Durand hépatites virus non durand -héatotropes

1. Hépatites liées à des virus
non hépatotropes
François Durand
Service d’Hépatologie et Réanimation HépatoDigestive
Hôpital Beaujon, Clichy

2. Hépatites aiguës à virus
hépatotropes
Virus Insuffisance hépatique aiguë
Virus A oui
Virus B oui
Virus Delta oui (association au VHB)
Virus C non
Virus E oui

3. Insuffisance hépatique/réactivation
d’une hépatite chronique
Virus Réactivation aiguë
Virus A non
Virus B oui
Virus Delta non
Virus C non
Virus E non

4. Hépatites à virus “non
hépatotropes”
• Beaucoup plus rares
• Mais probablement sous estimé
 Formes bénignes
 Anomalies des tests hépatiques / grippe ?
• Terrain d’immunodépression fréquent
• Effet cytopathogène du virus prédominant
 ≠ virus hépatotropes
• Primo-infection ou réactivation
• Insuffisance hépatique aiguë possible
• Interaction avec la toxicité des médicaments

5. Quels virus ?
• Groupe herpès
 HHV 1 & 2
 Varicelle-Zona
 Adénovirus
 Autres
• EBV
• CMV
• HHV6, HHV7, HHV8
• Non herpès
 ADN
• Adénovirus
• Parvovirus B19
 ARN
• Dengue
• Chikungunya
• Fièvre jaune
• Autres…

6. Hépatite herpétique
• Très grave
• Potentiellement curable
• HSV1 ou HSV2
• Primo infection ou réactivation
• Manifestations
 Fièvre 39-41° en plateau
 Elévation des transaminases > 100N
 Elévation modérée de la bilirubine (< 50 µmol/L)
  Rapide des facteurs de coagulation
 Leucopénie inconstante
 Eruption vésiculeuse inconstante
 Pas de méningo-encéphalite associée

7. Hépatite herpétique
• Terrain: immunodépression
• Chimiothérapie, corticothérapie
• Prise en charge:
1. Acyclovir IV “dans le doute”
2. Diagnostic positif
 Clinique
 Sérologies inutiles
 Biopsie hépatique:
caractéristique
 PCR-HHV sang ± foie
3. Diagnostic différentiel
 Hépatite aiguë A + fièvre 40°C
 IgM anti-VHA

8. Hépatite herpétique
• Pronostic: mauvais
• Evolution rapide de l’insuffisance hépatique
• Maladie rare = diagnostic tardif
• Terrain: immunosuppression, néoplasie
• Progression:
 Défaillance multiviscérale
 Syndrome d’activation des macrophages
• Guérison possible sous acyclovir
• Quelques cas de transplantation

9. Hépatite varicelleuse
• Rare
• Contexte:
 Primo infection chez l’adulte immunocompétent
 Primo infection chez l’immunodéprimé
 Réactivation chez l’immunodéprimé
• Greffe de moelle, chimiothérapie…
• Eruption cutanée caractéristique
 Vésicules ombiliquées
 Peut être absente
• Diagnostic: clinique (éruption + PCR)
• Traitement: acyclovir
• Insuffisance hépatique aiguë: mauvais pronostic
 Pneumopathies
 Autres défaillances

10. CMV
• Jamais responsable d’IHA
 Même si immunodépression
• Infection fréquente chez les immunodéprimés
 Transplantés
• Manifestations
 Syndrome « mononucléose like »
 Anomalies modérées des tests hépatiques
 Hépatite inflammatoire ± microgranulomes non spécifiques
• Diagnostic
 PCR dans le foie
 PCR positive dans le sang: non spécifique
• Traitement
 Gancyclovir IV
 Valgancyclovir per os

11. CMV
• Bon pronostic
 Infections systémiques possibles (poumon)
 Plus grave chez les transplantés
• Donneur CMV+ / receveur CMV –
• Favorise le rejet aigu ?
 Pas d’argument clair
• Favorise le rejet chronique ?
 Par d’argument clair
• Cholangiopathies ?
 Pas clair

12. EBV
• Jamais responsable d’IHA
 Même si immunodépression
• Mononucléose infectieuse
 Anomalies modérées des tests hépatiques
• Diagnostic:
 Clinique
 PCR-EBV positive
• Lymphome EBV-induit
 IHA secondaire à une infiltration massive du foie
 Fièvre, hépatomégalie, altération de l’état général
 Syndrome d’activation des macrophages
 Biopsie hépatique +++

13. Autres virus Herpes :
HHV-6 & 7
• Virus endémiques, plus de 95% des enfants de plus
de 5 ans ont été infectés
• Virus à ADN, intégration génomique et résurgences
possibles
• Rôle de ces virus au cours des IHA très discutable
 La majorité des formes sévères n’ont pas ou peu d’atteinte hépatique
 Rares cas d’IHA dont l’imputabilité du virus n’est pas démontrée
• HHV6 et DRESS syndrome
 Mise en évidence au cours de DRESS syndrome d’HHV6 intrahépatique
 Aucune preuve de la toxicité virale directe ou indirecte

14. Adénovirus
• Infection endémique chez les enfants
• Tableaux respiratoires les plus fréquents
• Elévation modérée des transaminases
• Quelques formes d’IHA décrites
 Enfants
 Immunodéprimés (greffés de moëlle), très mauvais pronostic

15. Parvovirus B19
• Virose infantile : 5ème maladie
• Tableaux cliniques très symptomatiques chez les
enfants immunodéprimés
 Erythème cutané, arthralgies, myalgies, fièvre, céphalées, anémie avec
érythroblastopénie
 Foie
• Élévation fréquente des transaminases
• IHA décrites chez les enfants

16. Dengue
• Virose endémique des régions tropicales (100 millions/an)
• 4 sérotypes, pas d’immunité croisée
• Transmission : moustique (Aedes)
• Clinique
 Fièvre élevée (40°C), syndrome grippal, fièvre hémorragique
 Foie
• Élévation modérée des transaminases fréquente
• Rares tableaux d’IHA
• Mécanismes de l’atteinte hépatique complexes et multiples
 Multiplication du virus dans les hépatocytes (toxicité directe?)
 Lésions liées à l’hyperthermie, au choc hémorragique
 Prise quasi constante de paracétamol

17. Chikungunya
• Virose endémique des régions tropicales (Réunion)
• Transmission : moustique Aedes
• Clinique
 Fièvre élevée, céphalées, myalgies arthralgies
 Atteinte hépatique
• Mécanisme ?
• sévérité variable
• Tableau d’IHA survenant plus fréquemment chez des patients ayant
une hépatopathie chronique sous-jacente
• Cofacteur de gravité : paracétamol +++, alcoolisme chronique

18. Fièvre jaune
• Virose tropicale (200 000 / an)
• Transmission : moustique Aedes
• Clinique
 Fièvre élevée, myalgies, arthralgies, céphalées
 Atteinte hépatique
• Lésions hépatocytaires directes induites par le virus
• Histologie : zones de nécrose lobulaires non systématisées
• Signes cliniques variables : élévation modérée des transaminases, IHA rare
• Traitement préventif :
 Protection anti-moustiques
 Vaccination : efficacité 95%, contre-indiquée chez les immunodéprimés
(transplantés)

19. Ebola ?
Schieffelin JS et al. N Engl J Med 2014; 371:2092.