VHC chez les UDIVJoseph Moussalli
Forte Prévalence Mondiale chez les UD          Thomas DL, et al. Medicine (Baltimore). 1995;74:212-220. Des Jarlais DC, et...
Épidémiologie   Prévalence     50   à 80 % des UDIV   Incidence     Incidence  globale estimée : 5000 cas/an     3600...
Épidémiologie VHC en France 50 45 40 35 30 25                                                                        UDVI ...
VIH et VHC       Effets des réductions des risques                      COQUELICOT 2004   1462 UD / 5 villes   Prévalenc...
VIH et VHC Prévalence et Effets desRéductions des Risques. Barcelone.                Muga et al. Drug alcohol dependance 2...
Durée d’Injection et Prévalences Virales                               100Estimated Seroprevalence (%)                    ...
Risques de transmission VHC chez les UD            (mé) connaissance du statut sérologiqueDéclaration        Négatif      ...
Fibrose hépatique chez les UDIV/VHC    F0-F1       F2         F3-F4     45 %      40 %        15 %                        ...
VHC / Alcool / VIH                 Progression de la FibroseFibrosis stage  4                             HIV + HCV + Alco...
Les patients ayant une hépatite chronique C ont une             diminution significative de la qualité de vie             ...
Impact des manifestations extra-hépatiques           sur la transmission   50% to 80% of injection drug users are infecte...
Pourquoi traiter le VHC chez les UD ?  Maladie du foie. Surmortalité. Coût.  Qualité de vie.  Réduction des risques est...
Y a-t-il des raisons de ne pas traiter leVHC chez les UD ?   Mauvaise compliance?   Mauvaise tolérance psychiatrique?  ...
RVP chez les Non UD                           Essais Pivotaux         PegIFN alfa-2b 1.5 µg/kg/week +        PegIFN alfa...
RVP / UD              60%N = 50                  53%              50%                                               40%   ...
RVP / UDSVR   Geno 1   Geno 3                        Bruggman et al. J Viral Hepatitis 2008
RVP / UD60%           50%                  55%50%                                               43,50%40%30%20%10%0%      ...
RVP / UDN = 28              80                      78              70Percentage of              60  patients             ...
RVP / UDN = 17040 centres                  Chossegros et al. Gastroenterol Clin Biol 2008
Traitement VHC / UD  Compliance/Tolérance/RVP       Total 337Fibrosis Evaluation 224             Treated 85   Average Fibr...
RVP / UD               100                90                           P = .01                                        Cont...
RVP / UDMéta analyse: 36 études , 2866 Patients            Dimova et , Clin Infectious diseases. 2012
Méta analyse: 36 études , 2866 Patients             Dimova et , Clin Infectious diseases. 2012
Méta analyse: 36 études , 2866 Patients            Dimova et , Clin Infectious diseases. 2012
Traitement VHC / UD Arrêt du Traitement                                Methadone all                               Meth no...
Traitement VHC / UDDose quotidienne médiane de Methadone                   Mauss S, et al. Hepatology. 2004;40:120-124.
Reinfection               116 Patients traités pour VHC     69 IDUs                                  47 Non - IDUs        ...
Y a-t-il des raisons de ne pas traiter le    VHC chez les UD ? NON Mauvaise compliance? NON Mauvaise tolérance psychiatr...
Traitements VHC chez les UDN                  196                404Screening      77% screened   66% screened            ...
Traitements VHC chez les UDTotal N 188              Treated                    Not TreatedWilling                 30 (16%)...
Traitements VHC chez les UD. Cohorte Suisse. 100  90  80  70  60  50                 44 %  40  30  20   8,7 %  10   0     ...
TraitementEnquête téléphonique 2006Q17/ Avez-vous des patients VHC en traitement??                      ALL excluding > 60...
Treatment IDU centresPhone Inquiry 2006   < 10% des patients sont traités   Médecins considèrent le traitement comme    ...
Hep C In French Centres 2007                     Average number of                     343 patients in each               ...
C. Analyse des cas patients recueillis par les praticiens                          44               2010 HCV Dépistage et ...
Traitement Hépatite C:                NIH Conférence Consensus US    Tous les patients VHC                              ...
Les temps ont changé !   Traitement VHC :     Tout   patient substitué peut être traité   Abstinence     N’est plus ob...
Solutions de prise en charge                 multidisciplinaire du VHC               Réseau                        Centre ...
Avantages de la prise en charge en centre1. Se rendre dans un même lieu qui procure un sentiment de sécurité.   Limitation...
Quels Besoins pour le Futur?   Education thérapeutique   Enseigner l‘addiction aux hépatologues et vice    versa   Meil...
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    1. 1. VHC chez les UDIVJoseph Moussalli
    2. 2. Forte Prévalence Mondiale chez les UD Thomas DL, et al. Medicine (Baltimore). 1995;74:212-220. Des Jarlais DC, et al. AIDS. 2005;19(suppl 3):S20-S25. Vassilev ZP, et al. Int J STD AIDS. 2006;17:621- 626. Kemp R, et al. N Z Med J. 1998;111:50-53. Statistical bulletin 2006 EMCDDA
    3. 3. Épidémiologie Prévalence  50 à 80 % des UDIV Incidence  Incidence globale estimée : 5000 cas/an  3600 cas /an en rapport avec UDIV = 70%  UDIV : 10 / 100 Personnes Années  Donneurs de sang : 0,65 / 100.000 Personnes Années Roudot-Thoraval F. Gastroenterol Clin Biol 2002; 26 Spec No 2:B138-43.
    4. 4. Épidémiologie VHC en France 50 45 40 35 30 25 UDVI 20 15 10 Transfusˇs 5 0 1990-91 1992-93 1994-95 1996-97 2000 Roudot-Thoraval F et al. Hépato-Gastro 1999; 6: 101-06.
    5. 5. VIH et VHC Effets des réductions des risques COQUELICOT 2004 1462 UD / 5 villes Prévalence VIH = 10,8% Prévalence VIH < 30 ans = 0 % Prévalence VHC = 59,8% Prévalence VHC < 30 ans= 28% Impact faible de le réduction des risques sur la transmission VHC Pourquoi? – Prévalence globale élevée 60% – Pouvoir infectant plus important Jauffret-Roustide et al. BEH 2006.
    6. 6. VIH et VHC Prévalence et Effets desRéductions des Risques. Barcelone. Muga et al. Drug alcohol dependance 2006.
    7. 7. Durée d’Injection et Prévalences Virales 100Estimated Seroprevalence (%) 80 HCV 60 HBV HIV 40 HTLV 20 0 0-4 5-8 9-12 13-24 25-36 37-48 49-60 61-72 Duration of Injection Drug Use (Months) HTLV, human T-lymphotropic virus. Garfein RS, et al. Am J Public Health. 1996;86:655-661.
    8. 8. Risques de transmission VHC chez les UD (mé) connaissance du statut sérologiqueDéclaration Négatif Positif Total NNon fait 18% 82% 62inconnuNégatif 33% 67% 45Positif 2% 98% 104Total 13% 87% 211 Stein et al. Drug and alcohol dependance 2001.
    9. 9. Fibrose hépatique chez les UDIV/VHC F0-F1 F2 F3-F4 45 % 40 % 15 % Age = 30 32 % 38 % 30 % Age = 35 36 % 30 % 34 % Age = 40 59 % 17 % 25 % Age =32 Rhoudot-Thoraval et al. Hepatology 1997. Chossegros et al. THS 2003. Moussalli et al. GCB 2005. Gournot et al. GCB 2004.
    10. 10. VHC / Alcool / VIH Progression de la FibroseFibrosis stage 4 HIV + HCV + Alcohol HCV + Alcohol 3 v = 0.5 ± 0.13 U/an 2 HCV v = 0.3 ± 0.07 U/an 1 0 5 10 15 20 30 Duration of infection in years Wiley TE et al. Hepatology 1998; 28: 805-09.
    11. 11. Les patients ayant une hépatite chronique C ont une diminution significative de la qualité de vie SF-36 domain 55 50 Normal 45 40 Source: Bonkovsky et al Hepatology 1999; 29:264-270 Reduction in Foster et al Hepatology 1998; 27:209-212quality of life vs Ware et al Hepatology 1999; 30:550-5 normal
    12. 12. Impact des manifestations extra-hépatiques sur la transmission 50% to 80% of injection drug users are infected with HCV within 5 years of initiating drug use 60% of new HCV cases attributed to injection drug use Virus action, psychological distress ↑ HCV infection Depressive symptoms Risk behavior ↑ . Angelino A, et al. Int Rev Psychiatry. 2005;17:471-476.
    13. 13. Pourquoi traiter le VHC chez les UD ?  Maladie du foie. Surmortalité. Coût.  Qualité de vie.  Réduction des risques est insuffisante .  Réservoir principal de transmission. Traitement précoce?
    14. 14. Y a-t-il des raisons de ne pas traiter leVHC chez les UD ?  Mauvaise compliance?  Mauvaise tolérance psychiatrique?  Taux de RVP réduits?  Réinfection?
    15. 15. RVP chez les Non UD Essais Pivotaux PegIFN alfa-2b 1.5 µg/kg/week +  PegIFN alfa-2a 180 µg/week + weight- RBV 800 mg/day for 48 weeks[1] based RBV (1000 or 1200 mg/day) for 48 weeks[2] 100 82 80 76SVR (%) 60 56 54 46 42 40 20 n = 511 n = 348 n = 163 n = 453 n = 298 n = 140 0 Overall GT 1 GT 2/3 Overall GT 1 GT 2/3 1. Manns M, et al. Lancet. 2001;358:958-965. 2. Fried MW, et al. N Engl J Med. 2002;347:975-982.
    16. 16. RVP / UD 60%N = 50 53% 50% 40% 40% 36% Percentage of IDUs 30% 24% 20% 10% 0% Drug Drug Drug free Overall relapse relapse, methadone heroin Backmund Hepatology 2001
    17. 17. RVP / UDSVR Geno 1 Geno 3 Bruggman et al. J Viral Hepatitis 2008
    18. 18. RVP / UD60% 50% 55%50% 43,50%40%30%20%10%0% OVERALL (N=52) GENOTYPE 2,3 (N=29) GENOTYPE 1,4 (N=23) Belfiori et al Dig Liv Dis 2008
    19. 19. RVP / UDN = 28 80 78 70Percentage of 60 patients 52 50 Dropouts 40 ETR SVR 30 20 11 10 0 Dropouts ETR SVR SYLVESTRE. Clinical Infectious Diseases 2005.
    20. 20. RVP / UDN = 17040 centres Chossegros et al. Gastroenterol Clin Biol 2008
    21. 21. Traitement VHC / UD Compliance/Tolérance/RVP Total 337Fibrosis Evaluation 224 Treated 85 Average Fibrosis F3 Compliance > 80% 79%Treatment Withdrawal 10% For Psychiatric AE SVR 44%Average Consultations 3.8 / month Injection on site 70% MOUSSALLI et al. Gastroenterology Research & Practice 2010
    22. 22. RVP / UD 100 90 P = .01 Controls (no history of IDU 80 76 70 P = .16 for ≤ 5 years)Patients (%) 60 56 50 50 Patients on 42 methadone 40 30 maintenance 20 10 n= 50 50 50 50 0 ETR SVR Response Outcomes Mauss S, et al. Hepatology. 2004;40:120-124.
    23. 23. RVP / UDMéta analyse: 36 études , 2866 Patients Dimova et , Clin Infectious diseases. 2012
    24. 24. Méta analyse: 36 études , 2866 Patients Dimova et , Clin Infectious diseases. 2012
    25. 25. Méta analyse: 36 études , 2866 Patients Dimova et , Clin Infectious diseases. 2012
    26. 26. Traitement VHC / UD Arrêt du Traitement Methadone all Meth non compliance Controls all Controls non compliance Mauss S, et al. Hepatology. 2004;40:120-124.
    27. 27. Traitement VHC / UDDose quotidienne médiane de Methadone Mauss S, et al. Hepatology. 2004;40:120-124.
    28. 28. Reinfection 116 Patients traités pour VHC 69 IDUs 47 Non - IDUs 18 Non-IDUs27 IDUs obtiennent obtiennent RVP etRVP et sont inclus sont inclus comme dans l’étude contrôles Five years follow-up Aucun Non IDU avec 1 IDU réinfecté rechute DALGARD. CID 2005.
    29. 29. Y a-t-il des raisons de ne pas traiter le VHC chez les UD ? NON Mauvaise compliance? NON Mauvaise tolérance psychiatrique? NON Taux de RVP réduits? NON Réinfection? NON ET POURTANT ….
    30. 30. Traitements VHC chez les UDN 196 404Screening 77% screened 66% screened 104 HCV + 225 HCV+Confirmation 35% 60 %Liver Biopsy 13% 39%Treatment 3% 12 % Cullen et al. Eur J Gen Pract. 2007 Grando Lemaire et al. GCB 2002.
    31. 31. Traitements VHC chez les UDTotal N 188 Treated Not TreatedWilling 30 (16%) 117 (62%)Not Willing 0 41 (22%)Total 30 (16%) 158 (84%) Grebely et al. Drug Alcohol Dependance, 2008
    32. 32. Traitements VHC chez les UD. Cohorte Suisse. 100 90 80 70 60 50 44 % 40 30 20 8,7 % 10 0 Opiate NON IVDU substituion N = 1092 N = 882 Bruggmann, Suchtmed 2007
    33. 33. TraitementEnquête téléphonique 2006Q17/ Avez-vous des patients VHC en traitement?? ALL excluding > 600 ALL Number of patients/centre patients centres 200 à 301 à Effectif % Effectif % 0 à 50 51 à 199 300 600 Base 118 157 19 27 29 43 1à5 86 73% 101 64% 95% 93% 83% 44% 6 à 10 22 19% 38 24% 5% 7% 14% 35% 11 à 100 10 8% 18 12% 0% 0% 3% 21%All patients 7 6% 9 6% 21% 4% 3% 2%treated
    34. 34. Treatment IDU centresPhone Inquiry 2006 < 10% des patients sont traités Médecins considèrent le traitement comme efficace
    35. 35. Hep C In French Centres 2007 Average number of 343 patients in each centreFibrosis 24 % Of Patient HCV 8 % CirrhosisAssessment: +-Fibrosest : 22%-Fibroscan : 14% *25 répondants- Biopsy: 4% 18% HCV 8 % Onsite treatment Treatment
    36. 36. C. Analyse des cas patients recueillis par les praticiens 44 2010 HCV Dépistage et traitement Chaque pourcentage est calculé sur la base des groupes de couleurs ENSEMBLE DES PATIENTS 1137 = 100% Sérologie inconnue VHC + VHC – 8% (n=90) 39% (n = 447) 52% (n=587) Sans réponse 1% (n=13) ARN VHC + ARN VHC - ARN VHC ARN VHC + ARN VHC - ARN VHC 54% (n=243) 36% (n=159) inconnu 0,3%(n=2) 18% (n=108) inconnu 10% (n=45) 81% (n=477) Traités Non traités Traités Non traités 44% (n=108) 56% (n=135) (n=1) (n=1) 44 % des patients eligibles (HCV+ • Dont guéri : 39% (n= 27) En cours Achevé • Dont rechuteur : 25% (n=17) and RNA+) Traités36% (n=39) 64% (n=69) • Dont non répondeur : 16% (n=11) • Dont arrêt / abandon : 18% (n=12) • Dont résultat inconnu / sans réponse : 7% (n=5)
    37. 37. Traitement Hépatite C: NIH Conférence Consensus US  Tous les patients VHC  Le traitement est sont des candidats recommandé chez les potentiels au traitement patients à risque accru de développer une cirrhose Traitement VHC efficace même en cas de non abstinence de drogues ou d’alcool . . . . Il est recommandé de considérer au cas par cas le traitement des UDIV actifs et que l’usage actif de drogue ne soit pas consideré comme critère d’exclusion du traitement VHC.NIH Management of Hepatitis C Consensus Conference Statement. June 10-12, 2002.
    38. 38. Les temps ont changé ! Traitement VHC :  Tout patient substitué peut être traité Abstinence  N’est plus obligatoire avant l’initiation du traitement En cas de poursuite ou de rechute d’usage de drogue :  Pas un obstacle à poursuivre le traitement  Prise en charge spécifique
    39. 39. Solutions de prise en charge multidisciplinaire du VHC Réseau Centre Substitution Interdisciplinary outpatient clinicHepatologist for addiction medicine GP •Substitution •Psychiatrist Psychiatrist •Hepatologist Nurses •Social work •Nurses •Lab
    40. 40. Avantages de la prise en charge en centre1. Se rendre dans un même lieu qui procure un sentiment de sécurité. Limitation des déplacements et des rendez-vous difficiles à respecter pour les UD.2. Plusieurs spécialistes peuvent être vus au même moment3. Le VHC et l’addiction peuvent être traités en même temps.4. Meilleure coordination entre professionnels5. La fréquence des consultations peut être plus élevée et les équipes sont plus disponibles. Très important chez les UD pour la prise en charge des effets secondaires et la compliance6. “Peer support” plus facile à organiser
    41. 41. Quels Besoins pour le Futur? Education thérapeutique Enseigner l‘addiction aux hépatologues et vice versa Meilleure prise de conscience dans tous les disciplines surtout les MG Peer groups Soins somatiques dans les centres de substitution (tout en un)

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