GUIDE
MEDICO-CHIRURGICAL
A L’INTENTION
DE L’INTERNE DE GARDE
AUX URGENCES
PEDIATRIQUES
CHU Morvan - BREST
Novembre 2004
1
Ce livret comprend un certain nombre de protocoles relatifs à la prise en charge du
nouveau-né, du nourrisson ou de l’enfa...
Ont participé à l’élaboration de ce guide :
Abalea-Le dreff Lydie Le Fur Jean-Marie
Colin Alain Le Moine Philippe
Delaperr...
Diabète connu en situation d’arrêt alimentaire p 35
Hyperplasie congénitale des surrénales p 36
et insuffisance surrénalie...
Neurologie p 96
Céphalées, Migraines p 96
Convulsions du nouveau-né p 97
Convulsions du nourrisson et de l’enfant p 99
Onc...
- traumatisme du coude p 127
- pronation douloureuse p 131
- traumatisme de l’avant-bras p 132
- traumatisme du poignet p ...
HYPERTENSION ARTERIELLE ET URGENCES (HTA)
A COLIN et JD GIROUX Janvier 2003
I – DEFINITION (cf courbes à la fin du texte)
...
o une Coarctation de l’aorte chez le nouveau-né
o une atteinte rénale (GNA, SHU, syndrome néphrotique…) chez le nourrisson...
Délai d’action : 5 minutes à 1 heure selon la dose (perte d’effet en 30 minutes environ
mais parfois en 3 à 6 heures)
Perf...
4
5
INSUFFISANCE CARDIAQUE chez le Nné ou nourrisson
A COLIN et JD GIROUX Janvier 2000
I - DÉFINITION = incapacité du myocarde...
* CIV - canal atrio-ventriculaire (CAV) : souffle systolique ; RP : poumons très
hypervascularisés.
Troubles du rythme :
*...
CAT DEVANT UNE BALANITE nov 2004
Définitions :
1. Phimosis : étroitesse de l’anneau préputial empêchant de découvrir le gl...
 S’assurer que la réduction est complète (Pas de sillon, prépuce déplié, gland
invisible, enfant parfaitement soulagé)
- ...
Hernie inguinale :
Bébé le plus souvent < 6 mois qui est amené par ses parents aux urgences pour pleurs ou
constat d’une t...
du médecin traitant ou aux urgences et numéro des consultations de chirurgie viscérale
pour prise d’un RDV assez rapide af...
PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR
AUX URGENCES PEDIATRIQUES
L ABALEA - JUILLET 2004
Chaque enfant se présentant aux urgences p...
 Echelle numérique (0 à 10)
Echelle des visages (mini = 0, maxi = 10)
2. Modalités d’évaluation de la douleur en fonction...
Antalgiques palier 1 et 2 : Administration par l’infirmière d’accueil et
d’orientation en respectant les contre-indication...
Allergie
Insuffisance hépatique sévère
PALIER 2 = PARACETAMOL + CODEINE
paracétamol + Codenfan® si < 15kgs
Doses de paracé...
PALIER 3 = MORPHINE
A) MORPHINE ORALE (sirop Morphine aguettant 5mg/ml ou Actiskénan® 5mg,
10mg, 20mg, 30mg ou Sévrédol®)
...
25 5 1 ml
30 6 1.2 ml
1 cp à 5 mg
35 7 1.4 ml
40 8 1.6 ml
1.5 cp à 5 mg
45 9 1.8 ml
50 10 2 ml
60 12 2.4 ml
1 cp à 10 mg
A...
• Administration systématique d’un antalgique de palier 1 en plus de la morphine
une fois la première dose de morphine inj...
• O2 à disposition
• 1 masque haute concentration
• 1 masque avec ballon auto-remplisseur, adapté à l’enfant prêt à l’empl...
Age Fréquence respiratoire souhaitée
< 1 an > 20 / min
1 à 5 ans > 15 / min
> 5 ans > 10 / min
CAT EN CAS DE SIGNES DE SUR...
• Injecter 0.5 ml (20µg) et attendre 10 minutes, si inefficace 2e
injection 0,5 ml,
attendre 10 minutes.
• Si inefficace a...
CONSTIPATION – ENCOPRESIE
N DELAPERRIERE, B MILLOTTE, C GARDACH - Janvier 2003
I - DEFINITION
Emission éventuellement diff...
VI - ATTITUDE THERAPEUTIQUE
1 - Règles diététiques
chez le nourrisson non diversifié
- bonne reconstitution des biberons (...
GASTROENTERITE AIGUE - DESHYDRATATION
N DELAPERRIERE, B MILLOTTE, C METZ, L de PARSCAU - Janvier 2003
BILAN BIOLOGIQUE INI...
1g/l de gluconate de Calcium
1,5 g/l de KCl après les 1ères urines (ou 2g/l si hypokaliémie
modérée. Cf protocole hypoK si...
o si < 3 mois : hydrolysat de protéines sans lactose (ex : prégestimil, peptijunior…)
o entre 3 et 6 mois : lait normal ou...
DOULEURS ABDOMINALES
C GARDACH Avril 2000
- motif fréquent de consultation aux urgences pédiatriques
- symptôme peu spécif...
+/- selon étiologie suspectée : transa - amylasémie, RP, écho abdomino pelvienne (en
urgence ou différée)
III - ETIOLOGIE ...
. Pyélonéphrite (ECBU)
. Purpura rhumatoïde évoqué devant la coexistence de signes cutanés et
articulaires (les douleurs a...
HEMORRAGIES DIGESTIVES
C GARDACH Avril 2000
I - RECONNAITRE UNE HEMORRAGIE DIGESTIVE (HD)
- Diagnostic aisé quand elle est...
- ATCD familiaux
- ATCD personnels (troubles de coagulation, hépatopathies)
- symptomatologie digestive ?
2- EXAMEN CLINIQ...
poursuivie 12h puis diminuée sur 24 à 36h; si elle persiste ou récidive, mise en place
d'une sonde de Blackmore
- invagina...
DIABETE SANS ACIDO-CETOSE
C METZ Mars 2003
1 – Définition * Hyperglycémie avec cétose
* mais sans acidose (PH > 7,35 et/ou...
DIABETE AVEC ACIDO-CETOSE
ADIEB Février 2003
I - CRITERES CLINIQUES : Syndrôme polyuro-polydypsique
Somnolence ± Dypsnée a...
- dès que le relais a été pris par le Glucosé à 10%, le débit initial d’insuline est à adapter
de façon horaire
selon le s...
Reprendre le débit d'insuline dès que le dextro est > 0,80 g/l à la dose définie
par le protocole
Exemple :
Si dextro : 2,...
INSUFFISANCE SURRENALIENNE AIGUE
C METZ Mars 2002
Journées Parisiennes de Pédiatrie, 1999
- Déficit minéralo-corticoïde +/...
III - TRAITEMENT
1 - SOLUTE DE PERFUSION
G5 % OU G10 % (si période néonatale ou hypoglycémie) à la dose de 120 à 150
ml/kg...
ARTHRITES
S THIRION et JM LE FUR Mars 2000
I) EXAMEN INITIAL :
- Atteinte mono ou poly articulaire
- Signes associés : fiè...
4) Arthrite mécanique :
- notion de blocage (surtout du genou, ostéochondrite)
Cas particulier : la hanche
a) synovite aig...
ANTIBIOTHERAPIE : INFECTIONS ORL ET RESPIRATOIRES
C METZ, B MILLOTTE - Mars 2003
RHINOPHARYNGITE AIGUE : affection VIRALE ...
OTITE MOYENNE AIGUE (OMA)
B MILLOTTE, C METZ, L ABALEA-LE DREFF, R MARIANOWSKI - Mars 2003
Tous les tympans rouges ne sont...
- Fièvre > 38,5° et otalgie importante : Pneumocoque dans 40 à 50% des cas, mais
possibilité d’ Haemophilus
- Amoxicilline...
- Dans l’attente des tests de dépistage rapide (TDR) pour le streptocoque, l’attitude
actuelle consiste à traiter toutes l...
SINUSITES AIGUES
B MILLOTTE, C METZ, L ABALEA-LE DREFF, R MARIANOWSKI - Mars
2003
Les sinusites frontales ne s’observent p...
Clinique : y penser chez un enfant jeune présentant :
- un oedème palpébral supéro-interne douloureux, ± exophtamie, dimin...
BRONCHITES
B MILLOTTE, C METZ, L ABALEA – Avril 2003
Diagnostic : fièvre, toux, difficultés respiratoires d’intensité vari...
PALUDISME
Pr LE FLOHIC et J LEFRANC mai 2004
ZONE ENDEMIE:
Pays du groupe I Pays du groupe II Pays du groupe III
A
f
ri
q
...
CLINIQUE :
Y penser devant tout retour de voyage en zone d’endémie
Accès simple :
fièvre isolée ou accompagnée
+/- nausées...
PNEUMOPATHIES
N DELAPERRIERE, B MILLOTTE, S THIRION - Avril 2003
I) EPIDEMIOLOGIE :
- le plus souvent d’origine virale
- <...
Traitement en fonction âge et germes :
Si < 3 ans : couvrir le pneumocoque en 1ère
intention
Amoxicilline 80 à 100 mg/kg/j...
Pneumonie virale Pneumonie bactérienne
Contexte Epidémique Cas sporadiques
Mode de début Progressif avec rhino-
pharyngite...
MENINGITES DU NOURRISSON ET ENFANT
B.MILLOTTE, E VERNOTTE - Janvier 2003
I - RECONNAITRE LE SYNDROME MENINGE
Grand enfant ...
En faveur d’une infection bactérienne : Liq. opalescent ou louche, hypertendu, G.B. très
augmentés avec prédominance de PN...
- Pour la P.L., il faut impérativement demander la formule des G.B.
- PL hémorragique = GR > 100 x GB et protéinorrachie p...
PURPURA FEBRILE
E VERNOTTE, B MILLOTTE - Janvier 2003
A examiner sans attendre, en priorité, ne pas s’occuper d’autre chos...
- Tout élément purpurique doit être entouré de façon à pouvoir en suivre l’évolution (si
nombreux éléments, faire un carré...
STOMATITE HERPETIQUE
S THIRION Janvier 2000
I) CLINIQUE :
- vésicules puis érosions de la muqueuse buccale, lésions péribu...
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde
Prochain SlideShare
Chargement dans…5
×

Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde

17 726 vues

Publié le

0 commentaire
22 j’aime
Statistiques
Remarques
  • Soyez le premier à commenter

Aucun téléchargement
Vues
Nombre de vues
17 726
Sur SlideShare
0
Issues des intégrations
0
Intégrations
13
Actions
Partages
0
Téléchargements
426
Commentaires
0
J’aime
22
Intégrations 0
Aucune incorporation

Aucune remarque pour cette diapositive

Guide medico chirurgicale a lintention de linterne de garde

  1. 1. GUIDE MEDICO-CHIRURGICAL A L’INTENTION DE L’INTERNE DE GARDE AUX URGENCES PEDIATRIQUES CHU Morvan - BREST Novembre 2004 1
  2. 2. Ce livret comprend un certain nombre de protocoles relatifs à la prise en charge du nouveau-né, du nourrisson ou de l’enfant lors d’une garde aux urgences pédiatriques du CHU Morvan à Brest. Cette aide écrite n’est qu’un guide dont le contenu doit être bien sûr adapté à chaque situation. A tous les prescripteurs du Département A tout âge, ……… Toute prescription médicale doit être : 1 - Ecrite : sauf cas d'urgence, où la prescription sera validée a posteriori par écrit (donc exceptionnellement) 2 - Qualitative et quantitative : "Ce qui se conçoit bien s'énonce clairement" : être précis : nom du produit, posologie, nombre de prises, voie d'administration … 3 - Nominative : Nom prénom, âge, poids 4 - Datée : ( + heure pour les prescriptions internes en dehors des visites habituelles) 5 - Signée : nom en entier (40 prescripteurs dans le département + combien en dehors ? …les initiales ne sont pas suffisantes) 6 - Sur ordonnance sécurisée (pour les prescriptions externes uniquement) En cochant ou en ajoutant le nom du prescripteur En cochant l'unité (retour des examens prescrits, N° de téléphone pour joindre le prescripteur) A renouveler … jusqu'à la prochaine réglementation Objectifs: Sécuriser les prescriptions ++++ Eviter de mettre les infirmières ou les pharmaciens en difficulté, voire "hors la loi". Satisfaire aux normes réglementaires Arrêté du 31 mars 1999 relatif à la prescription de médicaments, Décret du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmière). Dr L. de PARSCAU 2 Prescriptions médicales … Encore un effort …
  3. 3. Ont participé à l’élaboration de ce guide : Abalea-Le dreff Lydie Le Fur Jean-Marie Colin Alain Le Moine Philippe Delaperrière Nadège Marianowski Rémi De Parscau Loic Metz Chantal Dobrzynski Murielle Millotte Béatrice Donnou Marie-Dominique Négulescu Laurence Fenoll Bertrand Parent Philippe Gardach Cécile Peudenier Sylviane Germouty Isabelle Senah Charles Giroux Jean-Dominique Sizun Jacques Le Flohic Anne-Marie Thirion Sylvie Lefranc Jérémy Vernotte Etienne SOMMAIRE Cardiologie p 1 Hypertension artérielle et urgences p 1 Insuffisance cardiaque du nouveau-né et du nourrisson p 6 Chirurgie viscérale - conduite à tenir devant : p 8 Balanite p 8 Paraphimosis p 8 Bourse (Grosse Bourse) p 9 Douleur p 11 Gastro-entérologie p 21 Constipation et encoprésie p 21 Gastro-entérité aiguë, Diarrhée aiguë p 23 et déshydratation aiguë du nourrisson p 23 Douleurs abdominales p 26 Hémorragies digestives hautes ou basses p 29 Endocrinologie p 32 Diabète sans acido-cétose p 32 Diabète avec acido-cétose p 33 3
  4. 4. Diabète connu en situation d’arrêt alimentaire p 35 Hyperplasie congénitale des surrénales p 36 et insuffisance surrénalienne aiguë p 36 Infectieux p 38 Arthrite p 38 Guides antibiotiques : Infections ORL et respiratoires p 40 Rhinopharyngite aiguë p 40 Otite moyenne aiguë p 41 Angine aiguë p 43 Sinusites p 44 Ethmoïdites p 45 Parotidites p 45 Bronchites p 46 Paludisme p 47 Pneumopathies p 49 Méningites du nourrisson et de l'enfant p 52 Purpura fébrile p 55 Stomatite herpétique p 57 Métabolisme p 58 Hyperkaliémie p 58 Hypernatrémie p 59 Hypocalcémie du nouveau-né et du nourrisson p 60 Hypoglycémie du nouveau-né p 62 Hypoglycémie de l’enfant p 63 Hypokaliémie p 65 Hyponatrémie p 66 Maladie héréditaire du métabolisme (CAT en cas de suspicion) p 68 Néonatologie p 71 Motif d’appel du médecin de réanimation en néonatologie p 71 Entrée en néonatologie p 71 Critères d’admission en maternité p 79 Prévention des infections maternofoetales et prise en charge néonatale p 80 Détresses respiratoires néonatales p 82 Ictère, photothérapie et exsanguinotransfusion p 84 Transfusion du nouveau-né p 87 Occlusions néonatales p 90 Néphrologie p 91 Infection urinaire et pyélonéphrites p 91 Syndrome hémolytique et urémique et urgence p 93 Syndrome néphrotique et urgence p 94 4
  5. 5. Neurologie p 96 Céphalées, Migraines p 96 Convulsions du nouveau-né p 97 Convulsions du nourrisson et de l’enfant p 99 Onco-hématologie p 101 Aplasie fébrile p 101 Drépanocytose et urgence : crise d'anémie aiguë et crise vaso occlusive p 102 Découverte de leucémie p 103 Purpura p 104 Immunoglobulines p 105 Syndrome hémorragique par anomalies constitutionnelles de l'hémostase p 106 : hémophilie A et B, hémostase primaire (livre Dr Vicariot) p 106 Transfusion érythrocytaire du nourrisson et enfant (hors onco/hémato) p 107 Transfusion érythrocytaire du nourrisson et de l’enfant p 108 suivi pour une pathologie hémato ou onco p 108 ORL p 109 Dyspnées laryngées p 109 Laryngite sous glottique p 109 Epiglottite p 109 Corps étranger laryngé p 109 Oedème allergique de la glotte p 110 Pneumologie p 111 Asthme p 111 Bronchiolite p 114 Réanimation p 116 Arrêt cardiocirculatoire p 116 Choc anaphylactique p 117 Collapsus-choc p 118 Coma p 119 Malaise grave et mort subite du nourrisson p 120 Traumatologie rédigé par : Dr ABALEA Lydie Relu et validé par : Pr FENOLL Bertrand, Dr SENAH Charles Janvier 2004 Généralités p 121 Quelques règles de base p 121 Particularités de la traumatologie chez l’enfant p 122 Généralités sur la prise en charge des fractures p 124 CAT devant un(e) - traumatisme de l’épaule p 125 - traumatisme du bras p 126 5
  6. 6. - traumatisme du coude p 127 - pronation douloureuse p 131 - traumatisme de l’avant-bras p 132 - traumatisme du poignet p 133 - traumatisme de la main p 134 - traumatisme du bassin p 137 - traumatisme de la cuisse p 138 - traumatisme du genou p 139 - traumatisme de la jambe p 140 - traumatisme de cheville p 140 - traumatisme de pied p 141 - boiterie de l’enfant p 142 Généralités sur la prise en charge des plaies p 144 Urgences p 145 Exposition au sang ou à des produits biologiques chez l’enfant p 145 Fièvre et convulsion fébrile p 146 Intoxications p 149 Morsure de chien p 154 Morsure de vipère p 156 Noyade p 158 Maltraitances, sévices et agressions sexuelles chez l’enfant p 160 Prise en charge des problèmes psychiatriques en pédiatrie p 162 Conduite à tenir en cas de viol, rapport sexuel à risque chez l’adolescent p 164 Traumatisme crânien p 165 Annexes p 167 Guide de prescription des perfusions p 167 Formules p 168 - Corrélation glycémie/natrémie p 168 - Déficit en Na+ si hyponatrémie p 168 - Déficit en eau si hypernatrémie p 168 - Surface corporelle p 168 - QT corrigé p 168 - Calibre des sondes d'intubation p 168 LCR en fonction de l'âge p 169 Pressions artérielles minimales en fonction de l’âge p 169 Valeurs biologiques normales : sang p 170 Valeurs biologiques normales : urines /LCR p 173 6
  7. 7. HYPERTENSION ARTERIELLE ET URGENCES (HTA) A COLIN et JD GIROUX Janvier 2003 I – DEFINITION (cf courbes à la fin du texte) Les valeurs tensionnelles sont pathologiques si : - Prématuré PA systolique > 80 mmHg et/ou diastolique > 45 mmHg - Nouveau-né PA systolique > 100 mmHg et/ou diastolique > 70 - 8 à 10 semaines PA > 130/80 mmHg - 10-14 ans PA > 140/90 mmHg - > 14 ans PA > 150/90 mmHg L’HTA du nouveau-né est une éventualité assez rare mais très souvent négligée car rarement recherchée. II - SYMPTOMES - le plus souvent latence totale - plus rarement : défaillance cardiaque inexpliquée, troubles neurologiques, convulsions III - DIAGNOSTIC POSITIF contrôle tensionnel à 2 reprises dans de bonnes conditions (brassard adapté, au calme …) IV - DIAGNOSTIC A - Examen clinique : c'est souvent lui qui fera le diagnostic en recherchant - des pouls fémoraux mal perçus (coarctation ?) - une masse abdominale pouvant évoquer un gros rein, une tumeur - un souffle à l'auscultation - souffle abdominal de sténose de l'artère rénale - souffle dorsal de coarctation B - Bilan de base ECG Contrôle tensionnel Ionogramme sanguin, urée, créatinine Echographie abdominale et rénale + cardiaque Labstix ± ECBU ± ionogramme urinaire catécholamines sanguins et urinaires (VMA-HVA, dopamine, bloc métanéphrine et normétanéphrine) Rénine, aldostérone, T4, TSH ASP (calcifications ?) Urographie intraveineuse V – ETIOLOGIES 1 – Crise hypertensive - penser d‘abord à : 1
  8. 8. o une Coarctation de l’aorte chez le nouveau-né o une atteinte rénale (GNA, SHU, syndrome néphrotique…) chez le nourrisson ou l’enfant - chez le nouveau-né, évoquer : thrombose ou sténose de l’artère rénale, dysplasie rénale, hypertension intracrânienne, hypercapnie 2 – HTA secondaire - coarctation de l’aorte - réno-vasculaire : sténose de l’artère rénale ou thrombose - rénale : hypoplasie, dysplasie, tumeurs rénales - endocrinienne : phéochromocytome, neuroblastome, syndrome de Cushing … 3 – HTA essentielle : 2% de la population générale VI – TRAITEMENT DE LA CRISE HYPERTENSIVE 1 - Rechercher la cause et apprécier le retentissement (échocardio, FO,…) les HTA limites (97.5ème ≤PA< 97.5ème +10 mmHg) 2 - Traiter si HTA confirmées : PAS et/ou PA diastolique ≥ 97.5ème percentiles + 10 mmHg HTA menaçantes : + 30 mmHg Le TT s’applique aux HTA dites mençantes Sauf urgence vitale (OAP, état de mal convulsif) qui nécessite une diminution immédiate, le but est d’obtenir le retour : - dans la zone non menaçante en 1 heure - dans la zone normale en 24-48 heures LeTT de 1ère intention et selon la situation repose sur : A - Les inhibiteurs calciques a) Adalate (nifédipine) : oral ou sub-lingual - Contenu de la capsule = 10 mg ; ponctionner et diluer dans une seringue avec du G5% pour ramener à 1 ml = 10 mg) - Commencer par 0.25 mg/kg, doubler la dose si nécessaire 15 à 30 minutes + tard jusqu’à 1 mg/kg/prise - la durée d’action est de 3 à 6 heures (possibilité de répéter les prises 4 à 6 fois /24H) Même posologie si insuffisance rénale (métabolisme hépatique) b) Discuter : Loxen (nicardipine) A utiliser de préférence à la nifédipine dans toutes les situations critiques Doses : 0.5 à 3µg/kg/min Si urgence vitale : 10 à 20 µg/kg sont injectés en 10 minutes suivies d’une perfusion continue 2
  9. 9. Délai d’action : 5 minutes à 1 heure selon la dose (perte d’effet en 30 minutes environ mais parfois en 3 à 6 heures) Perfusion à changer toutes les 12 heures Moins inotrope négative et moins tachycardisante que la nifédipine B – Lasilix : 1 à 2 mg/kg à répéter 4 à 6 heures plus tard en fonction de la situation EN PRATIQUE En dehors de l’hypertension menaçante et l’encéphalopathie hypertensive, il convient d’être vigilant dans l’utilisation de l’Adalate qui pourrait être responsable de bas débit cérébraux HTA menaçante et parfois compliquée voire révélée par une encéphalopathie hypertensive et/ou une défaillance cardiaque G - TT initial par : o loxen IV : 0.5 µg/kg/min à augmenter de 0.5 µg/kg/min jusqu’à 2 à 3 µg/kg/min o et/ou furosémide (1 à 3 mg/ kg toutes les 3-4H jusqu’à 10 mg/kg/j) - Le Trandate IV peut être associé dans les encéphalopathies hypertensives alors qu’il est contre indiqué en cas d’insuffisance cardiaque Chez le Nné, l’adalate (voire le loxen selon la situation) ou le lasilix est le TT de choix après avoir éliminé l’HTA réactionnelle (aux membres supérieurs) due à une coarctation. La liste des traitements anti-hypertensuers les plus utilisés chez l’enfant est disponible dans le classeur « protocoles médicaux des urgences ». 3
  10. 10. 4
  11. 11. 5
  12. 12. INSUFFISANCE CARDIAQUE chez le Nné ou nourrisson A COLIN et JD GIROUX Janvier 2000 I - DÉFINITION = incapacité du myocarde à augmenter son débit de façon adéquate ; correspond à l'ensemble des symptômes cliniques et hémodynamiques traduisant la baisse du débit cardiaque, associée ou non à la congestion en amont du (ou des) ventricules défaillants. II - SYMPTÔMES A) Les signes d'appel : - digestifs : difficultés alimentaires, régurgitations, stagnation pondérale ou prise de poids (oedèmes) - respiratoires : polypnée isolée ou associée à une cyanose, dyspnée au biberon, détresse respiratoire - cardiaques : tachycardie, pouls faible, tension pincée ou parfois collapsus brutal - généraux : pâleur, sueur, agitation, oligurie, oedèmes palpébraux, hypothermie B) Signes d'examen : hépatomégalie, crépitants auscultatoires Recherche d'un galop ou d'un B3, d'un souffle, un thrill sous sternal, des pouls fémoraux III - BILAN RP : gros coeur, surcharge vasculaire pulmonaire bilatérale, gros hiles ECG : oriente le diagnostic, ne révélant pas de signe spécifique d'IC GDS veineux : acidose métabolique ou respiratoire, apprécie la tolérance Iono créatinine, glycémie, calcémie, Numération et plaquettes, écho cardiaque IV - DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL : détresse par pneumopathie, pneumothorax, bronchiolite, atélectasie, épanchement pleural V – ÉTIOLOGIE - fistule artério-veineuse A) Causes non cardiaques : - infections bactériennes avec choc septique B) Causes cardiaques : le diagnostic peut être orienter par la RP 1 - coeur de volume Nal : RVPA : cyanose, stase veineuse pulm majeure, HVD 2 - cardiomégalie modérée : Obstacle gauche avec - CoArctation : pouls fémoraux non perçus, souffle dans le dos, ≠tensionnelle de 15-20 mmHg entre membres sup et inf ; ECG : HVD - RA : souffle systolique râpeux irradiant, thrill sus sternal ; ECG : HVD - hypoplasie VG : début à quelques jours de vie, pouls faibles aux 4 membres, pas de souffle Shunt G-D : rarement défaillant précocement : * canal artériel (CAP) : souffle systolodiastolique sous claviculaire G ; RP : poumons hypervascularisés 6
  13. 13. * CIV - canal atrio-ventriculaire (CAV) : souffle systolique ; RP : poumons très hypervascularisés. Troubles du rythme : * tachycardie hétérotrope supra ventriculaire (THSV) * BAV : congénital (avec anasarque néonatal) acquise (post opératoire) 3 - Cardiomégalie majeure : . FAV (fistule artérioveineuse) pulmonaire, hépatique ou cérébrale . Myocardiopathie, péricardite ou myocardite. . NACG (naissance anormale de la coronaire G) révélation + tardive (3-4 mois) Onde Q profonde en D1 VL VI – POSSIBILITES DE TRAITEMENTS Restriction hydrique : 50 ml/kg/j Oxygénothérapie par lunettes nasales, position légèrement proclive Lasilix : 2 mg/kg IVD à répéter si besoin 2 à 4 heures après puis 1 à 2 mg/kg/jour ± Digoxine : 10 à 15 µg/kg/jour en 2 ou 3 prises (attention à la fonction rénale) VII - INDICATIONS A) Pour les cardiopathies congénitales - Shunt GD (CIV+++, PCA, CAV) : restriction hydrosodée, Lasilix et ± Digoxine - Coarctation de l’aorte : lasilix et discuter (avec sénior) l’indication de prostine VR (risque d’apnée) à la dose de 0,1 µg/kg/mn avant J15 et avant l’intervention Autres - Retour veineux pulmonaire anormal total : Lasilix - Canal atrio-ventriculaire, Ventricule droit à double issue, ventricule unique : traitement digitalo-diurétique simple - Hypo VG : peu de thérapeutique, intubation + ventilation assistée B) Pour les troubles du rythme (avis sénior) 1 - BAV : perfusion d'Isuprel à 0,1 µg/kg/mn et augmenter progressivement pour obtenir un rythme entre 100 à 120/mn, en attendant la pause d'un stimulateur 2 - Tachycardie supraventriculaire chez le nouveau-né et nourrisson (THSV) * pour visualiser le type de trouble : - manœuvres vagales (vessie de glace sur front, compression oculaire, déglutition - à discuter avec le sénior Striadyne : 1 mg/kg en IVD (précautions d’emploi, scope, atropine, à jeun) * puis selon l'étiologie : Digoxine voire Cordarone C) Autres pathologies 1 - péricardite : lasilix ± nifluril et drainage chirurgical si tamponnade 2 – choc septique : exemple de prescription : Dobutrex 10 µg/kg/mn = 2 ml/h 10 µg x 60 (minutes) x 6 heures x poids (kg) = X µg = Y ml Ajouter du G5% pour obtenir 12 ml (sur 6 heures soit 2 ml/h) Pour passer à 15 µg/kg/minute, il suffit alors de modifier le débit à 3 ml/h sans avoir à refaire la dilution 7
  14. 14. CAT DEVANT UNE BALANITE nov 2004 Définitions : 1. Phimosis : étroitesse de l’anneau préputial empêchant de découvrir le gland 2. Balanite : inflammation du gland 3. Posthite : inflammation du prépuce généralement accompagnée d’une balanite On ne devrait parler que de balanoposthite. C’est généralement la conséquence d’un phimosis serré. Attention même si sorte de collection blanchâtre sous la peau, ce n’est pas du pus mais du smegma, ne pas inciser en pensant qu’il s’agit d’un abcès… Prise en charge : Ne pas faire d’ECBU il n’y a pas d’infection urinaire. (Si doute le prélèvement urinaire doit se faire par sondage pour ne pas être souillé). S’assurer que l’enfant urine sans difficulté. La rétention aiguë d’urine peut se voir dans ce contexte. Dans ce cas user de persuasion, éviter de médicaliser. Dans les situations extrêmes essai Xylocaïne® gel et/ou Kalinox® Après 6 ans se méfier d’une autre cause à la rétention aiguë d’urine. Soins : - Traitement antalgique systématique - Bain de la verge dans une solution de Dakin® dilué avec de l’eau stérile (1 vol dakin / 4 vol eau environ) 2 fois par jour pendant 5 minutes. Traitement de 5 à 6 jours. Faire le premier bain aux urgences pour montrer aux parents comment s’y prendre. Bain possible dans la baignoire si plus facile pour les parents. Si la muqueuse est très inflammatoire on peut ajouter une prescription de Cetavlon® en application sur la verge 2 à 3 fois par jour. - Pas de consultation ultérieure en général sauf si nombreux épisodes : avis chirurgical à distance. - Pas de manœuvre de décalottage par la suite. NB : 65% des garçons ne se décalottent pas à l’âge de 6 ans et cela n’a rien d’inquiétant. CAT DEVANT UN PARAPHIMOSIS nov 2004 Définition : Etranglement du gland par le collet préputial trop étroit, lorsque ce dernier a été ramené en arrière de la couronne. C’EST UNE URGENCE CHIRURGICALE !!! - Mettre l’enfant sous Kalinox® - Appliquer du gel de Xylocaïne® (gel urétral) sur la verge - Réduire le paraphimosis  1 seule tentative sinon elle doit se faire au bloc sous AG : appeler le chirurgien.  Technique : empaumer la verge fermement au niveau de son 1/3 supérieur d’une main et pousser fortement le gland dans l’anneau préputial de l’autre main. 8
  15. 15.  S’assurer que la réduction est complète (Pas de sillon, prépuce déplié, gland invisible, enfant parfaitement soulagé) - Retour à domicile avec une prescription d’antalgiques - Surveillance - Prévoir une consultation chirurgicale à distance si le paraphimosis est survenu lors de la première tentative de décalottage. CAT DEVANT UNE « GROSSE BOURSE » nov 2004 Evaluer âge, douleur Inspecter (localisation, taille, signes inflammatoires ?) Palper les orifices herniaires, les testis, le ventre Faire une transillumination. D O U L E U R ORIF ICE HER NIAI RE TESTIS TRANSI LLUMIN ATION DIVERS HERNIE INGUINALE SIMPLE 0 non libre en place si palpé opaque Anses digestives souples dans la hernie et au collet HERNIE INGUINALE ETRANGLEE +++ non libre en place ou douloureux, dur et rétracté opaque Tuméfaction indurée ++ Demander si vomissements, refus alimentaire, pâleur. HYDROCELE 0 libre en place + Testis vus fluctuante KYSTE DU CORDON 0 Non libre en place impossible TORSION D’HYDATIDE ++ à +++ libre en place douleur ++ au pôle sup ou globale Tâche bleutée parfois visible à travers la peau au pôle sup du testicule TORSION DE TESTICULE +++ ++ libre ascensionné ± 9
  16. 16. Hernie inguinale : Bébé le plus souvent < 6 mois qui est amené par ses parents aux urgences pour pleurs ou constat d’une tuméfaction inguinale ou refus alimentaire. Se renseigner sur les ATCD, l’alimentation, l’ancienneté des signes avec si possible heure précise. Demander si l’enfant a vomi, s’il est douloureux Bien observer l’enfant et l’examiner complètement • Si hernie inguinale étranglée = irréductible : avis chirurgical d’emblée. • Si le diagnostic est certain en l’absence d’argument pour une hernie étranglée, avec un enfant calme et peu douloureux, essayer de réduire la hernie. Donner un antalgique au préalable + possibilité d’application d’une compresse chaude sur la hernie pour la réduire Au moindre doute, demander un avis chirurgical. Une fois la hernie réduite : Retour à domicile avec les consignes de surveillance (si pleurs ou vomissements vérifier que la hernie n’est pas ressortie. Si c’est le cas tenter de la réduire. Si échec consultation 10
  17. 17. du médecin traitant ou aux urgences et numéro des consultations de chirurgie viscérale pour prise d’un RDV assez rapide afin de programmer l’intervention. (02 98 22 33 20 ou donner un carton bleu). A noter les hernies inguinales, inguino-scrotales seront toujours opérées dans les 15 jours à 3 semaines. Par contre les hernies ombilicales ne peuvent pas s’étrangler et ne sont jamais (ou presque) opérées avant 6 ans. Kyste du cordon, Hydrocèle : Pas de soins particuliers aux urgences, simple surveillance et consultation chirurgicale à distance. Si doute diagnostique: avis chirurgical aux urgences Torsion d’hydatide ou torsion de testicule : Avis chirurgical d’emblée aux urgences car le diagnostic différentiel n’est pas toujours évident devant une grosse bourse douloureuse avec OH libre. Penser à soulager la douleur +++, recours à la morphine possible après accord de l’anesthésiste et/ou du chirurgien mais cela ne doit en aucun cas retarder la prise en charge au bloc opératoire. 11
  18. 18. PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR AUX URGENCES PEDIATRIQUES L ABALEA - JUILLET 2004 Chaque enfant se présentant aux urgences pédiatriques doit avoir une évaluation de sa douleur (quelque soit son origine) afin de lui administrer le traitement antalgique adapté en fonction du protocole. Ceci toujours après réassurance, installation confortable, etc… On doit dans la mesure du possible privilégier l’auto-évaluation. Colliger le résultat de l’évaluation sur le dossier du patient ou sur le diagramme de soin. Les échelles à utiliser sont décrites ci-dessous : 1. Les échelles d’évaluation préconisées (recommandations ANAES):  Echelle de CHEOPS (mini = 4, maxi = 13) signes cotations Cris, pleurs Absents 1 Gémissements 2 Cris perçants ou sanglots 3 VISAGE Sourire 0 Visage calme, neutre 1 Grimace 2 PLAINTES VERBALES Parle de chose et d’autre sans se plaindre 0 Ne parle pas, ou se plaint mais pas de douleur 1 Se plaint de douleur 2 CORPS Corps (torse) calme, au repos 1 Change de position ou s’agite, ou cherche à se redresser, et/ou corps arqué ou raidi ou tremblant et/ou contention 2 MAINS N’avance pas la main vers la zone douloureuse 1 Avance la main ou touche ou agrippe la zone douloureuse, ou contention 2 JAMBES Relâchées ou mouvements doux 1 Agitées ou donnent des coups ou jambes raidies, ou en l’air ramenées sur le corps, et /ou l’enfant se lève ou s’accroupit ou s’agenouille et/ou contention 2  Echelle Visuelle Analogique (mini = 0, maxi = 10 ou 100) 12
  19. 19.  Echelle numérique (0 à 10) Echelle des visages (mini = 0, maxi = 10) 2. Modalités d’évaluation de la douleur en fonction de l’âge de l’enfant : Enfants de moins de 4 ans : Hétéro-évaluation => Echelle de CHEOPS Enfants de 4 à 6 ans : Echelle des visages voire CHEOPS Enfants âgés de plus de 6 ans : Auto-évaluation => EVA ou EN 3. Equivalences entre les échelles TYPE DE DOULEUR / ECHELLE EVA Echelle des visages CHEOPS Douleur légère 0 à 3 2 < 9 /13 Douleur modérée 3 à 5 4 9/13 Douleur intense 5 à 7 6 10/13 Douleur très intense > 7 8 ou 10 11/13 Seuil d’intervention thérapeutique 3/10 4/10 9/13 Le seuil d’intervention thérapeutique est le seuil au- delà duquel un traitement antalgique est indispensable. Pour les enfants les plus jeunes, il faut tenir compte de l’avis des parents et du type de pathologie en plus de l’échelle de CHEOPS . Chez certains enfants (adolescents ++) se méfier de la négation de la douleur. Si problème sur les modalités d’utilisation d’une échelle, demander à une personne référente de l’expliquer ou se référer aux différents documents disponibles dans le service. ANAES, classeur douleur… 4. Paliers d’antalgiques à prescrire en fonction de l’intensité de la douleur : 13
  20. 20. Antalgiques palier 1 et 2 : Administration par l’infirmière d’accueil et d’orientation en respectant les contre-indications et circonstances particulières énoncées dans ce protocole. Cf ci-après le détail par classe d’antalgique. Antalgiques palier 3 : prescription médicale nécessaire Pas de douleur Douleur légère Douleur modérée Douleur intense Douleur très intense Absten tion Palier 1 per os (ou Intra rectal) Palier 1 ou 2 per os (ou Intra rectal) Palier 2 ou 3 per os, (intra rectal) voire IV Avis médecin si doute Palier 3 +++ IV Appel médecin La voie orale doit être préférée à la voie intra-rectale dans la mesure du possible (rapidité d’action, meilleure biodisponibilité) La voie IV doit (pour les mêmes raisons) être préférée à la voie orale (5 min versus 30 à 45 min) dans les douleurs aiguës très intenses. Ré-évaluation régulière de la douleur tout au long de la prise en charge PALIER 1 = PARACÉTAMOL Gamme DOLIPRANE® pour la forme orale à privilégier +++ < 5kgs DOLIPRANE 100 mg : ½ sachet 5 à 8 kgs DOLIPRANE 100 mg : 1 sachet 8 à 12 kgs DOLIPRANE 150mg : 1 sachet 12 à 16 kgs DOLIPRANE 200 mg : 1 sachet 16 à 27 kgs DOLIPRANE 300mg : 1 sachet 27 kgs DOLIPRANE ou DAFALGAN 500 mg :1 > 60 kgs DOLIPRANE ou DAFALGAN 500 mg :2 Sinon : DOLIPRANE ou EFFERALGAN 1 dose-poids de suspension buvable Gamme EFFERALGAN® pour les suppositoires < 4 kgs Pas de suppo d’EFFERALGAN adapté à ce poids 4 à 6 kgs EFFERALGAN 80 mg: 1suppo 8 à 12 kgs EFFERALGAN 150 mg: 1suppo 15 à 24 kgs EFFERALGAN 300 mg: 1suppo > 27 kgs EFFERALGAN 600 mg: 1suppo Contre-indications : 14
  21. 21. Allergie Insuffisance hépatique sévère PALIER 2 = PARACETAMOL + CODEINE paracétamol + Codenfan® si < 15kgs Doses de paracétamol : Cf ci-dessus Doses de Codenfan® 1 mg = 1 ml : 0,5 à 1 ml/kg toutes les 4 à 6 heures. Aux urgences, ne pas hésiter à donner une première prise de 1 ml/kg. Attention 10% de la population ne répond pas à la codéine. Contre-indications du Codenfan® : Age < 1an (pas d’AMM) => avis médecin Allergie Asthme ou insuffisance respiratoire décompensé Phényl cétonurie Association au Nubain® Efféralgan codéiné® si > 15kgs Contre-indications de l’Efféralgan codéiné®: Liées au paracétamol : Allergie Insuffisance hépatique sévère Liées à la codéine : Allergie Enfant de moins de 15 kgs Asthme ou insuffisance respiratoire décompensé Phényl cétonurie Association au Nubain® 15
  22. 22. PALIER 3 = MORPHINE A) MORPHINE ORALE (sirop Morphine aguettant 5mg/ml ou Actiskénan® 5mg, 10mg, 20mg, 30mg ou Sévrédol®) Indications : douleur intense (5 <EVA< 7 ou équivalent ; cf tableau) Contre-indications : => Douleur aiguë très intense (à cause du délai d’action) ABSOLUES • Absence de surveillance possible • Non adhésion des parents à la surveillance nécessitée si sortie à domicile (prévenir les parents de la nécessité de garder l’enfant en surveillance aux urgences pendant au moins les 2 prochaines heures) • Hypersensibilité à la morphine • Association agonistes-antagonistes RELATIVES • Age inférieur à 6 mois • Douleur abdominale (traumatique ou non) avant l’avis du chirurgien • Insuffisance hépatocellulaire sévère avec encéphalopathie • Insuffisance rénale sévère • Asthme en crise • Insuffisance respiratoire décompensée en l’absence de ventilation artificielle • Epilepsie non contrôlée • Traumatisme crânien et hypertension intracrânienne Posologie : - Si dose inaugurale : 1mg/kg/jour en 6 prises soit 1ère dose de 0,2 mg/kg Poids de l’enfant en kg Dose en mg Dose en ml pour le sirop Nombre de cp(s) d’Actiskénan® 5 1 0.2 ml 6 1.2 0.24 ml 7 1.4 0.28 ml 8 1.6 0.32 ml 9 1.8 0.36 ml 10 2 0.4 ml 15 3 0.6 ml 20 4 0.8 ml Poids Posologies 15 à 22 kgs ½ cp toutes les 6 heures 23 à 30 kgs ½ cp toutes les 4 heures 31 à 50 kgs 1 cp toutes les 4 à 6 heures > 50 kgs 1 à 2 cp ou 1efferalgan codéiné + 500 mg de paracétamol toutes les 4 à 6 heures 16
  23. 23. 25 5 1 ml 30 6 1.2 ml 1 cp à 5 mg 35 7 1.4 ml 40 8 1.6 ml 1.5 cp à 5 mg 45 9 1.8 ml 50 10 2 ml 60 12 2.4 ml 1 cp à 10 mg Adaptation en augmentant de 30 à 50 % les posologies quotidiennes à chaque fois. Cette adaptation peut se faire en augmentant chaque dose ou en diminuant les intervalles de prise selon la cinétique de la douleur (douleur permanente ou réapparition de la douleur au bout de 2 ou 3 heures). Il n’y a pas de dose maximale tant qu’il n’y a pas de signes de mauvaise tolérance ou de surdosage. Ne pas oublier le traitement préventif de la constipation si traitement morphinique de plusieurs jours. - Possibilité de titration orale : 0,2 mg/kg suivi de doses de 0,05 mg/kg toutes les 20 à 30 minutes jusqu’à sédation de la douleur. - Si relai per os après titration intra-veineuse : multiplier la dose utilisée pour la titration par 2 pour avoir la dose orale à donner toutes les 4 heures. Ex : enfant de 20 kgs ayant reçu une injection de 2 mg de morphine et parfaitement soulagé par cette dose => relai oral à la posologie de 4 mg toutes les 4 heures. Poursuite de l’adaptation selon le même mode si besoin. Possibilité d’utiliser une forme retard en 2 prises quotidiennes si probabilité de traitement prolongé. Ex : Moscontin®, Skénan®Lp. Dose quotidienne totale de morphine / 2 = dose à administrer toutes les 12 heures. Si réactivation de la douleur entre 2 prises, donner des interdoses 1/6ème sous forme de morphine à libération rapide. Cf ci-dessus. B) TITRATION INTRA-VEINEUSE INSTALLATION DE L’ENFANT Devant une douleur aiguë très intense, il faut une prise en charge immédiate, qui doit sauf exception se faire par voie intra-veineuse pour sa rapidité d’action. (5 minutes versus 30 à 45 minutes) • Mise en condition (calmer, rassurer l’enfant) • Respect de la position antalgique. Immobilisation du membre blessé (attelle). 17
  24. 24. • Administration systématique d’un antalgique de palier 1 en plus de la morphine une fois la première dose de morphine injectée (cf tableau) CONTRE-INDICATIONS À LA MORPHINE : • ABSOLUES o Absence de surveillance possible o Non adhésion des parents à la surveillance nécessitée si sortie à domicile (prévenir les parents de la nécessité de garder l’enfant en surveillance aux urgences pendant au moins les 2 prochaines heures) o Hypersensibilité à la morphine o Association agonistes-antagonistes • RELATIVES o Age inférieur à 1 mois o Douleur abdominale (traumatique ou non) avant l’avis du chirurgien o Iinsuffisance hépatocellulaire sévère avec encéphalopathie o Insuffisance rénale sévère o Asthme en crise o Insuffisance respiratoire décompensée en l’absence de ventilation artificielle o Epilepsie non contrôlée o Traumatisme crânien et hypertension intracrânienne ASSOCIATIONS : • Eviter les associations avec d’autres médicaments dépresseurs respiratoires (ex : benzodiazépines) • Utilisation du MEOPA possible sous contrôle médical. • Associations systématique au paracétamol ± AINS. • Ne pas oublier les anesthésies locorégionales éventuelles : o bloc ilio-fascial dans les fractures du fémur, o Xylocaïne® sous-cutanée ou spray pour les plaies o Xylocaïne® gel urétral pour les paraphimosis o Xylocaïne® gel buccal pour stomatites … MATERIEL : • 1 voie veineuse périphérique • 1 ampoule de chlorhydrate de morphine 10mg / 1ml • 1 ampoule de sérum physiologique 10 ml • 1 seringue de 10 ml • 1 fiche de surveillance spécifique pour chaque patient • 1 scope pour assurer la surveillance de la fréquence respiratoire en l’absence de personnel médical auprès du malade • Aspiration prête à l’emploi 18
  25. 25. • O2 à disposition • 1 masque haute concentration • 1 masque avec ballon auto-remplisseur, adapté à l’enfant prêt à l’emploi • 1 ampoule de NALOXONE (Narcan®) 1 amp = 0,4 mg = 400 µg Y compris pendant le transport (vers radio, bloc ….) CAT : 1. Pour tout enfant > 1 an ayant une EVA, E visages ou une EN ≥ 7/10 ou CHEOPS ≥ 10/13, prévenir un médecin pour avoir une prescription de morphine. (Si le médecin est un interne, il prévient son senior qu’il prescrit de la morphine à un enfant). 2. Préparer le matériel cité ci-dessus 3. Administrer la morphine par titration : 1 ampoule 10 mg = 1 ml morphine + 9 ml sérum physiologique • 1ère dose de 0,1 mg / kg sans dépasser 5 mg en IVD en présence d’un médecin • Réévaluation de la douleur toutes les 5 minutes avec l’échelle initiale • Si la douleur persiste avec EVA > 4 et absence de complications, possibilité de ré- administrer des doses de 0,025 mg /kg toutes les 5 à 7 minutes. (présence du médecin non obligatoire) Il n’existe pas de dose maximale, mais : - appel systématique du médecin pour CAT ultérieure, après 5 injections de morphine, - arrêt de la titration et réévaluation indispensable par le médecin après 10 injections. BUT DE L’ANTALGIE : obtenir une EVA < 4 ou un retour aux activités de base de l’enfant sans effets secondaires indésirables. 4. Surveillance permanente de l’enfant Elle doit se faire par une IDE, une puéricultrice ou un médecin (y compris à la radio) avec notification des scores de douleur et des éléments de surveillance sur la fiche toutes les 5 minutes pendant la titration puis toutes les 20 minutes, une fois la titration terminée, l’enfant soulagé et en l’absence de signes de mauvaise tolérance. (Aux urgences, avec un scope dont les alarmes de fréquence respiratoire sont réglées correctement, l’enfant peut être laissé seul quelques instants si besoin). Cette surveillance comporte 3 éléments essentiels : • Réévaluation de la douleur en reprenant toujours la même échelle • Conscience : score de sédation • Fréquence respiratoire 19
  26. 26. Age Fréquence respiratoire souhaitée < 1 an > 20 / min 1 à 5 ans > 15 / min > 5 ans > 10 / min CAT EN CAS DE SIGNES DE SURDOSAGE : SURDOSAGE = troubles de la conscience et dépression respiratoire  SCORE DE SEDATION ≥ 2 et /ou FR ANORMALE POUR L’ÂGE ( cf tableaux ci-dessus) • Stimuler l’enfant en lui répétant de respirer et prévenir le senior de garde • Scoper l’enfant, • Si saturation ≤ 94 % : oxygéner l’enfant au masque à haute concentration (6 à 8 l/minute) • (Voire le ventiler au masque si arrêt respiratoire) • Si échec stimulation : administration de l’antidote : Narcan® par le médecin • Antidote : NALOXONE (NARCAN ®) 1 amp = 0.4 mg = 400 µg = 1 ml • Posologie : 1 à 2 µg/kg IVD • En pratique, diluer une ampoule de 1 ml dans 9 ml de sérum physiologique, injecter lentement en IVD ml par ml jusqu’à récupération d’une respiration et d’une conscience normales. • Effets secondaires du NARCAN ® frissons o Hyperventilation o Vomissements o Recrudescence de la douleur • OAP en cas d’administration massive • Hospitalisation systématique pour surveillance. CAT EN CAS D’EFFETS SECONDAIRES • Nausées, vomissements : ZOPHREN® : 0,1 mg/kg IVL (max : 4 mg). • Absence de diurèse : augmenter le débit de la perfusion, si globe vésical persistant : • Narcan® : 1 ampoule de 1 ml dans 9 ml de sérum physiologique score sédation 0 Absente : patient spontanément éveillé 1 Modérée : patient ouvrant les yeux sur simple incitation verbale 2 Importante : patient ouvrant les yeux après stimulation physique plus intense 3 Très intense : patient impossible à réveiller 20
  27. 27. • Injecter 0.5 ml (20µg) et attendre 10 minutes, si inefficace 2e injection 0,5 ml, attendre 10 minutes. • Si inefficace après 2 injections, appel chirurgien de garde pour éventuel sondage évacuateur. • Prurit (rare) : essai Polaramine®. Si échec Narcan® : idem ci-dessus. • Attention +++ car l’utilisation de Narcan® dans ces indications risque de supprimer l’effet antalgique désiré. DEVENIR DE L’ENFANT • Bloc opératoire ou hospitalisation : Poursuivre la surveillance (sédation, FR), jusqu’au bloc ou service d’admission et prévoir la poursuite de l’antalgie en fonction du potentiel évolutif douloureux*. S’aider de l’avis du senior ou de l’anesthésiste si besoin. • Retour à domicile : Ne pas oublier +++ : Prévoir une prescription d’antalgique adapté en fonction du potentiel évolutif douloureux Cf ci-dessous. Sortie envisageable après 2 heures minimum de surveillance aux urgences si et seulement si :  Douleur absente à légère EVA< 4  Enfant spontanément réveillé (score de sédation à 0)  Fréquence respiratoire normale pour l’âge (cf tableau)  Reprise d’une diurèse  Adhésion des parents à la surveillance nécessitée  Feuille de surveillance à domicile remise et expliquée aux parents 21
  28. 28. CONSTIPATION – ENCOPRESIE N DELAPERRIERE, B MILLOTTE, C GARDACH - Janvier 2003 I - DEFINITION Emission éventuellement difficile et/ou douloureuse de selles trop rares (< 1/jour si lait maternel, < 3/semaine sinon) et/ou trop dures. Cela correspond en fait à une rétention stercorale II - INTERROGATOIRE - ATCD familiaux - ATCD personnels - Régime alimentaire (Quantité de lait/jour, épaississant - farine - reconstitution des bibs - fibres...) - Prise pondérale depuis la naissance pour les moins de 3 mois - Ancienneté des troubles ( retard à l'évacuation du méconium chez les nourrissons) - Circonstances déclenchantes (changement de régime - sevrage - évènement familial et/ou personnel) - Acquisition de la propreté - Médicaments (anticomitiaux, antiépileptiquess, atropiniques…) III - CLINIQUE - Signes associés : ballonnement abdominal, vomissements, alternance diarrhée- constipation, douleurs abdominales, troubles mictionnels. - Aspect des selles + recherche de sang - Etat nutritionnel - courbe P/T - Examen abdominal (ballonnement - fécalome, qualité de la musculature abdominale). - Examen de la marge anale (inflammation locale, fissure) - TR (diamètre canal anal, tonus du sphincter, fécalome ?), non systématique - Examen neurologique IV - EXAMENS COMPLEMENTAIRES Eventuellement ASP (degré de dilatation colique et d'encombrement stercoral - répartition des matières) pour éliminer un diagnostic d’occlusion V - AU TOTAL : 1) Enfant à croissance normale, sans distension abdominale majeure : constipation fonctionnelle 2) A l'inverse , Enfant souffrant d'une constipation apparue dès les premiers jours de vie, avec ballonnement abdominal, vomissements et mauvaise croissance staturo- pondérale : rechercher une cause organique (maladie de Hirschprung) . Il faut traiter la constipation et programmer des explorations complémentaires après avis spécialisé. 22
  29. 29. VI - ATTITUDE THERAPEUTIQUE 1 - Règles diététiques chez le nourrisson non diversifié - bonne reconstitution des biberons (1 mes/30 ml d'eau) - diminuer les farines, - préférer les épaississants à base de caroube pour leurs effets laxatifs (ex : gumilk) -1 à 2 biberons avec eau HEPAR. - éventuellement : - MODILAC transit - laits acidifiés au Bifidus Après diversification : adjonction fibres (fruits-légumes) Régime varié - boissons suffisantes 2 - Traitement aux Urgences = lavement évacuateur Microlax ou Normacol enfant ou adulte selon la corpulence, si la clinique rend urgente l’évacuation. Sinon préférer un traitement oral 3 – Traitements possibles au long cours ( plusieurs mois) - Laxatifs osmotiques DUPHALAC, IMPORTAL (au moins 20 g puis à adapter à l’aspect des selles. Diminuer progressivement) Pour le grand-enfant : FORLAX, FORTRANS Toujours en 1 seule prise /jour OU - Lubrifiants Paraffine LAXAMALT ou LANSOYL. Souvent insuffisant ± - suppos évacuateurs (EDUCTYL) tous les jours à heures fixes pour rééduquer le réflexe d'exonération (après avoir obtenu des selles molles) ± - lavement (Microlax ou Normacol si pas de selles pendant plusieurs jours et douleur) Durée plusieurs mois, et revoir l'enfant pendant ce délai et après, pour vérifier la poursuite d'un transit régulier. Hospitalisation parfois nécessaire en début de traitement (pour évacuation et consultation pédo psy) 23
  30. 30. GASTROENTERITE AIGUE - DESHYDRATATION N DELAPERRIERE, B MILLOTTE, C METZ, L de PARSCAU - Janvier 2003 BILAN BIOLOGIQUE INITIAL : - NFS pl, CRP, iono, protides, Gly, Ca, Urée, créat, RA, GDS veineux si forme sévère, (Le bilan biologique ne doit pas être systématique dans les déshydratations modérées et récupéré si demandé !) - Bandelette urinaire, densité sur la 1ère miction (Cf normes fin du guide) - Recherche virale dans les selles. Ne demander une coproculture (en plus de la virologie des selles) que si le tableau est évocateur d’une diarrhée entéroinvasive. Piège diagnostic si diarrhées sanguinolantes : o entérobactéries ? salmonelles ? shigelles ? o IIA o SHU o abcès appendiculaire du nourrisson - ASP en cas de suspicion de pathologie chirurgicale - Chambre mère-enfant possible après 6 mois si déshydratation < 10 % Si hypoglycémie < 2.5 mmol/l, resucrage par du G30%, 0.3 g/Kg IV strict = 1 ml/kg I - GASTROENTERITE AVEC DESHYDRATATION > 10% A - Reconnaître les S. de deshydratation > 10% : Signes d’hypovolémie (TRC augmenté, marbrures, tachycardie, hypotension, oligo ou anurie), pli cutané, fontanelle très déprimé, langue rôtie, trouble de la conscience, convulsion, perte de poids > 10%. B - Traitement immédiat : 1 - si retentissement hémodynamique ou mauvaise tolérance clinique : perfusion immédiate et remplissage par macromolécules, (Elohès, 15 à 20 cc/kg en 20 minutes, à répéter eventuellement sans dépasser 30 ml/kg sur les 24 premières heures) 2 - Débuter la réhydratation par voie veineuse : - Quantité = (Besoins de baseΞ + ½ perte de poids) sur 24 heures à débit constant Rappel Besoins de base en ml/24h : < 10 Kg  100 x Poids 10 Kg << 20 Kg  1000 + (Poids – 10) x 50 > 20 Kg  1500 + (Poids – 20) x 25 Ξ la référence étant le poids avant le début de la GEA S’aider de la courbe de poids si pas de poids récent - Qualité de la perfusion : G5% avec 3g/l de NaCl (4g/l si natrémie entre 130 et 140) 24
  31. 31. 1g/l de gluconate de Calcium 1,5 g/l de KCl après les 1ères urines (ou 2g/l si hypokaliémie modérée. Cf protocole hypoK si hypoK sévère) si Na+ < 130 mmol/l, la compensation en mEq est égale à : (135 – Natrémie) x 0,6 x Pds (kg) Passer la moitié en 4 heures et l’autre moitié en 20 heures en IV à la seringue électrique (NaCl à 20 % : 2 g NaCl = 10 ml = 34 mEq de Na+) (NaCl à 10 % : 1 g NaCl = 10 ml = 17 mEq de Na+) si Natrémie > 150 mmol/l : perfusion idem sauf Nacl à 4 g/l si la natrèmie baisse de plus de 0.7 mmol/h diminuer le débit de perfusion de 25 à 30 ml/kg/j et ajuster ultérieurement en fonction du ionogramme. C – Surveillance et remarques - Pendant les premières heures de réhydratation IV, on en profite pour laisser le tube digestif au repos. (le soluté de réhydratation apporte très peu de calories et facilite la diarrhée par réflexe gastrocolique). - Par la suite on distingue 2 cas : • enfant qui a repris du poids, n’a plus de signe de déshydratation clinique et qui n’a pas de diarrhée profuse : on lui proposera plutôt à manger qu’à boire. • enfant qui est toujours déshydraté (n’a pas repris son poids de base) : si la diarrhée n’est pas profuse ajout GES 45, sinon augmenter la perfusion. La reprise alimentaire (régime anti-diarrhéique) se fera de façon fractionnée pour ne pas déclencher de vomissements ou de diarrhées (6 à 8 collations/j). Le premier produit laitier sera un yaourt car contient une lactase. La perfusion sera diminuée de façon progressive en fonction de ce que mange l’enfant et sera conservée en garde-veine au moins 12 heures après le début de la ré-alimentation.  Surveillance débutée dès l’arrivée de l’enfant : Hémodynamique (TRC, FC, TA), diurèse, densité urinaire, poids, neuro, transit, scope, ex cliniques répétés (conscience, signe de déshydratation). Controler le iono à H6 si anomalies initiales (si natrémie <130 ou >150 ou kypo kaliémie sévère.) II - GASTROENTERITE AVEC DESHYDRATATION < 5 % Traitement en général ambulatoire sauf intolérance digestive totale ou contexte particulier (être toujours prudent avec les enfants de moins de trois mois): A -Réhydratation per os : - Observation pendant environ 1 heure aux urgences (proposer 50 à 100 ml d'un soluté de réhydratation en fonction de l’âge) puis : * Si retour à domicile - utilisation à volonté (50 à 100 cc toutes les 20 minutes en fonction du poids) pendant 4 à 6 heures puis après ce laps de temps, continuer à proposer du soluté de réhydratation et - reprendre l'alimentation avec un lait de régime 25
  32. 32. o si < 3 mois : hydrolysat de protéines sans lactose (ex : prégestimil, peptijunior…) o entre 3 et 6 mois : lait normal ou sans lactose en fonction de l’intensité de la diarrhée. o si diversification débutée : yaourt, lait normal + régime anti-diarrhéïque, - Repeser l'enfant au plus tard le lendemain. Un enfant qui vomit et qui prend du poids peut poursuivre la réhydratation orale. - si allaitement maternel, ne pas l'arrêter, mais proposer des solutés de réhydratation entre les tétées. * Si hospitalisation (problèmes sociaux, habitation éloignée) idem soluté puis reprise avec lait de régime B - Réhydratation IV : à priori pas d’indication si deshydratation <5% III - GASTROENTERITE AVEC DESHYDRATATION DE 5 A 10 % Hospitalisation si : âge < 3 mois, mauvaise tolérance clinique, hyperthermie sévère, diarrhée profuse, intolérance alimentaire, malnutrition, contexte particulier. III.1 Réhydratation per os chaque fois que c'est possible, modalités cf II.A III.2 Réhydratation IV sinon, selon les modalités de I.B REMARQUES : Discuter au cas par cas la prescription de Tiorfan ou de smecta Penser à arrêter les médications non indispensables qui peuvent aggraver les nausées ou la diarrhée (ttt anti RGO, vitamines, fer …) 26
  33. 33. DOULEURS ABDOMINALES C GARDACH Avril 2000 - motif fréquent de consultation aux urgences pédiatriques - symptôme peu spécifique et relevant de multiples étiologies - en pratique toute crise douloureuse abdominale chez un enfant pose le problème de la crise récente aigue même si elle survient dans un contexte de douleur abdominale chronique. I - CONDUITE DE L'EXAMEN : 1 – Elle implique un INTERROGATOIRE rigoureux sur : - le contexte: ATCD, facteurs déclenchants, environnement familial et scolaire - le caractère des douleurs: . date et modalités d'apparition . siège et irradiation (l'enfant désigne volontiers la région périombilicale ) . intensité (retentissement sur les jeux, les activités, la scolarité, le sommeil) . facteurs d'exacerbation (marche, toux,inspiration profonde) ou de soulagement (repos, vomissement, alimentation, anteflexion) . evolution (intermittente, continue, paroxystique) - les signes associés: . généraux (fièvre) . digestifs ( nausées, vomissements) . troubles du transit (constipation, diarrhée, arrêt des gaz) . urinaires (brûlures mictionnelles, pollakiurie, dysurie) . respiratoires (toux, douleur basithoracique) . divers (céphalées, myalgies, arthralgies, éruption ) . signes pubertaires , date des dernières règles 2 - EXAMEN CLINIQUE Complet +++ - Examen de l'abdomen enfant deshabillé, en décubitus dorsal, jambes 1/2 fléchies. . Inspection (météorisme - respiration abdominale) . Palpation (douleur provoquée - défense - contracture - hépatosplénomégalie, fosses lombaires, orifices herniaires, OGE ) . . Percussion (tympanisme - matité) . Auscultation (Bruits hydro-aériques) . TR non systématique, fonction des hypothèses en fin d'examen. - Examen général complet et systématique : . faciès de l'enfant (pâle, gris, ictérique) . température - TA - pouls . Ex cardio-vasc, pulm, ORL, des articulations et des téguments. II - EXAMENS COMPLEMENTAIRES - ASP (avant Lavement pour éliminer un pneumopéritoine) - labstix +/- ECBU si labstix positif - NFS-Plaq-CRP – iono, glycémie, calcémie, protides, urée, créat 27
  34. 34. +/- selon étiologie suspectée : transa - amylasémie, RP, écho abdomino pelvienne (en urgence ou différée) III - ETIOLOGIE CHIRURGICALE FORTEMENT SUSPECTEE 1- APPENDICITE AIGUE En faveur : . T° modérée 37°5 - 38°5 . + douleurs localisées en FID +/- défense +/- douleur au TR - Ex complémentaires: hyperleucocytose + polynucléose . CRP élevée (pas toujours) . ASP (Iléus localisé en FID, stercolithe) 2- INVAGINATION INTESTINALE AIGUE En faveur : accès douloureux avec pâleur et intervalles critiques asymptomatiques chez un enfant entre 6 et 24 mois. Surtout si vomissements et rectorragies. A l'examen : FID vide, boudin d'invagination (masse abdominale), sang au TR - Examens complémentaires * Echo abdo * Lavement (après avis IDG Chir) chez un enfant perfusé et sédaté (hypnovel par ex 200 à 300 µg/kg en Intra-rectal) 3- OCCLUSION INTESTINALE AIGUE En faveur : ballonnement abdominal (sauf si occlusion haute), trouble du transit ASP : niveaux hydroaériques Cicatrice abdominale : occlusion sur bride; autre étiologie: volvulus - diverticule de Meckel 4- TORSION DE TESTICULE OU DE SES ANNEXES en faveur : une grosse bourse douloureuse avis chir URGENT 5- TORSION D'ANNEXE (OVAIRE) à évoquer devant la découverte d'une masse pelvienne ou abdominale et douleur à début brutale. Penser également chez une jeune fille à la possibilité d'un hématocolopos (ex.de la vulve). Echo pelvienne ( vessie pleine) en Urgence. 6- ETRANGLEMENT HERNIAIRE = masse irréductible à la palpation des OH. IV - ORIGINE MEDICALE FORTEMENT SUSPECTEE 1/ ENFANT FÉBRILE Rech. . Cause ORL (angine) . Pneumonie franche lobaire aiguë: (toux souvent sèche, température élevée foyer clinique et/ou radio (retardé de 1 à 2 j), hyperleucocytose à PN . Hépatite virale aiguë à la phase pré-ictérique (vomissements en contexte peu fébrile - dosage transaminases) . GEA virale ou bactérienne (tr du transit + NHA à l'ASP) 28
  35. 35. . Pyélonéphrite (ECBU) . Purpura rhumatoïde évoqué devant la coexistence de signes cutanés et articulaires (les douleurs abdominales peuvent être inaugurales, et se méfier d'une complication chirurgicale (IIA, perforation digestive) - Echographie abdominale. . Adénite mésentérique dans un contexte de virose des voies aeriennes supérieures (diagnostic d'exclusion) - pancréatite 2/ ENFANT NON OU PEU FEBRILE - Penser aux parasitoses intestinales (oxyures, ascaris), pouvant conduire à un traitement d'épreuve (FLUVERMAL 100 mg 1 cp ou 1 Cuiller à café en prise unique, à renouveler 2 à 3 semaines plus tard). - Rechercher selon le contexte : . éthnique = une drépanocytose . syndrome oedémateux + oligurie = une glomérulonéphrite, un syndrome néphrotique . syndrome polyuro-polydypsique = un diabète . douleurs prémenstruelles : douleurs annexielles - Ne pas méconnaître : . un ulcère GD rare chez l'enfant (Fibro OG) . une gastrite à helicobacter pylori (Fibro OG) . une lithiase urinaire ou biliaire (ASP-ECHO) - Enfin constipation (élèments habituels du diagnostic = dl de l'HCG, distension colique, fécalomes sur le trajet colique, éventuellement encoprésie). Normacol adulte pour les ados, Normacol enfant pour les 3-12 ans, Norgalax pour les petits < 3 ans. et réexaminer après le lavement pour s'assurer de la sédation des douleurs et la normalisation de l'examen abdominal. V - CONDUITE A TENIR 1/ Si doute sur une origine chirurgicale : appeler l'interne de garde de chirurgie (après un bilan clinique et paraclinique minimum : Labstix, ASP, NFS, CRP) 2/ Si le diagnostic reste imprécis, une observation étroite dans le service des GE est nécessaire : - maintien à jeun (perfusion) - examens répétés abdominaux et somatiques complets - au besoin renouveler les ex. complémentaires simples, NFS, CRP, RP, ASP, labstix + écho abdomino-pelvienne selon le contexte Si fièvre, penser à prescrire les antipyrétiques. 29
  36. 36. HEMORRAGIES DIGESTIVES C GARDACH Avril 2000 I - RECONNAITRE UNE HEMORRAGIE DIGESTIVE (HD) - Diagnostic aisé quand elle est extériorisée sous forme de: . vomissements sanglants (hématémèse) . sang rouge dans les selles (rectorragies) . selles noires nauséabondes faites de sang digéré (méléna) - Savoir l'évoquer dans d'autres situations telles que: . un choc hypovolémique avec déglobulisation . une anémie chronique par saignement occulte II - APPRECIER IMMEDIATEMENT LA GRAVITE DE L'HD L'abondance de l'HD est toujours difficile à évaluer car majorée par les parents et parfois tarie lors de l'examen initial. La tolérance hémodynamique est alors un paramètre capital - tachycardie - hypoTA - oligurie - tendance lipothymique III - CONDUITE A TENIR 1 – Si retentissement clinique et/ou hémodynamique : - voie veineuse de bon calibre - bilan : NFS, Plaquettes, TP, TCA, fibrine, ± groupe rhésus RAI 2- en cas de choc hypovolémique, remplissage par macromolécules ELOHES ou PLASMION 10 à 20 ml/kg en 20 min 3- mise en place d'une sonde gastrique si hémorragie conséquente qui permettra : . de quantifier et d'évaluer la progression de l'hématémèse 4- instillation de 50 à 150 ml de sérum physiologique glacé par la sonde nasogastrique, et de faciliter une meilleure vision endoscopique Remarque : une hospitalisation s'impose en dehors des HD réduites ex Mallory Weiss, fissure anale, ulcération thermométrique, hémoroïdes. IV – DANS LE MEMETEMPS : ENQUETE ETIOLOGIQUE doit être faite en urgence car elle conditionne le traitement 1- INTERROGATOIRE - prise de médicaments susceptibles d'induire une HD (aspirine, AINS, corticoides, anticoagulants) ou de caustiques 30
  37. 37. - ATCD familiaux - ATCD personnels (troubles de coagulation, hépatopathies) - symptomatologie digestive ? 2- EXAMEN CLINIQUE - tolérance de l'HD - s. cliniques d' hypertension portale - s. cutanés évocateurs d'un purpura rhumatoide ou thrombopénique - présence d'hémangiomes cutanés suggérant l'existence d'hémangiomes digestifs - fissure anale, coexistence avec d'autres lésions périanales pouvant orienter vers une maladie de Crohn - TR retrouve parfois un saignement non extériorisé 3- ASP : élimine une occlusion intestinale aigue, une colectasie ou un pneumopéritoine concomittant d'une HD 4- ENDOSCOPIE - urgente dans les formes importantes - différée sinon (si seulement quelques filets de sang au décours ou au cours de vomissements itératifs) - oesogastroduodénoscopie dans les hématémèses et les méléna - iléocoloscopie dans les rectorragies de sang rouge ( toutefois en raison du transit intestinal rapide du jeune enfant, certaines rectorragies de sang rouge sont dues à une HD haute ) 5- D'AUTRES EXAMENS COMPLEMENTAIRES pourront se discuter secondairement si l'endoscopie n'est pas contributive (échographie abdominale, scintigraphie abdominale) V - LESIONS PRINCIPALES - OESOPHAGITE : traitement du RGO + antisécrétoires (RANIPLEX 8 à 10 mg/kg/j ou MOPRAL 1 mg/kg/ j per os ou 80 mg/1,73m2/j en IV) - GASTRITES ( à helicobacter pylori : double antibiothérapie amoxicilline +/- imidazolé +/- clarithromycine , + antisécrétoires) - ULCERE GASTRODUODENAL : antisécrétoires pdt 6 semaines - OESOGASTRODUODENITE NEONATALE : évolution spontanément favorable - HYPERTENSION PORTALE : VASOPRESSINE IV 20U pour 1,73m2 diluée dans du G5% à perfuser sur 30 min (avis sénior) ; si l'HD cesse, la perfusion doit être 31
  38. 38. poursuivie 12h puis diminuée sur 24 à 36h; si elle persiste ou récidive, mise en place d'une sonde de Blackmore - invagination intestinale aigue avis chirurgical - Polypes rectocoliques - Diverticule de Meckel - Maladie inflammatoire chronique de l'intestin - Colite allergique - Colite infectieuse - Purpura rhumatoïde - Fissure anale - Ulcération thermométrique - hémorroïdes VI - DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL - Hémorragie extra-digestive (épistaxis, hémoptysie) - présence dans des sécrétions digestives d'un colorant mimant du sang (médicaments contenant du fer ou du charbon, certains aliments) CAT: hémoccult / hématest / examen ORL et stomato. permet le diagnostic différentiel - le nouveau-né peut déglutir du sang soit au cours de l'accouchement, soit au cours de l'allaitement lorsqu'il existe une fissure du mamelon; l'enfant peut alors présenter une hématémèse, du méléna, ou même en raison du transit rapide, des rectorragies. 32
  39. 39. DIABETE SANS ACIDO-CETOSE C METZ Mars 2003 1 – Définition * Hyperglycémie avec cétose * mais sans acidose (PH > 7,35 et/ou RA >15 mEq/l) 2 - Protocole de réhydratation + insulinothérapie a) Réhydratation A - Au cours des 3 premières heures Sérum physiologique 9 ‰ : débit de 5 ml/kg/h. L'adjonction de KCl 10% est fonction du iono et/ou ECG, autour de 2 à 3 g/l. Puis dès que la glycémie et/ ou Dextro est < 2,0 g/l, relais par du G5% avec NaCl : 4 g/l et KCl 3 g/l, au même débit de 5 ml/kg/h. B - Au cours des 21 heures suivantes : G5 % (2,4 l/m2) avec NaCl (4 g/l) et KCL (2 g/l) b) Insulinothérapie (insuline ordinaire ou rapide) Deux possibilités : - Insuline par voie intraveineuse : dose initiale 0,1 u/kg/h, puis adaptée en fonction de la glycémie, sans dépasser 3 unités/heure. - Insuline par voie sous cutanée : dose journalière 1,5 u/kg/j, répartie en 4 injections toutes les 6 heures. c) Alimentation Les repas peuvent être pris si l'enfant a faim et ne vomit pas, à condition de faire une injection d'insuline avant les repas (à discuter avec les médecins du service). d) Bilan - Ionogramme sanguin toutes les 3 heures pendant 6 heures puis 6 heures pendant 12 heures. NB : Surface corporelle à calculer selon les tables ou la formule suivante: 4 P + 7 -------- P + 90 e) Relais de l’insulinothérapie par voie sous-cutanée à la posologie de 1 U/kg/j répartie de la façon suivante : * 2/3 de la dose journalière le matin répartie en - 1/3 de Humalog - 2/3 de NPH * 1/3 de la dose journalière le soir répartie en - 1/2 de Humalog - 1/2 NPH Les repas sont pris après l’injection. 33
  40. 40. DIABETE AVEC ACIDO-CETOSE ADIEB Février 2003 I - CRITERES CLINIQUES : Syndrôme polyuro-polydypsique Somnolence ± Dypsnée ample Douleurs abdominales CRITERES BIOLOGIQUES SANG : glycémie > 16 mmol/l ou >3 g/l acidose métabolique décompensée : RA < 15 mEq/litre, pH < 7,30 URINES : glycosurie +++ acétonurie +++ II - BILAN iono sang, GDS en veineux ou capillaire, NFS Plaq, CRP, insulinémie ( ECG, phosphorémie) III - RECHERCHER LES SIGNES DE GRAVITE 1) Collapsus ( TA, pouls, fréquence respiratoire) - Traitement : soluté de remplissage : 20 ml/kg sur 30 minutes 2) Acidose grave avec dypsnée ample et somnolence et/ou pH veineux ou capillaire < 7,10, RA < 10 mEq/l - Traitement par bicarbonates à 14°/°° : 6 ml/kg en 60 mn 3) Critères de transfert en réa : • collapsus • troules de la conscience importants • ± âge IV - TRAITEMENT 1) Réhydratation : * sérum salé 9 °/°° avec KCl 10%: 3 g/l au débit de 8 ml/kg/heure jusqu'à ce que la glycémie capillaire soit < 2,50 g/l NB. Réduire à 5 ml/kg/heure si natrémie est > 145 mEq/l * puis dès que la glycémie capillaire est < 2,50 g/l relais par Glucosé à 10% avec NaCL 10% : 4 g/l KCl 10% : 3 g/l au débit de 2,4 l/m2/24H SC = (4P + 7)/ (P+ 90) (P = poids en kg) 2) Insulinothérapie (à démarrer dans les unités) - débit initial 0,1 unité/ kg/heure d’insuline d’action rapide ( actrapid®, umuline ordinaire® ou Humalog® ) NB. 0,5 ml d'insuline ordinaire dans 49.5 ml de sérum physiologique (50 unités dans 50 ml d'où 1 unité dans 1 ml) 34
  41. 41. - dès que le relais a été pris par le Glucosé à 10%, le débit initial d’insuline est à adapter de façon horaire selon le schéma suivant : débit d’insuline = à la glycémie capillaire. (sans dépasser 3 u/ heure chez l'enfant de - 12 ans 4 u/ heure chez l'enfant de + 12 ans ) EXEMPLE Si dextro : 2,7 g/l, débit d'insuline : 2,7 cc/h NB. Chez le petit enfant < 2 ans : réduire de moitié la dose d’insuline chez le nourrisson < 3 mois : réduire à 1/5 la dose ( plus l’enfant est jeune et plus la sensibilité à l’insuline est importante ) V - SURVEILLANCE 1. scope - fréquence respiratoire/mn 2. dynamap (TA, Pouls) 3. Conscience (réponse aux questions simples, calcul simple) 4. Glycémie capillaire horaire 5. A chaque miction : volume, glycosurie, acétonurie. VI - SURVEILLANCE BIOLOGIQUE 1. iono sang, protides, calcémie, gaz du sang veineux (pH, bicarbonate) H2,H6, H12. VII - RISQUES 1) Oedème cérébral Après 6 à 12 h du début du traitement, après amélioration de l'état clinique, survenue rapide de céphalées, troubles de la conscience avec coma, mydriase, babinski bilatéral. PS : méfiance si céphalées FACTEURS FAVORISANTS - Hyperglycémie initiale > 30 mmol/l et chute secondaire brutale à moins de 14 mmol/l - Débit initial > 15 ml/kg/h - Alcalinisation rapide REPERER LES SITUATIONS A RISQUE - Hypernatrémie initiale > 145 mEq/litre SI OEDEME - Prévenir Réa - Mannitol : 0,5g / kg en 30 minutes à renouveler si besoins - Restriction hydrique à 2 ml/kg/heure et diminuer le débit d’insuline du quart 2) hypoglycémie franche < 0,60 g/litre Injecter 0,3 g/ kg de glucosé sous forme de G30 % soit 1 ml/kg Arrêter momentanément le débit d'insuline Redoser la glycémie capillaire 30 mn plus tard 35
  42. 42. Reprendre le débit d'insuline dès que le dextro est > 0,80 g/l à la dose définie par le protocole Exemple : Si dextro : 2,7 g/l, débit d'insuline : 2,7 cc/h VIII - RELAIS DE L’INSULINOTHERAPIE IV PAR VOIE SOUS-CUTANEE à la posologie de 1.5 U/kg/j répartie de la façon suivante : * 2/3 de la dose journalière le matin répartie en - 1/3 de Humalog - 2/3 de NPH * 1/3 de la dose journalière le soir répartie en - 1/2 de Humalog - 1/2 NPH Les repas sont pris après l’injection. Enfant diabétique admis pour une affection intercurrente, sans déséquilibre du diabète en situation d’arrêt alimentaire Si l’enfant vomit et ne peut s’alimenter : Perfusion en G10% avec électrolytes normaux Quantité : besoins de base (en fonction du poids) Insuline : - Réaliser les injections d’insuline en sous-cutanée comme habituellement faits (aux mêmes horaires que d’habitude) - la dose de rapide (Actrapid® ou Umuline rapide®) ou d’analogue (=ultra-rapide) (Humalog® ou NovoRapide®) pourra éventuellement être réduite du 1/3 si le dextro fait avant l’injection est < à 0,80 g/l, - Laisser la même dose pour la dose : d’humalog Mix 50® si l’enfant a une injection par exemple à midi. de semi-lente (NPH : Umuline NPH® ou Insulatard®). Rapprocher la surveillance des dextros / 3 heures ou de la façon suivante : 8H, 10H, 12H, 16H, 18H30, 21H, 0H , 3H, Analyse d’urines à chaque miction. Si hypoglycémie < 0.60 g/l : Injecter 0,3 g/ kg de glucosé sous forme de G30 % soit 1 ml/kg et recontrôler la glycémie capillaire 10 mn plus tard Si la glycémie est élevée >2,50 g/l : prendre le relais par du G5% et éventuellement pendant quelques heures par du sérum physiologique mais ceci de courte durée, car risque possible d’hypoglycémie. 36
  43. 43. INSUFFISANCE SURRENALIENNE AIGUE C METZ Mars 2002 Journées Parisiennes de Pédiatrie, 1999 - Déficit minéralo-corticoïde +/- déficit gluco-corticoïde I - SYMPTOMATOLOGIE * Troubles digestifs (nausées et/ou vomissements +/- diarrhées) * Déshydratation * +/- Collapsus cardiovasculaire * Plus rarement, troubles nerveux (convulsions, agitation, ou prostration voire coma ou hypotonie). II - BIOLOGIE 1) SANG Hyponatrémie avec hypochlorémie Hyperkaliémie Acidose métabolique 2) URINES Echantillons d'urine ; natriurie anormalement élevée pour la natrémie > 20 -30 mEq/litre DOSAGES HORMONAUX (en fonction de l'orientation clinique) A PRELEVER AVANT LA MISE SOUS TRAITEMENT HORMONAL Aldostéronémie Rénine active 17 OH Progestérone ACTH Cortisol Sérothèque (si possible) Chimie B Quantité minimale de plasma ou de sérum à prévoir pour les analyses (muliplier par 2 pour avoir la quantité approximative de sang à prélever) soit tube sec, soit tube hépariné Aldostérone 200 µl Testostérone 200 µl 17 OHP 200 µl SDHA 25 µl Cortisol 20 µl Δ4-Androstenedione 300 µl DHEA 300 µl Conditionnement si possible les centrifuger et les congeler si impossible, les garder au frigo jusqu’au lundi Médecine nucléaire rénine 1 ml de sang sur tube EDTA ACTH 1 ml de sang sur tube EDTA Si porté dans la journée au laboratoire : les maintenir à +4°C Si délai plus long : centrifuger et congeler 37
  44. 44. III - TRAITEMENT 1 - SOLUTE DE PERFUSION G5 % OU G10 % (si période néonatale ou hypoglycémie) à la dose de 120 à 150 ml/kg/24 h associé à NaCl à 10% : 10-15 mmol/kg/24 h 50 % du volume de la perfusion sera administré au cours des 4 premières heures de traitement selon la tolérance. 2 - GLUCOCORTICOIDE Hydrocortisone hémisuccinate IV : 4 mg / kg ( IVD ) d'emblée puis 12 mg/kg/24 h en perfusion 3 - MINERALO-CORTICOIDE Syncortyl® IM : 1 mg/kg en période néonatale 10 mg/m2 en dehors, renouvelable 12 h plus tard sans dépasser 10 mg/j 4 - CAS PARTICULIERS * Si hypovolémie : Plasmion : 15 à 20 ml/kg en 20 à 30 mn * Si acidose (pH veineux < 7) : bicarbonates 14‰ à la dose de 50% du volume perfusé pendant la première heure de traitement. * Si hypoglycémie : 0,25 g/kg de glucose (G30%) avec relais par un soluté G10% * Si hyperkaliémie (K > 5,5 mmol/l) : si > 7 mmol/l et anomalies électriques : 2 à 10 ml de gluconate de calcium IV et surveillance en réanimation sinon Kayexalate® 1 g/kg en lavement ou per-os (renouvelable). 38
  45. 45. ARTHRITES S THIRION et JM LE FUR Mars 2000 I) EXAMEN INITIAL : - Atteinte mono ou poly articulaire - Signes associés : fièvre, éruption cutanée, plaies ou autre porte d’entrée - Au niveau articulaire : siège des douleurs, tuméfaction, signes d’inflammation, enraidissement - ATCD familiaux II) BILAN INITIAL : -Si monoarticulaire : radiographie -NFS-plaquettes, CRP, VS, ionogramme sanguin, hémoculture si fièvre A) MONOARTHRITES : 1) Arthrite septique : - articulation très douloureuse spontanément et à la mobilisation - bilan perturbé : hyperleucocytose et syndrome inflammatoire - antalgiques - hospitalisation pour avis chirurgical en vue d’une ponction, d’une immobilisation et d’une antibiothérapie IV (cf protocole de mai 2004 : B Fenoll) • > 5 ans : Orbénine ou Bristopen + aminosides • < 5 ans : claforan + fosfomycine 2) Monoarthrite rhumatismale : - Arthrite chronique juvénile (forme monoarticulaire) Ancienneté, peu douloureux, enraidissement, dérouillage matinal, amyotrophie Antalgiques si besoin Bilan complémentaire : Ac anti-nucléaires, Ac anti-DNA natif, Latex-Waaler-Rose, Consultation ophtalmo (uvéite) Prévoir hospitalisation pour ponction et éventuellement traitement intra-articulaire - Arthrite réactionnelle post-infectieuse : Antécédent d’infection récente, troubles digestifs (entérobactéries) ou pulmonaires (Mycoplasme et Chlamydiae) Hospitalisation, repos au lit, antalgiques Bilan complémentaire: coproculture, sérologies (Salmonelle, Yersinia, Shigelle, Chlamydiae, Campylobacter, Mycoplasme), sérologies virales (Parvovirus B19, rubéole, hépatite B, MNI,…) 3) Hémarthrose - notion de traumatisme, diathèse hémorragique - vérification : plaquettes, coagulation - avis chirurgical 39
  46. 46. 4) Arthrite mécanique : - notion de blocage (surtout du genou, ostéochondrite) Cas particulier : la hanche a) synovite aiguë transitoire de hanche = rhume de hanche (3 à 9 ans) : Peu symptomatique : après avis chir : retour à domicile, repos au lit, Aspégic 8 jours ou Nifluril ou Ibuprofène, consultation médecin traitant à J8 Si très gêné : -hospitalisation pour traction - AINS : Aspégic (60 mg/kg/j) ou Advil (20-30 mg/kg/j) - Antalgiques : paracétamol - Echographie de hanches à prévoir b) ostéochondrite : histoire plus ancienne, radio et scintigraphie c) épiphysiolyse de hanche (grand enfant, surcharge pondérale) B) POLYARTHRITES 1) Arthrites post-infectieuses : - RAA, arthrite réactionnelle post-entérobactéries, Chlamydiae ou Mycolasme - hospitalisation, repos au lit - antalgiques - compléter le bilan : coproculture, ASLO-ASDO, sérologies (Salmonelle, Yersinia, Shigelle, Chlamydiae, Campylobacter, Mycoplasme), sérologies virales (Parvovirus B19, rubéole, hépatite B, MNI,…) 2) Arthrite chronique juvénile : - formes pauci ou poly articulaires ou systémiques - ancienneté, peu douloureuse, tuméfaction, enraidissement, dérouillage matinal - bilan complémentaire : Ac anti-nucléaires, Ac anti-DNA natif, Latex-Waaler-Rose, consultation ophtalmo (uvéite) 3) Purpura rhumatoïde : - arthralgies pouvant précéder le purpura, douleurs abdominales, pas de syndrome inflammatoire - hospitalisation, repos au lit strict, antalgiques - bilan complémentaire : bilan rénal, labstix (protéinurie, hématurie), protéinurie des 24 h. 40
  47. 47. ANTIBIOTHERAPIE : INFECTIONS ORL ET RESPIRATOIRES C METZ, B MILLOTTE - Mars 2003 RHINOPHARYNGITE AIGUE : affection VIRALE évoluant spontanément vers la guérison en 7 à 10 jours, avec antipyrétiques et DRP Rechercher - complication bactérienne : otite moyenne aiguë, sinusite, ethmoïdite - Facteur de risque de complication bactérienne* ↓ ↓ ↓ Rhino- pharyngite non compliquée Rhino- pharyngite non compliquée + Facteur de risque de complication bactérienne* Rhino- pharyngite avec complication bactérienne d'emblée ↓ ↓ ↓ Informer les parents/patients des signes faisant craindre une complication bactérienne** ↓ ↓ ↓ Traitement symptomatique Traitement symptomatique + plus grande vigilance Traitement antibiotique de la complication bactérienne ↓ ↑ Si complication bactérienne secondaire * Antécédents d'otites moyennes aiguës (OMA) récidivantes (>3 OMA/6 mois) ou présence d'otite séreuse ; immunodépression. ** Une gêne respiratoire, une fièvre persistante au-delà de trois jours, ou d'apparition secondaire après ce délai, la persistance, sans tendance à l'amélioration, des autres symptômes (toux, rhinorrhée, obstruction nasale) au delà de 10 jours, une irritabilité, des réveils nocturnes, une otalgie, une otorrhée, une conjonctivite purulente, un oedème palpébral, des troubles digestifs (anorexie, vomissements, diarrhée), une éruption cutanée. Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé; janvier 1999 41
  48. 48. OTITE MOYENNE AIGUE (OMA) B MILLOTTE, C METZ, L ABALEA-LE DREFF, R MARIANOWSKI - Mars 2003 Tous les tympans rouges ne sont pas des otites. Le diagnostic d’OMA purulente est clinique associant des signes : - fonctionnels [otalgie (60 à 90% des cas), insomnie, pleurs, hypoacousie…) - généraux (dominés par la fièvre (parfois absente), vomissements (20%)…). A l’otoscopie, le tympan est inflammatoire avec un épanchement rétro-tympanique (opacité, effacement des reliefs, du triangle lumineux ou bombement) extériorisé [otorrhée (5%)] ou non. A différencier de : - OMA congestive : congestion bénigne du tympan vu dans les rhinopharyngites. Pas d’ATB, à revoir à J3 si signes persistent pour réevaluation - OMA séromuqueuse : épanchement rétro-tympanique sans inflammation, ni signes généraux. Pas d’ATB. - PAS D’ATB A L’AVEUGLE SI TYMPANS NON OU MAL VUS !!! Les germes les plus fréquents sont : Haemophilus (40 à 45%), Pneumocoque (25 à 30% dont 70 à 75% de PSDP*), Branhamella Catharralis (10%). *Pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline (Rechercher des facteurs en faveur d’un PSDP : Enfant de moins 2 ans, allant en collectivité, fièvre et douleur importantes, prises réitérées d’antibiotiques dans les 3 mois précédents, OMA récente) CAT EN PRATIQUE : • Avant 3 mois, traitement d’épreuve et consultation ORL systématique à H48. • Tout enfant de moins de 2 ans devra avoir un antibiotique. • L’enfant de plus de 2 ans peu symptomatique : traitement symptomatique (DRP, antipyrétiques) avec abstention de traitement ATB ; contrôle à 48-72H si signes persistent. • Dans tous les autres cas l’antibiothérapie sera préférable. Remarque : les AINS et les corticoïdes n’ont pas d’intérêts démontrés. ANTIBIOTERAPIE : La clinique peut déjà orienter l’étiologie : - Syndrome otite-conjonctivite : Haemophilus dans 75% des cas. - Céfixime (Oroken®), Cefpodoxine-proxétyl (Orélox®) : 8 mg/kg/j en 2 prises ou 1 dose-poids 2 x /j - Amoxicilline + Ac Clavulanique (Augmentin®, Ciblor®) : 1 dose-poids 3x/j - Céfuroxime-axétil (Zinnat®, Cepazine®) : 30 mg/kg/j en 2 prises 42
  49. 49. - Fièvre > 38,5° et otalgie importante : Pneumocoque dans 40 à 50% des cas, mais possibilité d’ Haemophilus - Amoxicilline + Ac Clavulanique (Augmentin®, Ciblor®) : 1 dose-poids 3x/j - Céfuroxime-axétil (Zinnat®, Cepazine®) : 30 mg/kg/j en 2 prises - Cefpodoxine-proxétyl (Orélox®) : 8 mg/kg/j en 2 prises (1 dose-poids 2 x /j) - En l’absence d’orientation bactériologique : - Amoxicilline + Ac Clavulanique (Augmentin®, Ciblor®) : 1 dose-poids 3x/j - Cefpodoxine-proxétyl (Orélox®) : 8 mg/kg/j en 2 prises (1 dose-poids 2 x /j) - Céfuroxime-axétil (Zinnat®, Cepazine®) : 30 mg/kg/j en 2 prises Durée du traitement : 8 à 10 jours quand < 2 ans, 5 jours après cet âge - En cas d’allergie aux bétalactamines : Pédiazole® :1 dose-poids 3 x /j Le recours à la Ceftriaxone (Rocéphine® : 50 mg/kg/j, 1injection IM ou IV) doit rester exceptionnel. (se conformer à l’AMM) - En cas d’échec : Aggravation, persistance des signes après 48 H ou réapparition dans les 4 J après traitement, discuter consultation ORL pour paracentèse avec documentation bactériologique. - En faveur d’un PSDP : Dans ce cas le traitement de choix est l’Amoxicilline à 150 mg/kg/jour pendant 10 jours (si l’enfant est sous Augmentin® compléter la dose d’amoxicilline pour obtenir 150mg/kg/j au total) ou Rocéphine® 50 mg/kg en IM ou IV 3 jours. - En faveur d’un Haemophilus : Échec de l’Augmentin et syndrome otite-conjonctivite. Dans ce cas un relai par C3G peut être choisi (Rocéphine®) Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé – Juillet 2001 Prise en charge actuelle des infections ORL communautaires adultes-enfants 24/2/01 ORL Brest ANGINE AIGUE et SCARLATINE B MILLOTTE, C METZ, L ABALEA-LE DREFF - Janvier 2003 L’angine aigue est virale dans 50 à 90% des cas. Germes en cause : streptocoque β hémolytique du groupe A (25 à 40 %). Existe rarement avant 3 ans. L’antibiothérapie est préconisée chez les patients avec une angine streptococcique, ou à Corynebacterium diphteriae, Neisseria gonorrhoeae et à germes anaérobies. Aucun signe ou score clinique ne permet d’affirmer l'origine streptococcique. 43
  50. 50. - Dans l’attente des tests de dépistage rapide (TDR) pour le streptocoque, l’attitude actuelle consiste à traiter toutes les angines aigues par antibiotiques. - Lorsque les TDR seront disponibles, en cas de : → TDR + → traitement - éviction scolaire de 48 h après le début des antibio → TDR – → dans un contexte à risque de RAA → traitement si culture de gorge positive, sinon antipyrétiques → dans les autres cas → antipyrétiques. TRAITEMENT : * Pénicilline G ou V (Oracilline®) pendant 10 jours = traitement de référence mais pose le problème de l’observance 50 000 à 100 000 UI/kg/j en 3 prises * amoxicilline (Clamoxyl®) pendant 6 jours sauf si suspicion de MNI 50 mg/kg/ j en 2 prises * Céfuroxime-axétil (Zinnat®, Cepazine®) pendant 4 jours 30 mg/kg/j en 2 prises * Cefpodoxine-proxétyl (Orélox®) pendant 5 jours 8 mg/kg/j en 2 prises (1 dose-poids 2 x /j) * Céphalosporine 1ère génération pendant 10 jours Oracéfal®-Céporexine®-Céfaperos®-Kéforal® : 50 mg/kg/j en 2 à 3 prises Alfatil® : 20 mg/kg/jour en 3 prises * Si allergie aux bétalactamines : Macrolides pendant 5 jours - Josacine® : 50 mg/kg/jour en 2 prises - Rulid® : 6 (5 à 8) mg/kg/jour en 2 prises Si volumineuses adénopathies, suspecter une MNI. Traitement: macrolides - Zithromax (à partir de 3 ans) pendant 3 jours 20 mg/kg en une prise (sans dépasser 500 mg /j) ou 1 dose poids /jour PS : scarlatine : TT de choix : amoxicilline 10j ; contrôle bandelette urinaire entre J15 et J21 ; éviction scolaire de 48 h après le début des antibiotiques TT de l’entouragepar oracilline : 7 jours Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé – Janvier 1999 44
  51. 51. SINUSITES AIGUES B MILLOTTE, C METZ, L ABALEA-LE DREFF, R MARIANOWSKI - Mars 2003 Les sinusites frontales ne s’observent pas avant 10 ans. Les sinusites maxillaires ne s’observent pas avant 3 ans. Penser aux sinusites sphénoïdales en cas de céphalées rétro orbitaires intenses et permanentes chez un grand enfant. Antibiothérapie en urgence et en IV. Les sinusites maxillaires : - Forme aigue sévère : fièvre > 39°, céphalées, rhinorrhée purulente, parfois œdème péri orbitaire. - Forme sub-aigue : rhinorrhée purulente, toux, obstruction nasale > 10 jours, sans signe d’amélioration. Radiographie : Non systématique, sauf en cas de doute diagnostic devant un tableau atypique. TDM idéale mais pas dans le cadre de l’urgence. Germes : Streptocoques Haemophilus Staphylocoques Traitement : - DRP ++++ - ATB d’emblée dans les formes aigues sévères et sub-aigues chez les enfants avec facteurs de risque (asthme, cardiopathie, drépanocytose). Pour les enfants sans facteur de risque 2 attitudes admises : - surveillance sous traitement symptomatique avec réévaluation - mise sous ATB Les AINS à dose anti inflammatoire et les corticoïdes n’ont pas d’utilité démontrée. ATB : La durée du traitement est de 7 à 10 jours - Amoxicilline + Ac Clavulanique : 80 mg/kg/j en 3 prises sans dépasser 3 g/j - Cefpodoxine-proxétyl (Orélox®) : 8 mg/kg/j en 2 prises (1 dose-poids 2 x /j) - Evaluation médicale à 48 heures. Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé – Juillet 2001 ETHMOIDITES Lydie ABALEA-LE DREFF, B MILLOTTE - Avril 2003 45
  52. 52. Clinique : y penser chez un enfant jeune présentant : - un oedème palpébral supéro-interne douloureux, ± exophtamie, diminution de la mobilité oculaire - une fièvre - une rhinopharyngite évoluant depuis quelques jours CAT - si souffrance oculaire (exophtamie, diminution de la mobilité oculaire, anesthésie cornéenne, mydiase unilatérale, chemosis) avis ORL EN URGENCE (car le globe oculaire ne résiste que 90 minutes à la compression intra-orbitaire). Sinon prévenir les ORL aux heures ouvrables. - scanner en urgence si signe de souffrance oculaire ou doute diagnostic, peut être différé aux heures ouvrables si tableau clair sans signes de gravité. - Hospitalisation pour antibiothérapie IV : o Ceftriaxone : 50 mg/kg/j en 1 fois o Fosfomycine : 200 mg/kg/j en 4 (ou 3) fois o Flagyl : 30 mg/kg en 2 fois o si sepsis sévère : Amiklin : 15 mg/kg/j en 1 fois en IVL sur 1 heure, Diagnostic différentiel : Dacryocystite (œdème inféro interne ++), ttt AB IV idem CAT DEVANT UNE PAROTIDITE Lydie ABALEA-LE DREFF, B MILLOTTE - Avril 2003 Interrogatoire et examen clinique complet.Vérifier l’état dentaire. Attention au lymphome. Ne pas confondre avec un kyste parotidien qui est très douloureux et peut révéler un déficit immunitaire. Examens complémentaires : NFS surtout pour éliminer un pb hémato Sérologie HIV selon le contexte. Autres sérologies le plus souvent inutiles. Echographie si doute sur un calcul mais très rare chez l’enfant Traitement : Sialogogue type Sulfarlem® ± Jus de citron ,eau de Vichy pour augmenter la salivation. Antibiotique si présence de pus au Sténon => Augmentin®pendant 10 jours et cs ORL dans cet intervalle. Antalgiques,pas d’AINS. Parotidites récidivantes : TTT identique + faire un panoramique dentaire et une écho à la recherche d’un facteur déclenchant ± sialographie. 46
  53. 53. BRONCHITES B MILLOTTE, C METZ, L ABALEA – Avril 2003 Diagnostic : fièvre, toux, difficultés respiratoires d’intensité variable. La bronchite aiguë est le plus souvent virale ! Clinique : - fièvre élévée, d’apparition brutale, AEG, ± douleur thoracique, évoquer le Pneumocoque - début progressif, toux pénible, durable, pas d’AEG, myalgie, éruption cutanée, évoquer une pneumopathie atypique (mycoplasma pneumoniae, chlamydiae), après 3 ans et surtout après 5 ans. Hospitalisation : signes de gravité (pas de score validé en pédiatrie) Indications de la radio de thorax:- clinique évocatrice de pneumopathie - toux fébrile persistante ou fièvre isolée persistante - enfant de moins de 6 mois - suspicion de corps étranger inhalé Biologie : ne se justifie pas sauf cas grave. ECBC sans intérêt (sauf mucoviscidose) Rechercher les complications : - Surinfection pulmonaire - Otite moyenne aiguë Germes en cause : probabiliste - Haemophillus - Pneumocoque - Moxarella catarrhalis Traitement : - pas d’ATB dans la bronchite aigue, récente, bien tolérée, chez un enfant sans facteur de risque. - ATB si fièvre > 38.5° C depuis plus de 3 jours Durée du traitement : 5 à 8 jours < 3 ans > 3 ans Amoxicilline 80 à 100 mg/kg/j en 3 prises Macrolides Josacine® : 50 mg/kg/jour en 2 Amoxicilline- acide clavulanique prises 80 mg/kg/j en 3 prises Rulid® : 6 mg/kg/jour en 2 prises Céfuroxime-axétil (Zinnat®, Cepazine®) 30 mg/kg/j en 2 prises Cefpodoxine-proxétyl (Orélox®) 8 mg/kg/j en 2 prises (1 dose-poids 2 x /j) Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé – Juillet 2001 47
  54. 54. PALUDISME Pr LE FLOHIC et J LEFRANC mai 2004 ZONE ENDEMIE: Pays du groupe I Pays du groupe II Pays du groupe III A f ri q u e Cap vert, Egypte(Fayum), Algérie, Maroc, Syrie, Maurice Burkina Faso, Côte d’ivoire, Gambie, Ghana, Guinée Bissau, Libéria, Madagascar, Mali, Mauritanie, Namibie, Niger, Sénégal, Sierra Leone, Somalie, Tchad Afrique du sud(moitié nord), Angola, Bénin, Bostwana, Burundi, Cameroun, Comores, Congo, Djibouti, Erythrée, Ethiopie, Gabon, Guinée équatoriale, Kenya, Malawi, Mayotte, Mozambique, Nigéria,Sao Tomé et Principe, Ouganda, République centrafricaine, Rwanda, Soudan, Swaziland, Tanzanie, Togo, Zambie, Zimbabwe A m é ri q u e Argentine(nord), Bélize, Bolivie (sud), Costa Rica, Equateur (ouest), Guatemala, haïti, Honduras, Mexique, Nicaragua, Paraguay(est), Pérou(ouest), République Dominicaine, El Salvador, Panama(ouest), Venezuela(sauf Amazonie) Colombie(sauf Amazonie) Bolivie(Amazonie), Brésil (Amazonie), Colombie (Amazonie), Equateur(Est), Guyana, Guyane française, Panama, Pérou(Amazonie), Surinam, Venezuela ( Amazonie) A s i e Azerbaïdjan, Tadjikistan, Thaïlande(sud), Chine(nord-est), Corée du Sud, Turquie (asiatique) Afghanistan, Boutant, Inde, Indonésie, Malaisie, Népal, Pakistan, Philippines, Sri Lanka Bangladesh, Cambodge, Chine, Laos, Myanmar, Thaïlande (zones frontalières), Vietnam (sauf bandes côtières et deltas) M o y e n - O ri e n t Iran(sauf sud-est), Irak Arabie Saoudite (ouest), Emirats arabes unis, Iran(sud- est), Oman, Yemen O c é a n i e Îles Salomon, Vanuatu Indonésie(Irian Jaya), Papouasie, Nouvelle Guinée Chimioprophylaxie : • zone 1 : chloroquine (NIVAQUINE) • zone 2 : chloroquine + proguanil (SAVARINE) • zone 3 : chloroquine + proguanil < 15kgs , mefloquine (LARIAM)> 15 kgs 48
  55. 55. CLINIQUE : Y penser devant tout retour de voyage en zone d’endémie Accès simple : fièvre isolée ou accompagnée +/- nausées, vomissements, diarrhées, faisant évoqué une GEA +/- céphalées, frissons asthénie, faisant évoqué un épisode pseudo-grippal - splénomégalie, hépatomégalie Accès grave : Parasitémie > 4% neuropaludisme (accès pernicieux) : convulsion, trouble conscience. pâleur, ictère, signes de choc… BILAN : • Parasitémie en urgence • NFS plaquettes (anémie, thrombopénie) ; iono complet (insuffisance rénale, • hypoglycémie) ; bili T+C (ictère par hémolyse) • ECG : calcul du QTc=QT/ racine carré de RR (normale<0.45) • Eliminer toute prise de médicaments allongeant le QT PRISE EN CHARGE : • Hospitalisation • Scope, température • CI : corticoïdes, anti-inflammatoires. Si accès simple : HALFAN sirop 8mg/kg 3x à 6h d’intervalle puis stop CI : allongement du QTc, hypokaliémie, méfloquine, médicaments allongeant le QT ECG indispensable : risque de torsade de pointe. Si CI à l’HALFAN : • LARIAM PO 24 mg/kg en 3 prises espacées de 8h puis stop. Réservé aux enfants > 5 kgs CI : antécédents de convulsion. • QUINIMAX PO 8 mg/kg 3x/j pendant 7 jours Si accès grave : - QUINIMAX IVL sur 4h 8mg/kg 3x/j (Bien vérifier la posologie) - appel du senior de garde obligatoire +/- réanimateur de garde. - Surveillance dextros /6h (risque d’hypoglycémie) FC, TA (risque d’hypotension, trouble du rythme) 49
  56. 56. PNEUMOPATHIES N DELAPERRIERE, B MILLOTTE, S THIRION - Avril 2003 I) EPIDEMIOLOGIE : - le plus souvent d’origine virale - < 18 mois : VRS, Chamydia Trachomatis - 18 mois – 3 ans : Pneumocoque, Haemophilus influenzae - >3 ans : Mycoplasma pneumoniae, Pneumocoque II) CLINIQUE : Fièvre, toux, détresse respiratoire, douleurs abdominales, syndrome méningé (Pneumo), infections ORL - Facteurs de gravité : - terrain : < 6 mois, pathologie pulmonaire chronique ou déficit immunitaire - intensité des signes infectieux (fièvre, troubles hémodynamiques, troubles de la conscience) - gravité des signes respiratoires : o fréquence respiratoire >50 chez le nourrisson , >30 chez le grand enfant o cyanose o troubles de la conscience o sueurs - difficultés d’alimentation chez le nourrisson - radiologique : épanchement pleural, pneumonie touchant plus de 2 lobes, abcés. III) BILAN : - RP : foyer systématisé ou syndrome interstitiel, pleurésie, distension thoracique - NFS, CRP, hémocultures - en seconde intention : sérologies Mycoplasme et Chlamydiae IV) TRAITEMENT : - Hospitalisation devant des signes de gravité - Antipyrétiques - Antibiothérapie : cf tableau - Aérosols de Pulmicort si toux sèche +++ - Aérosols de Ventoline si sibilants - Kinésithérapie respiratoire - Discuter corticothérapie secondairement 50
  57. 57. Traitement en fonction âge et germes : Si < 3 ans : couvrir le pneumocoque en 1ère intention Amoxicilline 80 à 100 mg/kg/j en 3 prises Durée du traitement : 10 jours Si > 3 ans : antibiothérapie selon l’orientation clinique et radiologique * Si pneumocoque ; cf ci-dessus * Si bactéries atypiques : Macrolide Josacine® :50mg/kg/jour en 2 prises Rulid® : 6 mg/kg/jour en 2 prises Durée du traitement : 14 jours minimum Si allergie aux bétalactamines Hospitalisation pour ATB IV adaptée : Claforan® 100 mg /kg/j en 3 injections Ou Rocéphine® 50 mg /kg/j en 1 injection Si doute sur un PSDP (Cf critères chapitre OMA) : Amoxicilline 150 mg/kg/j en 3 prises REEVALUATION A 48 – 72 H DU TRAITEMENT Si persistance de la fièvre après 48 H : - Echec de l’Amoxicilline : envisager une bactérie atypique et mettre sous macrolide en monothérapie - Absence d’amélioration franche sous macrolide, ne remet pas en cause l’hypothèse d’un mycoplasme, réévaluer le patient 48 heures après. - Rarement (clinique non spécifique ou échec d’une ATB thérapie réfléchie), utilisation d’une bithérapie Amoxicilline – macrolide. Réévaluation à J5, si pas d’amélioration ou aggravation, hospitalisation. Remarques : - les céphalosporine de 1ère , 2ème , 3ème générations, le cotrimoxazol (Bactrim®), les tétracyclines, et la pristinamycine ne sont pas recommandées avant 3 ans . - avant 5 ans si vaccination contre l’Haemophilus influenzae type b < à 3 injections ou si existe une OMA : Amoxicilline - acide clavulanique 80 mg/kg/j en 3 prises ou céphalosporine de 2ème ou 3ème générations à l’exception du Cefixime(Oroken®). Caractères distinctifs entre pneumonie virale et bactérienne 51
  58. 58. Pneumonie virale Pneumonie bactérienne Contexte Epidémique Cas sporadiques Mode de début Progressif avec rhino- pharyngite Brutal Signes généraux Etat général conservé Aspect toxique ou choc Signes respiratoires Toux, syndrome obstructif associé Signes en foyer Cliché de thorax Opacités alvéolaires multiples ou hilifuges, distension Opacité alvéolaire unique Hémogramme GB normaux ou bas GB élevés CRP Normale Elevée Signes associés possibles Eruption, diarrhées, algies, somnolence Epiglottite, méningite purulente, météorisme abdominal Moyens de diagnostic Prélèvement viral nasopharyngé Hémocultures, sérologies Réponse à l’antibiothérapie Absente Bonne si adaptée Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé – Juillet 2001 52
  59. 59. MENINGITES DU NOURRISSON ET ENFANT B.MILLOTTE, E VERNOTTE - Janvier 2003 I - RECONNAITRE LE SYNDROME MENINGE Grand enfant : syndrome méningé classique Enfant de moins de 2 ans : geignements, hyporéactivité, irritabilité, S. neuro, refus +/- vomissement biberons, teint « sale », hypotonie, fontanelle tendue, purpura, signes de choc. II - CONDUITE A TENIR DEVANT UN SYNDROME MENINGE A examiner sans attendre, en priorité, ne pas s’occuper d’autre chose. Syndrome méningé + Fièvre Enfant conscient Hémodynamique instable ou Hémodynamique stable Tr. conscience, Signes Neuro ou Purpura Sd Méningé frustre Sd méningé franc T°< 39 T°>39 Claforan 75 mg/kg dès pose perf + Remplissage Elohès (20 cc/Kg) + Appel Réa immédiat PL différée Voie périphérique Voie périphérique + Bilan (*) + Bilan (*) + Pose EMLA + PL immédiate ou hospitalisation puis PL + Surv. stricte Traitement immédiat Pas de Sd infl. Sd infl. important ou Clinique stable Aggravation clinique Ttt sympto. Ponction lombaire (Bact. Chimie +/- viro) Surv. stricte, Antibiothérapie immédiate Ex. cliniques répétés Surveillance stricte PL non obligatoire, sauf aggravation et en l’absence de troubles hémodynamiques. III - INTERPRETATION DE LA PL (normes en fin de guide) En faveur d’une infection virale : Liq. clair, normotendu, G.B. augmentés avec formule panachée, Direct Négatif, chimie normale. (*) : Bilan habituel avec Hémoculture, glycémie, coagulation 53
  60. 60. En faveur d’une infection bactérienne : Liq. opalescent ou louche, hypertendu, G.B. très augmentés avec prédominance de PN, Direct souvent positif mais parfois négatif, hyperprotéinorrahie, hypoglycorrachie. Identification d’un germe au direct : CG Θ : Méningoque, CG ⊕ : Pneumocoque, BG Θ : Haemophilus Avant 1 mois de vie, penser aux germes néonataux : E. Coli, Strepto B, Listéria IV - ANTIBIOTHERAPIE DE LA MENINGITE BACTERIENNE En première intention (avant résultats de la PL ou si direct négatif) : * 7 jours à < 1 mois : Amoxicilline : 50 mg/kg 4 fois par jour (en cas de suspicion de Listéria) + C3G (céfotaxime : 1ère injection de 75 mg/ kg puis 50 mg/kg 4 fois /j) ± Amiklin : 15 mg/Kg/j en IVL sur 1 heure Pas de corticoïde. Les aminosides ne passent pas la barrière hémato encéphalique sauf chez le petit pendant 24 heures. Ils servent à potentialiser la C3G sur les foyers infectieux périphériques. • > 3 mois : C3G ± aminoside Après résultat de la PL: * si CG Θ ou BG Θ : C3G + aminoside Le risque de récidive étant plus fréquent avec les entérobactéries, l’association d’une quinolone (ciprofloxacine) en IV (hors AMM) est utilisable dans les 1ers jours du TT - 10 mg/kg 2x/jour la 1ère semaine - 10 mg/kg 3x/jour ensuite * si CG ⊕ ou pneumocoque non éliminé : C3G : (si évocateur d’un pneumocoque : 300 mg/kg/j de claforan) + Vancocin : 15 mg/kg 4 fois/jour IVL sur 1 heure ± aminoside V - PLACE DES CORTICOIDES - Intérêt démontré dans les méningites à pneumocoques : A utiliser de façon précoce (si possible avant le début de l’antibiothérapie) en cas de certitude de méningite bactérienne, mais ne doit pas retarder le traitement antibactérien. - Intérêt non démontré dans les méningites à haemophilus - Soludécadron : 0.15 mg/kg IVD toutes les 6 heures pendant 4 jours VI – SURVEILLANCE Scope, Saturation, Tension / 30’, diurèse, état cutané (purpura, TRC), teint, conscience, ex. répétés (Signe de localisation, tonus, évolution du syndrome méningé) Pas de température en rectal (risque de thrombopénie) VII - REMARQUES 54
  61. 61. - Pour la P.L., il faut impérativement demander la formule des G.B. - PL hémorragique = GR > 100 x GB et protéinorrachie possiblement augmentée - Méningite virale + Signes de localisation ou tableau sévère  possible méningite herpétique à traiter par Zovirax (500 mg / m2/ 8h) - "PL immédiate" signifie que la PL doit être effectuée aux urgences si l'enfant s'y trouve au moment de la décision (sauf si hémodynamique instable) VIII - PROPHYLAXIE DES INFECTIONS INVASIVES A MENINGOCOQUE (Réf : http://www.invs.sante.fr/beh/ BEH n°39, 24 sept 2002, circulaire du 15/07/2002) - Incubation du méningocoque : 2 à 10 jours avec développement de la maladie dans les 7 jours suivant. Pas de prophylaxie après 10 jours post contact. - Prophylaxie à réaliser dans les 24 à 48 heures suivant le diagnostic. - Signalement du sujet à la DDASS. - Personnes concernées par la prophylaxie (sujet contact) : - famille vivant sous le même toit - amis intimes - en cas de contact proche et prolongé. - collectivités d’enfants (crèche et garderie : tous les enfants et personnel de la section ; internat et centres de vacances : enfants dans la même activité et personne dans la même chambre ; école préélémentaire : toute la classe, les enfants dans la même activité et le personnel de classe ; école élémentaire, collège, lycée : voisin de classe) - hospitalier : si réalisation d’un bouche à bouche, intubation sans masque - Traitement : - Rifampicine : PO, pendant 2 jours * adulte : 600 mg 2 fois/J * 1mois à 15 ans : 10 mg/kg 2 fois/J * < 1 mois : 5 mg/kg 2 fois/J En cas d’allergie ou de contre indication à la rifampicine - Spiramycine (Rovamycine®) : PO, pendant 5 jours * adulte : 3 million d’unité 2 fois/J * 1mois à 15 ans : 75 000 UI/kg 2 fois/J - Vaccination : si méningocoque A ou C - A pratiquer rapidement, l’immunité n’étant acquise qu’après 10 jours.Durée de l’immunité : 3 à 4 ans. 1 injection dans un délai max de 10 jours. - 2 vaccins : polysaccharidique A+C : à éviter avant 18 mois, mais possible après 6 mois si besoin en de méningocoque A ; le conjugué C, possible dés l’âge de 2 mois . - sur ATU de cohorte, vaccin tétravalent A, C, Y, W135 à éviter avant 24 mois - ne concerne que les sujets contacts. - concerne les sérotypes, A, C, Y et W135 55
  62. 62. PURPURA FEBRILE E VERNOTTE, B MILLOTTE - Janvier 2003 A examiner sans attendre, en priorité, ne pas s’occuper d’autre chose. I - ARBRE DECISIONNEL Purpura fébrile Purpura peu étendu Purpura étendu Hémodynamique stable (ou s’étant étendu rapidement) Conscience parfaite Hémodynamique instable Trouble de la conscience Claforan 75 mg/kg dès pose perf + Remplissage Elohès (20 cc/Kg) + Appel Réa immédiat (Bip 839) PL différée poste 23432 Poste 22173 Pas de S. d’orientation S. d’orientation vers une vers une méningococcémie méningococcémie* PL immédiate (Bact. Chimie +/- viro) Voie périphérique Antibiothérapie immédiate + NFS pl, CRP, coag, Surveillance stricte Hemoc, Iono, Grpe Rh + Surveillance stricte Synd. inflammatoire important ou Aggravation clinique Pas de synd. inflammatoire Clinique stable Ttt symptomatique Surveillance stricte Ex. clin. répétés Pas de PL (sauf si aggravation) * cf II II - REMARQUES - Signes d’orientation vers une méningococcemie devant un purpura : Syndrome méningé franc ou frustre + éruption Arthralgies Notion de contage méningococcémique 56
  63. 63. - Tout élément purpurique doit être entouré de façon à pouvoir en suivre l’évolution (si nombreux éléments, faire un carré de peau de 2 cm sur 2 par exemple et y entourer tous les éléments en notant l’heure) - Si le purpura fébrile doit avant tout faire évoquer une méningococcémie, il est possible que le même tableau soit du aux autres germes responsable de méningite - "PL immédiate" signifie que la PL doit être effectuée aux urgences si l'enfant s'y trouve au moment de la décision (sauf troubles hmodynamique). Si purpura fulminans à méningo a priori : Hydrocortisone = 25 mg/m2 toutes les 6 heures IV III - INTERPRETATION DE LA PL, ANTIBIOTHERAPIE , SURVEILLANCE CF. MENINGITE CONSEIL SUPERIEUR D’HYGIENE PUBLIQUE Devant tout syndrome infectieux chez un sujet complètement dénudé, la présence d’1 seul élément de purpura comportant une zone nécrotique ou echymotique de ∅ ≥ à 3 mm doit immédiatement recevoir une 1ère dose d’un traitement antibiotique approprié aux infections à méningocoques, administré si possible en intraveineux voire en intramusculaire et ce quelque soit l’état hémodynamique du patient. Utiliser ceftriaxone, ou cefotaxime ou amoxicilline : 50 mg/kg. SMUR si délai d’intervention < à 20 minutes 57
  64. 64. STOMATITE HERPETIQUE S THIRION Janvier 2000 I) CLINIQUE : - vésicules puis érosions de la muqueuse buccale, lésions péribuccales associées - adénopathies cervicales - dysphagie +++ - hyperthermie II) REFUS ALIMENTAIRE TOTAL : - hospitalisation - arrêt alimentaire - perfusion - ZOVIRAX IV : - moins de 3 mois : 10 mg/kg/8h - plus de 3 mois : 250 mg/m²/8h (perfusion de 1 heure) - antipyrétiques et antalgiques (AINS contre-indiqués) - bains de bouche en fonction de l’âge (n’avale pas) : o bicar 14 ‰ 250 cc o Xylocaine inj 1% 1 flacon, o Eludril 40 ml III) SANS REFUS ALIMENTAIRE : - si peu de lésions - retour à domicile - alimentation surtout lactée froide - bains de bouche en fonction de l’âge : bicar 14 ‰ 250 cc, avant les repas Xylocaïne inj 1% 1 flacon, Eludril 40 ml Avant 3 ans : pas de xylocaïne En général : pas de Traitement par Zovirax peros Si douleurs importantes ne pas hésiter à utiliser le Codenfan : 1 mg/kg/6heures jusqu’à 15 kg puis au delà de 15 Kg utiliser l’efferalgan codéiné 58

×