Hta masquée chez le patient à risque

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HTA masquée chez le patient à risque
Pourquoi faut-il la dépister ?

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Hta masquée chez le patient à risque

  1. 1. cliniqueHTA masquéechez le patient à risquePourquoi faut-il la dépister ?Claire Mounier Vehier*, Pascal Delsart*IntroductionDans les années 1992, TG Pickeringa été parmi les premiers à identifierl’existence de l’HTA masquée (HM)avec les mesures ambulatoires dePA. Elle a commencé à être prise encompte dans les recommandationssur l’HTA en 2003. On en connaîtaujourd’hui mieux la valeur pronos-tique sur le plan CV. Il s’agit d’uneentité récente qui reste encore peuconnue du grand public et même © maria gritsai - StockLibdes médecins. Or, il serait pourtantutile, en termes de prévention, dedépister l’HTA masquée chez lespatients à “haut risque CV” c’est-à-dire les patients ayant 3 facteurs derisque CV, un diabète ou en préven- traités. L’HTA est en France le dus vasculaires relèvent d’unetion secondaire CV (1). premier motif de consultation bithérapie antihypertensive (1). en médecine générale (3). Il Il y a donc un véritable enjeuD’ s’agit bien d’une véritable mala- à aller dépister l’HTA chez les après l’enquête die chronique, principale cause patients en prévention secon- FLAHS 2009 (comite- d’infarctus cérébral, d’atteinte daire cardiovasculaire (CV). hta.org), on recense coronaire, d’insuffisance car- Dans ce sens, les recommanda-15 millions d’hypertendus (2). diaque, d’insuffisance rénale tions européennes d’HTA sontDans l’Etude Nationale Nutri- et de démence. Quel que soit le très claires : il faut dépister l’HTAtion Santé (ENNS), conduite registre vasculaire étudié, l’HTA pour adapter la stratégie théra-en France entre 2006 et 2007, la de type systolique est retrouvée peutique en s’aidant des mesuresmoitié des hypertendus connais- dans 60 à 70 % des cas. Pourtant, ambulatoires (enregistrementsaient leur diagnostic. Parmi cette hypertension artérielle est sur 24 h ou automesure) (1).les hypertendus connus, 82 % loin d’être correctement prise enétaient traités, 51 % avaient at- charge avec, dans ces registres,teint l’objectif tensionnel et seulement un tiers des patients DéfiniTionprès de 20 % des hypertendus ayant une famille d’antihyper- L’utilisation combinée de laconnus n’étaient toujours pas tenseurs. Tout cela témoigne mesure conventionnelle (ou d’une véritable inertie médicale de consultation) et des me-* Service de Médecine Vasculaire et HTA, Pôle cardiovasculaire qu’il convient d’améliorer (4). sures ambulatoires (autome-et pulmonaire, Université de Lille 2 - Faculté de Médecine HenriWarembourg. De plus, ces patients hyperten- sure (ATM) ; mesure ambula-Cardiologie - Cardinale • Février 2011 • vol. 5 • numéro 36 47
  2. 2. cliniquetoire de PA (MAPA)) a conduit Tableau 1 - classification des différentes entités diagnostiques enà une nouvelle classification en fonction des PA de consultation et des PA ambulatoires.4 groupes. Celle-ci tient compteaussi du caractère traité ou non Automesuredes sujets. ou PA ambulatoire de jour (mAPA jour) PA ambulatoire PA ambulatoireOn distingue : < 135/85 mmHg > 135/85 mmHg PA consultation Normotendus HTA masquée• les sujets “normotendus” ou < 140/90 mmHg ou PA contrôlée“controlés sous traitement” par le traitementchez qui la PA est normale en PA consultation HTA blouse blanche HTA ou PA non contrôléeconsultation et en ambula- > 140/90 mmHg par le traitementtoire ; PA : pression artérielle. Recommandations Européennes. Journal of Hypertension 2009 ; 27 ; N° 11.• les sujets “hypertendus” ou Parati G et al. European Society of Hypertension guidelines for blood pressure monitoring at home. J Hypertens 2008 ; 26 : 1505-26.“non controlés” par leur traite-ment en cas de PA élevée avecles deux méthodes de mesure ; risque, notamment les patients sujets à responsabilités profes-• les sujets ayant une PA élevée vasculaires, il est probable que sionnelles, calmes d’apparenceen consultation et normale à l’HM serait beaucoup plus fré- et de haut niveau socio-écono-domicile : “HTA de la blouse quente. La prévalence de l’HTA mique. Ces facteurs prédictifsblanche” ; masquée est comparable que permettent d’identifier les po- pulations à cibler pour le dé- pistage de l’HM (5, 8-10). La prévalence de l’HTA masquée est sous- estimée car il n’y a pas de dépistage réalisé dans la population générale ni dans les sous- commenT l’évAluer ? groupes à risque. Ce sont les mesures ambula- toires faites en dehors du ca- binet ou d’une hospitalisation• enfin les sujets ayant une PA l’on utilise l’AMT ou la MAPA. qui permettront de diagnosti-normale en consultation et Selon les données actuelles, quer une HTA masquée avec,élevée avec la mesure ambula- la prévalence de l’HM varie soit l’automesure, soit la me-toire : “HTA masquée ou am- entre 10 et 50 % en fonction des sure ambulatoire sur 24 h. Lesbulatoire isolée” (Tab. 1). populations étudiées. A titre deux méthodes sont aussi per- d’exemple, dans l’étude SHEAF tinentes l’une que l’autre.L’HTA masquée signifie que (7), 11 % des 5 000 hyperten- Chez le patient traité, si on uti-l’HTA ou son mauvais contrôle dus traités de plus de 60 ans lise l’AMT, il faut lui rappelersont méconnus tant que la avaient une HTA masquée. La qu’il doit faire ses mesures leMAPA ou l’automesure ne sont prévalence varie en fonction de matin avant la prise des mé-pas effectuées (1). L’HM est une l’âge : environ 7 % chez l’enfant dicaments et le soir avant leentité à part entière que le sujet et l’adolescent ; 10 à 20 % chez coucher pour dépister unesoit traité ou non (5, 6). l’adulte (5). L’HTA masquée se- couverture insuffisante du trai- rait enfin plus fréquente chez tement en fin de nuit. En cas de les sujets ayant des facteurs de chiffres tensionnels limites enPrévAlence eT RCV, notamment les hommes, consultation, on recommande-fAcTeurs PréDicTifs les fumeurs, les sujets consom- ra le dépistage de l’HM. En casLa prévalence de l’HTA mas- mant de l’alcool (en particu- de doute sur l’existence d’unequée est sous-estimée car il lier les femmes), les sujets en HTA en ATM ou en cas de dif-n’y a pas de dépistage réalisé surpoids, les sujets considé- ficulté de réalisation, on réali-dans la population générale ni rés comme normotendus ou sera une MAPA. L’AMT est plusdans les sous-groupes à risque. contrôlés sur des mesures de accessible, moins coûteuse etSi sa recherche devenait plus consultation, les diabétiques aussi fiable que la MAPA poursystématique chez le patient à et les hypertendus traités, les le diagnostic de l’HTA et la pré-48 Cardiologie - Cardinale • Février 2011 • vol. 5 • numéro 36
  3. 3. HTA MASqUéE cHEz LE PATiENT à RiSqUEdiction du RCV. Elle sera donc Tableau 2 - quand peut-on proposer un dépistage de l’HTAla technique de choix à privilé- masquée ?gier en première intention pourle dépistage de l’HM chez le su- • Patient avec plus 3 facteurs de risquejet à risque coopérant (11, 12). • Patient diabétique • Patient de plus de 65 ans • Patient ayant une localisation symptomatique ou non athéromateuse • Patient ayant une PAS 130 mmHg et une PAD 80 mmHg en consultationcommenT • Patient ayant une atteinte d’un organe cible (hypertrophie ventriculairel’exPliquer ? gauche, micro-albuminurie, augmentation de l’épaisseur intima-média)Il reste encore des inconnuessur le phénomène d’HTA mas-quée, notamment sur ses méca- tique d’une activité physique in- quent par la méconnaissance denismes physiopathologiques. duisent des élévations de la PA. l’HM par le médecin et l’absenceChez les hypertendus traités, de réajustement thérapeutiquel’HM concerne environ 20 % des qui en découle.patients traités. L’HM pourrait l’HTA mAsquée A unealors s’expliquer par une mau- vAleur PronosTique Un sujet porteur d’une HTAvaise observance ou une durée PéjorATive ! masquée a donc un risque ac-d’action insuffisante de médica- L’HTA masquée est associée à cru de morbi-mortalité CV et dements. Dans ces cas, les mesures une atteinte plus fréquente des retentissement viscéral de sonau cabinet seraient faites au pic organes cibles (hypertrophie hypertension comparativementd’activité des médicaments alors ventriculaire gauche, augmen- aux sujets normotendus. Ces su-que les mesures ambulatoires tation de l’épaisseur intima-mé- jets ont un niveau de RCV com-comportent des mesures le ma- dia) contrairement à l’HTA de parable à celui des HTA avéréestin et le soir. Le stress au travail la blouse blanche (5-7, 10). Les (7, 11).ou à domicile est aussi incrimi- études de cohorte montrent quené mais sans preuve probante. l’HM est aussi associée à uneL’activité physique pourrait être augmentation importante de la quelles sonT lesassociée à l’HM, tout comme le morbi-mortalité CV d’un fac- reTombées PrATiquestabac. Les patients ne fument teur 2, comparativement aux su- Du DéPisTAge ?pas en consultation et ne font jets normotendus et proche de L’HTA masquée est une situationpas d’activité physique chez leur celle des patients hypertendus clinique à risque CV qui ne peutmédecin ! La consommation ou traités “non contrôlés” (7). être détectée que par l’AMT ou lad’une cigarette comme la pra- Ces chiffres interpellants s’expli- MAPA (9, 11). Il n’est pas justifié ni envisageable actuellement de proposer un dépistage de masse PA normale en consultation de l’HTA masquée. En revanche, en l’absence de recommanda- Contrôle FRCV Faible risque HM Risque élevé HM tions précises sur son dépistage, Pré-hypertension ou PA normale haute, tabac, alcool, homme, on peut raisonnablement pro- diabète, obésité, stress poser de la rechercher chez les sujets à risque (Tab. 2 et Fig. 1) car son PA 135/85 mmHg diagnostic aura des répercus- Automesure sions dans l’évaluation initiale MAPA PA 135/85 mmHg du RCV et dans l’instauration ou l’adaptation d’un traitement (5, HTA masquée 6, 8, 11, 12). n Initier ou revoir le traitement Angeli F et al. Masked hypertension: evaluation, prognosis, treatment Mots-clés : Am J Hypertens 2010 ; 23 : 941-8. Hypertension masquée, risque cardiovasculaire, automesure, mAPAfigure 1 - conduite pratique du dépistage de l’HTA masquée (12).Cardiologie - Cardinale • Février 2011 • vol. 5 • numéro 36 49
  4. 4. clinique BiBliographie 1. Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E et al. Reappraisal of European gui- pertension within a population of controlled hypertensives. J Hypertens delines on hypertension management: a European Society of Hyperten- 2006 ; 24 : 2365-70. sion Task Force document. J Hypertens 2009 ; 27 : 2121-58. 8. Trudel X, Brisson C, Larocque B, Milot A. Masked hypertension: different 2. Etude FLAHS, French League Against Hypertension Survey, décembre blood pressure measurement methodology and risk factors in a working 2009. www.comitehta.org. population. J Hypertens 2009 ; 27 : 1560-7. 3. Godet-Thobie H, Vernay M, Noukpoape A et al. Niveau tensionnel 9. Pickering TG, Gerin W, Schwartz JE et al. Franz Volhard lecture: should moyen et prévalence de l’hypertension artérielle chez les adultes de 18 doctors still measure blood pressure? The missing patients with masked à 74 ans, ENNS 2006-2007. Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire (BEH) hypertension. J Hypertens 2008 ; 26 : 2259-67. 2008 ; 49-50 : 478-83. www.invs.sante.fr. 10. Konstantopoulou AS, Konstantopoulou PS, Papargyriou IK et al. 4. Bhatt DL, Steg PG, Ohman EM et al. International prevalence, recogni- Masked, white coat and sustained hypertension: comparison of target tion and treatment of cardiovascular risk factors in outpatients with athe- organ damage and psychometric parameters. J Hum Hypertens 2010 ; rothrombosis. JAMA 2006 ; 295 : 180-9. 24 :151-7. 5. Verberk WJ, Kessels AG, de Leeuw PW. Prevalence, causes, and conse- 11. Parati G, Omboni S, Bilo G. Why is out-of-office blood pressure mea- quences of masked hypertension: a meta-analysis. Am J Hypertens 2008 ; surement needed? Home blood pressure measurements will increasingly 21 : 969-75. replace ambulatory blood pressure monitoring in the diagnosis and ma- 6. Bobrie G, Clerson P, Ménard J et al. Masked hypertension: a systematic nagement of hypertension. Hypertension 2009 ; 5 : 181-7. review. J Hypertens 2008 ; 26 : 1715-25. 12. Angeli F, Reboldi G, Verdecchia P et al. Masked hypertension: evalua- 7. Mallion JM, Clerson P, Bobrie G et al. Predictive factors for masked hy- tion, prognosis and treatment. Am J Hypertens 2010 ; 23 : 941-8. renDez-vous De l’inDusTrieAthérothrombose médoxomil, amlodipine et hydrochlorothiazide (HCT) – à prendre une fois par jour pour le traitement de l’HTA. L’AMMsanofi-aventisetbms de Sevikar HCT® a été octroyée en Allemagne dans le cadrelanceDuoPlavin® d’une procédure européenne décentralisée qui a abouti à uns anofi-aventis et Bristol Myers Squibb ont annoncé le 3 fé- vrier le lancement de la spécialité DuoPlavin®, comprimésdosés à 75 mg de clopidogrel hydrogène sulfate et à 75 mg avis positif. Sevikar HCT® est indiqué en tant que traitement de substitu- tion chez les patients adultes dont la pression artérielle estd’acide acétylsalicylique. suffisamment contrôlée par l’association de l’olmésartan mé-DuoPlavin® est indiqué en prévention des événements liés à doxomil, de l’amlodipine et de l’hydrochlorothiazide, pris sousl’athérothrombose chez l’adulte déjà traité par le clopidogrel forme de deux comprimés : un comprimé avec deux principes75 mg et l’acide acétylsalicylique 75 mg pour la poursuite du actifs (olmésartan médoxomil et amlodipine ou olmésartantraitement d’un : médoxomil et hydrochlorothiazide) et un comprimé avec un• SCA sans sus-décalage du segment ST (angor instable ou principe actif (hydrochlorothiazide ou amlodipine). nIdM sans onde Q), y compris chez les patients bénéficiantd’une angioplastie coronaire avec pose de stent ; APnéesDusommeil• IdM aigu avec sus-décalage du segment ST chez les patientstraités médicalement et éligibles à un traitement thrombolytique. enregistrerapnéesdusommeilCette nouvelle spécialité permet de simplifier la bithérapieantiagrégante chez les patients déjà traités par l’association etecGsimultanémentlibre aux mêmes doses. Elle existe sous 2 présentations :• 30 comprimés pelliculés sous plaquettes thermoformées ; l e SAS Holter est désormais disponible pour les cardiologues. Ce nouvel outil d’exploration cardiorespiratoire permet l’en- registrement simultané des apnées du sommeil et du Holter• 30x1 comprimés pelliculés sous plaquettes thermoformées ECG. L’enregistreur de la taille d’un téléphone portable pèseen aluminium pour délivrance à l’unité. 140 g et détecte les apnées/hypopnées du sommeil, la pres-DuoPlavin® est un médicament de liste I, remboursé à 65 % par sion respiratoire, les ronflements, la SPo2 et les conséquencesla Sécurité sociale et agréé aux collectivités. Le prix public TTC cardiaques des apnées par un enregistrement simultané d’unest de 31,79 e, soit un coût de traitement journalier de 1,06 e. n Holter ECG. Les apnées du sommeil engendrent des complications CV et 95 % des patients qui en souffrent n’ont pas eu d’enregistre-AssociAtion ment électrocardiographique durant les apnées. Cette nou-PremièreAmmpoursevikarhct® velle méthode d’exploration polygraphique avec enregistre-D aiichi Sankyo Europe a annoncé que Sevikar HCT® a obtenu une AMM en Allemagne, premier marché pourcette nouvelle association de 3 médicaments – olmésartan ment simultané de l’ECG pourrait réduire les infarctus du petit matin, les morts subites nocturnes et permettre un traitement spécifique des anomalies cardiaques dues aux apnées. n50 Cardiologie - Cardinale • Février 2011 • vol. 5 • numéro 36

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