conduite a tenir devant un purpura

1. CAT DEVANT PURPURA

2. PLAN :
• Introduction
• Diagnostic positif
• Diagnostics différentiels
• Situation d’urgence
-PURPURA AVEC UN SD SEPTIQUE
-PURPURA AVEC UN SD HEMORRAGIQUE
• Diagnostic étiologique :
-interrogatoire , examen Clinique et examen complementaire
• Etiologies
-PURPURA HEMATOLOGIQUE
-PURPURA VASCULAIRE

3. INTRODUCTION
Purpura : lésion élémentaire cutanée par extravasation de sang dans
le derme
Le purpura est une manifestation dermatologique qui peut être le
reflet d’affections systémiques
Étiologies multiples, gravité très variable

4. DIAGNOSTIC POSITIF
• Le diagnostic est évoqué devant toute lésion rouge ou pourpre ne
s'effaçant pas à la vitropression
• Trois formes sémiologiques
essentielles

5. purpura pétéchial
(membres
inférieurs ++)

6. purpura ecchymotique

7. purpura en vibices
(plis, zones de
friction ou de
traction ++)

8. Diagnostics différentiels :
• érythème par dilatation vasculaire dermique : s'efface à la
vitropression
• télangiectasies : aspect en branche d'arbre mort ou étoilé, s'effacent
à la vitropression
• anomalies vasculaires (prolifération vasculaire, angiomes plans,
Angiomes stellaires ) qui s'effacent partiellement à la vitropression

9. SITUATION D’URGENCE +++
• tout purpura aigu associé à un syndrome septique
• tout purpura avec une atteinte muqueuse et/ou des signes
hémorragiques.

10. 1. Purpura fulminans
• • Germe : méningocoque +++.
• Tableau systémique au premier plan +++ :
-sepsis sévère bactériémique ± choc septique ± troubles de conscience
-purpura, ecchymotique et nécrotique, extensif (initialement aux
membres inférieurs)
CHEZ L’ENFANT
–pétéchies d'apparition rapide, syndrome infectieux trompeur (peu de
fièvre, parfois hypothermie)
– le syndrome méningé peut passer inaperçu ou se limiter à une
obnubilation/asthénie intense.

11. CAT DEVANT PURPURA FULMINANS
• fièvre + purpura nécrotique (au moins un élément de diamètre
> 3 mm) :
doit immédiatement (avant même la ponction lombaire) recevoir une
première dose d'un traitement antibiotique approprié aux infections à
méningocoques par voie IV, sinon par voie IM
ceftriaxone : 50 à 100 mg/kg chez l'enfant ou 1 à 2 g chez l'adulte ou,
à défaut, amoxicilline : 25 à 50 mg/kg chez l'enfant ou 1 à 2 g chez
l'adulte).
prise en charge adaptée en soins intensifs;

12. 2. Purpura avec syndrome hémorragique
• Signes de gravité : hémorragies muqueuses ou rétiniennes, céphalées,
hémorragie extériorisée ou non.
• Thrombopénie souvent majeure < 10000 plaquettes/mm3 et/ou CIVD
• Pronostic lié au risque d'hémorragies viscérales (méningées +++).
• Diagnostic étiologique urgent et traitement adapté sans délai.

13. L’interrogatoire et l’examen clinique
• pratiqué sur un patient entièrement déshabillé, ils doivent préciser :
– le caractère aigu, chronique ou récidivant
– les autres caractéristiques sémiologiques du purpura : caractère
maculeux ou infiltré, localisation aux membres inférieurs ou lésions
disséminées, isolé ou associé à d’autres lésions cutanées polymorphes :
vésicules, pustules, bulles, nécrose, atrophie cutanée

14. – les signes cliniques extracutanés associés : atteinte rénale (HTA,
BU…) altération de l’état général, syndrome hématopoïétique
(hépatomégalie, splénomégalie, adénopathies périphériques), signes
systémiques (manifestations articulaires, neurologiques, etc.). Une
défaillance d’organe est à écarter
– la prise de médicaments
– la normalité de l’examen clinique permet aussi d’orienter le
diagnostic (comme pour le purpura thrombopénique idiopathique
(PTI)).

15. Examens complémentaires
• Le premier temps est la réalisation d’une numération formule
sanguine (NFS) et plaquettaire
• Le myélogramme est un examen à réaliser mais pas nécessairement
en urgence.
SAUF : -l’âge supérieur à 60 ans
- des anomalies d’autres lignées non expliquées par un autre
mécanisme
-une organomégalie
- l’absence de réponse à une première ligne de traitement

17. Etiologies
1-Le purpura vasculaire
= fragilisation de la paroi vasculaire. souvent infiltré
(épaissis) associé à d’autres lésions cutanées
2- Purpuras hématologiques
= secondaire à un trouble de l’hémostase primaire
pétéchial et ecchymotique ,non infiltré et associé à d’autres
signes hémorragiques (hématomes, ecchymoses, épistaxis,
gingivorragies, bulles hémorragiques intrabuccales ou
hémorragies viscérales)

18. 1-Le purpura vasculaire
• Ils sont en relation avec une lésion de la paroi vasculaire qui permet
l’extravasation des hématies.
• de signes cutanés évocateurs :
 purpura infiltré (palpable)
 polymorphisme lésionnel : association à des maculo-papules
œdémateuses, à des vésiculo-bulles secondairement nécrotiques un
livedo, des ulcérations, des nodules dermiques
 localisation aux membres inférieurs et poussées favorisées par
l'orthostatisme

19. • de manifestations systémiques associées , à systématiquement
rechercher;
 signes généraux
phénomène de Raynaud
Arthralgies
atteinte rénale (hématurie microscopique, protéinurie
 signes digestifs (douleurs abdominales, méléna
 signes neurologiques (mononévrite, polynévrite, signes centraux).

20. • Purpura dans un contexte infectieux ;
Le purpura fulminans du aux méningocques ou aux pneumocoques
Les endocardites ;septicémie à staphylocoque
Certaines infections virales (PB19, HVC, VIH, EBV).

21. Purpura vasculaire au cours des vascularites
=Maladies inflammatoires ;
Purpura rhumatoïde (maladie de Schonlein Henoch)
-Vasculites à dépôt d’IgA atteint souvent l’enfant
-douleurs abdominales + arthralgies + purpura étendu +atteinte rénale
et protéinurie

23. 2-Le purpura hématologiques
• Il est le plus souvent diffus, cutanéomuqueux. Il correspond en
général à une baisse du chiffre des plaquettes (inférieur à 50000).
= purpura thrombopénique
• Beaucoup plus rarement il s’agit d’une anomalie fonctionnelle des
plaquettes

24. Deux orientations :
• Centrale ;
Amégacaryocytose ,Hypoplasie ou aplasie médullaire, Envahissement
médullaire (métastase, hémopathies)
• Périphérique ;
Purpura thrombopénique immunologique (PTI) , Purpura thrombotique
thrombocytopénique (PTT)

25. • Le myélogramme, généralement indispensable précise la nature
centrale ou périphérique
• Une biopsie médullaire est réalisée lorsque le myélogramme ne
permet pas de conclure, ou qu'il est nécessaire d'obtenir une
meilleure appréciation de l'hématopoïèse.

27. Conclusion
• Purpura aigu :
– grande URGENCE
– éliminer les causes graves
• Purpura fulminans = urgence extrême :
– traitement antibiotique immédiat
– réanimation.
• Purpura vasculaire :
recherche d'atteinte viscérale (rénale, neurologique, cardiopulmonaire
ou digestive).