2. CHEZ LE MÊME ÉDITEUR
Des mêmes auteurs
Annales ECN 2004/2005 – Sujets corrigés et commentés
Dans la collection Réviser et s’entraîner en DCEM
Cardiologie, par Laurent Sabbah
Chirurgie digestive, par Philippe Chiche
Endocrinologie – Diabétologie, par Géraldine Minot-Skurnik
Gériatrie – Rééducation fonctionnelle, par Sophie Moulias, Pierre Rumeau
Gynécologie – Obstétrique, par Emmanuel David-Montefiore
Hépato-gastro-entérologie, par Axel Balian, Sylvie Naveau
Maladies infectieuses, par David Skurnik
Néphrologie, par Vincent Das, Julien Zuber
Ophtalmologie, par Ramin Tadayoni
ORL – Stomatologie – Chirurgie maxillo-faciale, par Laurent Benadiba
Pédiatrie, par François Angoulvant
Psychiatrie, par Ivan Gasman, Stéphane Borentain
Réanimation et urgences, par Laurent Sabbah
Santé publique – Médecine du travail – Médecine légale, par Cédric Lemogne
Urologie, par Louis Sauty
3. LES ECN EN 51
DOSSIERS TRANSVERSAUX
Dossiers corrigés et commentés
conformes au programme officiel
Xavier CAHU
Interne en médecine des hôpitaux de Nantes
Vibol CHHOR
Interne en anesthésie-réanimation des hôpitaux de Paris
Julien JOSSERAND
Interne en anesthésie-réanimation des hôpitaux de Paris
Hélène WUCHER
Interne en médecine des hôpitaux de Paris
5. V
Avertissement
■ Notation
Le barème des réponses est donné entre crochets grisés : [1].
L’abréviation PMZ signifie « pas mis = zéro », c’est-à-dire que l’absence de mention de
l’élément concerné entraîne une note nulle à la question.
■ Commentaires
Les passages en italique dans les réponses aux dossiers sont destinés à
apporter des informations supplémentaires qui n’entrent pas dans le
barème de notation.
6. VI
Remerciements
MERCI À…
Nos familles.
Nos amis en particulier carabins (Astrid, Aurore, Cécile, Cédric, Dan, Julien, Nathalie,
Olivier… et tous ceux qu’on aurait oubliés !!).
Les auteurs
L’ensemble du Service d’Anesthésie-réanimation de l’HEGP, en particulier les docteurs
Didier Journois en réanimation chirurgicale, Isabel Bail et Jacques Bertrand en
anesthésie, pour m’avoir aidé à trouver ma vocation.
Les protagonistes de mes dossiers pour leur participation (ils se reconnaîtront).
Vibol
Celles et ceux qui m’ont encouragé et soutenu dans cette voie, notamment les équipes
du SAMU de Paris et du Service d’Endocrinologie de l’hôpital Necker.
Une pensée particulière pour mes parents et mon frère Mathieu ainsi que pour mes amis
les plus chers.
Julien
Michèle Sereza pour m’avoir aidé à rejoindre le monde de la médecine.
Meilleurs vœux de réussite à Imène !
Xavier
Bonne chance toute particulière à Valérie et Hélène !!
Hélène (et Vibol)
7. VII
Table des matières
Avertissement ........................................................ V
Remerciements ...................................................... VI
Liste des abréviations............................................ IX
Pourquoi ces dossiers transversaux ?.................. XI
ÉPREUVE 1
Dossier 1. « Polyglobulie » ..................................... 1
Dossier 2. « Une mort subite »................................ 6
Dossier 3. « Des boutons rouges… »...................... 10
ÉPREUVE 2
Dossier 1. « Une asthénie tenace ».......................... 17
Dossier 2. « L’enfance est la plus belle période
de la vie » ................................................................ 22
Dossier 3. « Santé publique, quand tu nous tiens… » 27
ÉPREUVE 3
Dossier 1. « Une masse cervicale »......................... 33
Dossier 2. « Boule bizarre ».................................... 39
Dossier 3. « Ah… Les externes… »........................ 43
ÉPREUVE 4
Dossier 1. « Nous sommes maudits ! »................... 49
Dossier 2. « Aïe, j’ai mal… ».................................. 56
Dossier 3. « Vous faites fausse route… » ............... 60
ÉPREUVE 5
Dossier 1. « Sympa le Cambodge ? »...................... 65
Dossier 2. « Dis, pourquoi tu tousses ? » ................ 70
Dossier 3. « Une note sucrée »................................ 76
ÉPREUVE 6
Dossier 1. « Apte au sport ? » ................................. 81
Dossier 2. « Juliette et Roméo ».............................. 86
Dossier 3. « Une constipation fébrile »................... 91
ÉPREUVE 7
Dossier 1. « C’en est trop ! »................................... 97
Dossier 2. « Un fou rire compliqué »...................... 102
Dossier 3. « J’ai mal aux doigts ! »......................... 106
ÉPREUVE 8
Dossier 1. « Coup de stress » .................................. 113
Dossier 2. « Clipiticlop… » .................................... 118
Dossier 3. « Une 3e mi-temps permanente » .......... 122
ÉPREUVE 9
Dossier 1. « Miloud a mal au pied » ........................ 129
Dossier 2. « Un bébé à tout prix »............................ 134
Dossier 3. « Tournez manège… »............................ 140
ÉPREUVE 10
Dossier 1. « Tout est si confus… ».......................... 145
Dossier 2. « Clarisse a des maux de cœur… »......... 151
Dossier 3. « Un visage asymétrique »...................... 155
ÉPREUVE 11
Dossier 1. « Mettez votre main devant la bouche
quand vous toussez, SVP… » .................................. 161
Dossier 2. « Un œil rouge » ..................................... 166
Dossier 3. « Encore un coup à boire » ..................... 172
ÉPREUVE 12
Dossier 1. « Une douleur thoracique »..................... 177
Dossier 2. « Un mauvais trip »................................. 183
Dossier 3. « La tension monte… »........................... 187
ÉPREUVE 13
Dossier 1. « Un écoulement contagieux »................ 191
Dossier 2. « Les malheurs de Sophie ».................... 196
Dossier 3. « Une infirmière vous demande conseil » 200
ÉPREUVE 14
Dossier 1. « Une scène de ménage »........................ 205
Dossier 2. « Ça râle »............................................... 210
Dossier 3. « Une journée qui commence fort… ».... 213
ÉPREUVE 15
Dossier 1. « Une pollakiurie » ................................. 219
Dossier 2. « Vous aimez l’orthopédie ?... »............. 224
Dossier 3. « Les yeux dans les yeux… » ................. 229
ÉPREUVE 16
Dossier 1. « Histoire de rhumatismes » ................... 233
Dossier 2. « Ça creuse… »....................................... 237
Dossier 3. « Un désir de grossesse… ».................... 243
ÉPREUVE 17
Dossier 1. « Ah, la vieillesse… »............................. 247
Dossier 2. « Un papa responsable »......................... 252
Dossier 3. « Une infidélité démasquée ».................. 257
Crédits photographiques....................................... 262
9. IX
Liste des abréviations
AA air ambiant
Ac anticorps
ACFA arythmie complète par
fibrillation auriculaire
Ag antigène
AINS anti-inflammatoire non
stéroïdien
AMM autorisation de mise sur le
marché
ASP abdomen sans préparation
AVK antivitamines K
BGN bacille Gram négatif
BHC bilan hépatique complet
BK bacille de Koch
BPCO bronchopneumopathiechronique
obstructive
BU bandelette urinaire
CI contre-indication
CMV cytomégalovirus
CPK créatine phosphokinase
CRP protéine C réactive
C3G céphalosporine de 3e génération
DNID diabète non insulinodépendant
DS déviation standard
EBV Epstein-Barr Virus
ECBC examen cytobactériologique des
crachats
ECBU examen cytobactériologique des
urines
ECG électrocardiogramme
EPP électrophorèse des protéines
plasmatiques
ETT échographie cardiaque
transthoracique
FC fréquence cardiaque
FEVG fraction d’éjection du ventricule
gauche
FiO2 fraction inspirée d’oxygène
FO fond d’œil
FR fréquence respiratoire
GB globules blancs
GdS gaz du sang
GGT gamma-glutamyl transférase
G5 sérum glucosé à 5 %
GR globules rouges
HbA1c hémoglobine glyquée
Hb hémoglobine
HBPM héparine de bas poids
moléculaire
HBV virus de l’hépatite B
HCV virus de l’hépatite C
HTA hypertension artérielle
Hte hématocrite
IDR intradermoréaction
IEC inhibiteur de l’enzyme de
conversion
Ig immunoglobuline
IM intramusculaire
INR International Normalized Ratio
IOT intubation orotrachéale
IRM imagerie par résonance
magnétique
IV intraveineux
IVD intraveineux direct
IVSE intraveineux à la seringue
électrique
LBA lavage broncho-alvéolaire
LDH lactate déshydrogénase
LLC leucémie lymphoïde chronique
LP libération prolongée
MNI mononucléose infectieuse
N normale
NFS numération formule sanguine
ORL otorhinolaryngologique
PA pression artérielle
PaCO2 pression artérielle en dioxyde de
carbone
PAL phosphatases alcalines
PaO2 pression artérielle en oxygène
PBH ponction-biopsie hépatique
PC périmètre crânien
PCR Polymerase Chain Reaction
PMZ pas mis zéro
PEP pression expiratoire positive
PNN polynucléaires neutrophiles
PSA Prostate Specific Antigen
RAI recherche d’agglutinines
irrégulières
Sat saturation artérielle en oxygène
SA semaines d’aménorrhée
TA tension artérielle
TCA temps de céphaline activée
10. X
TDM tomodensitométrie
TP taux de prothrombine
TR toucher rectal
TSH Thyroid Stimulating Hormone
USI unité de soins intensifs
VAC ventilation assistée contrôlée
VAS voies aériennes supérieures
VEMS volume expiratoire maximum
seconde
VGM volume globulaire moyen
VIH virus de l’immunodéficience
humaine
VS vitesse de sédimentation
Vt volume courant
VVP voie veineuse périphérique
LISTE DES ABRÉVIATIONS
11. XI
Pourquoi ces dossiers transversaux ?
La réforme du deuxième cycle des études médicales et la création des épreuves
classantes nationales ont mis l’accent sur la notion de transversalité.
La conséquence en a été une profonde restructuration du programme du deuxième
cycle avec la disparition des certificats (cardiologie, pneumologie, néphrologie…) et une
organisation beaucoup plus globale en « Modules transversaux, Maladies et grands
syndromes, et Orientation diagnostique… ».
La disparition des QCM et leur remplacement par neuf dossiers d’une heure sont le
témoin de cette volonté de juger de notre capacité à justifier nos prises en charge
diagnostiques et nos décisions thérapeutiques tout en y intégrant l’organisation du
système de santé, la relation médecin-malade...
Pour autant, il nous a semblé fondamental, lors de notre préparation, de continuer à
travailler par certificats, dans le but d’acquérir les connaissances nécessaires à la réussite
du concours.
Vous verrez alors que la notion de transversalité s’acquiert au cours de la DCEM4,
lorsque vous serez capables d’intégrer vos connaissances théoriques et votre expérience
pratique acquise au cours de vos stages.
Notre préparation a été d’autant plus difficile qu’il n’existait aucun ouvrage de dossiers
transversaux. Nous avons décidé d’en créer par nous-mêmes pour nos sous-colles
quelques mois avant le concours.
En rédigeant cet ouvrage, notre volonté a été de vous faire partager notre expérience
qui s’est avérée fructueuse. En effet, nous sommes arrivés tous les 4 dans les
200 premiers, 2 d’entre-nous étant arrivés dans les 10 premiers.
Nous avons opté pour une organisation par épreuves comportant chacune trois dossiers
dont un avec de l’imagerie, se rapprochant ainsi des conditions de l’examen. Nous avons
choisi une correction par mots clés (et non rédactionnelle) afin de rendre cet ouvrage
plus compréhensible et de vous permettre de garder des notions claires sur les sujets
abordés.
Nous avons apporté tout notre soin à l’élaboration de ce livre, sachant que chacun
d’entre nous a relu et commenté chaque dossier.
Nous espérons qu’il sera une aide utile à la préparation de ce nouvel examen. Bonne
chance à tous !!
Les auteurs
Nous sommes ouverts aux critiques et aux questions diverses, n’hésitez pas à nous
contacter par cette adresse e-mail : lesauteurs@yahoo.fr
13. 1
ÉPREUVE 1
Dossier 1
« Polyglobulie »
Monsieur N., 60 ans, vous est adressé en consultation de médecine interne pour
polyglobulie. Son médecin traitant a demandé un bilan, qui montre : masse globulaire
totale à 38 mL/kg et hématocrite à 58 %.
Questions
1- Rappelez les différentes hypothèses étiologiques à formuler devant une polyglobulie (en
hiérarchisant votre réponse).
Monsieur N. est fumeur, à 50 paquets-années, il consomme 3 verres de vin par jour, 2 bières
et 2 pastis avec ses partenaires de belote. Il mesure 1,75 m et pèse 103 kg.
Dans ses antécédents, vous retrouvez la notion d’une cure de hernie inguinale gauche en
1990 et une HTA parfaitement bien contrôlée par Lopressor® (métoprolol). Le dernier bilan
cardiovasculaire, datant d’un an, était tout à fait rassurant. « J’ai d’ailleurs rendez-vous la
semaine prochaine. »
« Je suis fatigué, docteur, ma femme me réveille la nuit parce que je ronfle et elle a
l’impression que je vais m’étouffer ; alors forcément le jour, je m’endors. » Il vous explique
alors comment il s’est cassé le pouce, il y a 2 mois, au cours d’un accident de travail, alors
qu’il conduisait un tractopelle. « Mon médecin m’a bien prescrit du Stilnox® pour
régulariser mon sommeil, mais rien n’y fait. Et cette toux qui n’en finit pas… »
2- Quel diagnostic évoquez-vous face au trouble du sommeil présenté par Monsieur N. ? Justifiez.
3- Quel examen complémentaire va affirmer ce diagnostic ? Expliquez-en les principes à votre patient.
4- Quel bilan paraclinique faites-vous compte tenu du terrain ?
Parmi les examens prescrits, vous récupérez des résultats d’explorations fonctionnelles
respiratoires (EFR) et une radiographie de thorax.
Débits :
– VEMS = 1,5 L pour une théorique à 3,75 L ;
– débit expiratoire de pointe (DEP) = 4,8 L/s pour une théorique à 8 L/s.
14. 2
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
Volumes :
– capacité pulmonaire totale (CPT) = 9,5 L pour une théorique à 6,5 L ;
– volume résiduel (VR) = 6,5 L pour une théorique à 2,5 L.
Gaz du sang :
– pH = 7,38 ; PaO2 = 65 mmHg ; PaCO2 = 52 mmHg ;
– bicarbonates = 28 mmol/L et Sat = 92 %.
Le reste du bilan est normal.
5- Interprétez ce bilan. Quel est votre diagnostic concernant la pathologie de fond ?
6- Quel traitement proposez-vous à Monsieur N. ?
Alors que vous êtes de garde en réanimation, quelques mois plus tard, vous êtes appelé par
l’interne de garde des urgences pour avis sur une dyspnée. Vous retrouvez votre patient,
dyspnéique et fébrile à 39 °C ; il vous explique qu’il tousse et crache jaune depuis 3 jours.
L’interne vous tend une radiographie thoracique qui met en évidence une opacité alvéolaire
du lobe inférieur gauche avec une discrète lame d’épanchement pleural. Vous retrouvez un
tirage avec FR = 45/min et Sat = 80 % AA ; la TA est à 140/90 mmHg ; Monsieur N. est en
sueur.
7- Quel est votre diagnostic ? Décrivez votre prise en charge thérapeutique.
Réponses
1- Rappelez les différentes hypothèses étiologiques à formuler devant une polyglobulie (en
hiérarchisant votre réponse). [10 points]
Polyglobulie primitive [1] :
– maladie de Vaquez [1] ;
15. 3
ÉPREUVE 1 – DOSSIER 1
– autres syndromes myéloprolifératifs [1] : leucémie myéloïde chronique, thrombocytémie essentielle,
splénomégalie myéloïde primitive.
Polyglobulie secondaire [1] :
– par hypoxie tissulaire chronique ;
– tabac [1] ;
– intoxication au monoxyde de carbone [1] ;
– insuffisance respiratoire chronique [1] : BPCO, dilatation des bronches, asthme, syndrome d’apnées du
sommeil (SAS) ;
– cardiopathies congénitales ;
– séjour en altitude ;
– méthémoglobinémie, thalassémies.
Par hypersécrétion d’érythropoïétine :
– tumeurs rénales [1] ;
– hépatocarcinome [1] ;
– sténose de l’artère rénale [1] ;
– hémangiome du cervelet ;
– cancer ovarien ;
– endocrinopathie : syndrome de Cushing, phéochromocytome ;
– dopage.
2- Quel diagnostic évoquez-vous face au trouble du sommeil présenté par Monsieur N. ? Justifiez.
[10 points]
Syndrome d’apnées du sommeil [6] :
– terrain : homme de plus de 50 ans, obèse ;
– clinique : association d’une hypersomnie diurne [2] et de ronflements sonores [1] avec pauses
respiratoires [1] ;
– paraclinique : polyglobulie.
3- Quel examen complémentaire va affirmer ce diagnostic ? Expliquez-en les principes à votre patient.
[10 points]
Polysomnographie ou polysomnogramme [5].
Cet examen permet un enregistrement du sommeil par EEG [1] (électroencéphalogramme), EMG [1]
(électromyogramme) et EOG [1] (électro-oculogramme) afin de déterminer les différentes phases du sommeil
(paradoxal, lent et éveil).
On enregistre également, dans le cadre du SAS, le nombre et le type d’apnées [1] (obstructives ou centrales) et
leur retentissement par ECG et Sat [1].
Il faut savoir expliquer à vos patients les examens que vous leur proposez.
4- Quel bilan paraclinique faites-vous compte tenu du terrain ? [10 points]
■ Suspicion de BPCO
Radiographie du thorax [1 (TDM = 0 : pas en 1re intention] : recherche d’un syndrome bronchique, d’une
distension thoracique et d’un cancer bronchique.
EFR : spirométrie, DLCO [2].
Gaz du sang [2].
Échographie cardiaque transthoracique à la recherche d’une hypertension artérielle pulmonaire.
16. 4
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
■ Terrain alcoolotabagique et bilan des facteurs de risque cardio-vasculaires
Consultations ORL et stomatologique avec panoramique dentaire.
Pan-endoscopie des voies aérodigestives supérieures (VADS) si suspicion de cancer des VADS ou de l’œsophage.
ECG [1].
BHC [1] : ASAT, ALAT, GGT, PAL, bilirubine totale. Si anomalie, faire une échographie hépatique.
TP, TCA [1].
NFS, plaquettes, CRP, VS.
Ionogramme sanguin, urée, créatinine, glycémie [1].
EPP avec albuminémie.
Bilan lipidique : cholestérol total, LDL-cholestérol, triglycérides [1].
BU (hématurie d’un cancer urothélial).
5- Interprétez ce bilan. Quel est votre diagnostic concernant la pathologie de fond ? [15 points]
■ EFR
Trouble ventilatoire obstructif :
– avec rapport de Tiffeneau : VEMS/CV = VEMS/(CPT – VR) = 1,5/3 = 50 % [3] ;
– et distension pulmonaire (augmentation de la CPT) : 30 % < VEMS < 50 % théorique = grade IIb (ou
moyennement sévère) [1].
■ Gaz du sang
Acidose respiratoire compensée [1] avec hypercapnie et hypoxémie [1].
■ Radiographie de thorax de face
Distension thoracique [2] avec élargissement des espaces intercostaux [1] et aplatissement des coupoles [1].
■ Diagnostic
BPCO [4] post-tabagique stade IIb [1] (moyennement sévère accepté).
6- Quel traitement proposez-vous à Monsieur N. ? [20 points]
Traitement ambulatoire [1].
Hygiène respiratoire :
– arrêt tabac, alcool [2 (PMZ)] ;
– perte de poids [1] ;
– réadaptation respiratoire à l’effort.
Arrêt du Stilnox® [2 (PMZ)].
Arrêt des bêta-bloquants [2 (PMZ)] et remplacement par un autre antihypertenseur (IEC, diurétiques…) [1].
Contre-indications des antitussifs.
Prévention des infections :
– vaccination anti-grippale tous les ans [1] et anti-pneumococcique tous les 5 ans [1] ;
– éradication des foyers infectieux [1].
Bronchodilatateurs ß2-agonistes [2] à courte ou longue durée d’action, parfois associés aux anticholinergiques. Le
traitement sera continu ou à la demande selon l’importance de la dyspnée.
Kinésithérapie respiratoire [2 (PMZ)].
Oxygénothérapie à domicile : elle sera discutée en fonction de l’évolutivité de la maladie.
Prise en charge du SAS : CPAP nocturne [2].
Éducation du patient [1].
Surveillance [1].
17. 5
ÉPREUVE 1 – DOSSIER 1
La CPAP permet une ventilation spontanée non invasive qui apporte une aide sous forme de
pression expiratoire positive. Ses seules indications sont le SAS et l’œdème aigu
cardiogénique du poumon.
La prise en charge de la BPCO a fait l’objet de recommandations en 2003 par la Société de
pneumologie de langue française. La corticothérapie inhalée n’est indiquée qu’en cas de
réversibilité après test d’épreuve aux EFR.
7- Quel est votre diagnostic ? Décrivez votre prise en charge thérapeutique. [25 points]
■ Diagnostic
Décompensation aiguë de BPCO [3] sur pneumopathie franche lobaire aiguë inférieure gauche [2] à
pneumocoque [1].
■ Prise en charge
Hospitalisation en réanimation en urgence [1 (PMZ)].
VVP, corrections des troubles hydroélectrolytiques.
Oxygénothérapie au masque [PMZ] pour une Sat > 90 % durant la phase aiguë [4].
Au besoin ventilation non invasive, et si échec, intubation et ventilation assistée contrôlée.
Nébulisation de bronchodilatateurs : ß2-agonistes et anticholinergiques [4].
Corticoïdes : Solumédrol®, 0,5 mg/kg/j.
Kinésithérapie respiratoire [4 (PMZ)].
Traitement de la cause [PMZ] : antibiothérapie parentérale par pénicilline A + inhibiteur de ß-lactamases
(Augmentin®) et macrolide (Érythrocine®) après prélèvements bactériologiques [4 (0 si amoxicilline seule)].
Prévention des complications de décubitus : nursing, HBPM [1].
Surveillance [PMZ] :
– clinique : FC, TA, Sat, FR, conscience ;
– paraclinique : GdS et radiographie de thorax, plaquettes [1 si 2 items].
Dans la décompensation de BPCO, la corticothérapie est discutée et doit être instaurée à
faibles doses. L’antibiothérapie est en revanche quasi systématique. La ventilation non
invasive est un support ventilatoire très efficace permettant souvent d’éviter la ventilation
mécanique et ses complications.
Items
43. Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte.
86. Infections broncho-pulmonaires du nourrisson, de l’enfant et de l’adulte.
165. Maladie de Vaquez.
227. Bronchopneumopathie chronique obstructive.
254. Insuffisance respiratoire chronique.
18. 6
ÉPREUVE 1
Dossier 2
« Une mort subite »
Madame P. K., 45 ans, infirmière, vient vous consulter pour une asthénie évoluant depuis
maintenant 3 mois.
Elle mange beaucoup moins qu’avant, d’ailleurs elle est très vite rassasiée ; elle a ainsi
perdu 5 kg en 3 mois (elle pèse 56 kg pour 165 cm), mais, malgré cela, elle trouve toujours
son ventre très volumineux.
Elle ne fume pas, ne boit pas et n’a aucun antécédent personnel en dehors de migraines
communes.
Sur le plan familial, elle vous parle d’une maladie du côté de son père qui toucherait les
reins mais ne peut vous en dire plus. Son père est décédé à 65 ans d’insuffisance rénale.
À l’examen clinique, vous retrouvez une pâleur cutanée, un contact lombaire bilatéral et
une hépatomégalie à 12 cm sur la ligne médio-claviculaire.
Elle vous apporte des résultats d’examens complémentaires :
– NFS : Hb = 10,5 g/dL, Hte = 28 %, GR = 3 000 000/mm3, GB = 5 000/mm3,
plaquettes = 250 000/mm3 ;
– ionogramme sanguin : K = 4,7 mmol/L, Na = 139 mmol/L, Ca = 2,10 mmol/L,
phosphore = 1,55 mmol/L, créatinine = 395 µmol/L.
Questions
1- Quel diagnostic évoquez-vous ? Justifiez.
2- Comment pourriez-vous expliquer son petit appétit dans ce contexte ?
3- Expliquez de façon concise les principes de votre prise en charge.
Elle revient vous voir 2 mois plus tard, parce que depuis ce matin elle a mal à la tête et voit
double. À l’examen, vous notez une discrète raideur méningée très bien supportée. À
l’examen oculaire, vous retrouvez un œil gauche immobile et restant toujours en abduction,
une anisocorie ne réagissant pas à la lumière, une ptose de la paupière supérieure gauche.
4- Quel diagnostic redoutez-vous ? Justifiez et précisez-en la localisation anatomique.
19. 7
ÉPREUVE 1 – DOSSIER 2
5- Citez, dans l’ordre, les examens complémentaires à réaliser en urgence en donnant les résultats
attendus.
Cependant, Madame P. K. ne semble pas partager votre inquiétude et, malgré votre
insistance, refuse toute prise en charge. Elle continue donc son travail et tout d’un coup
s’effondre pendant la toilette d’un nonagénaire. Tous les efforts des médecins du service ne
réussissent malheureusement pas à la sauver.
6- S’agit-t il d’un accident du travail ?
La direction de l’hôpital veut réaliser une autopsie de Madame P. K.
7- Pourquoi à votre avis ? En a-t-elle le droit ? Que se passe-t-il si la famille refuse ?
Réponses
1- Quel diagnostic évoquez-vous ? Justifiez. [20 points]
■ Diagnostic
Polykystose hépatorénale [4] autosomique dominante [1] de type 1 au stade d’insuffisance rénale préterminale.
■ Justification
Terrain : femme de 45 ans [1].
Antécédents familiaux d’insuffisance rénale [1] et de maladie rénale.
Anamnèse : asthénie [1], anorexie [1] et amaigrissement [1] évoquant une insuffisance rénale chronique [2].
Clinique : pâleur [1], contact lombaire bilatéral [1], hépatomégalie [1].
Paraclinique : anémie [1] normocytaire (VGM = 93) [1], hyperkaliémie [1], association d’une hypocalcémie [0,5]
et d’une hyperphosphorémie [0,5], insuffisance rénale avec clairance estimée à 14 mL/min [1].
2- Comment pourriez-vous expliquer son petit appétit dans ce contexte ? [5 points]
Compression de l’estomac par de volumineux kystes, rénaux ou hépatiques [3].
Anorexie liée à l’insuffisance rénale [2].
Les kystes sont toujours plus nombreux et plus volumineux chez les femmes, pour des
raisons hormonales.
3- Expliquez de façon concise les principes de votre prise en charge. [30 points]
Tout d’abord confirmer le diagnostic [5] par une échographie rénale [2].
Ensuite, prendre en charge son insuffisance rénale et ses troubles métaboliques [3] :
– régime peu salé (6 g/j) [1], riche en calcium [1], pauvre en potassium [1] et en phosphore [1] ;
– apports hydriques adaptés en fonction de la diurèse [1] ;
– supplémentation en calcium à prendre pendant les repas pour corriger l’hyperphosphorémie [1]. Si besoin,
supplémentation en vitamine D [1] après correction de l’hyperphosphorémie ;
– au besoin, résine échangeuse d’ions [1] type Kayexalate® ;
– correction de l’acidose [1] par consommation d’eau de Vichy ;
20. 8
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
– correction de l’anémie : supplémentation en fer [0,5] et en folates [0,5], puis, si insuffisant, apport
d’érythropoïétine [1].
Préparation à la dialyse [2] :
– vaccinations à mettre à jour, en particulier la vaccination anti-hépatite B [1] ;
– éducation et information de la patiente sur les différentes méthodes de dialyse [1] ;
– prise en charge psychologique ;
– épargner le capital veineux du côté non dominant [1] en vue de la création d’une fistule artérioveineuse
pour hémodialyse.
Contre-indication des produits néphrotoxiques [1] et prudence avec les médicaments à élimination rénale [1].
Dépistage familial [2] par une échographie rénale.
Attention, cela ne sert à rien de dépister la maladie avant l’âge de 20 ans, sauf cas
particulier (antécédent familial de rupture d’anévrysme).
4- Quel diagnostic redoutez-vous ? Justifiez et précisez-en la localisation anatomique. [15 points]
■ Diagnostic
Hémorragie méningée [5 (PMZ)] par rupture d’anévrysme carotidien [3] supraclinoïdien gauche [1].
■ Justification
Clinique : céphalée brutale [1] associée à une paralysie du III gauche [2] intrinsèque [1] (anisocorie) et
extrinsèque [1].
Chez une patiente ayant une polykystose : les deux anomalies sont statistiquement associées [1].
5- Citez, dans l’ordre, les examens complémentaires à réaliser en urgence, en donnant les résultats
attendus. [15 points]
Scanner cérébral sans injection de produit de contraste [3] :
– à la recherche d’une hyperdensité spontanée [1] des espaces sous-arachnoïdiens [0,5] (citernes de la base
du crâne, vallée sylvienne, sillons cérébraux) ;
– on peut parfois voir l’anévrysme calcifié [0,5].
Ponction lombaire [2] :
– seulement si le scanner cérébral ne permet pas de mettre en évidence l’hémorragie méningée ;
– elle retrouve un liquide céphalorachidien sanglant [1], xanthochromique, incoagulable et homogène sur
plusieurs tubes successifs [1].
Angio-IRM cérébrale des 4 axes [2] :
– de plus en plus réalisée par rapport à l’angiographie ;
– elle localise avec précision le saignement et visualise l’anévrysme.
Angiographie cérébrale des 4 axes [2] :
– en commençant toujours par l’axe le plus probablement en cause ;
– elle est essentiellement pratiquée si l’angio-IRM est indisponible ou non contributive, ou en cas de contre-
indication à la chirurgie ;
– à visée diagnostique [1] et thérapeutique [1].
6- S’agit-t il d’un accident du travail ? [5 points]
Oui [5], car la mort est survenue sur le lieu de travail.
21. 9
ÉPREUVE 1 – DOSSIER 2
7- Pourquoi à votre avis ? En a-t-elle le droit ? Que se passe-t-il si la famille refuse ? [10 points]
Pour prouver qu’il n’y a pas de lien entre la mort de Madame P. K. et son travail [2] et ainsi lever la présomption
d’imputabilité [2] dont bénéficie tout accidenté du travail. Pour ne pas payer des indemnités à ses ayants droit [2].
Oui, la direction a le droit d’effectuer cette démarche [2].
La famille peut refuser l’autopsie mais, dans ce cas, la présomption d’imputabilité est levée [2].
C’est alors à la famille de prouver la responsabilité de l’hôpital dans l’accident (autant dire
que dans ce cas, il n’y aura plus d’indemnisation possible).
Items
109. Accidents du travail et maladies professionnelles : définitions.
219. Troubles de l’équilibre acido-basique et désordres hydroélectrolytiques.
244. Hémorragie méningée.
253. Insuffisance rénale chronique.
277. Polykystose rénale.
22. 10
ÉPREUVE 1
Dossier 3
« Des boutons rouges… »
Vous êtes appelé au domicile de Nana, 16 ans, jeune fille de 1,75 m pour 70 kg, qui présente
une altération de l’état général depuis 6 heures. Sa mère vous raconte : « Tout a commencé
il y a 12 heures, alors qu’elle était en cours de mathématiques au lycée. Après avoir été
prévenue par le petit ami de Nana, c’est sa sœur de 18 ans, sortant de son rendez-vous chez
le gynécologue, qui est allée la chercher à l’école. Elle m’a dit avoir de la fièvre et des maux
de tête et quand j’ai pris sa température, elle était à 39 °C. Depuis, ni ses maux de tête ni sa
fièvre ne sont passés, malgré le Doliprane® ; elle n’arrive même plus à se lever pour aller
manger tellement elle est fatiguée. En plus, elle m’a montré il y a 30 minutes des petits
boutons rouges sur ses jambes qui persistent même quand j’appuie dessus et il y a même
quelques hématomes… Pourtant, elle ne s’est pas fait mal… Je ne comprends pas… » Elle
n’a aucun antécédent particulier hormis un reflux gastro-œsophagien, ses vaccinations
obligatoires sont à jour. Nana est prostrée dans son lit, elle a même du mal à vous saluer.
Questions
1- Quelles sont vos hypothèses diagnostiques devant un purpura fébrile ?
2- Quel diagnostic devez-vous éliminer en priorité ? Quelle est votre attitude thérapeutique au domicile
de Nana (avec les posologies) ?
Elle est finalement conduite aux urgences de l’hôpital, sans problème notable pendant le
transport. À son arrivée, son état général se dégrade d’un seul coup. L’infirmière prend ses
constantes, qui montrent une pression artérielle à 80/60 mmHg, une tachycardie à 110/min,
une fréquence respiratoire à 35/min, une saturation à 85 % sous 15 L d’oxygène ainsi
qu’une fièvre à 39,5 °C. Elle présente des céphalées, une photophobie et une franche
altération de l’état général.
3- Quels vont être vos examens complémentaires en urgence ? Quelle va être la prise en charge
thérapeutique médicale pour Nana (avec les posologies) ?
4- Quelles sont les autres mesures que vous allez mettre en place, sachant que le diagnostic que vous
redoutiez se confirme ?
23. 11
ÉPREUVE 1 – DOSSIER 3
Nana a finalement été intubée et est hospitalisée en réanimation depuis 7 jours. Elle est
toujours sédatée mais son état général s’améliore. Sa sonde urinaire, posée aux urgences,
ramène une diurèse normale et son hémodynamique reste stable. Mais alors qu’elle était
apyrétique depuis 6 jours, une fièvre à 38,5 °C apparaît…
5- Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ? Argumentez-les.
Vous concluez finalement à une infection urinaire à pyocyanique, dont l’antibiogramme est
le suivant :
– pipéracilline : résistant ;
– ciprofloxacine : sensible ;
– pipéracilline-tazobactam : résistant ;
– gentamycine : intermédiaire ;
– imipénème : sensible ;
– amikacine : sensible ;
– ceftazidime : sensible.
6- Quelle va être la prise en charge thérapeutique de cette infection ?
7- Quelles sont les mesures de prévention de ce type d’infection ?
Réponses
1- Quelles sont vos hypothèses diagnostiques devant un purpura fébrile ? [15 points]
Devant un purpura fébrile, il faut évoquer :
– une étiologie infectieuse [1] :
• purpura fulminans [3] : septicémie à méningocoque, parfois à pneumocoque ;
• endocardite infectieuse [2] ;
• infections associées à une thrombopénie ;
• infection par le VIH [1] ;
• paludisme [2] ;
• mononucléose infectieuse, rubéole, varicelle… ;
– une étiologie hématologique : leucémie aiguë [3] ;
– une étiologie auto-immune [1] :
• lupus érythémateux disséminé ;
• périartérite noueuse [1]… ;
– une étiologie médicamenteuse [1] : diagnostic d’élimination (vaccins, pénicillines…).
Tout purpura fébrile est un purpura fulminans jusqu’à preuve du contraire.
24. 12
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
2- Quel diagnostic devez-vous éliminer en priorité ? Quelle est votre attitude thérapeutique au domicile
de Nana (avec les posologies) ? [15 points]
■ Diagnostic
Purpura fulminans [2] secondaire à une septicémie à méningocoque [1] avec atteinte méningée [1].
■ Conduite à tenir
Antibiothérapie en extrême urgence [2 (PMZ)], par voie parentérale [2], par C3G [2], de préférence de type
céfotaxime (Claforan®) ou ceftriaxone (Rocéphine®) [1] : 1 g en IVL ou IM [1] (50 mg/kg chez l’enfant) [si autre
geste avant l’antibiothérapie : 0 à la question].
Pose d’une VVP.
Transfert hospitalier immédiat par SAMU [1], après stabilisation hémodynamique, en précisant le risque de
contamination [1] (port de masque).
Surveillance médicale constante [1].
Le purpura fulminans est l’une des seules indications où l’antibiothérapie doit être débutée
sans prélèvements bactériologiques. Il faut donc réaliser une injection parentérale de C3G
le plus rapidement possible ; à défaut, on peut utiliser l’amoxicilline (Clamoxyl®) : 1 g en
IVL ou IM.
3- Quels vont être vos examens complémentaires en urgence ? Quelle va être la prise en charge
thérapeutique médicale pour Nana (avec les posologies) ? [25 points]
■ Bilan biologique
NFS, plaquettes [1], frottis sanguin [1], VS, CRP (recherche d’un syndrome inflammatoire, de blastes…).
Ionogramme sanguin, urée, créatinine, glycémie.
TP, TCA, fibrinogène [1] (recherche d’une coagulation intravasculaire disséminée).
BHC.
ß-hCG.
GdS
■ Bilan bactériologique
Ponction lombaire [2] avec analyse macroscopique, biochimique, bactériologique [1] et recherche d’antigènes
solubles du méningocoque [1] dans le liquide céphalorachidien, après avoir vérifié le bilan d’hémostase [1 (PMZ)]
(thrombopénie, TP < 50 %...).
Hémocultures multiples et répétées [1], notamment lors des pics fébriles.
Radiographie de thorax [1].
BU, ECBU si BU positive.
En cas de culture positive isolant un méningocoque, typage du sérotype.
■ Traitement
Hospitalisation en réanimation en urgence [1], avec consentement parental [1], monitorage cardiotensionnel.
Isolement respiratoire [2 (PMZ)] (port de masque à l’entrée de la chambre…).
Libération des VAS puis IOT avec VAC.
Traitement du sepsis sévère :
– remplissage par 500 mL de cristalloïdes (sérum physiologique) ou colloïdes [1] à renouveler une fois si
besoin [1] ;
– en cas d’échec : mise sous amines vasopressives [1] ;
25. 13
ÉPREUVE 1 – DOSSIER 3
– hémisuccinate d’hydrocortisone IV à doses substitutives [1] (100 mg/m2/jour), précédé par un test au
Synacthène® (l’hydrocortisone pourra être arrêtée si le test est positif) ;
– antibiothérapie parentérale IV [2], active contre le méningocoque, secondairement adaptée aux résultats
bactériologiques, par C3G (Claforan® : 200-300 mg/kg/jour en 4 perfusions, ou Rocéphine® : 70-
100 mg/kg/jour en 1 injection [1 pour le nom du médicament, 2 pour la bonne posologie]) pendant
7 jours [1].
Prévention des complications de décubitus [1] : HBPM, nursing…
Surveillance.
Il ne faut pas hésiter à instaurer la ventilation mécanique avec ce type de patient, dont
l’hémodynamique et la ventilation sont précaires et où tout peut aller très vite !
La corticothérapie par 48 heures de dexaméthasone dans les méningites n’est utilisée qu’en
cas de méningite à Haemophilus influenzae ou à pneumocoque chez l’enfant (il n’y a pas
encore de réel consensus sur ce dernier germe mais le PILLY 2004 confirme son utilité chez
l’enfant).
4- Quelles sont les autres mesures que vous allez mettre en place, sachant que le diagnostic que vous
redoutiez se confirme ? [15 points]
Déclaration obligatoire à la DDASS [2] d’infection invasive à méningocoque.
Recherche des cas en contact [1 (PMZ)] :
– dans la famille : personnes vivant avec le cas [1] ;
– au lycée : voisins de classe [1] ;
– dans le milieu extrafamilial : petit ami [1].
Antibioprophylaxie [1] des cas en contact à instaurer dans les 8-10 premiers jours :
– rifampicine per os [2] pendant 48 heures ;
– ou spiramycine per os [2] pendant 5 jours (en cas de CI à la rifampicine [1] mais surtout pour les femmes
sous contraception orale [1] comme, probablement, la sœur de la patiente).
Vaccination anti-méningoccocique [2] des cas en contact si le sérotype isolé est A ou C.
Il faudra prévenir de la coloration orangée des urines, de la salive et des larmes
(notamment enlever les lentilles de contact) sous rifampicine. La rifampicine est par
ailleurs un inducteur enzymatique pouvant rendre inefficace une contraception orale, il
faudra donc lui préférer la spiramycine.
Pour la patiente, il n’y a pas lieu d’éradiquer un portage oropharyngé du méningocoque
tant qu’on utilise des C3G IV. Si on avait utilisé de l’amoxicilline, il aurait fallu adjoindre
de la rifampicine.
Il existe de nouvelles recommandations concernant la « prophylaxie des infections invasives
à méningocoques » dans le Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH) du
24 septembre 2002.
5- Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ? Argumentez-les. [10 points]
Il faut évoquer tout d’abord une infection nosocomiale :
– urinaire [2] (pyélonéphrite aiguë sur sonde), car elles représentent 40 % des infections nosocomiales [0,5]
et cette patiente est sondée depuis 7 jours [0,5] ;
26. 14
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
– pulmonaire [1], car elles sont la deuxième cause d’infections en réanimation (20 %) [0,5]. De plus, cette
patiente est intubée depuis plus de 6 jours [0,5], est toujours sédatée [0,5] et a des antécédents de reflux
gastro-œsophagien [0,5] ;
– sur cathéters [1], car elles représentent la 3e cause d’infections nosocomiales (15 %) [1].
Les autres causes de fièvre en réanimation sont représentées par :
– la maladie thromboembolique [1], à évoquer systématiquement du fait de l’alitement même en cas de
prophylaxie par HBPM ;
– les causes médicamenteuses [1], qui doivent rester un diagnostic d’élimination.
Il s’agit là d’une infection nosocomiale car elle a été contractée après 48-72 heures
d’hospitalisation.
Si la patiente avait été opérée, il aurait fallu chercher une infection du site opératoire (15 %
des infections nosocomiales) ou d’un matériel étranger mis en place pendant la chirurgie.
6- Quelle va être la prise en charge thérapeutique de cette infection ? [10 points]
Poursuite de l’hospitalisation en réanimation.
Isolement septique car infection à bactéries multirésistantes [1].
Rééquilibration hydroélectrolytique avec bonne hydratation IV [1].
Bi-antibiothérapie [1], active sur le pyocyanique, adaptée à l’antibiogramme, associant ciprofloxacine (Ciflox®) ou
ceftazidime (Fortum®) [1 si bon antibiotique] pendant 14 jours [1] à un aminoside pendant 48 heures [1] :
l’amikacine (Amiklin®) [1 (si imipénème ou gentamycine : 0 à la question)].
Ablation de la sonde urinaire [1] (en cas d’absolue nécessité, on pourra remettre une sonde urinaire après
stérilisation des urines).
Déclaration au comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) de l’hôpital [1].
Surveillance de la stérilité de l’ECBU à 48 heures [1], puis 1 semaine après l’arrêt du traitement.
Il faut éviter d’utiliser l’imipénème (Tienam®), qui a un spectre très large (risque de
sélection de mutants résistants) et un coût très élevé. Aux ECN, on nous demande d’avoir
une idée des coûts de nos prescriptions : prescrire du Tienam® alors qu’on a d’autres
médicaments utilisables serait une erreur.
Les « infections urinaires nosocomiales de l’adulte » ont fait l’objet d’une conférence de
consensus en 2002 par l’Association française d’urologie et la Société de pathologie
infectieuse de langue française (SPILF). Il faut savoir que la sonde urinaire est à retirer en
cas d’infection urinaire mais il n’existe pas de consensus sur le moment du retrait.
7- Quelles sont les mesures de prévention de ce type d’infection ? [10 points]
Limiter les indications et la durée des sondages urinaires [3].
Asepsie stricte lors de la pose d’une sonde urinaire [1] (protocole de service, désinfection soigneuse…).
Utilisation d’un système de drainage clos [1].
Toilette périnéale régulière [1].
Lavage des mains avant et après les soins [1].
Ne pas laisser traîner le sac de drainage par terre [1] et le laisser en position déclive [1].
Hydratation abondante du patient [1].
27. 15
ÉPREUVE 1 – DOSSIER 3
Items
3. Le raisonnement et la décision en médecine. La médecine fondée sur des preuves. L’aléa thérapeu-
tique.
91. Infections nosocomiales.
93. Infections urinaires de l’enfant et de l’adulte. Leucocyturie.
96. Méningite infectieuse et méningo-encéphalite chez l’enfant et chez l’adulte.
173. Prescription et surveillance des antibiotiques.
203. Fièvre aiguë chez l’enfant et chez l’adulte. Critères de gravité d’un syndrome infectieux.
330. Purpura chez l’enfant et chez l’adulte.
29. 17
ÉPREUVE 2
Dossier 1
« Une asthénie tenace »
Monsieur L., 55 ans, vient vous consulter car il est fatigué. Il vous explique que cela fait des
années que ça dure, mais que « ça s’est accentué depuis quelque temps, docteur ». Il vous
glisse par ailleurs dans la conversation qu’il est désolé car il n’arrive plus à honorer sa
femme, et qu’il n’en a plus envie.
Pendant son récit, vous êtes frappé par la coloration franchement jaune de ses yeux. Il jure
qu’il ne boit jamais d’alcool ; en revanche, il boit beaucoup d’eau depuis peu.
Dans ses antécédents personnels, on retrouve :
– un épisode de jaunisse à l’âge de 25 ans, spontanément résolutif ;
– plusieurs épisodes de gonflements inexpliqués du genou ;
– une insomnie d’endormissement pour laquelle il prend régulièrement du Stilnox®.
Ce Breton, restaurateur, n’a jamais quitté la France.
Lors de votre examen clinique, vous constatez :
– TA = 120/60 mmHg, FC = 60/min, température = 37 °C ;
– poids = 60 kg pour 175 cm (il a perdu 5 kg en 3 mois).
Vous retrouvez plusieurs angiomes stellaires disséminés sur le thorax, ainsi que la présence
d’une circulation veineuse collatérale abdominale. Le foie est augmenté de volume, son
bord inférieur est dur et tranchant à la palpation.
Enfin, malgré ces constatations, vous remarquez que Monsieur L. a bonne mine, comme s’il
revenait de vacances au soleil.
Questions
1- Quel est votre diagnostic quant à l’atteinte hépatique ? Quelles en sont les principales étiologies ?
2- Dans quelle maladie générale pourrait s’intégrer tous les symptômes présentés par ce patient ?
Justifiez.
3- Quels examens complémentaires prescrivez-vous ?
4- Quelle(s) complication(s) suspectez-vous devant la récente altération de l’état général ?
30. 18
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
5- Décrivez les principes de votre prise en charge thérapeutique (sans la surveillance).
6- Décrivez votre surveillance paraclinique ultérieure.
Grâce à vos bons soins, Monsieur L. se remet progressivement et reprend goût à la vie. Plus
tard, il revient vous voir en urgence car son genou droit est extrêmement douloureux, chaud
et très augmenté de volume. Il vous apporte une radiographie du genou prescrite par son
médecin traitant.
7- Interprétez le cliché radiologique. Quelle est votre principale hypothèse diagnostique dans ce
contexte ?
8- Quels sont vos examens complémentaires et votre traitement en urgence ?
Réponses
1- Quel est votre diagnostic quant à l’atteinte hépatique ? Quelles en sont les principales étiologies ?
[10 points]
Il s’agit d’une cirrhose [3] dont les principales causes sont :
– alcoolique [2] ;
– infectieuse : hépatite B [1], hépatite C [1] ;
31. 19
ÉPREUVE 2 – DOSSIER 1
– génétique : hémochromatose [1], déficit en α1-antitrypsine, maladie de Wilson ;
– auto-immune [1] : hépatite ou cirrhose biliaire ;
– médicamenteuse [1].
2- Dans quelle maladie générale pourrait s’intégrer tous les symptômes présentés par ce patient ?
Justifiez. [15 points]
■ Diagnostic
Hémochromatose [4] primitive ou génétique [1].
■ Justification
Terrain : homme de 55 ans d’origine bretonne [1].
Clinique :
– cirrhose [1], avec :
• signes d’insuffisance hépatocellulaire [0,5] (ictère, angiomes stellaires) ;
• signes d’hypertension portale [0,5] (circulation veineuse collatérale) ;
– atteinte endocrinienne [1], avec :
• insuffisance gonadique (impuissance, frigidité) [1] ;
• diabète débutant (polyurie, asthénie, amaigrissement) [1] ;
– atteinte cutanée avec mélanodermie [1] ;
– atteinte rhumatologique [1] avec probables poussées de chondrocalcinose articulaire [1].
Éléments négatifs : pas d’alcoolisme [1], pas de transfusions itératives.
3- Quels examens complémentaires prescrivez-vous ? [20 points]
Pour confirmer le diagnostic étiologique :
– NFS, plaquettes ;
– bilan martial [3 (PMZ)] (ferritine, coefficient de saturation) ;
– bilan hépatique complet [1] ;
– bilan d’hémostase [1] (TP, TCA, facteur V, fibrinogène, temps de saignement) ;
– sérologies hépatite B [1 (PMZ)] et hépatite C [1 (PMZ)] ;
– facteurs antinucléaires, anticorps anti-muscle lisse et anti-LKM1 [1] ;
– recherche génétique de la mutation [2].
Pour évaluer le retentissement de la cirrhose :
– ponction-biopsie hépatique [2] avec examen histologique et coloration de Pearls [1] ;
– échographie hépatique et des voies biliaires [1] ;
– fibroscopie œsogastroduodénale à la recherche de varices œsophagiennes [1] ;
– dosage de l’alphafœtoprotéine [1].
Pour évaluer le retentissement de l’hémochromatose :
– ionogramme sanguin, créatinine, glycémie à jeun [1] ;
– testostérone [1] totale et libre ;
– radiographie des 2 genoux et des 2 poignets de face et de profil [1] ;
– électrocardiogramme à la recherche d’une atteinte cardiaque [1].
La mutation la plus souvent retrouvée est la C282Y, suivie en fréquence par la mutation
H63D, sur le gène HFE du chromosome 6.
La ponction-biopsie hépatique n’est pas un examen de confirmation diagnostique de
l’hémochromatose, mais de la cirrhose.
32. 20
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
4- Quelle(s) complication(s) suspectez-vous devant la récente altération de l’état général ? [5 points]
Diabète insulinodépendant [2] (révélé par un syndrome cardinal).
Carcinome hépatocellulaire sur cirrhose [2].
Évolution naturelle de la cirrhose [1].
5- Décrivez les principes de votre prise en charge thérapeutique (sans la surveillance). [20 points]
Hospitalisation en urgence [1].
Pose d’une voie veineuse périphérique [1], rééquilibration hydroélectrolytique [1].
Insulinothérapie [2] IVSE ou SC selon la bandelette urinaire (présence d’une cétonurie ou non).
Traitement étiologique par saignées itératives [2] (300 à 600 mL par séance, 1 fois par semaine jusqu’à
normalisation des réserves en fer puis 1 fois par mois à vie).
Prise en charge de la cirrhose :
– vaccination contre l’hépatite B [1] ;
– traitement d’éventuelles varices œsophagiennes [1] (bêta-bloquants, ligature…) ;
– arrêt du Stilnox® [1 (PMZ)] et de tout hépatotoxique [1].
Prise en charge de l’insuffisance gonadotrope : traitement substitutif [1] à base d’injections mensuelles de
testostérone [2], après toucher rectal [0,5] et dosage des PSA [0,5].
Éducation du patient [1].
Prise en charge à 100 % [1].
Organisation d’un dépistage familial [2].
Prévention des complications de décubitus [1].
Surveillance.
6- Décrivez votre surveillance paraclinique ultérieure. [10 points]
Surveillance de l’hémochromatose : NFS [1], ferritinémie tous les 3 mois [1].
Surveillance du diabète :
– dextros pluriquotidiens [0,5] ;
– tous les 3 mois : HbA1c [0,5] ;
– tous les ans : bandelette urinaire [0,5], microalbuminurie (seulement si la bandelette ne retrouve pas de
protéinurie), créatininémie [0,5], fond d’œil [0,5] et ECG [0,5].
Surveillance de la cirrhose :
– tous les 6 mois : alphafœtoprotéine [1] et échographie hépatique [1] ;
– tous les ans : fibroscopie œsogastroduodénale [1].
Surveillance de l’insuffisance gonadique et de son traitement : testostéronémie [1] et PSA [1] 1 fois par an.
La testostérone favorise les cancers de la prostate. Il faut donc surveiller les PSA et faire un
toucher rectal régulièrement.
7- Interprétez le cliché radiologique. Quelle est votre principale hypothèse diagnostique dans ce
contexte ? [10 points]
Radiographie du genou de face [1] : calcifications méniscales [2] et liseré calcique intra-articulaire [2].
Probable crise aiguë de chondrocalcinose articulaire [4] du genou droit [1].
33. 21
ÉPREUVE 2 – DOSSIER 1
L’hémochromatose est statistiquement associée à la chondrocalcinose articulaire.
Devant une chondrocalcinose articulaire, il faut toujours rechercher deux pathologies
associées : l’hémochromatose et l’hyperparathyroïdie primaire.
8- Quels sont vos examens complémentaires et votre traitement en urgence ? [10 points]
■ Examens complémentaires
NFS, VS, CRP [1].
Bilan d’hémostase [1].
Ponction de l’articulation du genou droit [3] pour analyse macroscopique, biochimique, bactériologique,
cytologique et microcristalline du liquide articulaire.
■ Traitement
Hospitalisation [1].
Repos au lit [1].
Glace sur l’articulation [1].
Antalgiques [1] : paracétamol à demi-dose.
En 2e intention et avec prudence du fait de l’insuffisance hépatique, prescription d’anti-inflammatoires non
stéroïdiens.
Prévention des complications de décubitus.
Surveillance [1].
Du fait d’une possible insuffisance hépatique, le paracétamol sera prescrit à dose minimale
efficace et sera si besoin relayé par des morphiniques. Les AINS sont évités du fait du risque
d’hépatite et de syndrome hépato-rénal chez le cirrhotique avancé.
Items
171. Recherche d’un terrain à risque et adaptation thérapeutique. Interactions médicamenteuses.
225. Arthropathie microcristalline.
228. Cirrhose et complications.
233. Diabète sucré de type 1 et 2, de l’enfant et de l’adulte. Complications.
242. Hémochromatose.
338. Trouble de l’érection.
34. 22
ÉPREUVE 2
Dossier 2
« L’enfance est la plus belle période de la vie »
Madame X vous amène en consultation Nicolas, 6 mois. En effet, depuis l’âge de 3 mois, il
présente au niveau du visage, des coudes et des genoux des lésions érythémateuses et
suintantes qui le font pleurer.
Questions
1- Quel diagnostic évoquez-vous et que recherchez-vous à l’examen clinique en faveur de ce
diagnostic ?
2- Quel(s) examen(s) complémentaire(s) prescrivez-vous pour confirmer ce diagnostic ?
3- Décrivez votre prise en charge thérapeutique.
Huit ans plus tard, notre petit Nicolas a grandi. Il pèse 25 kg pour 1,30 m. Vous êtes
pédiatre et par conséquent de garde, pour la 6e fois dans le mois… Il arrive aux urgences, il
a du mal à respirer et n’arrive pas à parler. Votre auscultation retrouve des sibilants
bilatéraux.
4- Quel est votre traitement (avec les posologies) ?
En bon professionnel, vous revoyez cet enfant à distance de cet épisode.
5- Quelle est votre prise en charge diagnostique (examens complémentaires uniquement) et
thérapeutique ?
Vous êtes le meilleur médecin de la terre… et Nicolas, 10 ans maintenant, est parfaitement
traité grâce à vous. Il vous fait part de son nouveau problème : tous les printemps, il a le
nez qui coule et il éternue. Ces symptômes durent environ 2 mois et perturbent son sommeil.
6- Quel est votre diagnostic ? Quels examens complémentaires prescrivez-vous ? Quel est votre
traitement ?
35. 23
ÉPREUVE 2 – DOSSIER 2
Réponses
1- Quel diagnostic évoquez-vous et que recherchez-vous à l’examen clinique en faveur de ce
diagnostic ? [20 points]
■ Diagnostic
Dermatite atopique du nourrisson [5].
■ Clinique
Interrogatoire : terrain atopique [3] (antécédents personnels/familiaux de dermatite atopique, asthme, rhinite
allergique).
Examen dermatologique :
– prurit [3], se manifestant par des troubles du sommeil, grattage manuel ou frottement de l’enfant contre
les draps et les vêtements ;
– topographie [2] : chez l’enfant de moins de 2 ans, lésions des convexités des membres et de la face,
respect de la région médiofaciale, et s’arrêtant aux couches ;
– chronicité des lésions et caractère récidivant [2] ;
– lésions élémentaires d’eczéma [2] : érythémateuses, vésiculeuses, suintantes, croûteuses puis cicatrisation
sans séquelle ;
– lésions mal limitées ;
– signes mineurs [2] : xérose cutanée, pigmentation infraorbitaire, doubles replis sous-palpébraux (de Denny-
Morgan) ;
– recherche de lésions de grattage (excoriation) qui témoignent du prurit et ses complications :
impétiginisation.
Poids, taille de l’enfant à reporter dans le carnet de santé [1] : recherche d’un retentissement staturo-pondéral.
Auscultation pulmonaire.
2- Quel(s) examen(s) complémentaire(s) prescrivez-vous pour confirmer ce diagnostic ? [5 points]
Aucun [2].
Le diagnostic de dermatite atopique est clinique [2].
On pourrait mettre en évidence une hyperéosinophilie et une augmentation des IgE sériques [1].
3- Décrivez votre prise en charge thérapeutique. [15 points]
Lors de la poussée :
– antiseptiques locaux : chlorhexidine locale [2] ;
– dermocorticoïde [3] de classe 3 (Tridésonit®), sur le visage et le corps mais pas sous les couches [1] :
• 1 application par jour pendant 1 semaine puis 1 jour sur 2 la deuxième semaine puis arrêt ;
• compter le nombre de tubes/mois ;
• moins d’un tube de 30 g de crème par mois [1] ;
– émollients (Dexéryl®) [1] : 1 à 2 applications par jour sur tout le corps ;
– anti-histaminiques sédatifs per os (Polaramine®) [2].
Conseils :
– éviter les savons [1] ; préférer les syndets surgraissés ;
– arrêt du tabagisme parental [2] ;
– chambre aérée, température fraîche dans la chambre ;
– privilégier les vêtements en coton et en lin ; éviter les vêtements synthétiques et la laine [1] ;
– housse de literie anti-acarien ; passer régulièrement l’aspirateur ;
36. 24
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
– émollients au long cours ;
– dans la mesure du possible, éviter les animaux domestiques ;
– éviter le contact avec les personnes ayant un herpès [1].
Surveillance.
La décroissance des dermocorticoïdes est discutée mais dans le doute, mieux vaut la
prescrire afin d’éviter un rebond à l’arrêt.
Le Dexéryl® est le seul émollient à être remboursé par la Sécurité sociale.
N’oubliez pas l’éviction des personnes ayant un herpès du fait du risque de syndrome de
Kaposi-Juliusberg.
4- Quel est votre traitement (avec les posologies) ? [25 points]
Il s’agit d’un asthme aigu grave (l’enfant ne peut pas parler). C’est une urgence vitale, à prendre en charge en
réanimation [2] :
– monitorage cardiotensionnel et oxymétrie de pouls [1] ;
– oxygénothérapie au masque : 6-8 L/min [2 (PMZ)] ;
– ß2-mimétiques + anticholinergiques en nébulisation [4 (PMZ)] :
• salbutamol (Ventoline®) : 150 µg/kg ;
• bromure d’ipratropium (Atrovent®) : 0,25 mg [1] ;
• à diluer dans du sérum physiologique pour un volume total de 5 mL ;
• nébulisation en 15 minutes, 3 fois par heure ; puis 1 fois toutes les 3 heures pendant les 6 heures
suivantes ;
– en cas d’échec, ajouter du salbutamol (Salbumol®) en IVSE : 0,5 µg/kg/min [2], doses à éventuellement
augmenter par paliers de 0,2 µg/kg/min ;
– réhydratation IV [1] par G5 % : 3 L/m2/j ;
– supplémentation potassique [2] : 4 g/j de KCl à adapter au ionogramme sanguin ;
– corticothérapie [4] (Solumédrol®) : 1-2 mg/kg/j IV ;
– surveillance :
• clinique : conscience [1], auscultation [1], débit expiratoire de pointe (DEP) [1] ;
• paraclinique : kaliémie.
Traitement de sortie :
– bronchodilatateurs pendant 10-15 jours [2] ;
– corticothérapie per os (Solupred®) pendant 8 jours avec arrêt brutal ;
– reprendre l’éducation du patient ;
– revoir le patient en consultation dans la semaine pour réadapter son traitement de fond [1].
Lors de l’épisode d’asthme aigu grave, on propose parfois comme traitement adjuvant du
sulfate de magnésium (40 mg/kg, en IVSE sur 20 minutes).
La réponse au traitement se définit par la mesure du DEP après 2 heures de traitement :
– DEP > 70 % : bonne réponse ;
– DEP < 70 % : réponse insuffisante, nécessitant un traitement complémentaire.
Il existe une conférence de consensus par la Société de réanimation de langue française en
2002 : « Crises d’asthme aiguës graves de l’adulte et de l’enfant – Prise en charge ».
37. 25
ÉPREUVE 2 – DOSSIER 2
5- Quelle est votre prise en charge diagnostique (examens complémentaires uniquement) et
thérapeutique ? [20 points]
■ Examens complémentaires
Radiographie de thorax en inspiration et expiration [3].
Hémogramme (hyperéosinophilie), IgE totales, IgE spécifiques (RAST) [2].
Tests cutanés : pricks-tests [2].
Épreuves fonctionnelles respiratoires avec épreuve de réversibilité aux ß2-mimétiques [3].
■ Prise en charge thérapeutique
Il s’agit ici d’un asthme sévère car ayant entraîné un asthme aigu grave :
– au long cours :
• corticothérapie inhalée (Bécotide®) [2] ;
• ß2-mimétiques de longue durée d’action en inhalation (Sérévent®) [2] ;
– lors des crises :
• ß2-mimétiques d’action rapide en inhalation [2 (PMZ)] ;
• si échec : appel du SAMU ;
– achat d’un débitmètre de pointe [1], consigner les résultats dans un carnet d’autosurveillance ;
– éducation du patient et de sa famille [3 (PMZ)] :
• école de l’asthme ;
• par écrit, protocole en cas de crise ;
– projet d’accueil individualisé à l’école ;
– surveillance.
Chez le nourrisson ou le petit enfant, faire un test de la sueur pour éliminer une
mucoviscidose.
6- Quel est votre diagnostic ? Quels examens complémentaires prescrivez-vous ? Quel est votre
traitement ? [15 points]
Rhinite allergique [3] persistante sévère [2].
Examens complémentaires (déjà réalisés pour l’asthme) :
– hémogramme : hyperéosinophilie ;
– IgE totales, IgE spécifiques (RAST) ;
– tests cutanés : pricks-tests.
Traitement :
– éviction des allergènes [2] :
• arrêt d’un tabagisme parental ;
• lutte contre les acariens ;
• éviction des animaux ;
– anti-histaminiques per os (Zyrtec®) [2] ;
– en cas d’échec : associer une corticothérapie par voie nasale (Nasonex®) [2] ;
– en cas de rhinorrhée importante : anticholinergique local (Atrovent® nasal) [2] ;
– psychothérapie de soutien.
Désensibilisation possible si rhinite persistante sévère chez un sujet jeune (c’est le cas ici) monosensibilisé [2].
38. 26
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
Cette rhinite était classiquement qualifiée de saisonnière par opposition à la rhinite per-
annuelle.
La rhinite allergique peut être très handicapante… Il existe une classification en fonction de
l’importance de la symptomatologie et de la fréquence des crises.
Items
113. Allergies et hypersensibilités chez l’enfant et chez l’adulte : aspects épidémiologiques, diagnos-
tiques et principes de traitement.
114. Allergies cutanéo-muqueuses chez l’enfant et chez l’adulte. Urticaires. Dermatite atopique et
de contact.
115. Allergies respiratoires chez l’enfant et chez l’adulte.
226. Asthme de l’enfant et de l’adulte.
39. 27
ÉPREUVE 2
Dossier 3
« Santé publique, quand tu nous tiens… »
Afin d’améliorer le diagnostic du VIH, le Dr S. a mis au point un test fondé sur le dosage
d’un marqueur antigénique du virus, qui s’élève dans les heures suivant le contact initial. Il
pense que ce nouveau test améliorera la prise en charge des accidents d’exposition au sang.
Deux valeurs seuils A et B ont été testées avec ce nouveau test sur une population de
200 sujets. Parmi ces sujets, 40 ont été considérés comme malades par le test de référence ;
36 malades avaient un taux de marqueur antigénique supérieur au seuil A et 8 avaient un
taux inférieur au seuil B.
Avec le test A, on obtient 32 faux positifs. Le taux de concordance (pourcentage de sujets
bien classés) est de 90 % avec le seuil B.
Questions
1- Quel est le test diagnostique de référence pour le VIH en France ?
2- Établissez les tableaux de contingence pour les deux tests. Calculez, pour chacune des valeurs seuils A
et B : la sensibilité (Se), la spécificité (Sp), la valeur prédictive positive (VPP) et la valeur prédictive
négative (VPN) du test proposé par ce médecin. Rappelez la définition de chacun de ces termes.
Très enthousiasmé par les résultats de ses investigations, le Dr S. souhaite appliquer ce test
au dépistage des sujets se présentant aux urgences pour accident d’exposition au VIH.
3- Argumentez les raisons de ce choix. Quel seuil sera choisi ?
De plus en plus impliqué dans la prise en charge des patients VIH positif, le Dr S. vous
contacte afin de réaliser un essai thérapeutique contrôlé randomisé en double aveugle en
intention de traiter sur une molécule révolutionnaire qui, selon lui, aurait une meilleure
efficacité pour un nombre d’effets secondaires moindres par rapport à une trithérapie
classique. Le laboratoire X. organise cette recherche.
4- Rappelez les différentes phases constituant un essai clinique.
5- Définissez le type d’étude choisie ici, en expliquant chacun des termes employés.
40. 28
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
6- Qui sont le promoteur, l’investigateur et le CCPPRB ? Rappelez leur rôle.
7- Quels sont les biais susceptibles d’interférer dans cette étude ? Comment les réduire (hiérarchisez
votre réponse) ?
Vous recevez en consultation Monsieur C. Ce jeune patient de 30 ans est séropositif pour le
VIH depuis 5 ans. Vous pensez l’inclure dans l’étude.
8- Quelles sont les mesures nécessaires pour inclure Monsieur C. dans cet essai ?
Les patients sont répartis par randomisation dans deux groupes, A et B, l’un prenant la
nouvelle molécule, l’autre la trithérapie classique. Les deux groupes ont des
caractéristiques homogènes. Le critère principal de l’étude est la détection de la charge
virale chez ces patients.
Parmi les résultats de l’étude, le Dr S. vous fait parvenir le tableau suivant (valeur seuil de
p = 0,05).
9- Analysez ces résultats. Quelle est votre conclusion concernant cette étude ?
Réponses
1- Quel est le test diagnostique de référence pour le VIH en France ? [5 points]
Sérologie VIH par Western-blot [5].
2- Établissez les tableaux de contingence pour les deux tests. Calculez, pour chacune des valeurs seuils A
et B : la sensibilité (Se), la spécificité (Sp), la valeur prédictive positive (VPP) et la valeur prédictive
négative (VPN) du test proposé par ce médecin. Rappelez la définition de chacun de ces
termes. [30 points]
[3 si toutes les cases sont bien remplies]
Nouvelle molécule Trithérapie classique p
Nombre de patients avec charge virale indétectable à 3 ans 923 745 0,016
Nombre de patients avec charge virale indétectable à 5 ans 512 485 0,08
Test A M + M –
Test + 36 32 68
Test – 4 128 132
40 160 200
41. 29
ÉPREUVE 2 – DOSSIER 3
[3 si toutes les cases sont bien remplies]
■ Test A
Se = 36/40 = 90 % [2].
Sp = 128/160 = 80 % [2].
VPP = 36/68 = 53 % [2].
VPN = 128/132 = 97 % [2].
■ Test B
Se = 32/40 = 80 % [2].
Sp = 148/160 = 92,5 % [2].
VPP = 32/44 = 73 % [2].
VPN = 148/156 = 95 % [2].
■ Définitions
Sensibilité : probabilité qu’un test soit positif si le patient est malade (isoler les sujets malades) [2].
Spécificité : probabilité qu’un test soit négatif si le patient est sain (isoler les sujets sains) [2].
VPP : probabilité que le sujet soit malade si le test est positif [2].
VPN : probabilité que le sujet soit sain si le test est négatif [2].
Quelques explications pour remplir ces tableaux :
– 200 = nombre total de sujets ;
– 40 = nombre total de M+ (malades) et donc 160 le nombre de M – (sains) ;
– 36 = nombre de vrais positifs (VP) avec A, et 8 le nombre de faux négatifs (FN) avec B.
On en déduit :
– faux négatifs de A = 40 – 36 = 4 ;
– vrais positifs de B = 40 – 8 = 32.
Le taux de faux positifs (FP) avec A est de 32. On en déduit le taux de vrais négatifs (VN) de
A = 160 – 32 = 128.
Le taux de concordance est de 90 % avec le seuil B, donc :
(VP de B + VN de B) × 100/200 = 90 %,
soit : vrais négatifs de B = (90 × 2) – VP de B = 148.
On en déduit : faux positifs de B = 160 –148 = 12.
On calcule ensuite aisément la sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive positive et la
valeur prédictive négative de chacun des deux tests.
3- Argumentez les raisons de ce choix. Quel seuil sera choisi ? [10 points]
Maladie :
– fréquence des accidents d’exposition [1] ;
– maladie grave [1] ;
– possibilité d’un traitement précoce et efficace en cas d’exposition [1].
Test B M + M –
Test + 32 12 44
Test – 8 148 156
40 160 200
42. 30
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
Test :
– sensible [1] ;
– éthiquement acceptable pour la population testée [1].
On choisira le seuil A, car c’est le test le plus sensible [5].
Un test de dépistage doit être le plus sensible possible alors qu’un test de confirmation
diagnostique doit être le plus spécifique possible.
4- Rappelez les différentes phases constituant un essai clinique. [10 points]
5- Définissez le type d’étude choisie ici, en expliquant chacun des termes employés. [5 points]
Essai thérapeutique contrôlé randomisé en double aveugle en intention de traiter :
– enquête épidémiologique de type longitudinal, expérimentale ou évaluative, permettant la comparaison
entre un groupe de patients recevant le traitement à étudier et un groupe recevant le traitement de
référence [2] ;
– contrôlé : présence d’un groupe témoin ;
– randomisé : tirage au sort pour attribuer les traitements aux sujets inclus dans l’étude. Limite les biais de
sélection et assure une comparabilité des deux groupes [1] ;
– double aveugle : les deux traitements sont indiscernables pour le patient et le médecin [1] ;
– intention de traiter : tous les patients inclus dans l’essai sont pris en compte pour l’analyse finale, les
manquants et les perdus de vue sont considérés comme des échecs du traitement [1].
6- Qui sont le promoteur, l’investigateur et le CCPPRB ? Rappelez leur rôle. [10 points]
Promoteur : laboratoire X. [1]. À l’origine de la recherche, il organise, finance [1] et exploite la recherche. Il
contracte un contrat d’assurance [1].
Investigateur : les médecins [1]. Respect des bonnes pratiques [1], informer le patient, obtenir le consentement
des sujets [1], consigner les résultats [1], assurer la sécurité des personnes pendant l’étude.
CCPPRB : Comité consultatif pour la protection des personnes dans la recherche biomédicale [1]. Son rôle est
consultatif [1], il statue sur le caractère éthique [1] ou non de la recherche, il protège les personnes et avertit le
ministère de la Santé en cas d’avis défavorable.
Un avis négatif du CCPPRB n’empêche pas forcément le déroulement de l’essai (son rôle
n’est que consultatif !).
Phases Matériels/personnes Objectif
Préclinique Animal [1] Toxicité, efficacité potentielle [1]
Phase I Hommes sains [1] Pharmacologie, tolérance [1]
Phase II Malades [1] Efficacité, sécurité du produit [1]
Phase III Malades [1] Efficacité, tolérance, obtenir l’AMM [1]
Phase IV Malades traités [1] Tolérance, pharmacovigilance [1]
43. 31
ÉPREUVE 2 – DOSSIER 3
7- Quels sont les biais susceptibles d’interférer dans cette étude ? Comment les réduire (hiérarchisez
votre réponse) ? [15 points]
■ Biais de sélection [2]
Risque de comparer deux groupes différents et dont les différences pourraient interférer avec le résultat de l’étude.
On retient entre autres dans les biais de sélection :
– le biais d’échantillonnage [1] (l’échantillon n’est pas représentatif de la population générale) ;
– le biais de recrutement [1] ;
– le biais de perdus de vue [1].
Ces biais sont réduits par le tirage au sort [1] des participants, par la formation des enquêteurs [1] et par un
recueil rigoureux des sujets avec suivi des populations (déménagements…).
■ Biais de mesure [2]
La mesure du paramètre étudié va être différente dans les deux groupes.
On retient :
– le biais d’investigation [1] : lié à la subjectivité de l’enquêteur ;
– le biais de mémorisation [1] : déclaration erronée de l’enquêté.
Ces biais sont réduits par la formation des enquêteurs, par des méthodes de mesures rigoureuses et
reproductibles, et par le double aveugle [1].
■ Biais de confusion ou d’analyse [2]
Risque de mettre en évidence une différence alors que celle-ci est due à un facteur de confusion.
Ce biais est réduit par les méthodes d’appariement [1] et de stratification des groupes étudiés (on le retrouve
surtout dans les enquêtes épidémiologiques analytiques).
8- Quelles sont les mesures nécessaires pour inclure Monsieur C. dans cet essai ? [5 points]
Répondre aux critères d’inclusion et d’exclusion [2 (PMZ)].
Informer le sujet : information écrite et intelligible [1] donnée par l’investigateur (objectifs et méthodes de la
recherche, contraintes, durée et risques prévisibles).
Consentement du sujet [1 (PMZ)] : libre, éclairé et écrit (le sujet peut se retirer à tout moment).
Assurance souscrite par le promoteur [1].
9- Analysez ces résultats. Quelle est votre conclusion concernant cette étude ? [10 points]
Il existe une différence significative [3] entre les sujets traités par le nouveau traitement et les sujets sous
trithérapie classique à 3 ans d’étude. Cette différence n’est plus significative à 5 ans [2].
La nouvelle molécule semble réduire significativement la charge virale des sujets traités par rapport aux sujets sous
trithérapie à 3 ans, mais plus à 5 ans [5].
On n’a pas pu mettre de différence significative à long terme car soit elle n’existe pas, soit
l’étude n’était pas assez puissante pour prouver son efficacité.
Items
2. La méthodologie de la recherche clinique.
6. Le dossier médical. L’information du malade. Le secret médical.
7. Éthique et déontologie médicales, droits du malade : problèmes liés au diagnostic, au respect de
la personne et à la mort.
72. Interprétation d’une enquête épidémiologique.
85. Infection à VIH.
45. 33
ÉPREUVE 3
Dossier 1
« Une masse cervicale »
Monsieur Mouss, 61 ans, consulte pour l’apparition d’une masse ganglionnaire gauche de
2 cm au niveau cervical apparue depuis 6 semaines. Ses seuls antécédents sont :
– tabagisme à 40 paquets-années ;
– alcoolisme chronique estimé à 60 g/j ;
– obésité androïde avec poids de 120 kg pour 1,75 m ;
– diabète de type 2 sous régime seul, découvert il y a 1 an (HbA1c il y a 3 mois à 8 %) ;
– hypertension artérielle sous Amlor® (PA prise régulièrement = 150/95 mmHg) ;
– broncho-pneumopathie chronique obstructive depuis 3 ans non traitée (bilan il y a 1 an :
VEMS = 75 %, PaO2 = 80 mmHg, PaCO2 = 45 mmHg).
Questions
1- Quel est votre bilan clinique (sans l’interrogatoire) et paraclinique pour le diagnostic étiologique de
l’adénopathie ?
2- Réévaluez le traitement de ses antécédents.
La NFS arrive plusieurs jours après :
– Hb = 14 g/dL, Hte = 42 %, GR = 4,1× 106/mm3 ;
– leucocytes = 18 000/mm3, dont 10 % PNN, 85 % lymphocytes, 5 % monocytes ;
– plaquettes = 210 000/mm3 ;
– frottis sanguin : petits lymphocytes matures, pas d’autres anomalies.
Le reste de vos examens complémentaires à visée diagnostique pour l’adénopathie est
normal, notamment le bilan inflammatoire.
3- Interprétez le bilan. Quel est le diagnostic complet le plus probable ? Comment le confirmez-vous ?
Un an après, il revient vous voir aux urgences. Il tousse, crache purulent depuis 2 jours
avec une asthénie marquée. Lorsque vous l’examinez, vous remarquez des marbrures
diffuses des deux genoux, des crépitants de la base droite avec une cyanose des extrémités.
Sa température est à 39,2 °C, sa PA à 80/65 mmHg, sa FC à 125/min, sa FR à 22/min et sa
46. 34
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
saturation en air ambiant à 85 %. La masse ganglionnaire n’a pas évolué, les autres aires
ganglionnaires sont libres. Une NFS récente est comparable à celle d’il y a un an. Une
radiographie est effectuée.
4- Interprétez la radiographie. Quel est votre diagnostic complet ? Justifiez.
5- Quelle est votre prise en charge thérapeutique ?
Peu de temps après, alors que vous retournez au déchoquage, la situation se dégrade,
Monsieur Mouss est intubé (Vt = 560 mL, FR = 16/min, PEP = 5, FiO2 = 80 %).
L’hémodynamique reste stable avec une FC à 90/min, une PA à 110/60 mmHg.
Le bilan post-intubation révèle :
– échographie cardiaque transthoracique : FEVG = 65 %, absence d’insuffisance
tricuspide ou mitrale, pas d’épanchement péricardique ;
– NFS : Hb = 13 g/dL, plaquettes = 75 000/mm3, leucocytes = 40 000/mm3 (50 %
lymphocytes et 50 % PNN) ;
– ionogramme sanguin : Na = 138 mmol/L, K = 6,8 mmol/L, Cl = 98 mmol/L, HCO3 =
12 mmol/L, urée = 10 mmol/L, créatinine = 350 µmol/L ;
– GdS (sous ventilation mécanique) : PaO2 = 150 mmHg, PaCO2 = 40 mmHg, pH = 7,10 ;
– BHC : ASAT = 1 250, ALAT = 950, PAL = 120, GGT = 150 ;
– hémostase : TP = 55 %, TCA = 75/32, fibrinogène = 1,6 g/dL.
La radiographie de thorax faite au lit du malade révèle des opacités alvéolaires bilatérales
prédominant à la base droite.
6- Interprétez le bilan. Complétez votre diagnostic en justifiant. Complétez votre prise en charge
thérapeutique en en donnant les grands principes.
47. 35
ÉPREUVE 3 – DOSSIER 1
Réponses
1- Quel est votre bilan clinique (sans l’interrogatoire) et paraclinique pour le diagnostic étiologique de
l’adénopathie ? [20 points]
■ Clinique
Température, FC, PA.
Examen ORL et stomatologique [1], palpation thyroïdienne [1] (recherche d’une tumeur locale, inflammation
dans la sphère ORL).
Examen pulmonaire [1] (recherche de tumeurs compressives avec syndrome cave supérieur, dysphonie, syndrome
paranéoplasique…).
Examen général (recherche d’une altération de l’état général [1], palpation des autres aires ganglionnaires [2],
recherche d’une hépatosplénomégalie [1], ictère).
Recherche de signes d’anémie, de thrombopénie [1].
Recherche d’une cause locale cutanée (griffure, lymphangite…) [1].
■ Paraclinique
NFS, plaquettes [1], frottis sanguin [2], VS, CRP [1].
Sérologie VIH-1 et 2 [1] avec l’accord du patient, EBV [1], toxoplasmose, CMV.
Radiographie de thorax [1], panoramique dentaire [1].
IDR à la tuberculine, BK-crachats au moindre doute.
Ponction ganglionnaire avec examen cytologique [3].
2- Réévaluez le traitement de ses antécédents. [15 points]
Arrêt du tabac [2].
Sevrage alcoolique [1] (vitaminothérapie B1, B6, PP [1 (PMZ)], réhydratation abondante, en cas d’agitation ajout
de benzodiazépines de type Valium®).
Régime hypocalorique [1], équilibré, pauvre en sucres d’index glycémique élevé [1], désodé pour l’hypertension
artérielle [1].
Activité sportive régulière [1].
Introduction d’un traitement par biguanide [3], car obésité et diabète non contrôlés par régime seul (pas
d’insuffisance respiratoire contre-indiquant le traitement).
Introduction d’un traitement par IEC [2 (PMZ)], car diabète et HTA non contrôlés par Amlor®, soit en bithérapie,
soit en monothérapie après arrêt de l’Amlor®.
Introduction d’un traitement par ß2-mimétiques inhalés (Ventoline®) car BPCO stade IIa (moyennement
sévère) [1].
Kinésithérapie respiratoire régulière [1 (PMZ)].
Les benzodiazépines ne doivent être prescrits qu’en cas de nécessité chez le patient BPCO.
3- Interprétez le bilan. Quel est le diagnostic complet le plus probable ? Comment le confirmez-
vous ? [15 points]
■ Bilan
Macrocytose [1], probablement liée à l’alcool [1] (VGM = 102 µm3 [1]).
Hyperlymphocytose [1] avec petits lymphocytes matures sans syndrome inflammatoire [1].
48. 36
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
■ Diagnostic
Leucémie lymphoïde chronique (LLC) [2] stade A de Binet [1].
■ Examens complémentaires
Immunophénotypage des lymphocytes circulants (CD19+, CD20+, CD5+) [4 (PMZ)].
Test de Coombs direct (recherche d’une anémie hémolytique auto-immune associée) [1].
Uricémie (hyperuricémie fréquente) [1].
Électrophorèse des protides plasmatiques (recherche d’une hypogammaglobulinémie et d’une gammapathie
monoclonale) [1].
[Si myélogramme ou biopsie ostéomédullaire : 0 à la question]
L’immunophénotypage révèle des lymphocytes possédant des marqueurs de lymphocytes B
(CD19-20) mais aussi un marqueur pan-T (CD5). Cet examen suffit au diagnostic de LLC,
le myélogramme ou la biopsie ostéomédullaire sont inutiles !
Le VGM se calcule en faisant le rapport entre l’hématocrite et le nombre de globules
rouges.
4- Interprétez la radiographie. Quel est votre diagnostic complet ? Justifiez. [10 points]
■ Radiographie de thorax de face
Opacité alvéolaire de la base droite [1] systématisée [1] avec bronchogramme aérien [1].
Absence de signe de la silhouette [1].
Donc pneumopathie franche lobaire aiguë du lobe inférieur droit.
■ Diagnostic
Sepsis sévère [1] sur pneumopathie franche lobaire aiguë du lobe inférieur droit [2], probablement à
pneumocoque [1] :
– homme de 61 ans, LLC (hypogammaglobulinémie [1]), BPCO modérément sévère ;
– survenue brutale d’un syndrome infectieux avec signes respiratoires (polypnée, désaturation,
expectoration...) ;
– crépitants de la base droite, cyanose ;
– signes de sepsis sévère (marbrures, collapsus, tachycardie…) [1] ;
– radiographie typique.
Le signe de la silhouette indique que l’opacité pulmonaire fait disparaître les bords du cœur
qui se trouvent dans le médiastin antérieur. Cela signifie que l’opacité se trouve dans le
même plan que le cœur, donc dans le lobe moyen. Lorsque l’on distingue les bords du cœur
(ce qui est le cas de cette radiographie), l’opacité se trouve dans la région postérieure du
thorax et donc dans le lobe inférieur du poumon droit.
5- Quelle est votre prise en charge thérapeutique ? [15 points]
Hospitalisation en réanimation [1], VVP.
Libération des voies aériennes supérieures et oxygénothérapie au masque adaptée à la saturation pour
Sat > 92 % [1 (si oxygénothérapie à petit débit : 0 à la question)], monitorage cardiotensionnel, oxymétrie
de pouls.
Arrêt du tabac et de l’alcool (vitaminothérapie, réhydratation…) [1].
49. 37
ÉPREUVE 3 – DOSSIER 1
Remplissage vasculaire [3 (PMZ)] à renouveler une fois en l’absence de réponse, par cristalloïdes et amines
vasoactives en cas d’échec.
Bi-antibiothérapie IV associant C3G (Claforan®) + fluoroquinolones (Oflocet®) [3 (PMZ)].
Kinésithérapie respiratoire [1], poursuite des ß2-mimétiques inhalés [1].
Arrêt des antihypertenseurs et des antidiabétiques oraux [3 (PMZ)].
Insulinothérapie en IVSE [1].
Surveillance.
L’oxygénothérapie au long cours doit être à faible débit chez le BPCO pour éviter toute
hypercapnie. Néanmoins, dans les situations de détresse respiratoire aiguë avec hypoxémie
menaçante, il faut assurer une saturation convenable (plus de 90-92 %) et donc
l’oxygénothérapie devra être adaptée et, si besoin, à fort débit au moins pendant la phase
initiale. N’oubliez pas que seule l’hypoxémie tue en aigu, pas l’hypercapnie.
L’antibiothérapie d’urgence d’une pneumopathie grave est l’association :
– ß-lactamine avec inhibiteurs de ß-lactamases (Augmentin®) ou C3G (Claforan®,
Rocéphine®) ;
– et macrolides (Érythrocine®) ou fluoroquinolones (Oflocet®).
6- Interprétez le bilan. Complétez votre diagnostic en justifiant. Complétez votre prise en charge
thérapeutique en en donnant les grands principes. [25 points]
■ Examens complémentaires
Échographie cardiaque normale [1].
NFS :
– hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles liée à l’infection pulmonaire ;
– hyperlymphocytose stable.
Ionogramme sanguin :
– insuffisance rénale d’allure organique [1] (probable nécrose tubulaire aiguë liée au choc) ;
– hyperkaliémie [1] secondaire à l’insuffisance rénale [1].
BHC : cytolyse >10 N, cholestase modérée, donc probable foie de choc.
Hémostase :
– diminution du TP, allongement du TCA ;
– diminution modérée du fibrinogène [1] dans un contexte de syndrome inflammatoire ;
– thrombopénie [1] ;
– donc probable coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) [1].
GdS :
– acidose métabolique [1] à trou anionique augmenté [1] due au choc (acidose lactique [1]) ;
– hypoxémie relative [1] avec PaO2/FiO2 < 200 [1] ;
– donc probable syndrome de détresse respiratoire aiguë, ou SDRA (opacités alvéolaires bilatérales, absence
d’étiologie cardiogénique à l’œdème pulmonaire).
■ Diagnostic
Sepsis sévère sur pneumopathie bactérienne droite secondairement compliqué de défaillance multiviscérale [1]
avec SDRA [1], foie de choc [1], nécrose tubulaire aiguë [1] et CIVD [1].
■ Traitement
Hospitalisation en réanimation, VVP, IOT avec VAC, monitorage cardiotensionnel.
Traitement étiologique : poursuite de l’antibiothérapie.
50. 38
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
Traitement de l’hyperkaliémie :
– réalisation d’un ECG en urgence sans retarder le traitement [2 (PMZ)] ;
– gluconate de calcium si signes ECG [1] ;
– perfusion de bicarbonate de sodium [1] ;
– Kayexalate® dans la sonde nasogastrique.
Épuration extrarénale en urgence [2 (PMZ)] après pose d’une voie veineuse centrale.
Traitement symptomatique de la CIVD : transfusion de plasma frais congelé, concentrés plaquettaires… [1 (si
PPSB : 0 à la question)].
Traitement du SDRA : VAC avec mise en décubitus ventral, NO inhalé, PEP… [1].
Surveillance.
Une fraction d’éjection normale est comprise entre 50 et 70 %.
Le SDRA se définit par l’association d’opacités alvéolaires bilatérales d’origine extra-
cardiaque (donc pas d’hypertension artérielle postcapillaire : en pratique, une échographie
cardiaque normale élimine l’origine cardiogénique de l’œdème) et d’un rapport
PaO2/FiO2 < 200.
L’hyperkaliémie nécessite un ECG, le gluconate de calcium ne sera utilisé qu’en cas de
signes ECG (sa demi-vie est très courte, de l’ordre de quelques minutes). Évitez si possible
le G30-insuline chez le diabétique et les ß2-mimétiques intraveineux chez le BPCO (risque
de bronchospasme à l’arrêt du traitement), mais l’hyperkaliémie étant une urgence vitale,
rien n’est impossible ! Le Kayexalate® est « contraphobique » : il est inutile en théorie en
aigu sachant qu’on va le dialyser ; il pourrait cependant être coté…
Items
86. Infections broncho-pulmonaires du nourrisson, de l’enfant et de l’adulte.
104. Septicémie.
163. Leucémie lymphoïde chronique.
219. Troubles de l’équilibre acido-basique et désordres hydroélectrolytiques.
291. Adénopathie superficielle.
316. Hémogramme : indications et interprétations.
334. Syndrome mononucléosique.
51. 39
ÉPREUVE 3
Dossier 2
« Boule bizarre »
Victor, 4 mois, est amené en consultation par ses parents, très inquiets, pour une
tuméfaction de la paupière supérieure gauche.
Victor est né à terme, avec les mensurations suivantes : poids = 3 370 g, taille = 49 cm,
PC = 36 cm, Apgar = 10/10.
Il n’a pas d’antécédent personnel ou familial et est gardé en crèche depuis l’âge de 2 mois.
Ses parents vous expliquent que tout a commencé par une tache rouge, apparue environ une
semaine après la naissance ; puis une boule est apparue progressivement et, désormais, elle
lui obstrue quasiment complètement l’œil.
À l’examen, vous notez : poids = 5 500 g, taille = 60 cm, PC = 40 cm,
température = 36,8 °C.
Vous palpez une tuméfaction ferme, rouge foncé, indolore, chaude, non pulsatile, non
impulsive aux pleurs, et qui ne laisse voir qu’une petite partie de sa pupille malicieuse.
Par ailleurs, Victor est en pleine forme. Vous remarquez qu’il se met à pleurer lorsqu’on lui
cache l’œil droit.
Questions
1- Quel est votre diagnostic ? Justifiez.
2- Quelle est la principale complication à redouter ici ?
Une corticothérapie par voie générale à la dose de 2 mg/kg/j est instaurée.
3- Quelles sont les mesures associées à mettre en place avec ce traitement ?
4- Quels sont les principaux effets secondaires de ce traitement ?
5- Quelle(s) vaccination(s) a-t-il normalement déjà reçue(s) ?
Le traitement est instauré et se révèle efficace et bien toléré. Lors d’une consultation de
surveillance, 1 mois plus tard, les parents de Victor vous font part d’un autre problème
52. 40
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
qu’ils n’avaient pas osé aborder auparavant : depuis sa naissance, Victor a fréquemment
des régurgitations entre les biberons, sans effort de vomissement, sans douleur, mais qui
sont de plus en plus gênantes et abondantes.
6- Quels sont votre diagnostic et votre prise en charge initiale ?
7- Quelles sont vos options thérapeutiques si votre prise en charge initiale s’avère insuffisante (avec les
posologies) ?
Réponses
1- Quel est votre diagnostic ? Justifiez. [15 points]
Hémangiome immature du nourrisson [6] de la paupière supérieure gauche [1].
Justification :
– terrain [2] : nourrisson de 4 mois sans antécédent ;
– anamnèse : intervalle libre après la naissance [1] puis augmentation de volume progressive [1] ;
– clinique : masse ferme [0,5], rouge foncé, indolore [0,5], chaude, non impulsive [0,5], non pulsatile [0,5] ;
– argument de fréquence [2].
Les hémangiomes immatures touchent 10 % des nourrissons.
2- Quelle est la principale complication à redouter ici ? [5 points]
L’amblyopie [4] de l’œil gauche [1].
3- Quelles sont les mesures associées à mettre en place avec ce traitement ? [20 points]
■ Mesures associées à la corticothérapie [1]
Éducation des parents [1].
Régime désodé [1], pauvre en sucres rapides [1], riche en potassium.
Supplémentation vitaminocalcique systématique [1].
Protection gastrique en cas de troubles digestifs [1].
Bilan préthérapeutique [1] : mesure de la tension artérielle, glycémie veineuse, électrocardiogramme,
ionogramme sanguin et calcémie.
■ Surveillance [1]
Clinique :
– courbe de croissance [1], PC ;
– prise hebdomadaire de la tension [1] ;
– mesure de la température [1] et de la fréquence cardiaque [1] ;
– signes d’insuffisance cardiaque [1] ;
– examen local [1] : taille, aspect de l’hémangiome ;
53. 41
ÉPREUVE 3 – DOSSIER 2
– examen ophtalmologique régulier [1] ;
– développement psychomoteur [1].
Paraclinique :
– glycémie [1] ;
– kaliémie [1] ;
– calcémie [1] ;
– électrocardiogramme et échographie cardiaque [1] car risque de cardiomyopathie hypertrophique.
4- Quels sont les principaux effets secondaires de ce traitement ? [20 points]
Deux effets secondaires de la corticothérapie particuliers au nourrisson :
– cardiomyopathie hypertrophique [3] responsable d’insuffisance cardiaque ;
– retard de croissance staturopondérale [3].
Autres effets secondaires principaux :
– métaboliques : hypertension artérielle [2], diabète sucré [2], prise de poids [1], rétention hydrosodée ;
– rhumatologiques : ostéoporose [1], ostéonécrose de la tête fémorale [1] ;
– psychiatriques [1] : agitation, insomnie ;
– musculaires : myopathie cortisonique [0,5], amyotrophie [0,5] ;
– cutanés : fragilité cutanée [0,5], vergetures [0,5] ;
– ophtalmologiques : cataracte [1], glaucome [1] ;
– sensibilité aux infections [1] ;
– insuffisance corticotrope [1].
5- Quelle(s) vaccination(s) a-t-il normalement déjà reçues ? [10 points]
De façon obligatoire :
– la vaccination contre la tuberculose (BCG) [3], obligatoire à l’entrée en collectivité ;
– les trois premières injections obligatoires contre la diphtérie [1], le tétanos [1] et la poliomyélite [1],
classiquement réalisées à 2, 3 et 4 mois de vie [1].
Éventuellement :
– les trois premières injections contre la coqueluche [1] et l’Haemophilus [1], quasi systématiques grâce aux
vaccins combinés (type Pentacoq®) ;
– les deux premières injections contre l’hépatite B [1] ;
– la vaccination anti-pneumococcique (Prevenar®).
Le Prevenar® n’est actuellement remboursé que dans certaines indications pour les enfants
entre 2 mois et 2 ans (risque élevé d’infection invasive à pneumocoque dans les asplénies,
drépanocytoses…, ou exposés à un ou des facteurs de risque liés aux modes de vie identifiés
dans la littérature : enfants gardés plus de 4 heures par semaine en compagnie de plus de
2 enfants en dehors de la fratrie, enfant ayant reçu moins de 2 mois d’allaitement maternel,
enfant appartenant à une fratrie d’au moins 3 enfants [d’âge préscolaire]).
6- Quels sont votre diagnostic et votre prise en charge initiale ? [15 points]
■ Diagnostic
Reflux gastro-œsophagien [4] du nourrisson, non compliqué [1].
54. 42
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
■ Prise en charge initiale
Rassurer les parents sur la bénignité de cette affection [2].
Donner des conseils aux parents [2] : fractionner les biberons [0,5], prendre les repas dans une atmosphère
calme [0,5], ne pas coucher l’enfant immédiatement après les repas [0,5], éviter le tabagisme passif [0,5].
Vérifier la bonne reconstitution des biberons [2].
Épaissir les biberons ou utiliser un lait anti-reflux, épaissi [2].
7- Quelles sont vos options thérapeutiques si votre prise en charge initiale s’avère insuffisante (avec les
posologies) ? [15 points]
Dans un deuxième temps, 2 à 3 semaines après ces premières mesures :
– prescription de prokinétiques [2] avant les repas, type métoclopramide (Primpéran®) : 5 gouttes/kg/j [2] ;
– anti-acides [2] type gel de Polysilane® : 1 noisette après chaque repas [2].
En cas d’échec de ce traitement :
– prescription d’inhibiteurs de la pompe à protons type oméprazole (Mopral®) : 1 mg/kg/j pendant 4 à
8 semaines après l’âge de 1 an sinon anti-H2 type cimétidine (Tagamet®) [2] : 25 mg/kg/j [2] pendant 4 à
8 semaines ;
– seulement en cas d’œsophagite associée.
En dernier recours :
– positionnement du nourrisson avec mise en proclive dorsale à 30° [2] ;
– intervention chirurgicale antireflux (fundoplicature de Nissen) [1].
Ces options thérapeutiques reprennent les recommandations de bonne pratique clinique de
la Société européenne de gastro-entérologie et de nutrition pédiatriques.
Le Prépulsid® n’est plus utilisé en pratique (allongement du QT).
Items
76. Vaccinations : bases immunologiques, indications, efficacité, complications.
174. Prescription et surveillance des anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens.
223. Angiomes.
280. Reflux gastro-œsophagien chez le nourrisson, chez l’enfant et chez l’adulte. Hernie hiatale.
55. 43
ÉPREUVE 3
Dossier 3
« Ah… Les externes… »
Madame X, 70 ans, est envoyée par son neurologue à votre consultation de gynécologie
pour un nodule mammaire :
« Cher Confrère,
Je suis depuis 3 ans Madame X., 70 ans, pour une maladie de Parkinson actuellement bien
contrôlée par Sinémet®, 100 mg × 3 par jour. Lors d’une palpation mammaire
systématique, j’ai retrouvé un nodule au niveau du quadrant supéro-externe gauche. Merci
de ce que vous ferez pour elle. »
Devant votre externe, vous louez la compétence de ce neurologue, qui loin de se cantonner
dans sa propre discipline, sait prendre en charge ses patients dans leur globalité. Il vous
répond que vous lisez trop les réformes de l’internat…
Vous craignez un cancer du sein.
Questions
1- Que recherchez-vous cliniquement en faveur de ce diagnostic ?
2- Quels examens complémentaires prescrivez-vous en première intention et que recherchez-vous sur
ces examens complémentaires ?
Les éléments cliniques et paracliniques dont vous disposez sont en faveur d’un cancer du
sein.
3- Quel bilan d’extension pratiquez-vous ?
Le nodule que vous palpez mesure 1,5 cm et vous programmez l’opération. L’examen
extemporané met en évidence un adénocarcinome canalaire invasif. Vous effectuez une
tumorectomie avec curage ganglionnaire.
Pendant ce temps, l’externe discute avec la panseuse et oublie de vous aider. Vous songez à
votre future revanche sur cet externe qui commence à se moquer de vous dans les couloirs…
Mais en attendant, il faut prévoir la suite du traitement de Madame X. Le curage
ganglionnaire axillaire est revenu positif pour 4 nodules. Le bilan d’extension est négatif
et les récepteurs hormonaux aux estrogènes sont positifs.
4- Quelle sera la suite du traitement ? Quelle sera votre surveillance à distance ?
56. 44
LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX
Vous avez trouvé votre revanche : lors de la visite en salle, vous ferez devant lui un examen
neurologique brillant de Madame X concernant sa maladie de Parkinson.
Vous commencerez par un discours du genre : « Mon grand maître me disait toujours : il ne
faut pas prendre pour argent comptant les diagnostics posés par des confrères.
Commençons par vérifier que cette patiente a bien une maladie de Parkinson. »
5- Que recherchez-vous à l’interrogatoire et à l’examen clinique en faveur de ce diagnostic ?
Vous voyez votre patiente trembler des mains. « Et ça augmente quand je suis stressée,
docteur, mais bon, je me suis faite une raison : mon frère, mon père et mon grand-père
tremblaient aussi au niveau des mains. » Votre examen clinique est normal par ailleurs.
Vous lui donnez par oral les coordonnées de l’Institut de cancérologie où elle sera suivie
par la suite ; elle prend alors une feuille de papier et écrit parfaitement bien l’adresse que
vous lui indiquez.
6- Quels sont les types de tremblements que vous connaissez et quel diagnostic évoquez-vous devant
votre externe épaté ?
Treize ans plus tard, votre patiente consulte car elle éprouve des douleurs dorsales irradiant
en ceinture au niveau de l’ombilic, mal calmées par le paracétamol. Elle vous signale
également une certaine fatigabilité à la marche.
7- Quelle hypothèse diagnostique faites-vous ? Que recherchez-vous à l’examen clinique ?
8- Quels examens complémentaires demandez-vous ? Quel traitement envisagez-vous ?
Réponses
1- Que recherchez-vous cliniquement en faveur de ce diagnostic ? [15 points]
■ Interrogatoire
Antécédents familiaux ou personnels de cancer du sein [2] : âge précoce au moment du diagnostic (famille
paternelle ou maternelle) ;
Autres cancers dans la famille : ovaire, prostate (gènes BRCA) ;
Niveau socioéconomique élevé ;
Hyperœstrogénisme [2] : premières règles précoces, ménopause tardive, nulliparité, première grossesse tardive,
obésité, absence d’allaitement, prise d’un traitement hormonal substitutif.
Date de la dernière mammographie [2].
Existence d’un suivi gynécologique régulier.
■ Examen physique bilatéral et comparatif [1] des seins
Recherche d’un aspect en peau d’orange [2].
Caractère inflammatoire.
Rétraction du mamelon.
Nodule dur, mal limité, indolore [1].
Fixité par rapport à la peau [1].
