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Amélioration de la performance : Réduire le risque d'erreur

  • 1. AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE RÉDUIRE LE RISQUE D'ERREUR
  • 2. 2 QUESTIONS2 QUESTIONS POUR 1 RÉPONSEPOUR 1 RÉPONSE Qui aime faire des erreurs ? Qui est infaillible ? PERSONNE !PERSONNE !
  • 3. COMMENT PRÉVENIR L'ERREUR HUMAINE ? LA CLÉ DE LA FIABILITÉ : ● Réduction des erreurs + ● Management des défenses ● = 0 événement indésirable.
  • 4. Réduction des erreurs LA CLÉ DE LA FIABILITÉ Défenses en profondeur (Reason) + = + Management des défenses = Zéro événement indésirable
  • 5. Défenses en profondeur (Reason) MANAGEMENT DES DÉFENSES  Défenses en profondeur  Modèle du « Gruyère Suisse » de REASON  Aligner des lignes redondantes de Défenses  Éviter les « trous dans la raquette »  Traiter causes immédiates et causes profondes – Rattraper des erreurs et empêcher des défaillances
  • 6. CONCEPT DES BARRIÈRES Ex Santé Sécurité Sûreté
  • 7. APPLICATION À TOUS LES PROCESSUS Dès lors qu'il existe POUR UNE ACTIVITÉ DONNÉE UNE EXIGENCE DE FIABILITÉ, les mêmes principes sont applicables : Facteurs Humains ET Organisationnels Prévention de l'erreur humaine L'erreur est humaine, certes, mais l'être humain est perfectible L'humain ne travaille pas seul et hors sol La prévention se double de dispositifs de rattrapage et d'atténuation Management des défenses
  • 8. THE DIRTY DOZEN LES 12 MAUX DU FACTEUR HUMAIN LAISSER - ALLER 12 Principaux facteurs humains pouvant causer des événements indésirables Gordon DuPont, The Dirty Dozen, 1993.
  • 9. 12 MAUX DU FACTEUR HUMAIN THE DIRTY DOZEN LES 12 MAUX DU FACTEUR HUMAIN FATIGUE physique et mentale Problèmes d'ATTENTION DISTRACTIONS STRESS PRESSION MANQUE DE RESSOURCES Soutien et matérielDéfaut de TRAVAIL D'ÉQUIPE COMMUNICATION Défaut, manque Manque d'ASSERTIVITÉ Affirmation de soi NORMES Usages du groupe CONNAISSANCES Manque ou obsolescence LAISSER-ALLER Routine, excès de confiance, complaisance
  • 10. CONNAÎTRE LES PRÉCURSEURS D'ERREURS Savoir repérer, prévenir, et agir sur les précurseurs d'erreurs relatifs aux 4 domaines suivants : PRÉCURSEURS D'ERREURS EXIGENCES DE LA TÂCHE ENVIRONNEMENT DE TRAVAIL NATURE HUMAINE CAPACITÉS INDIVIDUELLES
  • 11. PRÉCURSEURS D'ERREURS LIÉS AUX EXIGENCES DE LA TÂCHE Pression temporelle (urgence) Charge de travail (exigences cognitives) Simultanéité, multiplicité des tâches Actions répétitives, activités monotones Actes sans retour possible Nécessités d'interprétation Manque de clarté des buts, rôles et responsabilités Absence ou manque de clarté des règles
  • 12. PRÉCURSEURS D'ERREURS LIÉS À L'ENVIRONNEMENT DE TRAVAIL Distractions, interruptions Changements, écarts par rapport à la routine Affichages et indicateurs de contrôle trompeurs Solutions de contournement, pis-aller Réponse non explicite du système Disposition ou fonctionnement inattendus de l'équipement Manque d'indications complémentaires Conflits de personnes
  • 13. PRÉCURSEURS D'ERREURS LIÉS À LA NATURE HUMAINE Stress (limite l'attention) Habitudes Suppositions (image mentale inadéquate) Laisser-aller, complaisance, excès de confiance État d'esprit, mentalité (programmé à voir) Mauvaise perception du risque Raccourcis mentaux (biais) Mémoire à court-terme limitée
  • 14. PRÉCURSEURS D'ERREURS LIÉS AUX CAPACITÉS INDIVIDUELLES Manque de familiarité avec la tâche / Première fois Manque de connaissances Nouvelle technique non encore expérimentée Communication imprécise Manque de compétence, d'expérience Lacunes en résolution de problèmes Attitude risquée dans les tâches critiques Maladie, fatigue
  • 15. LES PRÉCURSEURS D'ERREURS Exigences de la Tâche Capacités individuelles Pression temporelle (urgence) Manque de familiarité avec la tâche /Première fois Charge de travail (exigences cognitives) Manque de connaissances Simultanéité, multiplicité des tâches Nouvelle technique non encore expérimentée Actions répétitives, activités monotones Communication imprécise Actes sans retour possible Manque de compétence, d'expérience Nécessités d'interprétation Lacunes en résolution de problèmes Manque de clarté des buts, rôles et responsabilités Attitude risquée dans les tâches critiques Absence ou manque de clarté des règles Maladie, fatigue Environnement de Travail Nature Humaine Distractions, interruptions Stress (limite l'attention) Changements, écarts par rapport à la routine Habitudes Affichages et indicateurs de contrôle trompeurs Suppositions (image mentale inadéquate) Solutions de contournement, pis-aller Laisser-aller, complaisance, excès de confiance Réponse non explicite du système État d'esprit, mentalité (programmé à voir) Disposition ou fonctionnement inattendus de l'équipement Mauvaise perception du risque Manque d'indications complémentaires Raccourcis mentaux (biais) Conflits de personnes Mémoire à court-terme limitée Liste non limitative
  • 16. RESSOURCES & REFERENCES  Human Performance Tool Training, Paul Merritt  Dirty Dozen, AviationKnowledge Wiki (lien)  12 Most Common Human Error Preconditions (lien)  Pratiques de fiabilisation (lien)