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Adénocarcinome colique avec
métastases hépatiques synchrones
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Pr. Christophe PENNA
Service de Chirurgie Digestive
Hôpitaux Universitaires Paris-Sud - Bicètre
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FOLFOX vs FOLFIRI
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Données confirmées dans plusieurs études :
Seymour MT et al, Lancet 2007 ; Koopman M et al, Lancet 2007 ;
Comella P et al, Ann Oncol 2005
Etude CALGB/SWOG 90405
Phase III comparant bevacizumab et
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Etude CALGB/SWOG 90405
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muté
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Arguments pour la résection d’emblée
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4) Evite le risque de perforation de la tumeur
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- RR de perforation = 2,1
- Brite (1960 pts) : 33% des perforations
observées étaient dues au primitif en place
Arguments pour la résection d’emblée
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5) La résection du primitif améliore la survie
globale (études rétrospectives)
Années Chir / Chimio Survie
(Médiane)
Scoggins et al. 1999 66/23 20 vs 14
Ruo et al. 2003 127/103 16 vs 9
Tebbutt et al. 2003 280/82 20 vs 10
Michel et al. 2004 31/23 21 vs 16
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Arguments pour débuter la CT primitif en
place
1) La colectomie a une morbi-mortalité importante
chez les patients métastatiques
- Scheer (Ann Oncol 2008 ) revue syst de 850 pts
mortalité : 1 - 5%, morbidité : 19 - 47%
- Vibert (Dis Colon Rectum 2007)
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Arguments pour débuter la CT primitif en
place
2) Le pronostic est dominé par l’évolution de la
maladie métastique
- la colectomie retarde la mise en route de la
CT (délai moyen > 2 mois – Benoist Br J Surg 2005)
- en cas de complication digestive la CT ne
sera pas « optimale »
Arguments pour débuter la CT primitif en
place
3) La réponse à la CT aide à la sélection des patients et a
décider du moment opportun pour la colectomie
- colectomie « carcinologique » en cas de résécabilité
secondaire (15% environ)
- colectomie inutile en cas de progression
- colectomie + KT CIAH
- colectomie + hémi-foie en cas d’hépatectomie en 2 temps
- colectomie « de cloture » en cas de stratégie inversée
Arguments pour débuter la CT primitif en
place
4) La CT est efficace sur le primitif colique
The FoxTrot trial (Lancet Oncol 2012)
• 150 colon T3-T4 : Folfox +/- pani pré-op ou pas
• Morbidité, stomies, fistules, durée d’hospitalisation : NS
• N+ : 40% vs 52% (p = 0.039)
• Gg apicaux envahis : 1/98 vs 10/50 (p<0.0001)
• nb résections RO (4% vs 20%, p = 0.002)
• Régression tumorale histo : 31% vs 2%, p = 0.0001)
Arguments pour débuter la CT primitif en
place
5) Le risque de complication lié à la tumeur en place
est plus faible qu’après colectomie
Pas de complications
N = 207 [89%]
Total
N = 233
Complications du primitif
N = 26 [11%]
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N = 16 [7%]
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non chirurgicale
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N = 8
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N = 8 [3,5%]
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N = 7
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N = 3
Poultsides GA et al. J Clin Oncol 2009
Arguments pour débuter la CT primitif en
place
6) Le risque de perforation du primitif est faible, même
sous antiangiogéniques
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7) Pas de différence dans une étude cas- témoin
CT vs Colectomie
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Benoist et al, Br J Surg 2005
Arguments pour débuter la CT primitif en place
0
20
40
60
80
100
survie actuarielle (%)
0 12 24 36
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Méta-analyse de 7 études rétrospectivesMéta-analyse de 7 études rétrospectives
850 pts, T primitive asymptomatique, MHS NR850 pts, T primitive asymptomatique, MHS NR
Chirurgie de la
tumeur primitive
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Chimio
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Colectomie Vs CT
Colectomie
Bilan de la maladie
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Chimiothérapie
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primitif
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La colectomie retarde la CT
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colectomie, même si avastin
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Conclusion
• Morbidité de la colectomie
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Cancer du colon asymptomatique
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  • 2. Cancer du colon non compliqué avec MHSNR
  • 3. Cancer du colon avec MH non résécables Objectif du traitement – Survie globale – Qualité de vie Pronostic : – Métastases hépatiques : CT – Prise en charge du primitif ?
  • 4. Cancer du colon avec MH non résécables La Chimiothérapie des Métastases
  • 5. FOLFOX vs FOLFIRI Données confirmées dans plusieurs études : Colucci G et al, J Clin Oncol 2005 ; Kalofonos HP et al, Ann Oncol 2005 ; Comella P et al, Ann Oncol 2005 FOLFOX FOLFIRI R FOLFIRI FOLFOX Survie globale 21,5 mois 20,6 mois Tournigand C et al, J Clin Oncol 2004 Phase III randomisée, 226 patients
  • 6. Séquentiel vs Combiné FOLFOX FOLFIRI R FOLFIRIFOLFOX LV5FU2 Phase III randomisée 410 patients Ducreux M et al, Lancet Oncol 2011 Survie globale 16,2 mois 16,4 mois Données confirmées dans plusieurs études : Seymour MT et al, Lancet 2007 ; Koopman M et al, Lancet 2007 ; Comella P et al, Ann Oncol 2005
  • 7. Etude CALGB/SWOG 90405 Phase III comparant bevacizumab et cetuximab en association à une CT par FOLFIRI ou FOLFOX
  • 9. Cancers colorectaux et stratégies thérapeutiques RAS/RAF non muté 40 - 45% BRAF muté 5 – 10% KRAS muté 50 – 55% Anti-EGFRs Anti-AngiogéniquesAnti-Angiogéniques Essais
  • 10. Cancer du colon avec MH non résécables Le Traitement du Cancer Colique
  • 11. Cancer du colon avec MHSNR Colectomie G puis CT CT seule, colectomie « à la demande »
  • 12. Arguments pour la résection d’emblée de la tumeur colique 1) Bilan de la maladie - vérifie la non résécabilité des métastases - dépiste une carcinose minime - examen anatomopathologique : stade TNM - oriente le choix de la CT
  • 13. Arguments pour la résection d’emblée de la tumeur colique 2) Evite la dissémination tumorale à partir du primitif - limite le traitement ultérieur aux métastases - permet un traitement loco-régional (CIAH)
  • 14. Arguments pour la résection d’emblée de la tumeur colique 3) Evite une complication de la tumeur primitive en cours de CT - Occlusion sous CT : 1,2 à 29% (Scheer Ann Oncol 2008) - Chirurgie en urgence pour complication colique : - morbi-mortalité - risque de stomie
  • 15. Arguments pour la résection d’emblée de la tumeur colique 4) Evite le risque de perforation de la tumeur primitive en cas d’antiangiogéniques - RR de perforation = 2,1 - Brite (1960 pts) : 33% des perforations observées étaient dues au primitif en place
  • 16. Arguments pour la résection d’emblée de la tumeur colique 5) La résection du primitif améliore la survie globale (études rétrospectives) Années Chir / Chimio Survie (Médiane) Scoggins et al. 1999 66/23 20 vs 14 Ruo et al. 2003 127/103 16 vs 9 Tebbutt et al. 2003 280/82 20 vs 10 Michel et al. 2004 31/23 21 vs 16 Seo et al. 2010 144/83 22 vs 14 Mik et al. 2010 52/82 21 vs 14
  • 17. Arguments pour la résection d’emblée de la tumeur colique Données individuelles de 4 essais phase III MHNR (FFCD 9601, 2000-5, ACCORD 13, ML 16987) - 810 patients avec MHSNR - 478 réséqués, 332 NR - Facteurs prédictifs de SG (analyse multivariée) : - ACE, nb sites métastatiques, OMS, - la résection du primitif ! Mathieu Faron ASCO 2012, FFCD 2012 Venderbosch Ann Surg Oncol 2011 (CAIRO I et II)
  • 18. Arguments pour débuter la CT primitif en place 1) La colectomie a une morbi-mortalité importante chez les patients métastatiques - Scheer (Ann Oncol 2008 ) revue syst de 850 pts mortalité : 1 - 5%, morbidité : 19 - 47% - Vibert (Dis Colon Rectum 2007) mortalité : post op : 2,5%, à 3 mois : 28%
  • 19. Arguments pour débuter la CT primitif en place 2) Le pronostic est dominé par l’évolution de la maladie métastique - la colectomie retarde la mise en route de la CT (délai moyen > 2 mois – Benoist Br J Surg 2005) - en cas de complication digestive la CT ne sera pas « optimale »
  • 20. Arguments pour débuter la CT primitif en place 3) La réponse à la CT aide à la sélection des patients et a décider du moment opportun pour la colectomie - colectomie « carcinologique » en cas de résécabilité secondaire (15% environ) - colectomie inutile en cas de progression - colectomie + KT CIAH - colectomie + hémi-foie en cas d’hépatectomie en 2 temps - colectomie « de cloture » en cas de stratégie inversée
  • 21. Arguments pour débuter la CT primitif en place 4) La CT est efficace sur le primitif colique The FoxTrot trial (Lancet Oncol 2012) • 150 colon T3-T4 : Folfox +/- pani pré-op ou pas • Morbidité, stomies, fistules, durée d’hospitalisation : NS • N+ : 40% vs 52% (p = 0.039) • Gg apicaux envahis : 1/98 vs 10/50 (p<0.0001) • nb résections RO (4% vs 20%, p = 0.002) • Régression tumorale histo : 31% vs 2%, p = 0.0001)
  • 22. Arguments pour débuter la CT primitif en place 5) Le risque de complication lié à la tumeur en place est plus faible qu’après colectomie Pas de complications N = 207 [89%] Total N = 233 Complications du primitif N = 26 [11%] Chirurgie N = 16 [7%] Prise en charge non chirurgicale N = 10 [4%] Exerèse N = 8 Bypass / Stomie N = 8 [3,5%] Endoprothèse N = 7 Radiothérapie N = 3 Poultsides GA et al. J Clin Oncol 2009
  • 23. Arguments pour débuter la CT primitif en place 6) Le risque de perforation du primitif est faible, même sous antiangiogéniques - RR = 2,1 mais incidence 0,7 à 1,2% sur 12294 pts (Hapani lancet Oncol 2009)
  • 24. 7) Pas de différence dans une étude cas- témoin CT vs Colectomie 27 pts CT appariés avec 32 pts colectomie Benoist et al, Br J Surg 2005 Arguments pour débuter la CT primitif en place 0 20 40 60 80 100 survie actuarielle (%) 0 12 24 36 mois groupe résection (n=32) Groupe CT (n=27) Groupe chimio : - Chirurgie en urgence : 4 (15%) 1 résection, 1 dérivation , 2 colostomies Groupe résection : - Mortalité opératoire : 0 - Morbidité : 6 (19%), 0 fistule - Délai pour chimio : 44 ± 22 j
  • 25. Méta-analyse de 7 études rétrospectivesMéta-analyse de 7 études rétrospectives 850 pts, T primitive asymptomatique, MHS NR850 pts, T primitive asymptomatique, MHS NR Chirurgie de la tumeur primitive N = 536 Chimio N = 314 Morbidité post-op = 18.8 à 47% Complications majeures = 4 à 22% Mortalité opératoire = 1.1 à 5% Survie médiane = 14 à 23 mois Complications de la tumeur primitive - Sd obstructif = 9.6 à 18.8% - Hémorragie = 0.9 à 6% Survie médiane = 8.2 à 22 mois Scheer et al. Ann Oncol 2008
  • 26. Colectomie Vs CT Colectomie Bilan de la maladie Limite le tt aux MH Evite complications Evite perforation si avastin Améliore la survie ? Chimiothérapie La CT est efficace sur le primitif Evite morbi-mortalité de la colectomie La colectomie retarde la CT La réponse oriente la stratégie Le risque de complication < colectomie, même si avastin Pas de différence de survie
  • 27. Cancer du colon et MHS non résécablesCancer du colon et MHS non résécables Conclusion Absence de données robustes dans la littérature Nombreux arguments pour l’une ou l’autre attitude Discussion au cas par cas en RCP : - Age et OMS du patient - importance de la maladie métastatique - possibilités de résécabilité secondaire - taille et siège de la tumeur primitive - risques de la colectomie - risques de complication du primitif en cours de CT
  • 28. Cancer du colon et MHS non résécablesCancer du colon et MHS non résécables Conclusion • Morbidité de la colectomie • Délai colectomie – CT • Pas de différence de survie • Rareté des complications du primitif en place • Impact pronostique de la chirurgie d’exérèse ? • CT avec primitif en place dans la majorité des cas
  • 29. Cancer du colon asymptomatique et MH synchrone non résécables essai CLIMAT 278 malades - Cancer du colon non compliqué - MH synchrone non résécable - Pas de métastase extra -hépatique Critère de jugement principal : survie globale à 2 ans