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Hôpital de Kouba service d’Anesthésie Réanimation ,Pr Toudji . 
Alger 
Risque ischémique et hémorragique 
cérébral dans la fibrillation atriale ? 
Fait par : Soualhi Med Islem 
Résident en Anesthésie Réanimation 
Novembre 2014 
Dirigé par : Pr Yaich
 La fibrillation atriale (FA) est la première arythmie 
cardiaque et la première cause d’infarctus 
cérébral chez le sujet âgé de plus de 65 ans, 
d’incidence et de prévalence croissantes. 
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antiagrégant, est guidé par l’évaluation du risque 
ischémique et hémorragique en s’appuyant sur des 
scores cliniques validés
Risque embolique 
 Le score CHADS2 
 C : (insuffisance cardiaque, 
 H : hypertension artérielle, 
 A: âge •75 ans, 
 D : diabète et 
 S (stock) : antécédent d’AVC ou d’accident 
ischémique transitoire (AIT) a été 
 Récemment complété par le score CHA2DS2- 
VASc (en + âge entre 65 et 74 ans (01 pt ), + sexe 
féminin (01 pt) et présence d’une pathologie 
vasculaire (01 pt )
Scores Hémorragiques
Risque hémorragique 
 Le score HAS-BLED a été proposé dans les 
recommandations européennes : 
 H: HTA ou pression artérielle non contrôlée, 
 A: Anomalie de la fonction rénale ou hépatique, 
 S (stock) : Antécédent d’AVC, 
 antécédent hémorragique ou prédisposition, 
International normalized ratio(INR) labile en cas de 
traitement par warfarine (anti Vit K), 
 âge > 65 ans ou fragilité, 
 médicaments (aspirine, AINS) ou alcool
 HTA définie PAS > à 160 mmHg (non contrôlée ) 
 Dysfonction rénale : Dialyse chronique , 
transplantation rénale, Créat ≥ 200 μmol/L 
 Dysfonction hépatique :hépathopathie 
chronique(cirrhose), Biologique,(bilirubine > à 2 
N + ASAT/ALAT >3N) 
 Le saignement : ATCD de saignement ou 
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 Médicaments : Antiplaquettaires, AINS
Le risque hémorragique 
 Score 0 : risque hémorragique à 1,9 %. 
 Score 1 : risque hémorragique à 2,5% 
 Score 2 : risque hémorragique à 5,3% 
 Score 3 : risque hémorragique à 8,4% 
 Score 4: risque hémorragique à 10,4% 
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 score HAS-BLED •3 est prédicateur d’événements 
hémorragiques majeurs lors des relais 
 Un score HAS-BLED • 3 justifie une surveillance 
attentive mais ne peut être utilisé comme argument 
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 L’association clopidogrel + aspirine ne conduit qu’à 
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 L’European Society of Cardiology (ESC): 
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plus courte (oubli d’une prise)
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complémentaires, morphologique ou biologique ? 
 L’insuffisance cardiaque FDR événements 
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 pour confirmer les scores cliniques , des marqueurs 
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accru 
d’événements thromboemboliques artériels. Il s’agit 
de 
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 FEVG normale est associée à l’absence de formation de 
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hémorragique cérébral dans la Àbrillation atriale ? Place des 
approches morphologiques et biologiques 
A. Cohen1,* J. Y. Le 
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Risque ischémique et hémorragique cérébral dans la fibrillation Atriale 2014

  • 1. Hôpital de Kouba service d’Anesthésie Réanimation ,Pr Toudji . Alger Risque ischémique et hémorragique cérébral dans la fibrillation atriale ? Fait par : Soualhi Med Islem Résident en Anesthésie Réanimation Novembre 2014 Dirigé par : Pr Yaich
  • 2.  La fibrillation atriale (FA) est la première arythmie cardiaque et la première cause d’infarctus cérébral chez le sujet âgé de plus de 65 ans, d’incidence et de prévalence croissantes.  Le traitement anti thrombotique , anticoagulant ou antiagrégant, est guidé par l’évaluation du risque ischémique et hémorragique en s’appuyant sur des scores cliniques validés
  • 3. Risque embolique  Le score CHADS2  C : (insuffisance cardiaque,  H : hypertension artérielle,  A: âge •75 ans,  D : diabète et  S (stock) : antécédent d’AVC ou d’accident ischémique transitoire (AIT) a été  Récemment complété par le score CHA2DS2- VASc (en + âge entre 65 et 74 ans (01 pt ), + sexe féminin (01 pt) et présence d’une pathologie vasculaire (01 pt )
  • 4.
  • 6.
  • 7. Risque hémorragique  Le score HAS-BLED a été proposé dans les recommandations européennes :  H: HTA ou pression artérielle non contrôlée,  A: Anomalie de la fonction rénale ou hépatique,  S (stock) : Antécédent d’AVC,  antécédent hémorragique ou prédisposition, International normalized ratio(INR) labile en cas de traitement par warfarine (anti Vit K),  âge > 65 ans ou fragilité,  médicaments (aspirine, AINS) ou alcool
  • 8.  HTA définie PAS > à 160 mmHg (non contrôlée )  Dysfonction rénale : Dialyse chronique , transplantation rénale, Créat ≥ 200 μmol/L  Dysfonction hépatique :hépathopathie chronique(cirrhose), Biologique,(bilirubine > à 2 N + ASAT/ALAT >3N)  Le saignement : ATCD de saignement ou prédisposition (anémie).  Médicaments : Antiplaquettaires, AINS
  • 9. Le risque hémorragique  Score 0 : risque hémorragique à 1,9 %.  Score 1 : risque hémorragique à 2,5%  Score 2 : risque hémorragique à 5,3%  Score 3 : risque hémorragique à 8,4%  Score 4: risque hémorragique à 10,4%  Score ≥ à 5 : risque hémorragique à12,3%.
  • 10.  score HAS-BLED •3 est prédicateur d’événements hémorragiques majeurs lors des relais  Un score HAS-BLED • 3 justifie une surveillance attentive mais ne peut être utilisé comme argument pour arrêter un traitement anticoagulant  L’association clopidogrel + aspirine ne conduit qu’à un bénénifice clinique modeste chez les patients en FA lorsque le traitement anticoagulant n’est pas indiqué.
  • 11.
  • 12. Ce que nous recommandent les sociétés savantes  L’European Society of Cardiology (ESC): CHA2DS2-VASc est ≥ 1, il y a indication à initier une anticoagulation efficace en privilégiant les AOD (car moins de risque hgique cerebral)  La Haute Autorité de santé (HAS) AVK TRT de référence , et les AOD = alternative(FA non valvulaire). L’argumentaire : pas d’antidote et d’aucun moyen de mesurer le degré d’anti coagulation , demi-vie plus courte (oubli d’une prise)
  • 13. Peut-on améliorer ces scores par des approches complémentaires, morphologique ou biologique ?  L’insuffisance cardiaque FDR événements thromboemboliques chez les patients en FA, contribuant à la progression de la maladie au travers d’une dysfonction endothéliale et d’un état d’hypercoagulation .  Plusieurs études ont montré l’intérêt de ces biomarqueurs  pour confirmer les scores cliniques , des marqueurs ont en effet été validés comme associés à un risque accru d’événements thromboemboliques artériels. Il s’agit de  marqueurs d’hypercoagulation, d’inflammation, d’activation plaquettaire ou endothéliale
  • 14.  L’élévation des D-dimères est associée à un excès de risque chez les patients en FA .  L’élévation de la CRP est associée à un excès de risque de décès, mais pas à un risque accru d’infarctus cérébral chez  la troponine et le BNP ont été validés comme associés à un surrisque d’événements dans la population RE-LY traitée par anticoagulants
  • 15.
  • 16. Morphologie  FEVG normale est associée à l’absence de formation de thrombus dans l’auricule gauche ,  L’évaluation de la FEVG améliore la capacité de discrimination dans l’utilisation du score CHA2DS2-VASc en ce qui concerne la détection d’un thrombus atrial gauche et d’autres marqueurs de la stase atriale gauche  rapport FEVG/volume atrial gauche indexé supérieur à 1,5 exclut la présence d’un thrombus dans l’auricule gauche chez les patients en FA, candidats à une ablation ou à une cardioversion Ce rapport a été validé
  • 17. Prospectives  L’insuffisance rénale est associée au risque : 1- Insuffisance cardiaque 2- HTA, 3- Augmente avec l’âge la présence d’un diabète ou la pathologie vasculaire  Et donc affecte tous les composants des scores CHADS2et CHA2DS2-VASc.  En attendant des validations, le score CHA2DS2-VASc pourrait devenir R2-CHADS2 ou R-CHA2DS2-VASc en rajoutant 1 ou 2 pt pour insuffisance rénale (deux études récentes : possibilité d’améliorer la prédiction des événements cardio-vasculaires chez ces patients)
  • 18. Bibliographie  Elsevier Masson 2014 : Comment évaluer le risque ischémique et hémorragique cérébral dans la Àbrillation atriale ? Place des approches morphologiques et biologiques A. Cohen1,* J. Y. Le Heuzey2  AHA 2012 : Use of the CHA2DS2-VASc and HAS-BLED Scores Atrial Fibrillation Deirdre A. Lane, PhD; Gregory Y.H. Lip, MD  Rev Med Interne (2014) : L’anti coagulation dans la fibrillation atriale du sujet âgé T. Vogela,b, B. Genya,c

Notes de l'éditeur

  1. pouvait améliorer la prédiction des événements cardiovas-culaires chez ces patients être implémenté par la prise en compte de un ou deux points supplémentaires en cas d’insuffisance rénale. Deux publications récentes ont permis de montrer qu’un pouvait améliorer la prédiction des événements cardiovas-culaires chez ces patients