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VHC chez les UDIV

Joseph Moussalli
Forte Prévalence Mondiale chez les UD




          Thomas DL, et al. Medicine (Baltimore). 1995;74:212-220. Des Jarlais DC, et al. AIDS.
          2005;19(suppl 3):S20-S25. Vassilev ZP, et al. Int J STD AIDS. 2006;17:621-626.
                                               EMCDDA Statistical bulletin 2006
          Kemp R, et al. N Z Med J. 1998;111:50-53.
Épidémiologie

  Prévalence

    30 % des sujets VHC
    50 à 80 % des UDIV

  Incidence

    Incidence globale estimée : 5000 cas/an
    3600 cas /an en rapport avec UDIV = 70%
    UDIV :
      10 / 100 Personnes Années
    Donneurs de sang :
       0,65 / 100.000 Personnes Années
                    Roudot-Thoraval F. Gastroenterol Clin Biol 2002; 26 Spec No 2:B138-43.
Épidémiologie VHC en France


 50
 45
 40
 35
 30
 25                                                                      UDVI
 20
 15
 10                                                                      Transfusˇs
  5
  0
      1990-91   1992-93   1994-95   1996-97         2000




                                        Roudot-Thoraval F et al. Hépato-Gastro 1999; 6: 101-06.
Durée d’Injection et Prévalences Virales

                               100
Estimated Seroprevalence (%)




                                80

                                                                                                      HCV
                                60
                                                                                                      HBV
                                                                                                      HIV
                                40
                                                                                                      HTLV

                                20


                                 0
                                     0-4   5-8    9-12   13-24 25-36 37-48 49-60 61-72
                                           Duration of Injection Drug Use (Months)

                                                                                  HTLV, human T-lymphotropic virus.
                                                               Garfein RS, et al. Am J Public Health. 1996;86:655-661.
VIH et VHC
   Effets des réductions des risques
                  COQUELICOT 2004
1462 UD / 5 villes

Prévalence VIH = 10,8%
Prévalence VIH < 30 ans = 0 %

Prévalence VHC = 59,8%
Prévalence VHC < 30 ans= 28%
      Impact faible de le réduction des risques sur
      la transmission VHC

      Pourquoi?
       – Prévalence globale élevée 60%
       – Pouvoir infectant plus important         Jauffret-Roustide et al. BEH 2006.
VIH et VHC Prévalence et Effets des
Réductions des Risques. Barcelone.




                Muga et al. Drug alcohol dependance 2006.
Risques de transmission VHC chez les UD
            (mé) connaissance du statut sérologique

Déclaration        Négatif        Positif                     Total
                                                               N
Non fait            18%            82%                         62
inconnu
Négatif             33%            67%                          45

Positif             2%             98%                         104

Total               13%            87%                         211



                                  Stein et al. Drug and alcohol dependance 2001.
Fibrose hépatique chez les UDIV/VHC
    F0-F1       F2        F3-F4
    45 %       40 %       15 %
                         Age = 30
     32 %      38 %        30 %
                         Age = 35
     36 %      30 %       34 %
                        Age = 40
     59 %      17 %      25 %
                         Age =32

                        Rhoudot-Thoraval et al. Hepatology 1997.
                                   Chossegros et al. THS 2003.
                                     Moussalli et al. GCB 2005.
                                      Gournot et al. GCB 2004.
1.00                      4682 patients
                             180 HIV-HCV
                  0.83       701 Alcohol
                             812 HBV
Hazard function


                  0.67       382 Hemochromatosis
                             2313 HCV
                  0.50
                             93 Steatosis BMI>25
                  0.33       200 PBC


                  0.17


                  0.00
                         0             20          40            60                80
                                            Age in years
                                                        Poynard et al J Hepatol2003;38: 257-654
VHC / Alcool / VIH
                 Progression de la Fibrose
Fibrosis stage
  4
                             HIV + HCV + Alcohol
                                             HCV + Alcohol
  3                                          v = 0.5 ± 0.13 U/an


  2                                        HCV
                                           v = 0.3 ± 0.07 U/an

  1


  0
            5       10      15          20               30
                                 Duration of infection in years
                                                  Wiley TE et al. Hepatology 1998; 28: 805-09.
Progression de la Fibrose chez des
          UDIV/VHC
     119 prospectively followed         After median follow-up of
     IDUs                               4.2 years, 21% had
     Significant fibrosis at first      progression of fibrosis
     biopsy                                  Progression significantly
                                             associated with serum level of
                                             HCV RNA and ALT


                        9.3%
           90.7%
Insignificant                           Significant fibrosis defined as modified Ishak
                          Significant   score of 3 or greater, and progression of fibrosis
  fibrosis                              defined as an increase of 2 or more units or
                           fibrosis
                                        clinical evidence of end-stage liver disease.



                                        Wilson LE, et al. Hepatology. 2006;43:788-795.
Les patients ayant une hépatite chronique C ont une
             diminution significative de la qualité de vie
                              SF-36 domain
    55




    50                                                                             Normal




    45




    40
                                 Source: Bonkovsky et al Hepatology 1999; 29:264-270
 Reduction in                            Foster et al Hepatology 1998; 27:209-212
quality of life vs                       Ware et al Hepatology 1999; 30:550-5
    normal
Impact des manifestations extra-hépatiques
           sur la transmission
50% to 80% of injection drug users are infected with HCV
within 5 years of initiating drug use

60% of new HCV cases attributed to injection drug use
         Virus action, psychological distress ↑



         HCV infection             Depressive
                                   symptoms


                    Risk behavior ↑
                              . Angelino A, et al. Int Rev Psychiatry. 2005;17:471-476.
Pourquoi traiter le VHC chez les UD ?

   Maladie du foie. Surmortalité. Coût.
   Qualité de vie.
   Réduction des risques est
   insuffisante .
   Réservoir principal de transmission.
   Traitement précoce?
Pourquoi ne pas traiter le VHC chez les
UD ?

    Mauvaise compliance?
    Mauvaise tolérance psychiatrique?
    Taux de RVP réduits?
    Réinfection?
Traitements VHC chez les UD

N                  196                404

Screening      77% screened   66% screened
                104 HCV +       225 HCV+
Confirmation       35%            60 %

Liver Biopsy       13%                39%

Treatment          3%                12 %



                              Cullen et al. Eur J Gen Pract. 2007
                              Grando Lemaire et al. GCB 2002.
Traitements VHC chez les UD. Cohorte Suisse.

 100
  90
  80
  70
  60
  50                 44 %
  40
  30
  20   8,7 %
  10
   0
         Opiate      NON IVDU
       substituion   N = 1092
        N = 882


                                 Bruggmann, Suchtmed 2007
Traitements VHC chez les UD


Total N 188              Treated                    Not Treated
Willing                 30 (16%)                     117 (62%)
Not Willing                    0                      41 (22%)
Total                   30 (16%)                     158 (84%)




              Grebely et al. Drug Alcohol Dependance, 2008
RVP chez les Non UD
                            Essais Pivotaux
          PegIFN alfa-2b 1.5 µg/kg/week +     PegIFN alfa-2a 180 µg/week + weight-
          RBV 800 mg/day for 48 weeks[1]      based RBV (1000 or 1200 mg/day) for
                                              48 weeks[2]

          100
                                      82
           80                                                                          76
SVR (%)




           60                                       56
                  54
                                                                      46
                            42
           40

           20

                n = 511   n = 348   n = 163      n = 453          n = 298          n = 140
           0
                Overall    GT 1     GT 2/3       Overall            GT 1            GT 2/3

                                                         1. Manns M, et al. Lancet. 2001;358:958-965.
                                                 2. Fried MW, et al. N Engl J Med. 2002;347:975-982.
RVP / UD
              60%
N = 50                  53%
              50%
                                               40%
              40%                                          36%
 Percentage of
     IDUs
               30%                 24%
              20%


              10%

               0%
                       Drug        Drug     Drug free    Overall
                      relapse    relapse,
                     methadone    heroin


                                                        Backmund Hepatology 2001
RVP / UD
RVP corrélée à la fréquence des consultations


           100

            80

                                                     P < 0.05
 SVR (%)




            60
                       45
            40

            20
                                                    6
             0
                 > 2/3 rendez vous       < 2/3 rendez vous



                                     Backmund M, et al. Hepatology. 2001;34:188-193.
RVP / UD




SVR   Geno 1   Geno 3
                        Bruggman et al. J Viral Hepatitis 2008
RVP / UD

60%
           50%                  55%

50%                                               43,50%

40%


30%


20%


10%



0%
      OVERALL (N=52)   GENOTYPE 2,3 (N=29) GENOTYPE 1,4 (N=23)




                                                                 Belfiori et al Dig Liv Dis 2008
HCV Treatment IDUs




          SYLVESTRE. Clinical Infectious Diseases 2005.
RVP / UD
N = 28


              80                      78
              70
Percentage of
              60
   patients
                                                        52
              50
  Dropouts
              40
  ETR
  SVR         30

              20
                      11
              10

               0
                   Dropouts         ETR              SVR

                       SYLVESTRE. Clinical Infectious Diseases 2005.
RVP / UD


N = 170
40 centres




                  Chossegros et al. Gastroenterol Clin Biol 2008
Traitement VHC / UD
  Compliance/Tolérance/RVP
       Total 337
Fibrosis Evaluation 224              Treated 85

   Average Fibrosis                        F3
  Compliance > 80%                        79%
Treatment Withdrawal
                                          10%
 For Psychiatric AE
         SVR                              44%
Average Consultations                3.8 / month

   Injection on site                      70%
                       MOUSSALLI et al. J Hepatol .2007.
RVP / UD

               100
                90
                           P = .01                                        Controls (no
                                                                          history of IDU
                80        76
                                               P = .16                    for ≤ 5 years)
                70
Patients (%)




                60                            56
                50
                                 50                                       Patients on
                                                   42                     methadone
                40
                30
                                                                          maintenance
                20
                10
                     n=   50     50           50       50
                 0
                               ETR                 SVR
                                 Response Outcomes
                                            Mauss S, et al. Hepatology. 2004;40:120-124.
Traitement VHC / UD
 Arrêt du Traitement


                                Methadone all



                               Meth non compliance
                                Controls all

                               Controls non compliance




           Mauss S, et al. Hepatology. 2004;40:120-124.
Traitement VHC / UD
Dose quotidienne médiane de Methadone




                   Mauss S, et al. Hepatology. 2004;40:120-124.
Reinfection
               116 Patients traités pour VHC




     69 IDUs                                  47 Non - IDUs




                                               18 Non-IDUs
27 IDUs obtiennent
                                            obtiennent RVP et
RVP et sont inclus
                                            sont inclus comme
    dans l’étude
                                                 contrôles


                     Five years follow-up



                                        Aucun Non IDU avec
 1 IDU réinfecté
                                             rechute



                                                                DALGARD. CID 2005.
Reinfection

                                                       HCV Clearance
                          Previously uninfected
Characteristic                                         HCVAb + RNA –
                                HCVAb –
                                                          N = 152
                                 N = 926

Person-years follow up            2127                          793

Median follow up                2.8 years                   5.2 years

Occurrence of viremia        172/926 (18.6%)             14/152 (9.2%)

Incidence (/100 person
years 95% CI)                  8.1 (6.9-9.4)                1.8 (0.9-3)

                                               Grebely et al . Hepatology. 2006.
Traitement Hépatite C:
                 NIH Conférence Consensus US

     Tous les patients VHC                                   Le traitement est
     sont des candidats                                      recommandé chez les
     potentiels au traitement                                patients à risque accru de
                                                             développer une cirrhose

                Traitement VHC efficace même en cas de non
                    abstinence de drogues ou d’alcool . . . .
      Il est recommandé de considérer au cas par cas le traitement des
          UDIV actifs et que l’usage actif de drogue ne soit pas consideré
                  comme critère d’exclusion du traitement VHC.


NIH Management of Hepatitis C Consensus Conference Statement. June 10-12, 2002.
Les temps ont changé !
Traitement VHC :
  Tout patient substitué peut être traité


Abstinence
  N’est plus obligatoire avant l’initiation du
  traitement
En cas de poursuite ou de rechute d’usage
de drogue :
  Pas un obstacle à poursuivre le traitement
  Prise en charge spécifique
Solutions de prise en charge
                 multidisciplinaire du VHC
               Réseau                        Centre

                      Substitution     Interdisciplinary outpatient clinic
Hepatologist
                                       for addiction medicine




                                  GP     •Substitution
                                         •Psychiatrist
       Psychiatrist                      •Hepatologist
                         Nurses          •Social work
                                         •Nurses
                                         •Lab
Avantages de la prise en charge en centre

1. Se rendre dans un même lieu qui procure un sentiment de sécurité.
   Limitation des déplacements et des rendez-vous difficiles à respecter
   pour les UD.
2. Plusieurs spécialistes peuvent être vus au même moment
3. Le VHC et l’addiction peuvent être traités en même temps.
4. Meilleure coordination entre professionnels
5. La fréquence des consultations peut être plus élevée et les équipes
   sont plus disponibles. Très important chez les UD pour la prise en
   charge des effets secondaires et la compliance
6. “Peer support” plus facile à organiser
Quels Besoins pour le Futur?

Education thérapeutique
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Meilleure prise de conscience dans tous les
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Mousssalli Vhc Chez Udiv

  • 1. VHC chez les UDIV Joseph Moussalli
  • 2. Forte Prévalence Mondiale chez les UD Thomas DL, et al. Medicine (Baltimore). 1995;74:212-220. Des Jarlais DC, et al. AIDS. 2005;19(suppl 3):S20-S25. Vassilev ZP, et al. Int J STD AIDS. 2006;17:621-626. EMCDDA Statistical bulletin 2006 Kemp R, et al. N Z Med J. 1998;111:50-53.
  • 3. Épidémiologie Prévalence 30 % des sujets VHC 50 à 80 % des UDIV Incidence Incidence globale estimée : 5000 cas/an 3600 cas /an en rapport avec UDIV = 70% UDIV : 10 / 100 Personnes Années Donneurs de sang : 0,65 / 100.000 Personnes Années Roudot-Thoraval F. Gastroenterol Clin Biol 2002; 26 Spec No 2:B138-43.
  • 4. Épidémiologie VHC en France 50 45 40 35 30 25 UDVI 20 15 10 Transfusˇs 5 0 1990-91 1992-93 1994-95 1996-97 2000 Roudot-Thoraval F et al. Hépato-Gastro 1999; 6: 101-06.
  • 5. Durée d’Injection et Prévalences Virales 100 Estimated Seroprevalence (%) 80 HCV 60 HBV HIV 40 HTLV 20 0 0-4 5-8 9-12 13-24 25-36 37-48 49-60 61-72 Duration of Injection Drug Use (Months) HTLV, human T-lymphotropic virus. Garfein RS, et al. Am J Public Health. 1996;86:655-661.
  • 6. VIH et VHC Effets des réductions des risques COQUELICOT 2004 1462 UD / 5 villes Prévalence VIH = 10,8% Prévalence VIH < 30 ans = 0 % Prévalence VHC = 59,8% Prévalence VHC < 30 ans= 28% Impact faible de le réduction des risques sur la transmission VHC Pourquoi? – Prévalence globale élevée 60% – Pouvoir infectant plus important Jauffret-Roustide et al. BEH 2006.
  • 7. VIH et VHC Prévalence et Effets des Réductions des Risques. Barcelone. Muga et al. Drug alcohol dependance 2006.
  • 8. Risques de transmission VHC chez les UD (mé) connaissance du statut sérologique Déclaration Négatif Positif Total N Non fait 18% 82% 62 inconnu Négatif 33% 67% 45 Positif 2% 98% 104 Total 13% 87% 211 Stein et al. Drug and alcohol dependance 2001.
  • 9. Fibrose hépatique chez les UDIV/VHC F0-F1 F2 F3-F4 45 % 40 % 15 % Age = 30 32 % 38 % 30 % Age = 35 36 % 30 % 34 % Age = 40 59 % 17 % 25 % Age =32 Rhoudot-Thoraval et al. Hepatology 1997. Chossegros et al. THS 2003. Moussalli et al. GCB 2005. Gournot et al. GCB 2004.
  • 10. 1.00 4682 patients 180 HIV-HCV 0.83 701 Alcohol 812 HBV Hazard function 0.67 382 Hemochromatosis 2313 HCV 0.50 93 Steatosis BMI>25 0.33 200 PBC 0.17 0.00 0 20 40 60 80 Age in years Poynard et al J Hepatol2003;38: 257-654
  • 11. VHC / Alcool / VIH Progression de la Fibrose Fibrosis stage 4 HIV + HCV + Alcohol HCV + Alcohol 3 v = 0.5 ± 0.13 U/an 2 HCV v = 0.3 ± 0.07 U/an 1 0 5 10 15 20 30 Duration of infection in years Wiley TE et al. Hepatology 1998; 28: 805-09.
  • 12. Progression de la Fibrose chez des UDIV/VHC 119 prospectively followed After median follow-up of IDUs 4.2 years, 21% had Significant fibrosis at first progression of fibrosis biopsy Progression significantly associated with serum level of HCV RNA and ALT 9.3% 90.7% Insignificant Significant fibrosis defined as modified Ishak Significant score of 3 or greater, and progression of fibrosis fibrosis defined as an increase of 2 or more units or fibrosis clinical evidence of end-stage liver disease. Wilson LE, et al. Hepatology. 2006;43:788-795.
  • 13. Les patients ayant une hépatite chronique C ont une diminution significative de la qualité de vie SF-36 domain 55 50 Normal 45 40 Source: Bonkovsky et al Hepatology 1999; 29:264-270 Reduction in Foster et al Hepatology 1998; 27:209-212 quality of life vs Ware et al Hepatology 1999; 30:550-5 normal
  • 14. Impact des manifestations extra-hépatiques sur la transmission 50% to 80% of injection drug users are infected with HCV within 5 years of initiating drug use 60% of new HCV cases attributed to injection drug use Virus action, psychological distress ↑ HCV infection Depressive symptoms Risk behavior ↑ . Angelino A, et al. Int Rev Psychiatry. 2005;17:471-476.
  • 15. Pourquoi traiter le VHC chez les UD ? Maladie du foie. Surmortalité. Coût. Qualité de vie. Réduction des risques est insuffisante . Réservoir principal de transmission. Traitement précoce?
  • 16. Pourquoi ne pas traiter le VHC chez les UD ? Mauvaise compliance? Mauvaise tolérance psychiatrique? Taux de RVP réduits? Réinfection?
  • 17. Traitements VHC chez les UD N 196 404 Screening 77% screened 66% screened 104 HCV + 225 HCV+ Confirmation 35% 60 % Liver Biopsy 13% 39% Treatment 3% 12 % Cullen et al. Eur J Gen Pract. 2007 Grando Lemaire et al. GCB 2002.
  • 18. Traitements VHC chez les UD. Cohorte Suisse. 100 90 80 70 60 50 44 % 40 30 20 8,7 % 10 0 Opiate NON IVDU substituion N = 1092 N = 882 Bruggmann, Suchtmed 2007
  • 19. Traitements VHC chez les UD Total N 188 Treated Not Treated Willing 30 (16%) 117 (62%) Not Willing 0 41 (22%) Total 30 (16%) 158 (84%) Grebely et al. Drug Alcohol Dependance, 2008
  • 20. RVP chez les Non UD Essais Pivotaux PegIFN alfa-2b 1.5 µg/kg/week + PegIFN alfa-2a 180 µg/week + weight- RBV 800 mg/day for 48 weeks[1] based RBV (1000 or 1200 mg/day) for 48 weeks[2] 100 82 80 76 SVR (%) 60 56 54 46 42 40 20 n = 511 n = 348 n = 163 n = 453 n = 298 n = 140 0 Overall GT 1 GT 2/3 Overall GT 1 GT 2/3 1. Manns M, et al. Lancet. 2001;358:958-965. 2. Fried MW, et al. N Engl J Med. 2002;347:975-982.
  • 21. RVP / UD 60% N = 50 53% 50% 40% 40% 36% Percentage of IDUs 30% 24% 20% 10% 0% Drug Drug Drug free Overall relapse relapse, methadone heroin Backmund Hepatology 2001
  • 22. RVP / UD RVP corrélée à la fréquence des consultations 100 80 P < 0.05 SVR (%) 60 45 40 20 6 0 > 2/3 rendez vous < 2/3 rendez vous Backmund M, et al. Hepatology. 2001;34:188-193.
  • 23. RVP / UD SVR Geno 1 Geno 3 Bruggman et al. J Viral Hepatitis 2008
  • 24. RVP / UD 60% 50% 55% 50% 43,50% 40% 30% 20% 10% 0% OVERALL (N=52) GENOTYPE 2,3 (N=29) GENOTYPE 1,4 (N=23) Belfiori et al Dig Liv Dis 2008
  • 25. HCV Treatment IDUs SYLVESTRE. Clinical Infectious Diseases 2005.
  • 26. RVP / UD N = 28 80 78 70 Percentage of 60 patients 52 50 Dropouts 40 ETR SVR 30 20 11 10 0 Dropouts ETR SVR SYLVESTRE. Clinical Infectious Diseases 2005.
  • 27. RVP / UD N = 170 40 centres Chossegros et al. Gastroenterol Clin Biol 2008
  • 28. Traitement VHC / UD Compliance/Tolérance/RVP Total 337 Fibrosis Evaluation 224 Treated 85 Average Fibrosis F3 Compliance > 80% 79% Treatment Withdrawal 10% For Psychiatric AE SVR 44% Average Consultations 3.8 / month Injection on site 70% MOUSSALLI et al. J Hepatol .2007.
  • 29. RVP / UD 100 90 P = .01 Controls (no history of IDU 80 76 P = .16 for ≤ 5 years) 70 Patients (%) 60 56 50 50 Patients on 42 methadone 40 30 maintenance 20 10 n= 50 50 50 50 0 ETR SVR Response Outcomes Mauss S, et al. Hepatology. 2004;40:120-124.
  • 30. Traitement VHC / UD Arrêt du Traitement Methadone all Meth non compliance Controls all Controls non compliance Mauss S, et al. Hepatology. 2004;40:120-124.
  • 31. Traitement VHC / UD Dose quotidienne médiane de Methadone Mauss S, et al. Hepatology. 2004;40:120-124.
  • 32. Reinfection 116 Patients traités pour VHC 69 IDUs 47 Non - IDUs 18 Non-IDUs 27 IDUs obtiennent obtiennent RVP et RVP et sont inclus sont inclus comme dans l’étude contrôles Five years follow-up Aucun Non IDU avec 1 IDU réinfecté rechute DALGARD. CID 2005.
  • 33. Reinfection HCV Clearance Previously uninfected Characteristic HCVAb + RNA – HCVAb – N = 152 N = 926 Person-years follow up 2127 793 Median follow up 2.8 years 5.2 years Occurrence of viremia 172/926 (18.6%) 14/152 (9.2%) Incidence (/100 person years 95% CI) 8.1 (6.9-9.4) 1.8 (0.9-3) Grebely et al . Hepatology. 2006.
  • 34. Traitement Hépatite C: NIH Conférence Consensus US Tous les patients VHC Le traitement est sont des candidats recommandé chez les potentiels au traitement patients à risque accru de développer une cirrhose Traitement VHC efficace même en cas de non abstinence de drogues ou d’alcool . . . . Il est recommandé de considérer au cas par cas le traitement des UDIV actifs et que l’usage actif de drogue ne soit pas consideré comme critère d’exclusion du traitement VHC. NIH Management of Hepatitis C Consensus Conference Statement. June 10-12, 2002.
  • 35. Les temps ont changé ! Traitement VHC : Tout patient substitué peut être traité Abstinence N’est plus obligatoire avant l’initiation du traitement En cas de poursuite ou de rechute d’usage de drogue : Pas un obstacle à poursuivre le traitement Prise en charge spécifique
  • 36. Solutions de prise en charge multidisciplinaire du VHC Réseau Centre Substitution Interdisciplinary outpatient clinic Hepatologist for addiction medicine GP •Substitution •Psychiatrist Psychiatrist •Hepatologist Nurses •Social work •Nurses •Lab
  • 37. Avantages de la prise en charge en centre 1. Se rendre dans un même lieu qui procure un sentiment de sécurité. Limitation des déplacements et des rendez-vous difficiles à respecter pour les UD. 2. Plusieurs spécialistes peuvent être vus au même moment 3. Le VHC et l’addiction peuvent être traités en même temps. 4. Meilleure coordination entre professionnels 5. La fréquence des consultations peut être plus élevée et les équipes sont plus disponibles. Très important chez les UD pour la prise en charge des effets secondaires et la compliance 6. “Peer support” plus facile à organiser
  • 38. Quels Besoins pour le Futur? Education thérapeutique Enseigner l‘addiction aux hépatologues et vice versa Meilleure prise de conscience dans tous les disciplines surtout les MG Peer groups Soins somatiques dans les centres de substitution (tout en un)