Moussalli j alco c du 2015

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Moussalli j alco c du 2015

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    1. 1. VHC chez les UDIV Joseph Moussalli
    2. 2. Épidémiologie  Prévalence  50 à 80 % des UDIV  Incidence  Incidence globale estimée : 5000 cas/an  3600 cas /an en rapport avec UDIV = 70%  UDIV : 10 / 100 Personnes Années  Donneurs de sang : 0,65 / 100.000 Personnes Années Roudot-Thoraval F. Gastroenterol Clin Biol 2002; 26 Spec No 2:B138-43.
    3. 3. 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 1990-91 1992-93 1994-95 1996-97 2000 UDVI Transfusˇs Épidémiologie VHC en France Roudot-Thoraval F et al. Hépato-Gastro 1999; 6: 101-06.
    4. 4. Prévalence VHC par classe d'âge Coquelicot, 2002 Prévalence déclarée Prévalence sur prélèvement sang 0% 20% 40% 60% 80% 100% <30 ans 30-34 ans 35-39 ans 40 ans et plus InVS-23/11/2004
    5. 5. Durée d’Injection et Prévalences Virales EstimatedSeroprevalence(%) Duration of Injection Drug Use (Months) HTLV, human T-lymphotropic virus. Garfein RS, et al. Am J Public Health. 1996;86:655-661. 0 20 40 60 80 100 0-4 5-8 9-12 13-24 25-36 37-48 49-60 61-72 HCV HBV HIV HTLV
    6. 6. VIH et VHC Effets des réductions des risques COQUELICOT 2004  1462 UD / 5 villes  Prévalence VIH = 10,8%  Prévalence VIH < 30 ans = 0 %  Prévalence VHC = 59,8%  Prévalence VHC < 30 ans= 28% Jauffret-Roustide et al. BEH 2006. Impact faible de le réduction des risques sur la transmission VHC Pourquoi? – Prévalence globale élevée 60% – Pouvoir infectant plus important
    7. 7. Muga et al. Drug alcohol dependance 2006. VIH et VHC Prévalence et Effets des Réductions des Risques. Barcelone.
    8. 8. Risques de transmission VHC chez les UD (mé) connaissance du statut sérologique Déclaration Négatif Positif Total N Non fait inconnu 18% 82% 62 Négatif 33% 67% 45 Positif 2% 98% 104 Total 13% 87% 211 Stein et al. Drug and alcohol dependance 2001.
    9. 9. F0-F1 F2 F3-F4 45 % 40 % 15 % Age = 30 32 % 38 % 30 % Age = 35 36 % 30 % 34 % Age = 40 59 % 17 % 25 % Age =32 Rhoudot-Thoraval et al. Hepatology 1997. Chossegros et al. THS 2003. Moussalli et al. GCB 2005. Gournot et al. GCB 2004. Fibrose hépatique chez les UDIV/VHC
    10. 10. 0 1 2 3 4 5 10 15 20 30 Duration of infection in years HCV + Alcohol v = 0.5 ± 0.13 U/an HCV v = 0.3 ± 0.07 U/an Fibrosis stage HIV + HCV + Alcohol Wiley TE et al. Hepatology 1998; 28: 805-09. VHC / Alcool / VIH Progression de la Fibrose
    11. 11. Les patients ayant une hépatite chronique C ont une diminution significative de la qualité de vie Reduction in quality of life vs normal Normal Source: Bonkovsky et al Hepatology 1999; 29:264-270 Foster et al Hepatology 1998; 27:209-212 Ware et al Hepatology 1999; 30:550-5 SF-36 domain 40 45 50 55
    12. 12. Impact des manifestations extra-hépatiques sur la transmission  50% to 80% of injection drug users are infected with HCV within 5 years of initiating drug use  60% of new HCV cases attributed to injection drug use . Angelino A, et al. Int Rev Psychiatry. 2005;17:471-476. HCV infection Depressive symptoms Risk behavior ↑ Virus action, psychological distress ↑
    13. 13. Pourquoi traiter le VHC chez les UD ?  Maladie du foie. Surmortalité. Coût.  Qualité de vie.  Réduction des risques est insuffisante .  Réservoir principal de transmission. Traitement précoce?
    14. 14. Y a-t-il des raisons de ne pas traiter le VHC chez les UD ?  Mauvaise compliance?  Mauvaise tolérance psychiatrique?  Taux de RVP réduits?  Réinfection?
    15. 15. Overall GT 1 GT 2/3 RVP chez les Non UD Essais Pivotaux  PegIFN alfa-2b 1.5 µg/kg/week + RBV 800 mg/day for 48 weeks[1]  PegIFN alfa-2a 180 µg/week + weight- based RBV (1000 or 1200 mg/day) for 48 weeks[2] 1. Manns M, et al. Lancet. 2001;358:958-965. 2. Fried MW, et al. N Engl J Med. 2002;347:975-982. 42 82 100 80 60 40 20 0 54 SVR(%) n = 348 n = 163n = 511 46 76 56 Overall GT 1 GT 2/3 n = 298 n = 140n = 453
    16. 16. RVP / UD Backmund Hepatology 2001 N = 50 53% 24% 40% 36% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Percentage of IDUs Drug relapse methadone Drug relapse, heroin Drug free Overall
    17. 17. Bruggman et al. J Viral Hepatitis 2008 SVR Geno 1 Geno 3 RVP / UD
    18. 18. Belfiori et al Dig Liv Dis 2008 50% 55% 43,50% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% OVERALL (N=52) GENOTYPE 2,3 (N=29) GENOTYPE 1,4 (N=23) RVP / UD
    19. 19. SYLVESTRE. Clinical Infectious Diseases 2005. N = 28 RVP / UD 11 78 52 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Percentage of patients Dropouts ETR SVR Dropouts ETR SVR
    20. 20. Chossegros et al. Gastroenterol Clin Biol 2008 N = 170 40 centres RVP / UD
    21. 21. Total 337 Fibrosis Evaluation 224 Treated 85 Average Fibrosis F3 Compliance > 80% 79% Treatment Withdrawal For Psychiatric AE 10% SVR 44% Average Consultations 3.8 / month Injection on site 70% MOUSSALLI et al. Gastroenterology Research & Practice 2010 Traitement VHC / UD Compliance/Tolérance/RVP
    22. 22. RVP / UD Méta analyse: 36 études , 2866 Patients Dimova et , Clin Infectious diseases. 2012
    23. 23. Mauss S, et al. Hepatology. 2004;40:120-124. P = .16 P = .01 Response Outcomes Patients(%) Patients on methadone maintenance Controls (no history of IDU for ≤ 5 years) 76 56 50 42 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 ETR SVR 50 50 50 50n = RVP / UD
    24. 24. Traitement VHC / UD Arrêt du Traitement Methadone all Meth non compliance Controls all Controls non compliance Mauss S, et al. Hepatology. 2004;40:120-124.
    25. 25. Traitement VHC / UD Dose quotidienne médiane de Methadone Mauss S, et al. Hepatology. 2004;40:120-124.
    26. 26. Reinfection DALGARD. CID 2005. 116 Patients traités pour VHC 69 IDUs 47 Non - IDUs 27 IDUs obtiennent RVP et sont inclus dans l’étude 18 Non-IDUs obtiennent RVP et sont inclus comme contrôles 1 IDU réinfecté Aucun Non IDU avec rechute Five years follow-up
    27. 27. Y a-t-il des raisons de ne pas traiter le VHC chez les UD ? NON  Mauvaise compliance? NON  Mauvaise tolérance psychiatrique? NON  Taux de RVP réduits? NON  Réinfection? NON ET POURTANT ….
    28. 28. N 196 404 Screening 77% screened 104 HCV + 66% screened 225 HCV+ Confirmation 35% 60 % Liver Biopsy 13% 39% Treatment 3% 12 % Cullen et al. Eur J Gen Pract. 2007 Grando Lemaire et al. GCB 2002. Traitements VHC chez les UD
    29. 29. Traitements VHC chez les UD Total N 188 Treated Not Treated Willing 30 (16%) 117 (62%) Not Willing 0 41 (22%) Total 30 (16%) 158 (84%) Grebely et al. Drug Alcohol Dependance, 2008
    30. 30. Traitements VHC chez les UD. Cohorte Suisse. Bruggmann, Suchtmed 2007 8,7 % 44 % 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Opiate substituion NON IVDU N = 1092 N = 882
    31. 31. Traitement Enquête téléphonique 2006 Q17/ Avez-vous des patients VHC en traitement?? Number ofpatients/centre Effectif % Effectif % 0 à 50 51 à 199 200 à 300 301 à 600 Base 118 157 19 27 29 43 1 à 5 86 73% 101 64% 95% 93% 83% 44% 6 à 10 22 19% 38 24% 5% 7% 14% 35% 11 à 100 10 8% 18 12% 0% 0% 3% 21% Allpatients treated 7 6% 9 6% 21% 4% 3% 2% ALL excluding > 600 patient's centres ALL
    32. 32. Treatment IDU centres Phone Inquiry 2006  < 10% des patients sont traités  Médecins considèrent le traitement comme efficace
    33. 33. Hep C In French Centres 2007 Average number of 343 patients in each centre 24 % Of Patient HCV + 8 % Cirrhosis *25 répondants 18% HCV treatment 8 % Onsite Treatment Fibrosis Assessment: -Fibrosest : 22% -Fibroscan : 14% - Biopsy: 4%
    34. 34. 2010 HCV Dépistage et traitement 44C. Analyse des cas patients recueillis par les praticiens ENSEMBLE DES PATIENTS 1137 = 100% VHC + 39% (n = 447) ARN VHC + 54% (n=243) VHC – 52% (n=587) Sérologie inconnue 8% (n=90) Sans réponse 1% (n=13) ARN VHC - 36% (n=159) ARN VHC inconnu 10% (n=45) Traités 44% (n=108) Non traités 56% (n=135) ARN VHC + 0,3%(n=2) ARN VHC - 18% (n=108) ARN VHC inconnu 81% (n=477) Traités (n=1) Non traités (n=1) 44 % des patients eligibles (HCV+ and RNA+) Traités Chaque pourcentage est calculé sur la base des groupes de couleurs Achevé 64% (n=69) • Dont guéri : 39% (n= 27) • Dont rechuteur : 25% (n=17) • Dont non répondeur : 16% (n=11) • Dont arrêt / abandon : 18% (n=12) • Dont résultat inconnu / sans réponse : 7% (n=5) En cours 36% (n=39)
    35. 35. Traitement Hépatite C: NIH Conférence Consensus US  Tous les patients VHC sont des candidats potentiels au traitement Traitement VHC efficace même en cas de non abstinence de drogues ou d’alcool . . . . Il est recommandé de considérer au cas par cas le traitement des UDIV actifs et que l’usage actif de drogue ne soit pas consideré comme critère d’exclusion du traitement VHC.  Le traitement est recommandé chez les patients à risque accru de développer une cirrhose NIH Management of Hepatitis C Consensus Conference Statement. June 10-12, 2002.
    36. 36. Les temps ont changé !  Traitement VHC : Tout patient substitué peut être traité  Abstinence N’est plus obligatoire avant l’initiation du traitement  En cas de poursuite ou de rechute d’usage de drogue : Pas un obstacle à poursuivre le traitement Prise en charge spécifique
    37. 37. Solutions de prise en charge multidisciplinaire du VHC CentreRéseau •Substitution •Psychiatrist •Hepatologist •Social work •Nurses •Lab Interdisciplinary outpatient clinic for addiction medicine Psychiatrist Substitution GP Hepatologist Nurses
    38. 38. Avantages de la prise en charge en centre 1. Se rendre dans un même lieu qui procure un sentiment de sécurité. Limitation des déplacements et des rendez-vous difficiles à respecter pour les UD. 2. Plusieurs spécialistes peuvent être vus au même moment 3. Le VHC et l’addiction peuvent être traités en même temps. 4. Meilleure coordination entre professionnels 5. La fréquence des consultations peut être plus élevée et les équipes sont plus disponibles. Très important chez les UD pour la prise en charge des effets secondaires et la compliance 6. “Peer support” plus facile à organiser
    39. 39. Quels Besoins pour le Futur?  Education thérapeutique  Enseigner l‘addiction aux hépatologues et vice versa  Meilleure prise de conscience dans tous les disciplines surtout les MG  Peer groups  Soins somatiques dans les centres de substitution (tout en un)

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