pubienne (coupe longitudinale, A) et échodoppler endovaginal coupes transversales (B, C) avec enregistrement doppler pulsé (C) et longitudinale (D). ¦ Réponse [4] B. Grossesse extra-utérine rompue. L’échographie pelvienne par voie sus-pubienne permet de distinguer une masse tissulaire latéro-utérine droite (A, flèches). Le caractère hétérogène est mieux visible par voie endovaginale (B) et correspond à l’hématosalpinx lié à la rupture de la grossesse extra-utérine. Un flux artériel au sein de cette lésion est mis en évidence par le doppler. L’endomètre est continu, sans sac gestationnel endocavitaire. Le caractère rompu de la grossesse extra-utérine est suggéré par la présence d’un épanchement dans le cul-de-sac de Douglas (D, flèche). Le traitement est chirurgical. 20
  21. 21. Radiodiagnostic Cas cliniques : urgences génito-urinaires 34-870-A-20 Références [1] Alamir A, Middendorf DF, Baker P,NahmanNSJr, Fontaine AB, Hebert LA. Renal artery dissection causing renal infarc-tion in otherwise healthy men. Am J Kidney Dis 1997 ; 30 : 851-855 [2] Bennani S, Aboutaieb R, El Mrini M, Benjelloun S. Perine-phritic cellulitis. A propos of 75 cases. Prog Urol 1995 ; 5 : 251-264 [3] Domanovits H. Acute renal infarction. Clinical characteris-tics of 17 patients. Medecine 1999 ; 78 : 386-394 [4] Hendry JN. Diagnosing ectopic pregnancy. Can Fam Phy-sician 2001 ; 47 : 2457-2458 [5] Hippach M, Meyberg R, Villena-Heinsen C, Mink D, Ertan AK, SchmidtWet al. Postpartum ovarian vein thrombosis. Clin Exp Obstet Gynecol 2000 ; 27 : 24-26 [6] Kazadi Buanga J, Garces D, De La Fuente F. Hemorrhagic corpus luteum in two phases. Rev Fr Gynecol Obstet 1992 ; 87 : 85-86 [7] Kelly J, Aaron J. Pelvic actinomycosis and usage of intrau-terine contraceptive devices. Yale J Biol Med 1982 ; 55 : 453-461 [8] LeeIJ,HaHK,ParkCM,KimJK,KimJH,KimTKet al.Abdomi-nopelvicactinomycosisinvolvingthegastrointestinal tract: CT features. Radiology 2001 ; 220 : 76-80 [9] LummusWE,ThompsonI. Prostatitis.EmergMedClinNorth Am 2001 ; 19 : 691-707 [10] McGahanJP, Brown B, Jones CD, Stein M. Pelvic abscesses: transvaginal US-guided drainage with the trocar method. Radiology 1996 ; 200 : 579-581 [11] Nelson AL, Sinow RM, Oliak D. Transrectal ultrasono-graphically guided drainage of gynecologic pelvic abscesses. Am J Obstet Gynecol 2000 ; 182 : 1382-1388 [12] QuaneLK, KidneyDD,CohenAJ. Unusual causes of ovarian vein thrombosis as revealed byCTandsonography. AJRAm J Roentgenol 1998 ; 171 : 487-490 [13] Rathaus V, Konen O, Werner M, Shapiro Feinberg M, Gru-nebaum M, Zissin R. Pyelocalyceal diverticulum: the imaging spectrum with emphasis on the ultrasound fea-tures. Br J Radiol 2001 ; 74 : 595-601 [14] Wilbur AC, Goldstein LD, Prywitch BA. Hemorrhagic ovarian cysts in patients on anticoagulation therapy: CT findings. J Comput Assist Tomogr 1993 ; 17 : 623-625 21

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