VNI en pratique indication mode ventilatoire contre indications mise en place réglages surveillance

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Ventilation non invasive (VNI)
Docteur Eric BURGGRAFF
SAU Tenon
2023

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1530 1827
Paracelsus Leroy d’Etiolles
Histoire

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1876 Dr Woillez : Spirophore
Ventilation en pression négative

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1952 Epidémie mondiale de poliomyélite
Iron Lung

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1907 Pulmotor
J.H Dräger :

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1964 Pr Sadoul

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Anatomie

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diffusion pulmonaire
permet le passage de l’oxygène à travers
la membrane alvéolo-capillaire des
alvéoles aux globules rouges qui sont
dans les capillaires pulmonaires
ventilation pulmonaire
permet le transfert de l’oxygène de
l’air que nous respirons aux alvéoles
pulmonaire

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Les échanges gazeux se déroulent en deux étapes :
► phase alvéolaire
► phase tissulaire
le sang jouant le rôle de transporteur de l’une a l’autre.

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Les échanges gazeux se déroulent en deux étapes :
► phase alvéolaire
► phase tissulaire
le sang jouant le rôle de transporteur de l’une a l’autre.

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Définition de la VNI
Ventilation sans intubation trachéale
Ventilation spontanée conservée (VS)
Par l’intermédiaire d’une interface (masque)

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bonne étanchéité
faible espace mort
bonne tolérance
installation et fixation facile
poids faible
coût économique modéré
« masque idéal »
Interface

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● Eviter l’intubation
● Eviter les risques de la ventilation invasive :
– Lié au geste (arrêt cardiaque hypoxique,
lésions laryngées, trachéales…)
– Infectieuses
– Inhérents à la sédation
● Oxygénation
● Décarboxylation (Epuration du CO2)
● Limitation du travail respiratoire
Objectifs de la VNI

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Ventilation non invasive (VNI)
VNI
à 2 niveaux de pression :
VS-AI + PEP
ventilation spontanée
avec aide inspiratoire
+ pression expiratoire positive
= BiPAP
bi level positive airway
pressure
VNI
volumétrique
rarement utilisée
en urgence
SYSTEME
INDEPENDANT
D’UN
RESPIRATEUR
SYSTEME DEPENDANT
D’UN RESPIRATEUR
Mode Ventilatoire

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PB
Pa
w
t
Inspiration
Expiration Expiration
CPAP/VS-PPC
PB
Pa
w
t
Inspiration
Expiration Expiration
BiPAP/VS-AI
FiO2
Pressions
Mode Ventilatoire

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CPAP de BOUSSIGNAC

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OPTIFLOW
Application AIRVO 2

19. Modifiez le style du titre
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Indications de la VNI aux Urgences
Décompensation BPCO
OAP cardiogénique

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ERS/ATS Guidelines . Eur Respir J 2017
Indications de la VNI aux Urgences

21. Modifiez le style du titre
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Les recommandations sont intégrées au texte de la façon suivante : « il faut faire (G1+) ou il ne faut pas
faire (G1-); il faut probablement faire (G2+) ou il ne faut probablement pas faire (G2-)»
OAP cardiogénique
CPAP ou VS-AI (G1+)
En association avec un traitement médical optimal (G1+)
En cas de détresse respiratoire sans attendre le résultat des GDS (G1+)
En cas d’hypercapnie avec paCO2 > 45 mm Hg (G1+)
En cas de non réponse au traitement médical
VNI efficace dans l’OAPc
Surtout si hypercapnique
VS-AI-PEP ≈ CPAP
Amélioration des signes cliniques et de la gazométrie
Réduction du recours à l’intubation
Réduction de la morbi-mortalité

22. Modifiez le style du titre
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VS-AI surtout si acidose respiratoire et pH < 7,35 (G1+)
CPAP Ø
Les recommandations sont intégrées au texte de la façon suivante : « il faut faire (G1+) ou il ne faut pas
faire (G1-); il faut probablement faire (G2+) ou il ne faut probablement pas faire (G2-)»
Décompensation BPCO
VNI efficace dans l’exacerbation de BPCO
Amélioration des signes cliniques et de la gazométrie
Diminution du recours à l’intubation
Diminution de la morbi-mortalité
Diminution de la durée d’hospitalisation

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Contre-Indications Absolues de la VNI
Patient non coopérant
Encéphalopathie sévère
Instabilité hémodynamique malgré remplissage
Hémoptysie non contrôlable
Risque élevé d’inhalation (vomissements incoercibles , hémorragie digestive haute…)
Obstruction ou risque potentiel d’obstruction des voies aériennes supérieures
Chirurgie récente de l’oropharynx ou oesogastrique
Traumatisme thoracique et Pneumothorax non drainé
Anatomie du patient ne permettant pas une bonne adaptation du masque
Environnement inadapté, expertise insuffisante de l’équipe
Les situations nécessitant une intubation endotrachéale d’urgence
Arrêt cardiaque ou bradycardie extrême < 30/min
Apnée ou bradypnée extrême < 8/min
État comateux (GCS < 10) (hormis le coma hypercapnique pour les équipes entraînées)
Agitation extrême
Contre-indications liées spécifiquement à l’utilisation de la VNI

24. Modifiez le style du titre
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Effets Indésirables de la VNI

25. Modifiez le style du titre
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• Installation du patient en position dorsale 45° (SAUV)
• Information du patient (temps prévu de la séance, rôle du respirateur et des alarmes…)
• Mise en place du monitorage
• Choisir un masque adapté
• Monter le circuit
• Paramétrer les réglages de départ
• Tenir le masque sur le visage, jusqu'à ce que le patient soit confortable et respire de façon synchrone avec le
respirateur
• Installer le harnais de manière à avoir le moins de fuites possibles
• Adapter les réglages
Installation de la VNI

26. Modifiez le style du titre
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FREQUENCE RESPIRATOIRE (G1+)
Objectif = 20 - 25 cycles /mn
TA, FC, oxymétrie
Monitorage de la SaO2 ( objectif > 90% )
Surveillance gazomètrique indispensable : Après 30 minutes à 1 heure de VNI
Les recommandations sont intégrées au texte de la façon suivante : « il faut faire (G1+) ou il ne faut pas faire (G1-); il
faut probablement faire (G2+) ou il ne faut probablement pas faire (G2-)»
Monitorage de la VNI

27. Modifiez le style du titre
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Réglages de la VNI

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VS-AI-PEP (BiPAP)

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Réglages VS-AI-PEP
dépression générée par
l’effort inspiratoire du
malade assimilable à un
signal d’insufflation.
→ Temps inspiratoire
Trigger inspiratoire
Pente (de pressurisation)
Pression d’aide inspiratoire (AI)
→ Temps expiratoire
PEP
→ FiO2

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AI (Aide Inspiratoire)
• Augmente le volume courant
– Diminue le CO2
– Augmente l’O2
• Baisse la travail respiratoire
• Baisse la fréquence respiratoire
PEP (Pression Expiratoire Positive)
• Augmente la capacité résiduelle
fonctionnelle (CRF)
– Améliore l’oxygénation
• Réduit le travail respiratoire lié à la
PEP intrinsèque
• Stabilise les Voies Aériennes
Supérieures
Réglages VS-AI-PEP

31. Modifiez le style du titre
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→ Initialement :
Pressions basses
AI : 8 à 10 cm H2O
PEP : 4 à 6 cm H2O
→ Augmentation progressive du niveau de pression
→ Pour obtenir un volume courant expiré de 6 à 8 ml / kg
→ AI jamais > 20 cm H2O : risque d’insufflation gastrique
Réglages VS-AI-PEP

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Surveillance de la VNI

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Modifications des paramètres
en fonction des problèmes rencontrés
Vérifier l’interface ( fuite ?)
Modification d’un seul paramètre à la fois
Attendre suffisamment afin de constater l’effet de la modification d’un paramètre
1) Présente des fuites : Test d’autres interface (modèle, taille, confort)
Diminuer les pressions afin de réduire les fuites et de viser la synchronie patient-respirateur
2) Le patient ne déclenche pas à chaque inspiration : Ajuster la sensibilité du trigger
3) Le patient se plaint d’une impression d’avoir trop d’air : Diminution de la pression délivrée ou de la pente d’insufflation
4) Le patient semble faire un effort expiratoire : Vérifier l’intégrité du circuit en partant du patient vers le respirateur
(sécrétions, valve expiratoire, etc.)
Cela signe une assistance insuffisante qui justifiera une majoration des pressions ou le choix d’une pente plus raide
5) Le patient déclenche correctement mais éprouve à des difficultés à l’inspiration :

34. Modifiez le style du titre
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VS-PPC (CPAP)

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Paramètres à régler
- FiO2
- PEP
Viser une P continue à 8 cm d’H2O
Au-delà de 10 cm d’H2O : effets délétères
Réglages VS-PPC

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 Bien indiquée et bien faite la VNI diminue le recours à l’intubation, les infections
nosocomiales, la mortalité.
 La VNI peut être initiée au SAU dans les indications suivantes:
 Décompensation de BPCO avec acidose respiratoire
 OAP (DRA, hypercapnique)
 Recherche systématique des contre indications à la VNI
 On utilise la VS-AI dans la décompensation de BPCO
 On utilise la VS-AI ou la CPAP dans l’OAP
 La CPAP offre des avantages de simplification qui la rend plus facilement utilisable
 Surveillance adéquate, évaluation précoce (1h) de l’efficacité (GDS)
 Les principaux facteurs limitant la pratique de la VNI au SAU sont : matériel
(ventilateur), humains +++ (formation des médecins, et des IDE)
Conclusion

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Merci