les épanchements péricardiques post opératoires-meurin

Evaluation des épanchements
péricardiques post opératoires par le
GERS
Études POPEYE, POPE, POPE 2
P Meurin,JY Tabet P Cristofini, B Pierre, M Fischbach, T Farrokhi.
Philippe Meurin. Les Grands Prés

Etat des lieux
55 à 85 % des interventions de chirurgie
cardiaque se compliquent d'un épanchement
péricardique :
l'évolution est bonne (tamponnades : 1-2%)
-1/3 des tamponnades avant J7
-2/3 après J7

Questions
• La persistance d’un Epe post opératoire à
l’entrée en CRC est elle dangereuse ?
• Risques d’évolution vers une tamponnade tardive?
• Facteurs prédictifs de tamponnade tardive ?
• Ces patients peuvent-ils être reconditionnés
à l’effort ?
• Les AINS sont-ils efficaces ?

The POPEYE study
Post Operative Pericardial Effusion :
two Years of Evaluation
objectif : connaître l’histoire naturelle des
Epe post opératoires
Meurin P, Weber H, Renaud N et al. Chest 2004;125:2182-87.

Méthodes
• Monocentrique rétrospective
• Dossiers: de Mai 1997 à Mai 1999
– Tous patients hospitalisés aux Grands Prés en
post-opératoire de
• Pontage
• Chirurgie valvulaire
• Cotation des Epe en 5 grades (0 à 4)

Quantification
des Epe post opératoires
classification Echocardiographique
Grade à J 15 Localisé Circonférentiel
0 0 0
1 Petit < 10 mm 0
2 Moderé 10-14 mm < 10 mm
3 Moyen 15-19 mm 10 -14 mm
4 abondant ≥ 20 mm ≥ 15 mm

Résultats

Patients (n = 1277)
• 1277 patients consécutifs transférés au CRCB en
post op de mai 97 à mai 99 à J15 ± 3
• Age : 62 ± 12 ( 23 - 88 )
• Hommes 80 %
• PAC : n = 856
• RV (isolé) : n = 421

Nombre et volume des Epe à J 20
176 Gr 1
(62 %)
80 Gr 2
(28 %)
20 Gr 3
(7 %)
7 Gr 4
(3 %)
283 Epe /1277 patients (22%)

Incidence des Epe en fonction du type de chirurgie
25%
17%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
**
** p < 0.01
PAC RV
Pepi. Br Heart J
1994; 72 : 327-31

Evolution Spontanée
des Epe post opératoires
Classification échocardiographique
Grade at day 15 Loculated Circumferential Estimated Late CT risk at
day 301
0 0 0 0%
1 Small < 10 mm 0 0%
2 Moderate 10-14 mm < 10 mm 7%
3 Medium 15-19 mm 10 -14 mm 15%
4 large ≥ 20 mm ≥ 15 mm 43%
Evolution Spontanée
Grade échographique moyen
(GEM) Grade à J 15 post-op
(1) Meurin P, Chest 2004;125: 2182-87E. cho
4
3
2
1
0
2.54 ± 0.73 Grade à J30 post-op:
1.90 ± 0.60
¯GEM=0.6 ± 0.6 grades

Evolution globale
Nombre de Patients: 1277
Absence de Epe: 994
Présence d'un Epe: 283
Grade 1: 176 Grade 2: 80 Grade 3: 20 Grade 4: 7
Tamponnade: 12
pas de Tamponnade
7% 15% 43%

Incidence des tamponnades tardives en fonction du
Grade échographique initial
0%
7%
15%
43%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4
p < 0.001

Risque de tamponnade tardive :
influence des anticoagulants
8%
2%
9%
8%
7%
6%
5%
4%
3%
2%
1%
0%
ATC + ATC -
p < 0,05

CCOONNCCLLUUSSIIOONN
1. 22% des patients opérés ont encore un Epe
à l’entrée en CRC dont :
• 62 % de grade 1 : risque de tamponnade = 0
– malgré reconditionnement à l’effort)
• 38% de grade 2.3.4 : risque de tamponnade = 11% à
J 30
– Influence du reconditionnement non évaluable
2. Les facteurs prédictifs de tamponnade
sont :
• Grade échographique initial (J 20)
• Traitement AVK

3. Le développement d’une tamponnade tardive
peut être prédit par l'ETT réalisée à J 20
4.La Persistance d'un grade > 1 implique une
surveillance écho « armée »
surveillance écho « armée »
5. Le reconditionnement à l’effort n’est pas
dangereux pour les grades 1
5. Le reconditionnement à l’effort n’est pas
dangereux pour les grades 1

6.Les Epe sont plus fréquents après PAC
qu'après RV contrairement à l’ incidence des
tamponnades tardives
6.Les Epe sont plus fréquents après PAC
qu'après RV contrairement à l’ incidence des
tamponnades tardives
7.Les anticoagulants ne modifient pas la
fréquence des Epe à J 20, mais, en présence
d'un Epe non négligeable, ils semblent
favoriser les tamponnades tardives
7.Les anticoagulants ne modifient pas la
fréquence des Epe à J 20, mais, en présence
d'un Epe non négligeable, ils semblent
favoriser les tamponnades tardives

Pourquoi une deuxième étude ?
Etude POPE :
Efficacité des AINS dans le traitement des
Epe post-opératoires

Les AINS comme traitement des Epe post-opératoires:
une vieille habitude médicale
Prescrits chez 40-77% des patients1 avec un Epe
Mais:
• Est-ce efficace ?
 aucune étude réalisée
• Est-ce dangereux ?
 Multiplie par 1.5 à 2 le risque d’Idm ou d’insuffisance cardiaque
 par 3 le risque d’insuffisance rénale (x 6 si co-administration d’IEC)
 par 4 le risque d’hémorragie digestive (x 8 si co-administration
d’AVK ou d’aspirine).
(1) Tsang TS, Barnes ME, Hayes SN. et al. Mayo Clinic Experience 1979-1998. Chest 1999;116:322-331.

Etat des lieux
• L’existence d’un Epe > 2 persistant à
l’entrée en CRC est grave :
• 11% drainages dans les 15 jours
• Aucune étude n’a jamais évalué aucun
traitement des Epe post opératoires
• Les seules données disponibles sur ce sujet
– Celles de l’étude POPEYE
• Mais non fiables car Rétrospectives et Populations
petites

Pas d'efficacité des AINS et de la colchicine
chez les patients en grade 2,3 ou 4 ?
AINS (n = 57) Colchicine (n = 37)
p=0.2 p=0.70
3 3
1,5
0
1,5
0
traitement
Pas de traitement
POPEYE study. Chest. 2004;125(6):2182-7

POPE: Methodes

POPE Study
• Objectif: évaluer l’efficacité d’un AINS, le diclofenac-
Voltarène pour réduire le volume des Epe post-opératoires
• Design: multicentrique, randomizée, double-aveugle,
contre placebo
• Centres: 5 centres de réadaptation cardiaque
• Patients: 196 patients à haut risquede tamponade
• Durée duTraitement: 14 jours

Les Grands Prés (CRCB): P Meurin, H Weber, JY
Tabet, A Ben Driss, N Renaud, A Grosdemouge.
Broussais Hospital: P Cristofini, MC Iliou.
Bligny Hospital: T Farrokhi, S Corone.
Château Lemoine: M Fischbach.
IRIS: B Pierre, JL Genoud
**** **
**
**

POPE: Methodes (1)
• critère d’inclusion :
Epe persistant > grade 2 lors de l’échocardiographie
réalisée à l’admission en CRC (8 à 30 jours après la
chirurgie
• Critères d’ exclusion :
contre-indication aux AINS
Transplantation cardiaque ou correction de cardiopathie
congénitale

Methodes (2): Critère principal d’évaluation et puissance
statistique
• Décroissance du grade échograohique moyen (GEM)
 Entre l’écho d’inclusion et l’écho finale
 attendu à 0.6 grade dans le groupe placebo
• Taille de la population nécessaire: 86 patients par groupe
 Puissance de 80% pour détecter une réduction supplémentaire de
50% du GEM sous diclofenac (versus placebo)
 erreur alpha: 5 %

Resultats

De Janvier 2006 à Décembre 2008
Echo à l’admission (15.9 ± 6 days après chirurgie)
Durée du traitement: 14 jours

Characteristiques de base
Placebo
(n = 98)
Diclofenac
(n = 98)
Age (SD ) 62.5 (12) 64.1 (11)
hommes (%) 78% 82%
chirurgie
- PAC
57%
60%
- RVAo
32%
35%
- Chirurgie mitrale
20%
11%
- Tube Aortique
8%
10%
Délai chirurgie-inclusion 15.9 (5.1) 15.9 (4.3)
Anticoagulants oraux
43%
- INR à l’inclusion (SD)
2.77 (1.12)
44%
2.51 (0.91)
Aspirine 75% 72%
Grade moyen POPE : GEM 2.58 (0.73) 2.75 (0.81)
grade 2, n 55 47
grade 3, n 29 28
grade 4, n 14 23

Critère principal:
Décroissance du Grade Echographique Moyen (GEM)
4
Echo n°1 Echo n°2
14 jours de traitement
-1.08 (1.20)
-1.36 Echo
(1.25)
Placebo
Diclofenac
Grade Placebo Diclofenac Moyenne (95% CI) p
Initial 2.58 (0.73) 2.75 (0.81)
Final 1.49 (1.22) 1.39 (1.20)
3
2
1
5
0
Changement -1.08 (1.20) -1.36 (1.25) 0.28 (-0.63 to 0.06) 0.11

Critères Secondaires
placebo
Tamponnades
diclofenac
n = 11 (11.2%)
n = 9 (9.2%)
Placebo (n = 98) Diclofenac (n = 98) p
Diminution d’au moins 1
grade (% pts) 73 (74.4%) 71 (72.4%) 0.7
Réduction de l’épaisseur
de l’Epe (mm) -4. 8 (7.0) -6.7 (7.4) 0.07

Baisse de GEM chez les
Sous-Groupes pré-spécifiés
patients: Placebo (n=98) Diclofenac (n=98) 95% CI p
avec CRP > 30mg/l
(n=90 ) -1.35 (1.26) -1.64 (1.16) 0.29 (-0.8 to 0.23) 0.26
Sous AVK
( n=85) -1.17 (1.37) -1.56 (1.26) 0.38(-0.96 to 0.18) 0.18
Analyse Per Protocol
(n=185) -1.11 (SD 1.21) -1.35 (SD 1.27) 0.25 (-0.60 to 0.11) 0.25

Remarques
• Forte puissance de l’étude pour évaluer l’efficacité d’un AINS
 population théorique: 172
- patients inclus: 196
• Acceptabilité des AINS non étudiable ici (échantillon trop petit)

surveillance écho armée: drainage chez 10 %
des patients dans les 2 semaines suivantes
surveillance écho armée: drainage chez 10 %
des patients dans les 2 semaines suivantes
5. Les AINS sont inefficaces dans cette situation
5. Les AINS sont inefficaces dans cette situation

Pourquoi une troisième étude ?
Etude POPE 2 :
Efficacité de la colchicine dans le
traitement des Epe post-opératoires

Questions persistantes
• Efficacité de la colchicine ?
– Nombreuses publications d’efficacité de la colchicine
dans les péricardites
– Question fréquente, switch AINS/colchicine observé en
pratique
• Décrire la fréquence et l’histoire naturelle des
syndromes post péricardiotomie (SPP)
• Décrire la compsition des liquides drainés
– Inflammatoires ou hémorragiques ?
• Préciser l’influence de l’exercice

Efficacité de la colchicine ?

POPE-2: Methodes(1)
• critère d’inclusion :
Epe persistant > grade 2 lors de l’échocardiographie
réalisée à l’admission en CRC (8 à 30 jours après la
chirurgie
• Critères d’ exclusion :
contre-indication aux AINS
Transplantation cardiaque ou correction de cardiopathie
congénitale

Randomisation : chaque cen tre randomise après consentement éclairé
8 J <Intervention< 30 J
admission en CRC Jo ETT1
Inclusion
randomis ation
Colchicine
2 mg/j 1 fois puis 1 mg/j
Placebo
J 14 ETT2
Randomisation (par blocs) en 2 groupes :
-colchicine 2 mg par jour pendant un jour puis 1 mg par jour
pendant 13 jours si le poids ³ 70 kg
-ou 1 mg par jour pendant un jour puis 0,5 mg par jour
pendant 13 jours si le poids < 70 kg, ou si patient intolérant à la dose élevée.
-Début de traitement le jour même pour une durée de 14 jours
-Echographies cardiaques à J0 et J14 , Bilans biologiques hebdomadaires (CRP,
INR, Créatininémie, numération formule sanguine)

Le Syndrome post-péricardiotomie
• Famille des syndromes péricardiques post
traumatiques:
– Agression initiale puis péricardite 1 à 6
semaines plus tard
– Mécanisme auto-immun
– Cousin du syndrome de Dressler post Idm

Existence d’un syndrome post-péricardiotomie : oui non
- Fièvre persistante après le 7ème jour oui non
post-opératoire sans infection évidente
- Douleurs thoraciques non pariétales oui non
- Frottement péricardique oui non
- Epanchement pleural oui non
- Epanchement péricardique oui non
Le diagnostic de syndrome post-péricardiotomie sera basé sur la présence d’au
moins deux des critères ci-dessus.

Influence de l’exercice
RECONDITIONNEMENT A L’EFFORT
Absent 
Présent 
Si présent : - Doux (uniquement gymnastique) 
Débuté le : ------/ -------/------------ avec un grade écho =
JJ MM AAAA
- Normal (gymnastique + bicyclette ergométrique) 
Débuté le : ------/ -------/------------ avec un grade écho =
JJ MM AAAA

Analyse du liquide d’épanchement péricardique
(à remplir par l’équipe chirurgicale)
Drainage réalisé le …/…./….
1- Aspect : 2- Volume (ml) :
-Hémorragique
- Séro-hémotique
- Citrin
- Autre : préciser
3- Biochimie du liquide d’épanchement :
-Glucose
- Protides
- LDH
4- Cytologie de ligne d’épanchement
- Leucocytes
- Globules rouges
- Plaquettes
5- Biologie sanguine le jour du drainage
-INR
- CRP
- Créatinémie
- Hémoglobinémie
- LDH

CRITERES DE NON INCLUSION
Oui Non
- Refus du patient  
- Femme enceinte  
- Patient inclus dans un autre protocole  
- Contre-indication à la colchicine :  
- Intolérance au fructose ou au glucose  
- Allergie  
- Prise concomittante de macrolide ou de pristinamycine  
- Insuffisance hépatique grave  
- Insuffisance rénale grave (créatininémie ³ 200 nm/l)  
NB : une seule case cochée « Oui », le sujet ne peut être inclus

DONNEES OPERATOIRES
DATE DE L’INTERVENTION : -----------/------------/---------------
(JJ) (MM) (AAAA)
PAC RVA RVM PVM Tube Ao
PAC (nombre)
Mammaire
(nombre)
Biologique
Mécanique

Date Grade Echo Localisation
max. en
regard des
cavités
droites
(oui/non)
Localisation
max. en regard
des cavités
gauches
(oui/non)
Circonférentiel
(oui/non)
mm max
ETT
1
(J1)
ETT
2
(J14)
AVK
(oui/non)
INR CRP (mg/l) Créatinémie
(micromloles/l)
Hb
(g/dl)
AC/FA
(oui/non)
ETT1
(J1)
ETT2
(J14)
Héparine
ou HBPM
efficace
(oui/non)
LDH
plasmatique
ETT1
(J14)
ETT2
(J14)

Date Grade Echo Localisation
max. en
regard des
cavités
droites
(oui/non)
Localisation
max. en regard
des cavités
gauches
(oui/non)
Circonférentiel
(oui/non)
mm max
ETT
1
(J1)
27/03/10 3 non oui non 17 mm
ETT
2
(J14)
09/03/10 0 - - - -
AVK
(oui/non)
INR CRP (mg/l) Créatinémie
(micromloles/l)
Hb
(g/dl)
AC/FA
(oui/non)
ETT1
(J1)
oui 2.7 25.3 155 9.8 non
ETT2
(J14)
oui 3.3 7.9 152 10.1 non
Héparine
ou HBPM
efficace
(oui/non)
LDH
plasmatique
ETT1
(J1)
non 527
ETT2
(J14)
non 332

TRAITEMENTS ASSOCIES EN COURS (détailler)
Nom (DCI) Nom de marque

DRAINAGE PERICARDIQUE :
Oui  Non 
Si oui, préciser la date : ------/ -------/------------
JJ MM AAAA
Préciser le motif :
TAMPONNADE CLINIQUE 
INDICATION ECHOGRAPHIQUE 
Analyse du liquide d’épanchement : (feuille pour le chirurgien)
DISPARITION DE L’EPANCHEMENT PERICARDIQUE
Oui  Non 
Si oui, préciser la date : ------/ -------/------------
JJ MM AAAA

Etude POPE 2
TRAITEMENT DES EPANCHEMENTS PERICARDIQUES POST-OPERATOIRES PAR
LA COLCHICINE : ETUDE RANDOMISEE MULTICENTRIQUE.
A destination du chirurgien (en cas de drainage)
Cher collègue,
Monsieur/Madame -------------(nom)-------------(prénom)
Vous est adressé(e) pour surveillance d’un épanchement péricardique et/ou drainage
péricardique.
Ce(tte) patient(e) a été inclus dans l’étude POPE 2 (Post-operative pericardial effusions
2) qui est conduite sous l’égide de la Société Française de Cardiologie et qui a pour
objectif de tester l’efficacité de la colchicine comme traitement de ces épanchements
péricardiques.
En cas de drainage, nous souhaitons connaître l’aspect, le volume et les caractéristiques
biochimiques et cytologiques du liquide de drainage (+ certains paramètres sanguins de
base).
Nous vous remercions donc d’adresser la feuille ci-joint au Dr ….

Persistance et volume des Epe à J20 :
absence de rôle des anticoagulants
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4
ATC- 43% 40% 13% 4%
ATC+ 43% 41% 11% 5%

Variation de la distribution des Epe entre J 20 et J 30 :
rôle des anticoagulants
120%
80%
40%
0%
-40%
-80%
Grade 0-1 Grade 2 Grade 3 Grade 4
+
ATC- 48% -43% -21% -25%
ATC+ 50% -48% -57% 100%
+

les épanchements péricardiques post opératoires-meurin

Recommandé

Recommandé

Contenu connexe

Tendances

Tendances (20)

En vedette

En vedette (20)

Similaire à les épanchements péricardiques post opératoires-meurin

Similaire à les épanchements péricardiques post opératoires-meurin (20)

Plus de Philippe Meurin

Plus de Philippe Meurin (16)

les épanchements péricardiques post opératoires-meurin