Infections osseuses
Généralites
L’agent microbien atteint une cavité osseuse ou articulaire et peut provoquer
un processus inflammatoire. Dans...
Ostéite
1. ostéite aiguë
- les complications de fractures ouvertes ou de la chirurgie,
- ou par la colonisation secondaire...
2. ostéite chronique
- Complication majeure de fractures ouvertes ou apres une intervention
chirurgicale à l'os à ciel ouv...
Evolution spontanée:
complications locales, générales et à la distance:
- Cal volumineux, douloureux os porotique, cal ost...
L'arthrite infectieuse
Epidémiologie
- L'invasion directe des bactéries (Staphylococcus aureus, Haemophilus
influenzae, Es...
Symptômes: différences par rapport à l'âge du patient:
Nouveau-né (dans le contexte de sepsis): enfant irritable, de la fi...
Complications:
-Destruction de l'os et / ou la luxation articulaire ou intracotiloidienne:
prognostic fonctionnel sombre
-...
Ostéomyélite
Définition: une infection de la moelle osseuse avec Staphylococcus aureus,
située dans la métaphyse des os lo...
Anapath: évolution en 2 phases:
- La phase congestive (0-48 heures)
- Le stade de suppuration: medulithe avec microabcès v...
Imagerie: Rx:
- Les premiers signes minimes ou absents
- Parfois, une réaction périostée métaphysaire corticale minimale, ...
L'ostéomyélite aiguë chez les
enfants
-bactériémie situé dans la
métaphyse des os longs.
-la cartilage du croissance
repré...
L'ostéomyélite aiguë
circulation métaphysaire abcès localisé
L'ostéomyélite aiguë
Migration de l’abcès:
1.vers l’articulation
2. sous-périostée
L'ostéomyélite aiguë
Evolution du
foyer
ostéomyélitique
2. L’ostéomyélite aiguë de l’adulte.
- Le contexte clinique et évolutive différente de celle
du point 1.
Particularites:
-...
• 3. L'ostéomyélite chronique: - formes
cliniques:
a) une ostéomyélite chronique suite à une
ostéomyélite aiguë de l'enfan...
b) ostéomyélite chronique de le début
- Ostéomyélite hyperostosante et nécrosante
- Abcès centrale de l’os (abcès Brodie)
...
La tuberculose ostéo-
articulaire
Tuberculose: généralites
- Mycobacterium tuberculosis
- Robert Koch (1882 )
- la croissance de la population immunodéprimé...
• Les facteurs prédisposants:
la malnutrition,
immunodéficience,
le diabète,
la pauvreté,
mauvaises conditions d'hygiène,
...
Etiopathogénie
• Agent pathogène: Mycobacterium tuberculosis (Mycobacterium
bovis lait avant la pasteurisation)
mycobactér...
Microscopie optique –
expectoration (spute)
Microscopie Electronica
Coloration Ziehl-Nielsen -
bacille acido-alcoolo-
résistant
Les colonies de M.
tuberculosis - milieu
Loewenstein-Jensen
(4...
• Microscopie a fluorescence LED
(Light-emitting diode)
• coloration à l'auramine a la microscopie à fluorescence
Tuberculose vertébrale = 50%, la forme la plus fréquente de cas de
tuberculose ostéo-articulaires
Autres sites de TB ostéo...
Generalites concernant la tuberculose
ostéo-articulaire
• S’elle est diagnostiquée et traitée tôt, 90-95% des patients son...
étiopathogenie:
Propagation: diffusion hématogène à partir d'un foyer active ou latente
(frequement poumons, les ganglion...
Le diagnostic positif
Signes cliniques: ne sont pas spécifiques!
Générales: debut insidieux, une faible fièvre,
fatigue, a...
Bilan biologique
Sang:
lymphocytes
Hb
VS (les patients aux stades actifs);
Réffection des testes tous les 3-6 mois nous in...
La confirmation du diagnostic de la
tuberculose:
1. Ponction – aspiration biopsie
Diagnostique de certitude :
- Analyse d'...
3. L'examen direct et la culture
L'examen direct:
- Coloration de Ziehl - Nielsen et Kinyoun révèle que le bacille
bacille...
4. Sérologie et des techniques de biologie
moléculaire
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Le meilleur test pour la détection précoce de la
tuberculose, s...
Imagerie
Rx:
  obligatoire
changements radiographiques sont évidents après 4-8 semaines apres 
l'apparition des symptômes
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Aspects radiologiques de l‘osteo-arthrite :
pincement progressive de l'interligne articulaire 
l'ostéoporose sous-chondral...
Traitment médicamenteux
assure la guerison de lésions ostéo-articulaires chez les patients 
qui ne nécessitent pas une int...
Chimiothérapie antituberculeuse
Tuberculostatiques du première ligne:
L'isoniazide - 5mg/kg c / d
La rifampicine - 10mg/kg...
Tuberculostatiques de réserve (deuxième ligne):
capréomycine
kanamycine
Fluorochinolonele (ciprofloxacine)
Ethionamida
Cyc...
Traitement orthopédique
Indications:  tuberculose synoviale pure, arthrite dans les stades precoces, 
arthrite dans les st...
Extension continue: pour la correction  des attitudes vicieuses 
La marche avec appui partielle, aidée de béquilles axilla...
Traitement chirurgical (principes) 1
Indications:
- dans les stades stabilisés
- précoce, avant l'apparition de la résista...
• L'intervention chirurgicale consiste en:
- dans la plupart des cas (synovectomie et le débridement)
- lorsque le résulta...
Traitment chirurgical (principes) 3
- biopsie + synovectomie + assainissement
- l'exérèse chirurgicale (foyers juxta artic...
Traitment chirurgical (principes) 4
• Traitement des abcès:
- grand épanchement articulaire, palpable:
punction / aspirati...
Diagnosis and evacuatory puncture
Intraoperative aspects
Femoral bone aspect following resection Fixation with screws of the bone ends
Final radiological aspect
3.infectii fr
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  • A 30-year-old man who was taking steroids presented with a joint effusion and knee pain. Anteroposterior view of the knee demonstrates patchy demineralization of the tibia and femur and joint-space narrowing. This was caused by tuberculoid infection of the joint.
  • Bactericid: izoniazida, rifampicina, streptomicina, pirazinamida
    Bacteriostatic: etambutol si thiacetazona
  • Bactericid: capreomicina, kanamicina
    Bacteriostatic: etionamida, cicloserina, PAS
  • Tuberculous “cold” abscess. Anteroposterior radiograph of the pelvis in a 35-year-old woman with spinal tuberculosis shows an oval radiodense mass with spotted calcifications overlapping the medial part of the ilium and right sacroiliac joint (right psoas muscle). This is the typical appearance of a “cold” abscess.
  • 3.infectii fr

    1. 1. Infections osseuses
    2. 2. Généralites L’agent microbien atteint une cavité osseuse ou articulaire et peut provoquer un processus inflammatoire. Dans les deux cas, cela se traduit par un tissu conjonctif réactionel situées, soit dans la moelle osseuse, soit dans les canaux de Havers (medulohaversite) ou dans la synoviale (synovite). Infections banales: la classification ostéite arthrite ostéomyélite
    3. 3. Ostéite 1. ostéite aiguë - les complications de fractures ouvertes ou de la chirurgie, - ou par la colonisation secondaire de l’hématome, - ou par la contamination de la plaie direct avec les germes triviales.
    4. 4. 2. ostéite chronique - Complication majeure de fractures ouvertes ou apres une intervention chirurgicale à l'os à ciel ouvert. La contamination est massive dans la fracture ouverte, et minimale dans la salle d'opération - Circonstances cliniques: - Postopératoire ou post-traumatique immédiate Retard de consolidation du foyer, soit une pseudarthrose apparemment inexplicable. Examen local: - fistule cutanée + avec troubles trophiques - atrophie musculaire / épaississement du membre, des raideurs articulaires - bon état général (pas de fièvre, normal WBC et VS)
    5. 5. Evolution spontanée: complications locales, générales et à la distance: - Cal volumineux, douloureux os porotique, cal ostéitique fragile (risque de fractures spontanées itératif) - Raideur / ankylose des artriculations sus / sous jacentes - arthrite de proximite - edème chronique, fistule epiteliomateuse - Alteration progressif de l’etat general, anémie, hypoprotéinémie, amyloidose hépatique et rénale
    6. 6. L'arthrite infectieuse Epidémiologie - L'invasion directe des bactéries (Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Proteus) - Plaie pénétrante articulaire, infiltration locale, chirurgie articulaire, abcès osseux de voisinage. Pathogénie 1. Phase de synovite aiguë - Debut dans la membrane synoviale -> inflammation -> exsudat seropurulente 2. Phase de synovite destructive (distruction irréversible de l’os et du cartilage) - l’épanchement seropurulent érode et détruit l’cartilage, les enzymes bactériennes enflamme la membrane synoviale - phase irréversible -> guérison avec des séquelles: la destruction épiphysaire chez l’enfant, l'occlusion vasculaire avec nécrose du cartilage de croissance et la destruction du cartilage chez l’adulte et l’adolescent
    7. 7. Symptômes: différences par rapport à l'âge du patient: Nouveau-né (dans le contexte de sepsis): enfant irritable, de la fièvre, un pouls rapide, Enfant: La douleur aiguë dans une grosse articulation, la limitation de la mobilité articulaire, malaise, peau chaude, congestive. Adulte: la douleur, la mobilité articulaire limitée dans une grande articulation, les positions vicieuses (genou, du poignet, de la cheville), Imagerie: Au debut de la maladie: Rx normale Plus tard: Ostéoporose -> aspect flue, espace articulaire irrégulier Laboratoire: VS, WBC augmentés de façon constante hémoculture positive Aspect trouble du fluide aspiré ou purulente L'ensemencement sur des milieux de culture: Gram positif (Staphylococcus aureus) ou​​ négatif (Haemophilus influenzae, gonocoque) Le diagnostic positif: Anamnèse, l'examen clinique, radiologique, biologique, bactériologique Diagnostic différentiel ostéomyélite aiguë l'arthrite traumatique hémarthrose hémophilique rhumatisme articulaire aigu la goutte et la pseudo-goutte
    8. 8. Complications: -Destruction de l'os et / ou la luxation articulaire ou intracotiloidienne: prognostic fonctionnel sombre -Destruction du cartilage: ankylose fibreuse ou osseuse, arthrose secondaire -Trouble de la croissance osseuse Traitement: - Guérison sans séquelle: possible dans la phase initiale, après un traitement d'urgence. - Guérison avec séquelles (arthrite non traitées ou mal traitées): la destruction totale ou partielle du cartilage articulaire, la fibrose de l’articulation, la raideur articulaire, des déformations osseuses permanentes. Protocole thérapeutique 1.générale: réhydratation, des analgésiques, immobilisation stricte de l'articulation 2.antibioterapie: large spectre + efficacité maximale sur le germe 3.drenage + toilette chirurgicale d’urgence: artrotomie, le drainage, l'irrigation, instilation-aspiration, sinovectomie 4.de soins après la phase aiguë.
    9. 9. Ostéomyélite Définition: une infection de la moelle osseuse avec Staphylococcus aureus, située dans la métaphyse des os longs, chez les enfants et les adolescents. 1. L'ostéomyélite aiguë de l'enfant et de l'adolescent - Produit souvent entre 5 et 15 ans Étiologie: porte d’entree: la peau, l'oreille, amygdales, digestif, urinaire. -Bactériémie avec une localisation sur la métaphyse des os longs, avec circulantie sanguine lente. Symptômes: - L'apparition brutale de la fièvre, des frissons, tachycardie, tachypnée, agitation, oligurie. - la palpation métaphysaire du fémur distal est douloureuse et/ou une douleur spontanée, un gonflement local, la circulation collatérale, peau chaude.
    10. 10. Anapath: évolution en 2 phases: - La phase congestive (0-48 heures) - Le stade de suppuration: medulithe avec microabcès vers: - le périoste (abcès sous-périosté) - le canal médullaire - Le cartilage de croissance : barrière naturelle -> la distruction -> arthrite suppuree - Thrombose vasculaire - nécrose osseuse> -> sequestres - Osteosclerose et osteocondensation de l’os autour de la zone séquestrée Laboratoire: - Une hyperleucocytose avec polinucleose - Hémocultures positives (60%) - Augmentation du VS - Uroculture positive - Antibiograme: Staphylococcus aureus (le plus courant) Evolution: - Résolution rapide sans complications à la cicatrisation (rare!) - Complications
    11. 11. Imagerie: Rx: - Les premiers signes minimes ou absents - Parfois, une réaction périostée métaphysaire corticale minimale, discrète et/ou ostéoporose. - Après 10 à 14 jours d'évolution: liseree périoste qui pousse la corticale Traitement: urgence maxime! - Une antibiothérapie prolongée, à doses massives, 4-6 semaines, au moins 21 jours, ou jusqu'à la normalisation des preuves biologiques (VS, numération leucocytaire, CRP, fibrinogène) - Adjuvants: vitamines, transfusions, perfusions - Chirurgie: En cas de abcès collecte -> drainage des abcès sous-périosté + / - la trépanation a'minima du foyer
    12. 12. L'ostéomyélite aiguë chez les enfants -bactériémie situé dans la métaphyse des os longs. -la cartilage du croissance représente une barrière contre la propagation de l'infection dans l'articulation Evolution de l'ostéomyélite aiguë chez les enfants: a) Évolution vers l’abcès périosté b) Qui fait déborder le périoste c) Fuse vers les parties molles a b c
    13. 13. L'ostéomyélite aiguë circulation métaphysaire abcès localisé
    14. 14. L'ostéomyélite aiguë Migration de l’abcès: 1.vers l’articulation 2. sous-périostée
    15. 15. L'ostéomyélite aiguë Evolution du foyer ostéomyélitique
    16. 16. 2. L’ostéomyélite aiguë de l’adulte. - Le contexte clinique et évolutive différente de celle du point 1. Particularites: - soudure du cartilage articulaire favorise la communication entre la métaphyse et l’épiphyse, avec un risque de arthrite supurative - diminution de la résistance à l'infection pour l’os -> abcès sous-périosté (périoste adhérent) - clinique: débuts polymorphe avec etat fébrile et/ou sous fébrile prolongée - Rx: image ostéolytique limitée par une zone sclérosée et ostéochondensee.
    17. 17. • 3. L'ostéomyélite chronique: - formes cliniques: a) une ostéomyélite chronique suite à une ostéomyélite aiguë de l'enfance - Évolution: chronique interrompues par des pusees de douleur aiguë, fièvre, fistulisation, la rétention de pus, suivie d'une guérison apparente -> chronicisation -> complications locales et générales (amyloidose hépato- rénale) - Local: la peau rétractée, adhérente, cianose, ou membre gonflé, atrophie musuclaire, des nombreuses cicatrices rétractiles apres la chirurgie antérieure. - Rx: la zone centrale de l'ostéolyse bien circonscrite par une zone de osteosclerose - Traitement: Chirurgicale -> excision complète de la fistule infectées et de trajets fistuleux et/ou de lésions des tissus mous, trépanation, curetage, l'ablation du sequestre, instillation/aspiration avec des antibiotiques. fistule sequestre raideur articulaire –> amyloidose hépato-rénale
    18. 18. b) ostéomyélite chronique de le début - Ostéomyélite hyperostosante et nécrosante - Abcès centrale de l’os (abcès Brodie) - Abcès osifluent chronique (osteoperiostite albumineuse Ollier) - Ostéomyélite chronique sclérosante ou ostéite eburnanta du Garre
    19. 19. La tuberculose ostéo- articulaire
    20. 20. Tuberculose: généralites - Mycobacterium tuberculosis - Robert Koch (1882 ) - la croissance de la population immunodéprimés + HIV = incidence accrue du TB - toutes les 15 secondes, une personne meurt de la tuberculose, elle peut être évitée et empêché (The Global Plan to Stop TB) - 2002 - 30 milions patients atteints de tuberculose, dont 1-3% de tuberculose ostéo-articulaire
    21. 21. • Les facteurs prédisposants: la malnutrition, immunodéficience, le diabète, la pauvreté, mauvaises conditions d'hygiène, âge, grossesse repetees fièvre exemateuse
    22. 22. Etiopathogénie • Agent pathogène: Mycobacterium tuberculosis (Mycobacterium bovis lait avant la pasteurisation) mycobactéries atypiques :  Mycobacterium kansasii  Mycobacterium avium intracellulare (personnes imunocompromises)  Mycobacterium fortuitum  Mycobacterium marinum
    23. 23. Microscopie optique – expectoration (spute) Microscopie Electronica
    24. 24. Coloration Ziehl-Nielsen - bacille acido-alcoolo- résistant Les colonies de M. tuberculosis - milieu Loewenstein-Jensen (4 semaines)
    25. 25. • Microscopie a fluorescence LED (Light-emitting diode)
    26. 26. • coloration à l'auramine a la microscopie à fluorescence
    27. 27. Tuberculose vertébrale = 50%, la forme la plus fréquente de cas de tuberculose ostéo-articulaires Autres sites de TB ostéo-articulaire: épaule, gaines tendineuses, hanche genou pied coude poignet
    28. 28. Generalites concernant la tuberculose ostéo-articulaire • S’elle est diagnostiquée et traitée tôt, 90-95% des patients sont guéris avec une fonctionnalité presque normale La tuberculose est généralement unique, monoarticulaire, ou est située au niveau de la colonne vertébrale (10% des patients présentent des lésions multiples) La clé du traitement réside dans la chimiothérapie (12-18 mois) et l’imobilisation de l'articulation touchée, suivi de la mobilisation du membre sans appui. Lorsque les signes et les symptômes ne disparaissent pas dans les 4-6 mois avec la chimiothérapie continue, il ya la possibilité d'une résistance multiple aux médicaments de première ligne antituberculostatique (5-10% des patients)
    29. 29. étiopathogenie: Propagation: diffusion hématogène à partir d'un foyer active ou latente (frequement poumons, les ganglions lymphatiques et d'autres viscères) Invasion articulaire: - Directe: des vaiseaux synoviales - Indirecte: -lesions épiphysaires - adulte - lésions métaphysaires - enfant qui érodent l'os, atteignant au finale l'articulation (la destruction du cartilage commence à la périphérie) l'infection peut commencer dans l'os ou la membrane synoviale, mais chacun d'eux peut infecter rapidement l’autre Lésions bacillaires: tissu de granulation, l'érosion, la nécrose de coagulation, une réaction périostée et neoformation osseuse lytique dans les zones environnantes
    30. 30. Le diagnostic positif Signes cliniques: ne sont pas spécifiques! Générales: debut insidieux, une faible fièvre, fatigue, anorexie, perte de poids, sueurs nocturnes, une tachycardie, une anémie Locale: des douleurs accentuees pendant la nuit, limitation douloureuse de la mobilité des articulations, tumefaction, hypotrophie musculaire, adénopathie régionale
    31. 31. Bilan biologique Sang: lymphocytes Hb VS (les patients aux stades actifs); Réffection des testes tous les 3-6 mois nous indiquent l'évolution du processus tuberculeux Test de Mantoux (intradermoreaction): réaction d'hypersensibilité de type IV;
    32. 32. La confirmation du diagnostic de la tuberculose: 1. Ponction – aspiration biopsie Diagnostique de certitude : - Analyse d'un fragment de tissu (granulations, la synoviale, l’os, les ganglions lymphatiques, des ulcèrations) Microscopique: - Les cellules épithéliales entouré par les lymphocytes avec ou/sans nécrose centrale - Follicule tuberculeux Aspiree synoviale: - Leucocytes, le glucose, la mucine - Utile dans les tests sérologiques
    33. 33. 3. L'examen direct et la culture L'examen direct: - Coloration de Ziehl - Nielsen et Kinyoun révèle que le bacille bacille de Koch acide-alcoolo-résistants; - Le bacille de Koch colorés avec des reflets auramine de la microscopie à fluorescence; Culture: - Milieu Loewenstein-Jensen (4 semaines) 2. L’inoculation à l'animal (rat, porc de Guinée)
    34. 34. 4. Sérologie et des techniques de biologie moléculaire ADA Le meilleur test pour la détection précoce de la tuberculose, simple, peu coûteux, réalisable dans tous les fluides biologiques. PCR – (Polymerase Chain Reaction) - réaction en chaîne de la polymérase Test QuantiFERON-TB (2001) Test Ewer (2003):
    35. 35. Imagerie Rx:   obligatoire changements radiographiques sont évidents après 4-8 semaines apres  l'apparition des symptômes  faible spécificité: pas de difference entre l'infection TB / de celle de  pyogènes ou fongique complétée par CT, IRM: utile pour évaluer l'étendue des lésions et de  l'approche chirurgicale
    36. 36. Aspects radiologiques de l‘osteo-arthrite : pincement progressive de l'interligne articulaire  l'ostéoporose sous-chondrale érosions osseuses périphériques destruction osseuse avancée
    37. 37. Traitment médicamenteux assure la guerison de lésions ostéo-articulaires chez les patients  qui ne nécessitent pas une intervention chirurgicale elimine la diffusion miliaire et méningéale   le diagnostic précoce et un traitement approprié assurent la  guérison sans séquelles et déformations articulaires prognostic qui dépend du stade de la maladie où du traitement  spécifique
    38. 38. Chimiothérapie antituberculeuse Tuberculostatiques du première ligne: L'isoniazide - 5mg/kg c / d La rifampicine - 10mg/kg c / d La streptomycine - 15mg/kg c / d Pyrazinamide - 35mg/kg c / d Ethambutol - 30mg/kg c / d THIACETAZONA - 150mg/zi, en association avec l'isoniazide,  pas la streptomycine
    39. 39. Tuberculostatiques de réserve (deuxième ligne): capréomycine kanamycine Fluorochinolonele (ciprofloxacine) Ethionamida Cycloserina L'acide para-aminosalicylique (PAS) - moins efficaces et plus toxiques que la ligne 1 - adm pour les patients qui développent une résistance Nouveaux médicaments: - L'amikacine - rifabutine - La clarithromycine - Clofazimina
    40. 40. Traitement orthopédique Indications:  tuberculose synoviale pure, arthrite dans les stades precoces,  arthrite dans les stades avancés (III, IV) du membre supérieur Les phases actives: repos en position fonctionnelles ou attelles posturales.  L'immobilisation prolongée conduit à une ankylose spontanée lorsque les  lésions articulaires sont importantes. Dans les stades incipients: la mobilisation intermittente, active, 1-2 heures  et le traitment médicamenteux correctement administre.
    41. 41. Extension continue: pour la correction  des attitudes vicieuses  La marche avec appui partielle, aidée de béquilles axillaires: autorisés à  3 mois après le début du traitement de la tuberculose; La marche avec appui complète et la reprise de l'activité: autorisée   apres la stabilisation du processus bacillaire Traitement orthopédique
    42. 42. Traitement chirurgical (principes) 1 Indications: - dans les stades stabilisés - précoce, avant l'apparition de la résistance aux antituberculeux  (1-4 semaines de chimiothérapie 7/7), - dans le cas de diagnostic incertain, - dans les cas des lesions résistantes à la pharmacothérapie Ne remplace pas la chimiothérapie antituberculeuse à la longue 
    43. 43. • L'intervention chirurgicale consiste en: - dans la plupart des cas (synovectomie et le débridement) - lorsque le résultat n'est pas satisfaisant (arthroplastie excisionnelle de  hanche et du coude) thérapeutique - lorsque la guérison a conduit à une ankylose douloureuse (arthrodèse de  cheville, poignet, genou) • Arthroplastie est recommandée si la maladie n'est pas réapparue au cours  des 10 dernières années (3-5 mois de chimiothérapie après la chirurgie) Traitment chirurgical (principes) 2
    44. 44. Traitment chirurgical (principes) 3 - biopsie + synovectomie + assainissement - l'exérèse chirurgicale (foyers juxta articulaires) + débridement (synoviale, sequestres, cavités avec cazeum) - ostéotomies juxta-articulaires (difformités fixees) + synovectomie + débridement - arthrodèse en position fonctionnelle (de genou, du poignet, de la cheville, de la hanche) - arthroplastie de résection (coude) - arthroplastie totale (hanche, genou, apres la stabilisation + 3-5 mois de traitement antituberculeux postop) - arthrodes spinale correctives (traitement de destruction progressive osseuse, avec de symptômes neurologiques associés)
    45. 45. Traitment chirurgical (principes) 4 • Traitement des abcès: - grand épanchement articulaire, palpable: punction / aspiration + biopsie; instillation avec streptomycine 1000mg + isoniazide 300 mg; - abcès: ponction; drainage chirurgical (lorsque l'aspiration est inefficace), - abcès paravertébral: drainage chirurgical en cas de complications induites (respiration et déglutition, paraplégie, augmentation du volume malgré un traitement bien administré) ulcèrations et fistules: le plus proche après 6-12 semaines de traitement systémique; moins de 1% des cas nécessitent l'excision de la fistule
    46. 46. Diagnosis and evacuatory puncture Intraoperative aspects
    47. 47. Femoral bone aspect following resection Fixation with screws of the bone ends Final radiological aspect

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