DPC:
Management of bleeding
and coagulopathy
following major trauma:
an updated European
guideline
Critical Care 2013

1
Epidémiologie
•
•

30% des patients avec hémorragie sévère
présentent des troubles de coagulation ;
Augmentation significa...
STOP

the bleeding campaign
Search les patients à risque de

coagulopathie d’hémorragie ;

Traiter le saignement et la

co...
Délai minimal
•
•
•

50% des patients meurent dans les 24
heures ;
Intérêt de la formation ATLS ;
Le temps de prise en cha...
Evaluation du saignement

5
Estimation de l’hémorragie
Classe I

Classe II

Classe III

Classe IV

Perte sanguine (mL)

<750

750-1500

1500-2000

<20...
Score TASH
•
•
•

7 items ;
Score de 0 à 28 ;
Score > 16 : Probabilité de
transfusion massive > 50%.

7
Score TASH
Variable

Valeur

Points

Hémoglobine (mg/dL)

<7
<9
<10
<11
<12

8
6
4
3
2

Base excess (mEq/mL)

<-10
<-6
<-2...
Investigations
•

Sources de saignement principales :
1. Thorax (radiographie et FAST),
2. Abdomen (FAST),
3. Bassin (radi...
Imagerie
•

Echographie ou TDM précoces pour
le repérage des hémorragies intrathoraciques (1B).

10
Examens complémentaires
•

FAST :
1. Forte spécificité
2. Faible sensibilité

•

•

Si instabilité hémodynamique :
radiogr...
Prise en charge initiale
Estimation des lésions par une
combinaison de :
1. physiologie des patients,
2. lésion anatomique...
Contrôle précoce du
saignement
13
Garrot
•
•
•
•
•

Point de compression inefficace du fait de
la circulation collatérale ;
Durée idéale : 2 heures ;
Durée ...
Hémostase locale
•
•
•
•
•

Chitosan (Celox®) ;
100% d’efficacité ;
En complément de la chirurgie ;
Pour les saignements v...
Délai d’intervention
« Damage control » précoce si la
réanimation initiale ne contrôle pas le
saignement (1B).

16
Chirurgie d’urgence
Hémorragie abdominale importante et
instabilité hémodynamique = bloc en
urgence (1B).

17
Contrôle du saignement
abdominal
•
•
•
•

Packing abdominal ;
Hémostase chirurgicale ;
Clampage de l’Aorte abdominale ;
Co...
Stabilisation pelvienne
•
•

Stabilisation pelvienne précoce (1B);
Utilisation des ceintures pelviennes (TPod, Sam splint,...
Packing, embolisation et
chirurgie
•
•

Si hémodynamique instable ;
Malgré la stabilisation pelvienne (1B) :
•
•
•

Packin...
Damage control
Triade létale :

•
•
•
•

•

Acidose profonde,
Hypothermie,
Coagulopathie,

Chirurgie « Damage control » si...
Diagnostic et
monitorage du
saignement

22
Ventilation
•
•
•
•
•
•

Hyperventilation majore la mortalité ;
Hypocapnie majore la mortalité ;
Augmentent la vasoconstri...
Pression artérielle
•

Remplissage massif :
1.
2.
3.
4.

•
•

Augmente la pression hydrostatique,
Altère la fixation du ca...
Hémocue
•
•

Perte de sang total = conservation
hématocrite ;
La mesure de l’hématocrite initial ne
reflète pas le saignem...
Lactates
•
•
•
•

Variabilité précoce des lactates ;
Evaluation de la réponse au traitement ;
100% de survie si normalisat...
Base excess
•
•

Base excess est plus performant que les
lactates si alcoolisation ;
Probabilité de décès :
1. Faible : -3...
Calcium
•
•
•
•

•

Concentration 1,1 à 1,3 mmol/L ;
Varie avec le pH (+0,1 = -0,05mmol/L
de Ca) ;
Hypocalcémie diminue la...
Coagulation

29
Monitorage coagulation
Monitorage précoce et répété (1C) de :
1.
2.
3.
4.

TP,
TCA,
Fibrinogène,
Plaquettes.

30
Coagulation
•
•

Détection précoce des coagulopathies ;
Le monitorage de la coagulation doit être
le plus précoce possible...
Hypothermie
•

<35°C ;

•
•

Altération de la fonction plaquettaire,
Diminution de l’efficacité des facteurs de
coagulatio...
Hypothermie (1C)
•
•
•
•
•

Absence de TC grave,
Réduction de la perte thermique,
Prévention de l’hypothermie de
remplissa...
Hypothermie (2C)
Traumatisme crânien grave :

•
•
•
•
•

Hypothermie entre 33 et 35°C recommandée,
Dans les 3 heures post-...
Anti-fibrinolytiques
•
•
•
•
•

Acide tranexamique (Exacyl®) ;
Inhibiteur compétitif du plasminogène ;
Dose de 1g en bolus...
Plasma
•
•
•
•
•

25-30% des patients ont un trouble de
coagulation ;
Chute du facteur V ;
Administration de PFC (1B) ou d...
Fibrinogène
•
•

Fibrinogène plasmatique < 1,5-2g/L
(1C) ;
Dose : 3-4g (Clottafact®), 4 à
20mL/min (2C).

37
Plaquettes
•
•
•

Taux > 50x109 (1C) ;
Si TC grave ou hémorragie massive ;
taux > 100x109 (2C) ;
Dose initiale 4 à 8 poche...
Remplissage

39
Remplissage vasculaire
•
•

Le remplissage doit être précoce
(1A) ;
Remplissage initial par cristalloïdes
(1B).

CHEST : C...
Estimation de la réponse au
remplissage
Réponse rapide

Réponse
transitoire

Absence de
réponse ou
réponse faible

Signes ...
Transfusion
•
•
•

Transport d’oxygène ;
Hémostase ;
Hémoglobine minimale entre 7 et 9
g/dL (1C)

42
Vasopresseurs et inotropes
•
•

Noradrénaline ;
Vasopresseurs pour maintenir la
pression artérielle (2C).

43
Vasopresseurs et inotropes
Dysfonction cardiaque et traumatisme :

•
•
•
•

•
•

Contusion cardiaque,
Hémopéricarde,
HTIC,...
Nouveaux anti-coagulants
•
•
•
•

Rivaroxaban :
Inactivation directe du Xa ;
25-50 UI/kg de PPSB ;
Dabigatran : rien…

45
Conclusion

46
Parcours de soins
•
•

Algorithme de prise en charge
institutionnel (1C) ;
Check-list (1B)

47
messages clés
· Surveillance et monitorage de la coagulation précoces
et utilisée pour guider le traitement hémostatique;
...
Prochain SlideShare
Chargement dans…5
×

Recommandations européennes prise en charge des hémorragies et coagulopathies post traumatiques

3 944 vues

Publié le

Recommandations européennes prise en charge des hémorragies et coagulopathies post traumatiques ;
Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline

Publié dans : Santé & Médecine
0 commentaire
1 j’aime
Statistiques
Remarques
  • Soyez le premier à commenter

Aucun téléchargement
Vues
Nombre de vues
3 944
Sur SlideShare
0
Issues des intégrations
0
Intégrations
3
Actions
Partages
0
Téléchargements
54
Commentaires
0
J’aime
1
Intégrations 0
Aucune incorporation

Aucune remarque pour cette diapositive

Recommandations européennes prise en charge des hémorragies et coagulopathies post traumatiques

  1. 1. DPC: Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline Critical Care 2013 1
  2. 2. Epidémiologie • • 30% des patients avec hémorragie sévère présentent des troubles de coagulation ; Augmentation significative de la mortalité. 2
  3. 3. STOP the bleeding campaign Search les patients à risque de coagulopathie d’hémorragie ; Traiter le saignement et la coagulopathie dès qu’elle se développe ; Observe la réponse aux interventions ; Prévenir le saignement et la coagulopathie secondaires. 3
  4. 4. Délai minimal • • • 50% des patients meurent dans les 24 heures ; Intérêt de la formation ATLS ; Le temps de prise en charge avant le bloc opératoire doit être réduit au minimum (1A). 4
  5. 5. Evaluation du saignement 5
  6. 6. Estimation de l’hémorragie Classe I Classe II Classe III Classe IV Perte sanguine (mL) <750 750-1500 1500-2000 <2000 Perte sanguine (%) >15% 15-30% 30-40% >40% Fréquence cardiaque <100 >100 >120 >140 Pression artérielle Normale Diminuée Diminuée Diminuée Fréquence respiratoire 14-20 20-30 30-40 >40 Débit urinaire (mL) >30 20-30 5-15 Traces Examen neurologique Normal Anxiété Confusion Léthargie 6
  7. 7. Score TASH • • • 7 items ; Score de 0 à 28 ; Score > 16 : Probabilité de transfusion massive > 50%. 7
  8. 8. Score TASH Variable Valeur Points Hémoglobine (mg/dL) <7 <9 <10 <11 <12 8 6 4 3 2 Base excess (mEq/mL) <-10 <-6 <-2 4 3 1 Pression artérielle systolique (mmHg) <100 <120 4 1 Fréquence cardiaque >120 2 Echographie FAST Hémorragie intra-abdominale 3 Fracture instable du bassin Fracture fémur 6 ouvert ou complexe Homme 3 1 8
  9. 9. Investigations • Sources de saignement principales : 1. Thorax (radiographie et FAST), 2. Abdomen (FAST), 3. Bassin (radiographie), • • Echographie pré-hospitalière augmente la survie ; Réaliser des examens complémentaires si la source du saignement n’est pas localisée (1B). 9
  10. 10. Imagerie • Echographie ou TDM précoces pour le repérage des hémorragies intrathoraciques (1B). 10
  11. 11. Examens complémentaires • FAST : 1. Forte spécificité 2. Faible sensibilité • • Si instabilité hémodynamique : radiographies thorax, bassin et échographie abdominale ; TDM / Body TDM pour les patients présentant une hémorragie intraabdominale et stabilité hémodynamique (1B). 11
  12. 12. Prise en charge initiale Estimation des lésions par une combinaison de : 1. physiologie des patients, 2. lésion anatomique, 3. mécanisme de la blessure, 4. réponse du patient à la réanimation initiale. (1C) 12
  13. 13. Contrôle précoce du saignement 13
  14. 14. Garrot • • • • • Point de compression inefficace du fait de la circulation collatérale ; Durée idéale : 2 heures ; Durée maximale : 6 heures ; Enlever au bloc après le « Damage Control » ; Doit être utilisé pour les hémorragies non contrôlables des extrémités (1B). 14
  15. 15. Hémostase locale • • • • • Chitosan (Celox®) ; 100% d’efficacité ; En complément de la chirurgie ; Pour les saignements veineux ; Pour les saignements artériels modérés (1B). 15
  16. 16. Délai d’intervention « Damage control » précoce si la réanimation initiale ne contrôle pas le saignement (1B). 16
  17. 17. Chirurgie d’urgence Hémorragie abdominale importante et instabilité hémodynamique = bloc en urgence (1B). 17
  18. 18. Contrôle du saignement abdominal • • • • Packing abdominal ; Hémostase chirurgicale ; Clampage de l’Aorte abdominale ; Contrôle précoce du saignement abdominal (1C). 18
  19. 19. Stabilisation pelvienne • • Stabilisation pelvienne précoce (1B); Utilisation des ceintures pelviennes (TPod, Sam splint, etc.). 19
  20. 20. Packing, embolisation et chirurgie • • Si hémodynamique instable ; Malgré la stabilisation pelvienne (1B) : • • • Packing péritonéal ; Embolisation par angiographie ; Chirurgie. 20
  21. 21. Damage control Triade létale : • • • • • Acidose profonde, Hypothermie, Coagulopathie, Chirurgie « Damage control » si triade létale (1B) ; 21
  22. 22. Diagnostic et monitorage du saignement 22
  23. 23. Ventilation • • • • • • Hyperventilation majore la mortalité ; Hypocapnie majore la mortalité ; Augmentent la vasoconstriction ; Normoventilation si absence d’engagement cérébral (1C). Cible PaCO2 : 37,5 à 41 mmHg ; Volume courant 6mL/kg si contusion pulmonaire ; 23
  24. 24. Pression artérielle • Remplissage massif : 1. 2. 3. 4. • • Augmente la pression hydrostatique, Altère la fixation du caillot, Dilue les facteurs de coagulation, Refroidit le patient, Hémorragie sans TC grave (GCS>9) : PAS = 80-90 mmHg (1C) ; Hémorragie et TC grave (GCS≤8) : PAM ≥ 80 mmHg (1C). 24
  25. 25. Hémocue • • Perte de sang total = conservation hématocrite ; La mesure de l’hématocrite initial ne reflète pas le saignement (1B). 25
  26. 26. Lactates • • • • Variabilité précoce des lactates ; Evaluation de la réponse au traitement ; 100% de survie si normalisation des taux en 24h ; La mesure des lactates et du base excess permet d’estimer le saignement et le choc (1B). 26
  27. 27. Base excess • • Base excess est plus performant que les lactates si alcoolisation ; Probabilité de décès : 1. Faible : -3 à -5mEq/L ; 2. Modéré : -6 à -9mEq/L ; 3. Sévère : <-10 mEq/L ; • Plus fiable que le pH. 27
  28. 28. Calcium • • • • • Concentration 1,1 à 1,3 mmol/L ; Varie avec le pH (+0,1 = -0,05mmol/L de Ca) ; Hypocalcémie diminue la contractilité myocardique ; Hypocalcémie de transfusion liée aux citrates ; Monitorage et maintien du calcium (>0,9 mmol/L) lors d’une transfusion massive (1C). 28
  29. 29. Coagulation 29
  30. 30. Monitorage coagulation Monitorage précoce et répété (1C) de : 1. 2. 3. 4. TP, TCA, Fibrinogène, Plaquettes. 30
  31. 31. Coagulation • • Détection précoce des coagulopathies ; Le monitorage de la coagulation doit être le plus précoce possible (1C). 31
  32. 32. Hypothermie • <35°C ; • • Altération de la fonction plaquettaire, Diminution de l’efficacité des facteurs de coagulation (-10% par 1°), Inhibition des enzymes, Fibrinolyse. • • 32
  33. 33. Hypothermie (1C) • • • • • Absence de TC grave, Réduction de la perte thermique, Prévention de l’hypothermie de remplissage (solutés froids), Réchauffement actif, Favoriser le réchauffement interne : prévention de l’after-drop. 33
  34. 34. Hypothermie (2C) Traumatisme crânien grave : • • • • • Hypothermie entre 33 et 35°C recommandée, Dans les 3 heures post-traumatisme, GCS entre 4 et 7 à l’admission, Refroidissement du cou et de la tête. 34
  35. 35. Anti-fibrinolytiques • • • • • Acide tranexamique (Exacyl®) ; Inhibiteur compétitif du plasminogène ; Dose de 1g en bolus puis 1g sur 8h (1A) ; Dans les 3h après l’accident (1B) ; 1ère dose en pré-hospitalier (2C). 35
  36. 36. Plasma • • • • • 25-30% des patients ont un trouble de coagulation ; Chute du facteur V ; Administration de PFC (1B) ou de fibrinogène (1C) ; Ratio PFC:CGR = 1:2 (2C) Pas de plasma si saignement modéré (1B). 36
  37. 37. Fibrinogène • • Fibrinogène plasmatique < 1,5-2g/L (1C) ; Dose : 3-4g (Clottafact®), 4 à 20mL/min (2C). 37
  38. 38. Plaquettes • • • Taux > 50x109 (1C) ; Si TC grave ou hémorragie massive ; taux > 100x109 (2C) ; Dose initiale 4 à 8 poches (2C). 38
  39. 39. Remplissage 39
  40. 40. Remplissage vasculaire • • Le remplissage doit être précoce (1A) ; Remplissage initial par cristalloïdes (1B). CHEST : Complications rénales HEA vs Cristalloïdes 40
  41. 41. Estimation de la réponse au remplissage Réponse rapide Réponse transitoire Absence de réponse ou réponse faible Signes vitaux Retour à la normal Amélioration transitoire : hypotension et tachycardie Reste anormal Estimation de la perte sanguine Minimal (10-20%) Modérée (20-40%) Sévère (>40%) Besoin de plus de cristalloïdes Faible Faible à modéré Modéré à transfusion Besoin de sang Peu probable Hautement probable Transfusion d’urgence Groupage Isogroupe Isoroupe O- Nécessité d’une opération Possible Probable Hautement probable Présence précoce d’un chirurgien Oui Oui Oui 41
  42. 42. Transfusion • • • Transport d’oxygène ; Hémostase ; Hémoglobine minimale entre 7 et 9 g/dL (1C) 42
  43. 43. Vasopresseurs et inotropes • • Noradrénaline ; Vasopresseurs pour maintenir la pression artérielle (2C). 43
  44. 44. Vasopresseurs et inotropes Dysfonction cardiaque et traumatisme : • • • • • • Contusion cardiaque, Hémopéricarde, HTIC, Dobutamine ou adrénaline ; Inotropes en cas de dysfonction myocardique (2C). 44
  45. 45. Nouveaux anti-coagulants • • • • Rivaroxaban : Inactivation directe du Xa ; 25-50 UI/kg de PPSB ; Dabigatran : rien… 45
  46. 46. Conclusion 46
  47. 47. Parcours de soins • • Algorithme de prise en charge institutionnel (1C) ; Check-list (1B) 47
  48. 48. messages clés · Surveillance et monitorage de la coagulation précoces et utilisée pour guider le traitement hémostatique; · « Damage control » : • • • • fermeture et stabilisation des perturbations anneau pelvien, packing, Embolisation, hémostase locale ; · Nombre croissant de patients âgés : • profils de risque thrombo-emboliques, • éventuels traitements antiplaquettaires avec des agents et / ou des anticoagulants par voie orale. · Approche multidisciplinaire de la gestion du patient traumatisé demeure la pierre angulaire des soins optimaux et chaque établissement doit élaborer, mettre en œuvre et adhérer à des données basées sur des preuves scientifiques. 48

×