Ips: dépistage de l'artérite des membres inférieurs

Mai 2011 Dr Pascal Boulet
L’indice de pression systolique:
IPS un outil indispensable en médecine de soins primaires pour le
dépistage de l’AOMI et des pathologies cardio-vasculaires

• Intérêt - Epidémiologie de l’AOMI (artériopathie
oblitérante des membres inférieurs)

• 800000 patients traités et 2 Ml potentiellement atteints

• Prévalence
• Estimation 12 % de la population générale et 15 à 20 % au-delà de
70 ans
• 41 % de la population diabétique ou non mais ayant tous une MCV
ou au moins un FRCV (diabète, hypertension,
hypercholestérolémie ou tabagisme) (Dépistage IPS)

• 9,6% de la population rencontrée en médecine de soins primaires

• soit entre 2 et 3 patients par jour (25 actes par jour)
Priollet P et col. Dépistage de l’artériopathie des membres inférieurs chez les patients diabétiques hospitalisés, enseignements de l’étude ELLIPSE.
La Revue de Médecine Interne Volume 29, Supplement 3, December 2008
Frank M . Artériopathie oblitérantes de l’aorte et des membres inférieurs. La revue du praticien Sept 2010 ; Vol 60 :999-1009.
Mouhnier-Vehier C ; et coll. Diagnostic et évaluation non invasive d’un patient ayant une artériopathie oblitérante des membres inférieurs.
La revue du Praticien. 2005 ; 55:1173-87


Dépistage de l’AOMI
• Sous déclaration:
• 33 % des patients ne consultent pas pour leurs symptômes. 90 %
en milieu urbain et 50 % en milieu rural
• Consultation à un stade II avancé dans 62 % des cas
• La non consultation est justifiée par les patients dans :
• 72% des cas par la faible intensité de la douleur,
• 71 % des cas par le caractère intermittent des symptômes, effet normal
du vieillissement.

• Faible taux de dépistage en médecine de ville :
• 20 % des patients ont un dépistage de l’AOMI.
• 22 % des diagnostics d’AOMI sont effectués en médecine de soins
primaires.
Ipsos 2007
Birrer M. Mesure de l’Ankle Brachial Index: un instrument diagnostique fiable d’estimation du risque cardiovasculaire.
Forum Med Suisse 2007;7:254–8. www.smf-cme.ch
McDermott MMG et coll. : "The ankle brachial index is associated with leg function and physical activity : the Walking and Leg Circulation Study.
" Ann Int Med 2002; 136: 873-83.© Copyright www.jim.fr 2002.
Kownator S, et col. Prise en charge de l’artériopathie des membres inférieurs en milieu cardiologique libéral.
Enquête auprès des membres du collège national des cardiologues français. Arch Mal Coeur Pratique 2002; 111: 19-21.


Sous diagnostic
• En consultation
• 85 à 90 % ne sont pas dépistés par l’anamnèse classique,
• 50 % des patients atteints ne sont pas décelés par l’examen des
pouls périphériques.
• Diagnostic tardif :
• stade II pour 69 % des patients ayant consultés pour ce motif
• 20 % au stade III

Ipsos 2007
Forum Med Suisse 2007;7:254–8. www.smf-cme.ch


Conséquences
• Evolution de l’AOMI :
• Régression spontanée 25%,
• Stabilisation 1/3 des cas,
• aggravation dans 25 % des cas surtout la première année
du diagnostic (7-9 %) puis de l’ordre de 2-3 % par an.
• Une AOMI signifie une pathologie vasculaire générale,
> 60 ans :
• Coronaropathie : 68 % ; risque IDM x 4
• AVC : 42 % ; risque AVC x 3
• Chez les coronariens :
• Prévalence 30 % selon l’âge,
• 40 % pour les patient hospitalisés
• 25 % des patients vus en ambulatoires
• Décès en cas d’AOMI
• Risque de décès à 10 ans x 6
• 55 % par infarctus à 10 ans quelque doit le stade de
l’artériopathie
• 10 % par accidents cérébraux
• 10 % par autres lésions vasculaires surtout des ruptures
d’anévrysmes d’aorte abdominale
• Décès plus fréquents sur le plan coronarien si AOMI
concomitante (18 vs13 %) .
• Angor stable et AOMI: mortalité accrue de
25 %
Taux de survie selon la sévérité de l’artériopathie
Birrer M. Forum Med Suisse 2007;7:254–8. www.smf-cme.ch.
Lacroix P et coll. Presse Med 2004; 33 : 1093-5.
Kownator S. Presse Med. 2009; 38: 973–6.
HAS Recommandations pour la pratique clinique Avril 2006
Criqui MH et al.N Engl J Med 1992;326:381-386


Population cible
• Patient de plus de 60 ans (50 ans pour les femmes) présentant les
facteurs de risques suivants :

• Âge : 14 % entre 65 et 69 ans ; 31,5 % > 85 ans.
• Sexe Homme > femme , réduction avec l’âge
• Tabac : Risque x 3,
Précocité de 10 ans de
l’installation de l’AOMI
• Diabète : Homme Rx3,4, femme Rx5,7 ;
Risque d’amputation x 15
• HTA : Homme Rx2,5 ; femme Rx3,9
• Hypertriglycéridémie et HDL C bas
• Obésité IMC > 30 kg/m² ou
tour de ceinture abdominale :
Homme > 102 cm et femme >
88 cm
• antécédent d’accident ischémique cérébral
transitoire (OR = 1,39),
• insuffisance rénale (clearance créatinine
inférieure à 60 mL/minute ; (OR= 1,33),
• antécédent d’infarctus sans onde Q (OR = 1,50),
• Autres : Fibrinogène, CRP augmentés,
mutationG20210A du gène de la prothrombine
• Discutés : hyperhomocystéinémie
Inter –Society Consensus for Management of Peripheral Arterial Disease (TASC –II);2007.
Mouhnier-Vehier C ; et coll. Diagnostic et évaluation non invasive d’un patient ayant une artériopathie oblitérante des membres inférieurs.


Interrogatoire
• Questionnaire d’Edimbourg (Se 91 %, Sp 99%). Douleur due à
l’AOMI
• Marche,
• station debout ou assis
• Côte ou marche rapide
• Plat ou marche normale
• Evolution à l’arrêt
• Localisation
• Claudication intermittente : prévalence de 12 ,7 %.

Hirsch AT, Criqui MH, Treat-Jacobson D, et al. Peripheral arterial disease detection, awareness, and treatment in primary care.
JAMA. 2001;286:1317–24.


Examen clinique
- Pouls:
• L’absence de pouls tibial postérieur est presque toujours pathologique
au contraire du pouls pédieux ;
• Remarque :l’absence non pathologique du :
• pouls tibial postérieur 3 % des sujets
• pouls pédieux 10 à 15 % des patients normaux.
• Malgré la présence des pouls tibiaux postérieurs et pédieux dans une
population ayant un facteur de risque un IPS <0,9 est retrouvé dans 25
% des cas .
• Triangle de Scarpa : souffle ->artériopathie oblitérante (faible
sensibilité).
• Troubles trophiques à un stade avancé.

- Mouhnier-Vehier C ; et coll. Diagnostic et évaluation non invasive d’un patient ayant une artériopathie oblitérante des membres inférieurs.
-Lacroix P et coll. Les explorations non invasives de l’AOMI. Presse Med 2004; 33 : 1093-5.
-Kownator S, et col. Prise en charge de l’artériopathie des membres inférieurs en milieu cardiologique libéral.
Enquête auprès des membres du collège national des cardiologues français. Arch Mal Coeur Pratique 2002; 111: 19-21.


Réalisation de l’IPS
• Patient couché au repos (15 mn !)
• Un brassard à tension
• Un doppler avec une sonde
de 5-7 MHz
IPS: Fiche de saisie des TA humérale et des membes inférieurs
Moyenne sur les deux dernières
Unité mmHg saisies
Bras: Moyenne la plus élevée conservée
Pied: Conservation de la moyenne la plus élevée pour chaque
membre
Saisie N°1 Saisie N° 2 Saisie N°3 Moyenne IPS
Bras droit
Bras G
Pouls tibial Dt
Pouls pédieux
droit
Pouls tibial G
Pouls pédieux - Mouhnier-Vehier C ; et coll. Diagnostic et évaluation non invasive d’un patient ayant une artériopathie oblitérante des membres inférieurs.
G La revue du Praticien. 2005 ; 55:1173-87
Forum Med Suisse 2007;7:254–8. www.smf-cme.ch.


Réalisation de la mesure de la TA
• A la cheville, sur chaque membre :
• Positionnement du brassard au-dessus des malléoles
• Palpations des pouls des artères tibiales postérieure et antérieure,
• sonde inclinée de 60 ° par rapport à l’artère
• Repérage préalable des flux vasculaires,
• Gonflement : disparition du flux au Doppler,
• Dégonflement et lecture de la valeur
de la PAS en tibial postérieure
puis en pédieux sur chaque membre
• Mesures trois fois de suite sur chaque site



IPS démonstration

http://cprv.pagesperso-orange.fr/ips.mov


Calcul de l’IPS
Description de la méthode strict de calcul de l’IPS
•Pour chaque artère, une moyenne est effectuée à partir des deux dernières
valeurs relevées.
•Pour chaque membre, la valeur la plus élevée est conservée.
•L’IPS est le rapport entre les valeurs de la pression de la cheville sur la
pression humérale
•Exemple
• PAS cheville droite : moyenne = 90 mmHg ; PAS cheville gauche moyenne
= 210 mmHg
• PAS bras : moyenne = 130 mmHg
• Résultats :
• IPS droit : 90/130 IPS = 0,69
• IPS gauche 210/130 IPS = 1,61
• Conclusion
• Artériopathie à droite
• Médiacalcose avec ou sans artériopathie à gauche



Interprétation
Ips renseigne sur plusieurs situations:

•Existence d’une AOMI et de son importance
•Risque d’évènements cardio-vasculaires
•Appréciation des possibilités fonctionnelles des membres
inférieurs


IPS Interprétation clinique

IPS - AOMI > 1,3
0,9 à 1,3
Médiacalcose
Etat hémodynamique normal
• IPS normal: réduction du 0,75 à AOMI compensée
0,9
risque mais pas élimination
0,4 à AOMI Décompensée
totale d’une AOMI 0,75
<0,9 en faveur d’une AOMI 0,4
< même Ischiémie chronique critique
chez des patients
asymptomatiques
•Prévalence AOMI de 29,1 %;
•de 8,7 % à 16,6 % ont une claudication ;
•corrélation avec des sténoses asymptomatiques de plus de 50 %.

• <0,4 ischémie critique
•le diagnostic ne peut être affirmée que par une pression < 50 mm Hg à
la cheville et/ou <30 mmHg à l’orteil ;
•nécessité d’un geste de revascularisation.
- Hirsch AT, Criqui MH, Treat-Jacobson D, et al. Peripheral arterial disease detection, awareness,
and treatment in primary care. JAMA. 2001;286:1317–24.
- Lacroix P et coll. Les explorations non invasives de l’AOMI. Presse Med 2004; 33 : 1093-5.


IPS: Marqueur du risque d’évènements cardio-
vasculaires
• baisse de 0,1 point de l’IPS équivaut à une majoration significative
de 10,2 % du risque relatif d’évènement cardio-vasculaire (ECV).
• IPS
• 0,5 et 0,85 taux annuel d’ECV 4,1 %
• <0,5 taux annuel d’ECV à 5,4 %
• Taux d’IDM et d’AVC respectivement
• 22 % et 13 % si IPS < 0,9 ;
• 14 et 7 % si IPS > 0,9 (6).


IPS: Appréciation des possibilités fonctionnelles
des membres inférieurs
• IPS < 0,9 , test de marche de 6 mn possible pour 40 % des
patients

• IPS<0,5
• Distance de marche diminuée de 160 m
• Vitesse de marche en 4 mn – 0,21m/s
• Réduction de l’activité physique : -514 unités d’activité

McDermott MMG et coll. : "The ankle brachial index is associated with leg function and physical activity :
the Walking and Leg Circulation Study." Ann Int Med 2002; 136: 873-83.© Copyright www.jim.fr 2002.


Limites
• Patients diabétiques et insuffisants rénaux avec un IPS >1,3 dû à
une médiacalcose :
• Mesure de la pression des artères du gros orteil par doppler laser car
exemptes de médiasclérose ( Toe Brachial Index : normal > 0,6)

• Sténose serrée aorto iliaque :
• IPS normal au repos par collatéralisation importante

Birrer M.. Forum Med Suisse 2007;7:254–8. www.smf-cme.ch.


Sensibilité – spécificité
• 1% de résultats faux positifs et 3% de faux négatifs,
• Equivalence voire supériorité en comparaison à d’autres tests de
dépistage

Sensibilité et spécificité de la mesure de l’IPS
comparativement à d’autres tests de screening
(selon Belch et al. [11]).

Test diagnostique Sensibilité en % Spécificité en %
Frottis selon Pap 30–87 86–100

Recherche de sang occulte
dans les selles 37–78 87–98
Mammographie 75–90 90–95
IPS 90 95


Conclusion IPS
• Fonctions:
• dépistage des AOMI,
• évaluation fonctionnelle de la perfusion des membres inférieurs
• appréciation de l’évolution du risque cardio vasculaire
• Permet:
• prise en charge précoce de l’AOMI
• des pathologies vasculaires associées amenant à une réduction
d’évènements cardio vasculaire (IDM, AVC).
• Pratique
• Aisée par le médecin généraliste
• Consultation spécifique: cotation CCAM:
• EQQM006 + ½ EQQM006 : 31,68 € !!


Ne pas dépister
une artériopathie oblitérante des
membres inférieurs
est un obstacle à
la prévention cardiovasculaire.

Aboyans V et col. L’index de pression systolique, un puissant marqueur de risque d’AOMI. Presse Med 2004; 33: 1090-2

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