1. CAT DEVANT UNE ASCITECAT DEVANT UNE ASCITE
Dr SAOULADr SAOULA

2. PlanPlan
DEFINIRDEFINIR
RECONNAÎTRERECONNAÎTRE
ELIMINER CE QUI N’EST PAS ASCITEELIMINER CE QUI N’EST PAS ASCITE
RATTACHER A UNE CAUSERATTACHER A UNE CAUSE

3. DéfinitionDéfinition
ÉpanchementÉpanchement liquidienliquidien dans la cavitédans la cavité
péritonéale provenant d’unepéritonéale provenant d’une transsudationtranssudation ouou
d’uned’une exsudationexsudation à travers la séreuseà travers la séreuse
péritonéalepéritonéale
2 situations:2 situations:
-tableau pluri symptomatique:ascite-tableau pluri symptomatique:ascite
symptômesymptôme
-ascite isolée=ascite maladie-ascite isolée=ascite maladie
Diagnostic positif facileDiagnostic positif facile
Problème de diagnostic étiologiqueProblème de diagnostic étiologique

4. ÉpanchementÉpanchement: présence de liquide ou de gaz: présence de liquide ou de gaz
dans une partie du corps qui n’en renferme pasdans une partie du corps qui n’en renferme pas
transsudationtranssudation: (trans, hors;sudare,suer): (trans, hors;sudare,suer)
suintement d’un liquide au niveau d’une surfacesuintement d’un liquide au niveau d’une surface
non enflammée et obéissant seulement à desnon enflammée et obéissant seulement à des
lois mécaniques;résulte d’un déséquilibre entrelois mécaniques;résulte d’un déséquilibre entre
p hydrostatique et p oncotiquep hydrostatique et p oncotique
ExsudatExsudat:suintement d’un liquide serofibrineux à:suintement d’un liquide serofibrineux à
travers une muqueuse enflamméetravers une muqueuse enflammée

5. Diagnostic positifDiagnostic positif
CAS FACILESCAS FACILES:: Ascite de grande ou deAscite de grande ou de
moyenne abondancemoyenne abondance
du périmètre abdominaldu périmètre abdominal
MatitéMatité déclivedéclive,hydrique,à limite,hydrique,à limite
supérieure concave vers le hautsupérieure concave vers le haut
Signe du flotSigne du flot
Signe du glaçonSigne du glaçon
CDS rennittents et bombesCDS rennittents et bombes

7. Diagnostic positifDiagnostic positif
Cas difficiles:
Ascite de petite abondance
Ascite cloisonnée :matité en damier
Pannicule adipeux
Masse+ascite

8. Diagnostic différentielDiagnostic différentiel
1) Éliminer ce qui n’est pas épanchement liquidien
Grossesse
Globe vésical
Kyste ovarien ,kyste du mésentère
Météorisme
Obésité
2) Éliminer ce qui n’est pas épanchement ascitique
Hemoperitoine
Choleperitoine
hydatidoperitoine

9. Diagnostic étiologiqueDiagnostic étiologique
Interrogatoire et examen physique +++++
Orientation diagnostique
1) Interrogatoire :1) Interrogatoire :
Rechercher arguments en faveur de:
- Contage tuberculeux
- Contage viral
- Toxiques (médicaments,alcool,amiante)

10. Diagnostic étiologiqueDiagnostic étiologique
2) Examen physique:2) Examen physique:
•Signes d’hepatopathie chronique( signes d’insuffisance
hépatocellulaire,ou d’hypertension portale)
•Signes d’insuffisance cardiaque droite
•Signes de maladie tumorale: occlusion;nodules tumoraux
palpables dans l’abdomen,tumeur rectale,foie tumoral
,ganglion de troisier
•Signes d’anasarque,de syndrome nephrotique,de
pancreathopathie

11. Ponction d’ascite avecPonction d’ascite avec
étude du liquide d’asciteétude du liquide d’ascite
Étape fondamentale de la démarche diagnostique
Exploratrice;thérapeutique
Technique
Aspect macroscopique du liquide:jaune citrin,
hémorragique;lactescent ,purulent

12. Étude du liquide d’asciteÉtude du liquide d’ascite
Étude chimiqueÉtude chimique:: Taux de protides:Taux de protides:
<25g/l = transsudat<25g/l = transsudat
>25g/l = exsudat>25g/l = exsudat
Selon le contexte: amylase, LDH,Selon le contexte: amylase, LDH,
triglycérides, autres marqueurstriglycérides, autres marqueurs
Étude cytologiqueÉtude cytologique:: leucocytes+polynucléairesleucocytes+polynucléaires
neutrophiles,Hématies,cellules mesothelialesneutrophiles,Hématies,cellules mesotheliales
Infection si PN > 250/mmInfection si PN > 250/mm
Étude bactériologiqueÉtude bactériologique:: examen direct et après cultureexamen direct et après culture
Examen histologiqueExamen histologique:: à la recherche de cellulesà la recherche de cellules
malignesmalignes

13. Explorations para cliniquesExplorations para cliniques
Échographie abdominaleÉchographie abdominale:: foiefoie et ses vaisseauxet ses vaisseaux
Organes intra abdominauxOrganes intra abdominaux
AUTRES EXAMENSAUTRES EXAMENS:: selon la clinique(à viséeselon la clinique(à visée
cardiovasculaire,rénale,pancréatique,ovarienne)cardiovasculaire,rénale,pancréatique,ovarienne)
TDMTDM:exploration du pelvis,carcinose péritonéale:exploration du pelvis,carcinose péritonéale
LAPAROSCOPIELAPAROSCOPIE:diagnostic des ascites:diagnostic des ascites
tuberculeuses et néoplasiquestuberculeuses et néoplasiques
Examen de la cavité péritonéale+BIOPSIESExamen de la cavité péritonéale+BIOPSIES
CI:troubles de l’hémostase,ascite cloisonnéeCI:troubles de l’hémostase,ascite cloisonnée
insuffisance cardiorespiratoireinsuffisance cardiorespiratoire

14. ÉtiologiesÉtiologies
3 situations:3 situations:
Cause évidente :cardiaque, rénal,Cause évidente :cardiaque, rénal,
hépatiquehépatique
Ascite isolée laparoscopieAscite isolée laparoscopie
Ascite dont la cause est à rechercherAscite dont la cause est à rechercher

15. ÉtiologiesÉtiologies
On peut classer les ascites selon la cause en :On peut classer les ascites selon la cause en :
Ascites dues à une maladie du péritoineAscites dues à une maladie du péritoine
Ascites indépendantes d’une maladieAscites indépendantes d’une maladie
péritonéalepéritonéale
Ou selon la chimie du liquide d’asciteOu selon la chimie du liquide d’ascite
Ascites transsudat ivesAscites transsudat ives
Ascites exsudativesAscites exsudatives

16. Transsudat :Transsudat : du à un déséquilibre entredu à un déséquilibre entre
p oncotique et p hydrostatiquep oncotique et p hydrostatique
p hydrostatique (insuffisance cardiaque,cirrhose)p hydrostatique (insuffisance cardiaque,cirrhose)
P oncotique(Sd nephrotique,cirrhose)P oncotique(Sd nephrotique,cirrhose)
Exsudat :Exsudat :
Maladie du péritoine (inflammation, néoplasie)Maladie du péritoine (inflammation, néoplasie)
Exsudation à travers les vaisseaux lymphatiquesExsudation à travers les vaisseaux lymphatiques
entero-mesenteriques dilates par une obstructionentero-mesenteriques dilates par une obstruction
(lymphomes) ou une hyperpression (cirrhose)(lymphomes) ou une hyperpression (cirrhose)

17. Ascites TranssudativesAscites Transsudatives
HTP : CIRRHOSEHTP : CIRRHOSE
INSUFFISANCE CARDIAQUEINSUFFISANCE CARDIAQUE
HYPOALBUMINEMIESHYPOALBUMINEMIES
CAUSES OVARIENNESCAUSES OVARIENNES

18. CirrhoseCirrhose
Cause la plus fréquente d’asciteCause la plus fréquente d’ascite
Mode d’installation: progressif ou brutal (déclenchéeMode d’installation: progressif ou brutal (déclenchée
par hémorragie,chirurgie,infection)par hémorragie,chirurgie,infection)
Ascite libre, abondanteAscite libre, abondante
Signes d’insuffisance hépatocellulaire,signes d’HTP)Signes d’insuffisance hépatocellulaire,signes d’HTP)
Liquide jaune citrin,transsudat,pauci cellulaireLiquide jaune citrin,transsudat,pauci cellulaire
Si hémorragique:CHC ou troubles de la coagulationSi hémorragique:CHC ou troubles de la coagulation
Si exsudat: infection,ou carcinome hépatocellulaireSi exsudat: infection,ou carcinome hépatocellulaire

19. Infection du liquide d’asciteInfection du liquide d’ascite
Grave
Favorisée par un taux de protides < 10g/l dans liquide
Évoquée devant : fièvre, douleurs abdominales, diarrhée,
Vomissements,encéphalopathie hépatique
Liquide:
•Louche, purulent
•Taux de protides variable;pn > 250/mm
•Bactériologie:examen direct et ascicultures:germesBGN
Traitement précoce : fluoroquinolones
acide clavulinique,amoxicilline
Puis adapter en fonction de l’antibiogramme
Prevention si taux de protides < 10g/l norfloxacine 400mg/j

20. Trt de l’ascite du cirrhotiqueTrt de l’ascite du cirrhotique
But:But: Assécher l’ascite en obtenant une perte de poids deAssécher l’ascite en obtenant une perte de poids de
500g/j500g/j
MOYENS:MOYENS:
Règles hygiéno-diététiques:repos au lit,régime hyposodéRègles hygiéno-diététiques:repos au lit,régime hyposodé
Diurétiques: distaux : spirinolactone cp 75-100mgDiurétiques: distaux : spirinolactone cp 75-100mg
proximaux : furosémide cp 40mgproximaux : furosémide cp 40mg
Paracentèses massives jusqua 5litres(sous perfusionParacentèses massives jusqua 5litres(sous perfusion
d’albumine)d’albumine)
Shunts peritoneojugulaireShunts peritoneojugulaire
TIPSTIPS
Transplantation hépatiqueTransplantation hépatique

21. RHD 1ere semaine
Aldactone 1cp 100mg 2eme semaine
Si échec augmenter jusqu’à 400mg/j+furosemide
40à160mg
Ponctions évacuatrices
TIPS
Transplantation hépatique

22. Syndrome de budd chiariSyndrome de budd chiari
Ensemble des manifestations secondaires àEnsemble des manifestations secondaires à
un obstacle à l’écoulement du flux sanguinun obstacle à l’écoulement du flux sanguin
sus hépatiquesus hépatique
HPMG douloureuseHPMG douloureuse
Ascite abondanteAscite abondante
Liquide: tx de protides : 20 à 40g/lLiquide: tx de protides : 20 à 40g/l

23. Maladies cardiaquesMaladies cardiaques
Insuffisance cardiaque droiteInsuffisance cardiaque droite
Péricardite constrictivePéricardite constrictive
Hépatalgies d’effort, turgescence des jugulaires,Hépatalgies d’effort, turgescence des jugulaires,
reflux hepato jugulaire, HPM douloureusereflux hepato jugulaire, HPM douloureuse
Liquide pauci cellulaire,Tx de protides entre 20 etLiquide pauci cellulaire,Tx de protides entre 20 et
40mg40mg
Telethorax, ECG, EchocardioTelethorax, ECG, Echocardio

24. AnasarquesAnasarques
Compliquent une hypoalbuminemieCompliquent une hypoalbuminemie
Malnutrition sévèreMalnutrition sévère
Entéropathie exsudativeEntéropathie exsudative
Sd nephrotique :anasarque avecSd nephrotique :anasarque avec
oedemes proximaux(mains ,visage)oedemes proximaux(mains ,visage)
liquide jaune citrin,transsudatliquide jaune citrin,transsudat
albuminémie < 30g/l avec protéinurie>albuminémie < 30g/l avec protéinurie>
3g/24h3g/24h

25. Causes ovariennesCauses ovariennes
Sd de démons meigs:Sd de démons meigs:
-- Tumeur bénigne de l’ovaireTumeur bénigne de l’ovaire
- Épanchement pleural transsudat- Épanchement pleural transsudat
- Épanchement péritonéal- Épanchement péritonéal
Ablation de la tumeur fait disparaître l’asciteAblation de la tumeur fait disparaître l’ascite
Sd d’hyperstimulation ovarienneSd d’hyperstimulation ovarienne

26. Ascites exudativesAscites exudatives
TUBERCULOSE PERITONEALETUBERCULOSE PERITONEALE
CAUSES TUMORALESCAUSES TUMORALES
CAUSES PANCREATIQUESCAUSES PANCREATIQUES
MYXOEDEMEMYXOEDEME
ASCITE CHYLEUSEASCITE CHYLEUSE

27. Terrain: - jeune fille ou jeune femme
- Notion de contage
Signes d’imprégnation tuberculeuse
Ascite isolée: sans signes d’HTP, ni IH cellulaire, ni tumeur
abdominale.
Biologie: - IDR à la tuberculine (+)
- Ponction: * liquide exsudatif, riche en albumine 30g/l
* Riche en cellules > 1000/m3 70% lymph
* ADA: adénosine désaminase (+) spécifique.
- Bacterio: BK n’est pas retrouvé à l’examen direct car pauci
bacillaire
 Culture sur milieu de lowenstein
 Inoculation au cobaye
Tuberculose péritonéale:Tuberculose péritonéale:

28. LAPAROSCOPIE:LAPAROSCOPIE: ++++++
Inflammation diffuse du péritoineInflammation diffuse du péritoine
Granulations blanchâtres, petites parfois confluentes surGranulations blanchâtres, petites parfois confluentes sur
les 02 feuillets péritonéauxles 02 feuillets péritonéaux
Adhérence entre les 02 feuillets péritonéauxAdhérence entre les 02 feuillets péritonéaux
Bx: follicule de koester.Bx: follicule de koester.
TRAITEMENTTRAITEMENT: schéma national anti tuberculeux RHZ / RH: schéma national anti tuberculeux RHZ / RH

30. Tumeurs du péritoineTumeurs du péritoine
PRIMITIVES : Mesothelium primitif duPRIMITIVES : Mesothelium primitif du
péritoinepéritoine
SECONDAIRES : Carcinose péritonéaleSECONDAIRES : Carcinose péritonéale

31. Tumeur développée au dépend des éléments épithéliaux etTumeur développée au dépend des éléments épithéliaux et
mésenchymateux du Mesotheliummésenchymateux du Mesothelium
Associé à un mesothelium pleural 50% des cas.Associé à un mesothelium pleural 50% des cas.
CliniqueClinique : Ascite récidivante + Masses abdominales ou pelviennes: Ascite récidivante + Masses abdominales ou pelviennes
Ponction d’ascite :Ponction d’ascite :
liquide citrinliquide citrin
ExsudatifExsudatif
Présence de cellule mesotheliales malignesPrésence de cellule mesotheliales malignes
 LDH asciteLDH ascite
>1>1
LDH sangLDH sang
Acide hyaluronique.Acide hyaluronique.
LaparoscopieLaparoscopie :: nodules et plaques disséminées sur les surfacesnodules et plaques disséminées sur les surfaces
péritonéalespéritonéales
TRT:TRT: chimiothérapiechimiothérapie
Mesothelium primitif du péritoineMesothelium primitif du péritoine

33. Cause la plus fréquente d’ascite d’origine péritonéaleCause la plus fréquente d’ascite d’origine péritonéale
le Cancer IF est: digestif, ovarien.le Cancer IF est: digestif, ovarien.
02 cas de figures:02 cas de figures:
- Kc If, connu- Kc If, connu
- Carcinose révélatrice de la tumeur primitive- Carcinose révélatrice de la tumeur primitive
CliniqueClinique: - Ascite, douleurs abdominales, , nausées, VMS,: - Ascite, douleurs abdominales, , nausées, VMS,
- syndrome occlusif- syndrome occlusif
- AEG.- AEG.
AsciteAscite intarissableintarissable: qui se reconstitue rapidement: qui se reconstitue rapidement
Carcinose péritonéale IIaireCarcinose péritonéale IIaire

34. Ponction :Ponction : liquide exsudatif, Cellules cancéreusesliquide exsudatif, Cellules cancéreuses
parfois retrouvées.parfois retrouvées.
DC facile siDC facile si
- Kc déjà connu- Kc déjà connu
- Cellules tumorales dans le liquide d’ascite- Cellules tumorales dans le liquide d’ascite
Sinon : la laparoscopie avec biopsies permet deSinon : la laparoscopie avec biopsies permet de
faire le DCfaire le DC
TRTTRT ::
* Symptomatique : ponctions* Symptomatique : ponctions
* Chimio thérapie, chimio hyperthermie locale* Chimio thérapie, chimio hyperthermie locale

35. Dans les pancréatites chroniques, en rapport avec la ruptureDans les pancréatites chroniques, en rapport avec la rupture
d’un faux kyste du pancréas ou d’un canal excréteurd’un faux kyste du pancréas ou d’un canal excréteur
Évoquée devant:Évoquée devant:
Douleurs pancréatiques, diarrhéeDouleurs pancréatiques, diarrhée
AmaigrissementAmaigrissement
Diabète, steatorrhéeDiabète, steatorrhée
Liquide exsudatif, riche en protides et en amylaseLiquide exsudatif, riche en protides et en amylase
Echo – TDMEcho – TDM
Ascite d’origine pancréatiqueAscite d’origine pancréatique

36. Ascite myxœdémateuseAscite myxœdémateuse
↑↑ de la perméabilité capillaire + fuite dede la perméabilité capillaire + fuite de
liquide riche en protéinesliquide riche en protéines
polyserites parfois.polyserites parfois.
TRT: opothérapie ==) régression deTRT: opothérapie ==) régression de
l’ascitel’ascite
d) Maladies de système, vascularitesd) Maladies de système, vascularites::
– LEDLED

37. Épanchement péritonéal fait de liquide lymphatiqueÉpanchement péritonéal fait de liquide lymphatique
MécanismeMécanisme :: exsudation à partir des vaisseaux lymphatiquesexsudation à partir des vaisseaux lymphatiques
enteromesenteriques dilatés par une obstruction (lymphomes,cancersenteromesenteriques dilatés par une obstruction (lymphomes,cancers
ovariens ,tuberculose) ou une hyperpression (cirrhose), une fistule aprèsovariens ,tuberculose) ou une hyperpression (cirrhose), une fistule après
traumatismetraumatisme des voies lymphatiquesdes voies lymphatiques
CliniqueClinique::
OMIOMI
LymphoedemeLymphoedeme
ChylothoraxChylothorax
Liquide:Liquide:
LactescentLactescent
Lipides > 1g/lLipides > 1g/l
Lymphocyte > 70%Lymphocyte > 70%
TRT:TRT:
Diminuer la production de lymphe enDiminuer la production de lymphe en ↓↓ l’apport de TG à chaîne longue.l’apport de TG à chaîne longue.
Suppression de toutes les graisses animales et végétalesSuppression de toutes les graisses animales et végétales
TG à chaîne moyenne: liprocil 30 -50 g/jTG à chaîne moyenne: liprocil 30 -50 g/j
Ascite chyleuse

38. Principales causes d’ascitePrincipales causes d’ascite
maladiemaladie cliniqueclinique protidesprotides cellulescellules Para cliniquePara clinique
CirrhoseCirrhose HTPHTP
 IH CellulaireIH Cellulaire
HPMG ou atrophie duHPMG ou atrophie du
foiefoie
< 20g/l< 20g/l < 250m3< 250m3 PBFPBF
AsciteAscite
infectéeinfectée
DouleursDouleurs
FièvreFièvre
EncéphalopathieEncéphalopathie
variablevariable > 250/m3> 250/m3
PNPN
BacterioBacterio
Blocs susBlocs sus
hépatiqueshépatiques
HPMG douloureuseHPMG douloureuse variablevariable
20-4020-40
< 250/m3< 250/m3 EchodopplerEchodoppler
TuberculoseTuberculose ContageContage
ImprégnationImprégnation
IDRIDR
> 30g/l> 30g/l
> 300/m3> 300/m3
70% lymph70% lymph
LaparoscopieLaparoscopie
BxBx
AsciteAscite
tumoraletumorale
AmaigrissementAmaigrissement
Tumeur abdominaleTumeur abdominale
> 30g/l> 30g/l > 300/m3> 300/m3
Cellule TmCellule Tm
LaparoscopieLaparoscopie
+ Bx+ Bx
TDMTDM
AsciteAscite
cardiaquecardiaque
HépatalgiesHépatalgies
InsuffisanceInsuffisance
cardiaque droitecardiaque droite
variablevariable <300<300 ECG –ECG –
echocardioechocardio

39. ConclusionConclusion
FréquenteFréquente
Impose enquête étiologiqueImpose enquête étiologique
rigoureuse,qui repose d’abord surrigoureuse,qui repose d’abord sur
l’anamnèse et l’examen physique et surl’anamnèse et l’examen physique et sur
l’étude du liquide d’ascitel’étude du liquide d’ascite
Les causes les plus fréquentes sont laLes causes les plus fréquentes sont la
cirrhose et la carcinose péritonéalecirrhose et la carcinose péritonéale