Les différentes situations d’expertises
Expertise amiable
Expertise judiciaire
Le cadre médico-légal
Accident de circulation (AC)
Coups et blessure volontaire (CBV)
Responsabilité médicale
Accident du travail (AT)
Notion d’Incapacité
Réduction par les séquelles de la capacité physiologique
Évaluation barémique
AT : Art.38 alinéa 3 de la loi n°94/28 du 21/2/1994
AC : Art. 131 alinéa 2 de la loi n°2005-86 du 15/8/2005
1. LES SEQUELLES DESLES SEQUELLES DES
TRAUMATISMES THORACIQUESTRAUMATISMES THORACIQUES
Fréquence – gravitéFréquence – gravité
Pronosric vitalPronosric vital immédiatimmédiat
Pronostic fonctionnelPronostic fonctionnel SéquellesSéquelles
Séquelles pariétales et fonctionnellesSéquelles pariétales et fonctionnelles
respiratoiresrespiratoires
Séquelles cardio-vasculairesSéquelles cardio-vasculaires
2. Traumatisme thoraciqueTraumatisme thoracique
Traumatismes ouverts = pénétrants (armesTraumatismes ouverts = pénétrants (armes
blanches...)blanches...)
Trauma fermés = AVP, défenestration, sport…Trauma fermés = AVP, défenestration, sport…
2 mécanismes:2 mécanismes:
Choc direct: lésions pariétalesChoc direct: lésions pariétales
Décélération : lésions viscéralesDécélération : lésions viscérales
Quel que soit le mécanisme vulnérant, il fautQuel que soit le mécanisme vulnérant, il faut
toujours se souvenir que le traumatisme peuttoujours se souvenir que le traumatisme peut
entraîner des blessures de plusieurs organes ouentraîner des blessures de plusieurs organes ou
structures à la fois. Le principe de base est qu’il fautstructures à la fois. Le principe de base est qu’il faut
toujours traiter les différentes lésions par ordretoujours traiter les différentes lésions par ordre
d’importance, c’est-à-dire par le risque d’entraîner lad’importance, c’est-à-dire par le risque d’entraîner la
mort ou des séquelles graves à long terme.mort ou des séquelles graves à long terme.
3. Traumatisme thoraciqueTraumatisme thoracique
Le traumatisme thoracique le plus fréquent est laLe traumatisme thoracique le plus fréquent est la
simple fracture de côte (chute, contusion...)simple fracture de côte (chute, contusion...)
volet thoracique = segment de paroi thoracique quivolet thoracique = segment de paroi thoracique qui
devient instable parce que plusieurs côtes sontdevient instable parce que plusieurs côtes sont
fracturéesfracturées
pneumothorax +/- hémothoraxpneumothorax +/- hémothorax
Emphysème sous cutanéEmphysème sous cutané
Fracture du sternum, clavicule…Fracture du sternum, clavicule…
4. Traumatisme thoraciqueTraumatisme thoracique
traumatismes fermés = possibles lésions destraumatismes fermés = possibles lésions des
organes internes:organes internes:
- soit par écrasement,- soit par écrasement,
- soit par déchirure lorsqu’une partie de l’organe est- soit par déchirure lorsqu’une partie de l’organe est
relativement mobile alors qu’une autre partie estrelativement mobile alors qu’une autre partie est
retenue par des attaches fixes (lésions deretenue par des attaches fixes (lésions de
décélération)décélération)
plaies pénétrantes du thorax: lésions possibles duplaies pénétrantes du thorax: lésions possibles du
cœur, aorte, autres gros vaisseaux, poumon,cœur, aorte, autres gros vaisseaux, poumon,
œsophage, trachée, etc.œsophage, trachée, etc.
9. Les séquellesLes séquelles
Pariétales:Pariétales:
Volet impactéVolet impacté
Synostoses costalesSynostoses costales
Douleurs pariétalesDouleurs pariétales
DiaphragmatiquesDiaphragmatiques
Parésie ou paralysieParésie ou paralysie
Hernie post traumatique à révélation tardiveHernie post traumatique à révélation tardive
10. Les séquellesLes séquelles
PleuralesPleurales
EmpyèmeEmpyème
HémothoraxHémothorax
Pleurésie enkystéePleurésie enkystée
Trachéo-bronchiquesTrachéo-bronchiques
Sténose br post traumatiqueSténose br post traumatique
Complication de la trachéotomieComplication de la trachéotomie
11. Les séquellesLes séquelles
ParenchymateusesParenchymateuses
Foyer cicatricielFoyer cicatriciel
Foyer de suppuration chroniqueFoyer de suppuration chronique
Cœur et gros vaisseauxCœur et gros vaisseaux
Surtout faux anévrysme de l’isthmeSurtout faux anévrysme de l’isthme
Insuffisance valvulaireInsuffisance valvulaire
PéricardePéricarde
12. SEQUELLES PARIETALES ETSEQUELLES PARIETALES ET
FONCTIONNELLESFONCTIONNELLES
RESPIRATOIRESRESPIRATOIRES
Facteurs mécaniques :Facteurs mécaniques :
ParoiParoi
DiaphragmeDiaphragme
PlèvrePlèvre
Amputation parenchymateuseAmputation parenchymateuse
Séquelles bronchiques et parenchymateusesSéquelles bronchiques et parenchymateuses
Retentissement sur la fonction respiratoireRetentissement sur la fonction respiratoire
Insuffisance respiratoireInsuffisance respiratoire plusieursplusieurs
degrésdegrés
(syndrome restrictif +++)(syndrome restrictif +++)
13. IMPUTABILITE DES SEQUELLESIMPUTABILITE DES SEQUELLES
FONCTIONNELLES RESPIRATOIRESFONCTIONNELLES RESPIRATOIRES
Fonction : nature des lésions traumatiquesFonction : nature des lésions traumatiques
Initiales et séquellairesInitiales et séquellaires
État broncho-pulmonaire antérieurÉtat broncho-pulmonaire antérieur
Évolution : plusieurs mois de rééducationÉvolution : plusieurs mois de rééducation
stabilisation des lésions séquellairesstabilisation des lésions séquellaires
incapacité définitiveincapacité définitive
à distances des épisodes de surinfectionà distances des épisodes de surinfection
14. ELEMENTS CLINIQUES ETELEMENTS CLINIQUES ET
PARACLINIQUES D’APPRECIATIONPARACLINIQUES D’APPRECIATION
Interrogatoire :Interrogatoire :
DYSPNEE: SIGNE PRINCIPAL: 5 degrés deDYSPNEE: SIGNE PRINCIPAL: 5 degrés de
dyspnéedyspnée
Stade 1: effort physique importantStade 1: effort physique important
Stade 2: D à la marche en montée allure NStade 2: D à la marche en montée allure N
Stade 3: obligation de s’arrêter allure normale –Stade 3: obligation de s’arrêter allure normale –
platplat
Stade 4: arrêt marche sur le plat / son propreStade 4: arrêt marche sur le plat / son propre
rythmerythme
Stade 5: efforts minimes vie couranteStade 5: efforts minimes vie courante
Episodes d’infection bronchiqueEpisodes d’infection bronchique
Douleurs séquellairesDouleurs séquellaires
15. EXAMEN CLINIQUEEXAMEN CLINIQUE
RechercheRecherche ::
Des déformations pariétalesDes déformations pariétales
Cals – enfoncements – douleur à laCals – enfoncements – douleur à la
palpationpalpation
Une altération de la mécanique ventilatoireUne altération de la mécanique ventilatoire
Ampliation thoraciqueAmpliation thoracique
Expansion asymétriqueExpansion asymétrique
Anomalie auscultatoireAnomalie auscultatoire
MatitéMatité
Une augmentation de la fréquenceUne augmentation de la fréquence
respiratoirerespiratoire
16. EXPLORATIONEXPLORATION
RADIOGRAPHIQUERADIOGRAPHIQUE
Bilan anatomique des séquelles :Bilan anatomique des séquelles :
PariétalesPariétales
PleuralesPleurales
ParenchymateusesParenchymateuses
Apprécie la dynamique respiratoireApprécie la dynamique respiratoire
Clichés en inspiration et en expiration ou scopieClichés en inspiration et en expiration ou scopie
TOMODENSITOMETRIETOMODENSITOMETRIE
Bilan plus précis des séquelles pleurales etBilan plus précis des séquelles pleurales et
parenchymateusesparenchymateuses
17. Les EXPLORATIONSLes EXPLORATIONS
FONCTIONNELLESFONCTIONNELLES
RESPIRATOIRESRESPIRATOIRES
Objectivent et évaluent le déficit ventilatoireObjectivent et évaluent le déficit ventilatoire
Intérêt pour suivre l’évolution du déficitIntérêt pour suivre l’évolution du déficit stabilisationstabilisation
SPIROMETRIE DE REPOSSPIROMETRIE DE REPOS
CV – VEMS – TIFFENEAUCV – VEMS – TIFFENEAU
Courbes débit–volume (obstruction bronchique)Courbes débit–volume (obstruction bronchique)
CPTCPT
Tables de références (âge – poids – taille)Tables de références (âge – poids – taille)
Déviation > 20% (en fonction de l’état antérieur du sujet)Déviation > 20% (en fonction de l’état antérieur du sujet)
GAZOMETRIE SANGUINEGAZOMETRIE SANGUINE
Hypoxie – hypercapnieHypoxie – hypercapnie
Tests de transfert du COTests de transfert du CO
EPREUVE d’EFFORT - Test de marche de 6mnEPREUVE d’EFFORT - Test de marche de 6mn
Désaturation à l’effortDésaturation à l’effort
discordance dyspnée/ épreuves de reposdiscordance dyspnée/ épreuves de repos
19. EVALUATION DE L’INCAPACITEEVALUATION DE L’INCAPACITE
ANALYSE DES FACTEURS ET DEANALYSE DES FACTEURS ET DE
LEUR INCIDENCE FONCTIONNELLELEUR INCIDENCE FONCTIONNELLE
Douleurs pariétalesDouleurs pariétales
Mobilité costale et diaphragmatiqueMobilité costale et diaphragmatique
Amputation lobaire ou segmentaireAmputation lobaire ou segmentaire
Fibrose pulmonaireFibrose pulmonaire
Séquelles de sténose bronchique ou trachéaleSéquelles de sténose bronchique ou trachéale
APPRECIATION DE LA DYSPNEEAPPRECIATION DE LA DYSPNEE
Épisodes d’aggravationÉpisodes d’aggravation
Épisodes de surinfectionÉpisodes de surinfection
20. Séquelles post-traumatiquesSéquelles post-traumatiques
ChirurgicalesChirurgicales
Séquelles douloureuses isolées: 0 à 10%Séquelles douloureuses isolées: 0 à 10%
Plaies, contusions, paralysies diaphragm, rupturePlaies, contusions, paralysies diaphragm, rupture
trachéo-bronch, séquelles pleuralestrachéo-bronch, séquelles pleurales
Evaluées selon le deficit respiratoireEvaluées selon le deficit respiratoire
Hernie diaphragm trouble vent modéré: 10 à 15%Hernie diaphragm trouble vent modéré: 10 à 15%
Thoracotomie/ douleurs résiduelles: 0 à 5%Thoracotomie/ douleurs résiduelles: 0 à 5%
Exérèses:Exérèses:
Segment. : 5 à 15%Segment. : 5 à 15%
Lobect : 20 à 40%Lobect : 20 à 40%
Pneumon : 40 à 60%Pneumon : 40 à 60%
22. Séquelles cardiaquesSéquelles cardiaques
Les traumatismes thoraciques peuvent intervenir de 3Les traumatismes thoraciques peuvent intervenir de 3
manières différentes :manières différentes :
1. Création de l'affection.1. Création de l'affection.
2. Rôle aggravant d’un état antérieur (affection2. Rôle aggravant d’un état antérieur (affection
cliniquement extériorisée).cliniquement extériorisée).
3. Décompensation d'une affection jusque là latente3. Décompensation d'une affection jusque là latente
(insuffisance cardiaque, coronarienne)(insuffisance cardiaque, coronarienne)
Il peut s'agir :Il peut s'agir :
Douleurs thoraciques légères et intermittentes.Douleurs thoraciques légères et intermittentes.
Cardiopathie valvulaire : sans ou avec une insuffisanceCardiopathie valvulaire : sans ou avec une insuffisance
cardiaque.cardiaque.
Insuffisance coronarienne (douleur à l'effort).Insuffisance coronarienne (douleur à l'effort).
Séquelles d'un infarctus du myocarde.Séquelles d'un infarctus du myocarde.
Péricardite constrictive évoluée.Péricardite constrictive évoluée.
23. IMPUTABILITE AUIMPUTABILITE AU
TRAUMATISMETRAUMATISME
Facile : sujet jeune – sans antécédent CVFacile : sujet jeune – sans antécédent CV
Difficile : sujet âgé, facteurs de risquesDifficile : sujet âgé, facteurs de risques
État pathologique antérieurÉtat pathologique antérieur
Cumul causal ?Cumul causal ?
24. LES SEQUELLES CARDIAQUESLES SEQUELLES CARDIAQUES
EVALUATION : PERIODE DEEVALUATION : PERIODE DE
STABILISATIONSTABILISATION
Examens répétésExamens répétés
ELEMENTS D’APPRECIATION:ELEMENTS D’APPRECIATION:
INTERROGATOIRE : SIGNESINTERROGATOIRE : SIGNES
FONCTIONNELS ELEMENTS MAJEURSFONCTIONNELS ELEMENTS MAJEURS
DOULEUR : ANGORDOULEUR : ANGOR
DYSPNEEDYSPNEE
ASTHENIE – SYNCOPESASTHENIE – SYNCOPES
CHARGE THERAPEUTIQUECHARGE THERAPEUTIQUE
25. 4 STADES CLINIQUES4 STADES CLINIQUES
N. Y. H. A.N. Y. H. A.
Stade I : activité physique habituelle sansStade I : activité physique habituelle sans
dyspnée ni angordyspnée ni angor
Stade II : limitation de l’activité physique à l’effortStade II : limitation de l’activité physique à l’effort
Stade III : limitation importante de l’activité avecStade III : limitation importante de l’activité avec
gêne pour des efforts minimesgêne pour des efforts minimes
Stade IV : symptômes permanents, même auStade IV : symptômes permanents, même au
reposrepos
26. EXAMENS PARACLINIQUESEXAMENS PARACLINIQUES
APPRECIENT L’INCAPACITEAPPRECIENT L’INCAPACITE
ECG : peu spécifique – troubles de laECG : peu spécifique – troubles de la
repolarisation ou de la conductionrepolarisation ou de la conduction
EPREUVE D’EFFORTEPREUVE D’EFFORT
ECHOCARDIOGRAPHIE – DOPPLERECHOCARDIOGRAPHIE – DOPPLER
Étude valvulaireÉtude valvulaire
Contractilité myocardiqueContractilité myocardique
Fraction d’éjectionFraction d’éjection
SCINTIGRAPHIESCINTIGRAPHIE
Lésions coronaires et myocardiquesLésions coronaires et myocardiques
27. EVALUATION DEEVALUATION DE
L’INCAPACITEL’INCAPACITE
1- TRAUMATISME MYOCARDIQUE1- TRAUMATISME MYOCARDIQUE
2- VALVULOPATHIE POST-TRAUMATIQUE2- VALVULOPATHIE POST-TRAUMATIQUE
3- ATTEINTE DU PERICARDE3- ATTEINTE DU PERICARDE
28. ATTEINTE MYOCARDIQUEATTEINTE MYOCARDIQUE
CONTUSION MYOCARDIQUECONTUSION MYOCARDIQUE
Hypokinésie localiséeHypokinésie localisée
Généralement régressive en 3 à 6 moisGénéralement régressive en 3 à 6 mois
INFARCTUS DU MYOCARDEINFARCTUS DU MYOCARDE
Contusion étendueContusion étendue
Atteinte coronaire : vaisseau sain ou athéromateuxAtteinte coronaire : vaisseau sain ou athéromateux
Évolution d’une nécroseÉvolution d’une nécrose
Insuffisance coronaire post traumatiqueInsuffisance coronaire post traumatique
Douleurs résiduellesDouleurs résiduelles
Épreuve d’effortÉpreuve d’effort
Scintigraphie myocardiqueScintigraphie myocardique
CoronarographieCoronarographie
Taux d’incapacité fonction du stadeTaux d’incapacité fonction du stade
29. ATTEINTE MYOCARDIQUEATTEINTE MYOCARDIQUE
Insuffisance cardiaque résiduelleInsuffisance cardiaque résiduelle
Majoration d’une cardiopathie ischémiqueMajoration d’une cardiopathie ischémique
Zone d’hypokinésie post traumatiqueZone d’hypokinésie post traumatique
Atteinte valvulaireAtteinte valvulaire
DYSPNEE :élément essentiel d’évaluationDYSPNEE :élément essentiel d’évaluation
IntérêtIntérêt :: Epreuve d’effortEpreuve d’effort
Mesure de la consommation d’oxygèneMesure de la consommation d’oxygène
Gamma angiocardiographieGamma angiocardiographie
Taux d’incapacité fonction du stadeTaux d’incapacité fonction du stade
30. LES VALVULOPATHIES POST-LES VALVULOPATHIES POST-
TRAUMATIQUESTRAUMATIQUES
Insuffisance valvulaireInsuffisance valvulaire
Aortiques : 2/3 casAortiques : 2/3 cas
Mitrales : 1/3 casMitrales : 1/3 cas
Tricuspidiennes : exceptionnelleTricuspidiennes : exceptionnelle
Insuffisance aortiqueInsuffisance aortique
Souffle diastolique au décours du traumatismeSouffle diastolique au décours du traumatisme
Défaillance cardiaque brutaleDéfaillance cardiaque brutale
Remplacement valvulaire s’imposeRemplacement valvulaire s’impose
Problèmes et complications de la prothèseProblèmes et complications de la prothèse
Insuffisance mitraleInsuffisance mitrale
Rupture et dysfonctionnement d’un pilierRupture et dysfonctionnement d’un pilier
OAP d’évolution galopante mortel en quelques joursOAP d’évolution galopante mortel en quelques jours
RVM rapideRVM rapide
31. LES VALVULOPATHIESLES VALVULOPATHIES
POST-TRAUMATIQUESPOST-TRAUMATIQUES
Insuffisance tricuspidienneInsuffisance tricuspidienne
Rare : mieux toléréeRare : mieux tolérée
Manifestations tardives (plusieurs années)Manifestations tardives (plusieurs années)
APPRECIATION DE L’INCAPACITE PERMANENTEAPPRECIATION DE L’INCAPACITE PERMANENTE
Contraintes thérapeutiquesContraintes thérapeutiques
Surveillance cardiologiqueSurveillance cardiologique
En l’absence d’insuffisance cardiaque résiduelle (à chiffrerEn l’absence d’insuffisance cardiaque résiduelle (à chiffrer
en plus) l’incapacité permanente est de l’ordre de …10%en plus) l’incapacité permanente est de l’ordre de …10%
Le remplacement valvulaire nécessite 3 mois d’ITT, unLe remplacement valvulaire nécessite 3 mois d’ITT, un
délai de consolidation de 6 mois en post-opératoiredélai de consolidation de 6 mois en post-opératoire
Réserves : risque de désinsertion prothétique –Réserves : risque de désinsertion prothétique –
d’endocardite sur prothèse de thrombose valvulaire oud’endocardite sur prothèse de thrombose valvulaire ou
d’accidents sous anticoagulantsd’accidents sous anticoagulants
32. ATTEINTE PERICARDIQUEATTEINTE PERICARDIQUE
Rarement isoléeRarement isolée
Risque de luxation du cœur avec défaillanceRisque de luxation du cœur avec défaillance
cardiaque aiguecardiaque aigue
Secondairement : risque de péricardite constrictiveSecondairement : risque de péricardite constrictive
(évolution d’un hémopéricarde passé inaperçu ou non(évolution d’un hémopéricarde passé inaperçu ou non
traité)traité)
Le plus souvent : tableau d’épanchementLe plus souvent : tableau d’épanchement
péricardique d’évolution subaiguepéricardique d’évolution subaigue
Diagnostic échocardiographiqueDiagnostic échocardiographique
Possibilité de récidivePossibilité de récidive
Consolidation au bout de 12 à 18 moisConsolidation au bout de 12 à 18 mois
Sans séquelle propreSans séquelle propre
Douleurs ou dyspnée résiduelles atteinteDouleurs ou dyspnée résiduelles atteinte
myocardique ou coronaire ?myocardique ou coronaire ?
33. ATTEINTES AORTIQUESATTEINTES AORTIQUES
Rupture de l’isthme aortiqueRupture de l’isthme aortique
Mécanisme : traumatisme par décélérationMécanisme : traumatisme par décélération
Rupture généralement incomplète (sous-Rupture généralement incomplète (sous-
adventicielle)adventicielle)
Élargissement du médiastinÉlargissement du médiastin
Scanner – IRM angioScanner – IRM angio
Possibilité de diagnostic tardifPossibilité de diagnostic tardif
Faux anévrysme post-traumatiqueFaux anévrysme post-traumatique
Réparation chirurgicale sous CECRéparation chirurgicale sous CEC
Séquelles à distance quasi-nullesSéquelles à distance quasi-nulles
Evaluation : clinique – doppler – scanner (IRM?)Evaluation : clinique – doppler – scanner (IRM?)
En l’absence de séquelles ischémiques tauxEn l’absence de séquelles ischémiques taux
d’incapacité permanente de … 10%
34. LES SEQUELLESLES SEQUELLES
ARTERIELLESARTERIELLES
Secondaires : plaies artérielles ou contusionSecondaires : plaies artérielles ou contusion
Hémorragie et ischémieHémorragie et ischémie
RéparationRéparation
Suture simpleSuture simple
PontagePontage
Résultats fonction de la présence ou nonRésultats fonction de la présence ou non
d’ischémie résiduelled’ischémie résiduelle
Complications tardives : infection,Complications tardives : infection,
anévrysme, sténoses, thromboses : réservesanévrysme, sténoses, thromboses : réserves
pronostiquespronostiques
Surveillance régulière : clinique – dopplerSurveillance régulière : clinique – doppler
Taux d’incapacité permanente deTaux d’incapacité permanente de
………………………..10%………………………..10%
35. LES SEQUELLES VEINEUSESLES SEQUELLES VEINEUSES
Soit lésion directe : par plaie ou contusion avecSoit lésion directe : par plaie ou contusion avec
délabrements musculo-cutané et lésions osseuses etdélabrements musculo-cutané et lésions osseuses et
vasculo-nerveusesvasculo-nerveuses
Troubles trophiques résiduelsTroubles trophiques résiduels
Comparaison avec le membre contro-latéralComparaison avec le membre contro-latéral
Soit thrombose veineuse à distance du traumatisme :Soit thrombose veineuse à distance du traumatisme :
complication du décubituscomplication du décubitus
Risque d’embolie pulmonaireRisque d’embolie pulmonaire
Évaluation des lésions veineuses périphériques et du litÉvaluation des lésions veineuses périphériques et du lit
vasculaire pulmonairevasculaire pulmonaire
Séquelles localesSéquelles locales
DouleursDouleurs
Troubles trophiquesTroubles trophiques
ClaudicationClaudication
Echo-Doppler : stase – continence valvulaireEcho-Doppler : stase – continence valvulaire
Examen comparatifExamen comparatif Taux d’incapacitéTaux d’incapacité
36. 6 degrés d’IVC6 degrés d’IVC
1 et 2: apparition de varicosités et ou de1 et 2: apparition de varicosités et ou de
varices superficiellesvarices superficielles
3: apparition d’œdème3: apparition d’œdème
4 5 ET 6: degrés évolués de l’insuffisance4 5 ET 6: degrés évolués de l’insuffisance
veineuse jusqu’à l’ulcère (troublesveineuse jusqu’à l’ulcère (troubles
trophiques)trophiques)
37. Insuffisance veineuse légère: oedèmesInsuffisance veineuse légère: oedèmes
modérés + varices (classe III)modérés + varices (classe III)
Charge thérapeutiqueCharge thérapeutique 0 à 10%0 à 10%
Insuffisance veineuse moyenne (classe III-Insuffisance veineuse moyenne (classe III-
IV)IV)
10 à 20%10 à 20%
Insuffisance veineuse importanteInsuffisance veineuse importante
Troubles trophiques – Charge thérapeutique++Troubles trophiques – Charge thérapeutique++
20 à 60%20 à 60%