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Introduction <ul><li>Pics  monoclonaux :  diversité  des situations </li></ul><ul><ul><li>Fréquence </li></ul></ul><ul><ul...
Reconnaissance de gammapathies monoclonales (1) <ul><li>Electrophorèse des protéïnes sériques et immunofixation : </li></u...
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PREVALENCE  (Mayo Clinic) Ch. FOUSSARD Amylose 11% SMM 6% Plasmocytomes 1% Slymprolif. 4% Macro 3% Myélome Mult. 18% MGUS ...
Types de protéïnes monoclonales : Mayo Clinic  en  2005 Ch. FOUSSARD biclonal 6% Chaînes légères 5% IgD 1% IgA 12% IgM 20%...
F M C Association  Raymond Teyrouz LES  GAMMAPATHIES  MONOCLONALES  « BENIGNES » (MGUS) Ch. FOUSSARD
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LES  GAMMAPATHIES MONOCLONALES  MGUS : PREVALENCE SELON AGE ET SEXE <ul><li>Age Hommes Femmes Total </li></ul><ul><li>50-5...
<ul><li>Histoire naturelle </li></ul><ul><ul><li>Le suivi prolongé de sujets ayant une Ig monoclonale de signification ind...
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FACTEURS  PREDICTIFS  DE  PROGRESSION  DES  MGUS  (1) <ul><li>Importance  de la protéïne  M au départ :  </li></ul><ul><li...
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<ul><li>Conduite pratique  </li></ul><ul><ul><li>Ni trop, ni trop peu !!! </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>exploration &quot...
F M C Association  Raymond  Teyrouz Macroglobulinémies  monoclonales  Ig M Ch. FOUSSARD
SIGNIFICATION  D'UNE MACROGLOBULINEMIE MONOCLONALE (Ig M) <ul><li>Le clone lymphoïde B : </li></ul><ul><ul><li>Macroglobul...
F M C Association  Raymond  Teyrouz Myélomes ( Ig G , Ig A , Ig D  -  BJ -  non  excrétant ) Ch. FOUSSARD
MYELOME  MULTIPLE <ul><li>DEFINITION :  </li></ul><ul><li>prolifération maligne de cellules plasmocytaires au niveau de la...
MYELOME <ul><li>Diagnostic : 2 des 3 critères </li></ul><ul><ul><li>immunoglobuline monoclonale sérique et/ou urinaire </l...
MYELOME  ASYMPTOMATIQUE <ul><li>Plasmocytose  médul.  > 10 %  et/ou </li></ul><ul><li>Pic  monoclonal  > 30 g/l </li></ul>...
MYELOME :  Entités  particulières <ul><li>Myélome  à  chaînes  légères : </li></ul><ul><ul><li>Pic  monoclonal  sanguin  i...
MYELOME : Facteurs  pronostiques <ul><li>Stades  selon  Salmon  et  Durie </li></ul><ul><li>Albumine </li></ul><ul><li>Tau...
<ul><li>Anciennes  mol. </li></ul><ul><ul><li>Melphalan :  </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>doses  conventionnelles  </li></...
TRAITEMENT  DU  MYELOME :  Nouvellement  diagnostiqué <ul><li>Sujet  âgé Sujet  jeune </li></ul><ul><li>1 -  réduction  tu...
TRAITEMENT  DU  MYELOME : Myélome  en  rechute <ul><li>Thal.  +  Dex  +  CPM </li></ul><ul><li>Velcade  +  Dex  (Doxo  lip...
TRAITEMENT  DU  MYELOME : Effets  second.  des  nouvel.  molécules <ul><li>Neuropathies  périphérique : </li></ul><ul><ul>...
TRAITEMENT  DU  MYELOME : Autres  Traitements <ul><li>Biphosphonates  </li></ul><ul><li>Cimentoplastie </li></ul><ul><li>R...
SURVEILLANCE  DU  MYELOME : <ul><li>L’état  général </li></ul><ul><li>Les  symptomes </li></ul><ul><li>La  biologie : </li...
GAMMAPATHIES  MONOCLONALES CONCLUSIONS  <ul><li>Fréquence  en  augmentation  constante </li></ul><ul><li>Très  grande  div...
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Dysglobulinemies cf 12 10 10

  1. 1. Association Raymond Teyrouz <ul><li>Les Dysglobulinémies </li></ul><ul><li>Dr Charles Foussard </li></ul><ul><li>Centre Hospitalier Universitaire d’Angers </li></ul><ul><li>FMC du 12 octobre 2010 </li></ul>
  2. 2. Introduction <ul><li>Pics monoclonaux : diversité des situations </li></ul><ul><ul><li>Fréquence </li></ul></ul><ul><ul><li>Circonstances de découverte </li></ul></ul><ul><li>Conduite à tenir devant un pic à l’électrophorèse des protéïnes </li></ul><ul><ul><li>Quel bilan complémentaire </li></ul></ul><ul><ul><li>Quelle surveillance </li></ul></ul><ul><li>Myélomes : </li></ul><ul><ul><li>évolution rapide des traitements </li></ul></ul><ul><ul><li>éléments de surveillance </li></ul></ul>Mardi 12 octobre 2010 Charles Foussard – CHU ANGERS Ch. FOUSSARD
  3. 3. Reconnaissance de gammapathies monoclonales (1) <ul><li>Electrophorèse des protéïnes sériques et immunofixation : </li></ul><ul><ul><li>Electrophorèse des protéïnes sériques en gel d’agarose : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Méthode de détection et de quantification de la taille de la protéïne monoclonale </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Immunofixation : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Après reconnaissance d’une bande localisée à l’électrophorèse, nécessaire à la confirmation du composant M (monoclonal) et les type des chaines : </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Légères : kappa ou lambda </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Lourdes : gamma, alpha, delta ou mu (IgG, IgA, IgD ou IgM) </li></ul></ul></ul></ul>Ch. FOUSSARD
  4. 4. Reconnaissance de gammapathies monoclonales (2) <ul><li>Etudes quantitatives des Immunoglobulines </li></ul><ul><li>Electrophorèse des protéïnes urinaires et immunofixation : urines de 24 heures </li></ul><ul><li>Etude (dosage) des chaînes légères libres sériques </li></ul>Ch. FOUSSARD
  5. 5. <ul><li>Classification des gammapathies monoclonales </li></ul>Ch. FOUSSARD
  6. 6. Classification des gammapathies monoclonales (1) <ul><li>Gammapathies monoclonales malignes (1) : </li></ul><ul><ul><li>Myélome Multiple : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>« Avéré » </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>« smouldering myeloma » </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Leucémie plasmocytaire </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Myélome non secrétant </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Myélome à Ig D </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>POEMS : polyneuropathy, organomegalie, endocrinopathie, protéïne M, atteinte cutanée </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Plasmocytomes : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Solitaire d’un os </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Plasmocytome extra-médullaire </li></ul></ul></ul>Ch. FOUSSARD
  7. 7. Classification des gammapathies monoclonales (2) <ul><li>Gammapathies monoclonales malignes (2) : </li></ul><ul><ul><li>Macroglobulinémie de Waldenström </li></ul></ul><ul><ul><li>Leucémie lymphoïde chronique </li></ul></ul><ul><ul><li>Lymphome malin (bas-grade) </li></ul></ul><ul><ul><li>Lymphopathies malignes diverses </li></ul></ul><ul><ul><li>Maladies des chaînes lourdes </li></ul></ul><ul><ul><li>Amylose </li></ul></ul>Ch. FOUSSARD
  8. 8. Classification des gammapathies monoclonales (3) <ul><li>MGUS (monoclonal gammopathy of undetermined significance) ou gammapathies monoclonales d’étiologie indéterminée : </li></ul><ul><ul><li>Bénignes (IgG, IgA, IgD, IgM et , rarement à chaînes légères) </li></ul></ul><ul><ul><li>Associées à des cancers non connus pour produire des protéïnes M </li></ul></ul><ul><ul><li>Gammapathies biclonales ou triclonales </li></ul></ul><ul><ul><li>Protéïnurie idiopathique de Bence- Jones </li></ul></ul>Ch. FOUSSARD
  9. 9. PREVALENCE (Mayo Clinic) Ch. FOUSSARD Amylose 11% SMM 6% Plasmocytomes 1% Slymprolif. 4% Macro 3% Myélome Mult. 18% MGUS 51% autres 6%
  10. 10. Types de protéïnes monoclonales : Mayo Clinic en 2005 Ch. FOUSSARD biclonal 6% Chaînes légères 5% IgD 1% IgA 12% IgM 20% IgG 56%
  11. 11. F M C Association Raymond Teyrouz LES GAMMAPATHIES MONOCLONALES « BENIGNES » (MGUS) Ch. FOUSSARD
  12. 12. <ul><li>LES GAMMAPATHIES MONOCLONALES « BENIGNES » (MGUS) </li></ul><ul><ul><li>Définition </li></ul></ul><ul><ul><li>Histoire naturelle </li></ul></ul><ul><ul><li>Circonstances de découverte </li></ul></ul><ul><ul><li>Conduite pratique </li></ul></ul>GAMMAPATHIES MONOCLONALES Ch. FOUSSARD
  13. 13. LES GAMMAPATHIESMONOCLONALES « BENIGNES » ou mieux MGUS <ul><li>Définition </li></ul><ul><ul><li>Le diagnostic d'IgG, d'IgA, d’IgM ou de BJ monoclonal &quot; bénigne &quot; ne peut être envisagé qu'en l'absence de prolifération lympho-plasmocytaire anormale </li></ul></ul><ul><ul><li>Le seul critère formel est évolutif : une surveillance prolongée doit établir la stabilité et le caractère isolé de l'anomalie . </li></ul></ul><ul><ul><li>Environ 2/3 des Ig monoclonales sont, lors de leur découverte, des Ig monoclonales &quot;apparemment bénignes&quot; . </li></ul></ul><ul><ul><li>Le terme « d’étiologie indéterminée » leur est maintenant préféré, car certaines d’entre elles vont se transformer en gammapathies monoclonales malignes </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Myélome (IgG, IgA, Protéïne de Bence Jones) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Maladie de Waldenström </li></ul></ul></ul>Ch. FOUSSARD
  14. 14. LES GAMMAPATHIES MONOCLONALES MGUS : PREVALENCE SELON AGE ET SEXE <ul><li>Age Hommes Femmes Total </li></ul><ul><li>50-59 2 % 1.4 % 1.7 % </li></ul><ul><li>60-69 3.7 % 2.3 % 3. % </li></ul><ul><li>70-79 5.6 % 3.8 % 4.6 % </li></ul><ul><li>>80 8.3 % 6. % 6.6 % </li></ul><ul><li>Total 3.7 % 2.9 % 3.2% </li></ul>Ch. FOUSSARD
  15. 15. <ul><li>Histoire naturelle </li></ul><ul><ul><li>Le suivi prolongé de sujets ayant une Ig monoclonale de signification indéterminée montre que certaine d'entre elles peuvent rester stables et isolées pendant de nombreuses années . </li></ul></ul><ul><ul><li>suivi de la MAYO CLINIC portant sur 241 personnes pendant 0 à 39 ans . Chez tous les patients, le taux du composé monoclonal est < 30 g/l et la plasmocytose médullaire inférieure à 10 % </li></ul></ul><ul><ul><li>Au terme de l'étude : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ig stable et vivants : 6 % (follow-up=33 ans) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>&quot; et décédés d'autre cause : 57 % </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>augmentation isolée : 10 % </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>transformation maligne ou amylose : 27 % </li></ul></ul></ul>LES GAMMAPATHIES MONOCLONALES « BENIGNES » MGUS Ch. FOUSSARD
  16. 16. LES GAMMAPATHIES MONOCLONALES « BENIGNES » MGUS <ul><li>Circonstances de découverte </li></ul><ul><ul><ul><li>aucun des symptomes osseux, hématologiques ou rénaux du myélome ne peut, par définition, révéler une Ig monoclonales &quot;apparemment bénignes&quot; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>découverte fortuite +++ </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>découverte lors d'exploration d'affections connues pour favoriser son apparition : 4 types </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>infections surtout virus : sida, CMV, EBV </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>maladies hépatiques </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>déficits immunitaires primitifs ou acquis </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>maladies systémiques : Gougerot-Sjögren </li></ul></ul></ul></ul>Ch. FOUSSARD
  17. 17. FACTEURS PREDICTIFS DE PROGRESSION DES MGUS (1) <ul><li>Importance de la protéïne M au départ : </li></ul><ul><li>Risque de myélome ou autre maladie maligne à 20 ans </li></ul><ul><ul><li>5 g/l ou moins 14% </li></ul></ul><ul><ul><li>15 g/l 2 fois plus </li></ul></ul><ul><ul><li>25 g/l ou plus 49% (4 à 6 fois plus) </li></ul></ul><ul><li>Nature la protéïne monoclonale : </li></ul><ul><ul><li>IgA et IgM > IgG </li></ul></ul>Ch. FOUSSARD
  18. 18. FACTEURS PREDICTIFS DE PROGRESSION DES MGUS (2) <ul><li>Plasmocytose moëlle : </li></ul><ul><ul><li>résultats contradictoires </li></ul></ul><ul><li>Ratio anormal de chaînes légères libres  /  (0.26 à 1.65) détecté chez 1/3 des patients </li></ul><ul><ul><li>Risque de transformation x 2.5 : 7.6 % à 15 ans </li></ul></ul>Ch. FOUSSARD
  19. 19. MODEL PREDICTIF DE PROGRESSION DES MGUS (3) <ul><li>3 facteurs : </li></ul><ul><ul><li>Ratio anormal de chaînes légères libres  /  </li></ul></ul><ul><ul><li>MGUS non IgG </li></ul></ul><ul><ul><li>Protéïnes M > 15 g/l </li></ul></ul><ul><li>Résultats : risque de progression à 20 ans </li></ul><ul><ul><li>3 facteurs : 58% </li></ul></ul><ul><ul><li>2 facteurs : 37% </li></ul></ul><ul><ul><li>1 facteur : 21% </li></ul></ul><ul><ul><li>0 facteur : 5% </li></ul></ul>Ch. FOUSSARD
  20. 20. <ul><li>Conduite pratique </li></ul><ul><ul><li>Ni trop, ni trop peu !!! </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>exploration &quot; comme un myélome » ? : excessif mais … </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Éliminer une autre gammapathie maligne </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>caractéristiques distinctives </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>suivi : le seul critère permettant d'affirmer le caractère réellement bénin d'une Ig monoclonale est évolutif </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Tous les 4 mois, 1 an puis régulièrement (1 à 2 fois/an) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Examen clinique + interrogatoire </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Biologie : NF + plaquettes, electrophorèse simple (+ ou – urinaire), et selon nature et évolution de la protéïne M : Ca + créatinine + CRP </li></ul></ul></ul>LES GAMMAPATHIES MONOCLONALES « BENIGNES » MGUS Ch. FOUSSARD
  21. 21. F M C Association Raymond Teyrouz Macroglobulinémies monoclonales Ig M Ch. FOUSSARD
  22. 22. SIGNIFICATION D'UNE MACROGLOBULINEMIE MONOCLONALE (Ig M) <ul><li>Le clone lymphoïde B : </li></ul><ul><ul><li>Macroglobulinémies monoclonales transitoires </li></ul></ul><ul><ul><li>Macroglobulinémies MGUS </li></ul></ul><ul><ul><li>Macroglobulinémie de Waldenström </li></ul></ul><ul><ul><li>Autres syndromes lymphoprolifératifs </li></ul></ul><ul><li>Conséquences symptomatiques propres à l'IgM monoclonale : </li></ul><ul><ul><li>Hyperviscosité </li></ul></ul><ul><ul><li>hypervolémie </li></ul></ul><ul><ul><li>hémolyse par agglutinines froides </li></ul></ul>Ch. FOUSSARD
  23. 23. F M C Association Raymond Teyrouz Myélomes ( Ig G , Ig A , Ig D - BJ - non excrétant ) Ch. FOUSSARD
  24. 24. MYELOME MULTIPLE <ul><li>DEFINITION : </li></ul><ul><li>prolifération maligne de cellules plasmocytaires au niveau de la moëlle osseuse par l’association de 3 syndromes : </li></ul><ul><ul><li>BIOCHIMIQUE : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Immunoglobuline sérique </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>HEMATOLOGIQUE : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Plasmocytose médullaire </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>OSSEUX : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Lacunes à l’emporte pièce </li></ul></ul></ul>Ch. FOUSSARD
  25. 25. MYELOME <ul><li>Diagnostic : 2 des 3 critères </li></ul><ul><ul><li>immunoglobuline monoclonale sérique et/ou urinaire </li></ul></ul><ul><ul><li>cellules plasmocytaires médullaires ( > 10 % ) ou cellules très anormales </li></ul></ul><ul><ul><li>lésoins osseuses ostéo-lytiques, « à l’emporte-pièce » </li></ul></ul>Ch. FOUSSARD
  26. 26. MYELOME ASYMPTOMATIQUE <ul><li>Plasmocytose médul. > 10 % et/ou </li></ul><ul><li>Pic monoclonal > 30 g/l </li></ul><ul><li>Aucun des critères du CRAB </li></ul><ul><li>( hyperCalcémie, insuf. Rénale, Anémie, pas de lésions ostéo-lytiques Bone) </li></ul><ul><li>« Surveillance armée » </li></ul>Ch. FOUSSARD
  27. 27. MYELOME : Entités particulières <ul><li>Myélome à chaînes légères : </li></ul><ul><ul><li>Pic monoclonal sanguin inconstant ou peu élevé </li></ul></ul><ul><ul><li>Protéïne urinaire à chaïne légère kappa ou lambda </li></ul></ul><ul><ul><li>Fréquence de l’atteinte rénale </li></ul></ul><ul><li>Myélome non excrétant : </li></ul><ul><ul><li>Pas d’exportation ni sanguine ni urinaire de la protéïne monoclonale </li></ul></ul>Ch. FOUSSARD
  28. 28. MYELOME : Facteurs pronostiques <ul><li>Stades selon Salmon et Durie </li></ul><ul><li>Albumine </li></ul><ul><li>Taux de Béta-2 microglobulines </li></ul><ul><li>Anomalies cytogénétiques : </li></ul><ul><ul><li>Défavorables : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Délétion 13 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>t(4;14) ou t(14;16) ou t(14;20) en FISH </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Del 17p 13 en FISH </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Favorables : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hyperdiploïdie </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>T(11;14) ou t(6;14) en FISH </li></ul></ul></ul>Ch. FOUSSARD
  29. 29. <ul><li>Anciennes mol. </li></ul><ul><ul><li>Melphalan : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>doses conventionnelles </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Haute dose </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>CPM (Arac, BCNU, Vincristine ?) </li></ul></ul><ul><ul><li>Adriamycine </li></ul></ul><ul><ul><li>Corticoïdes </li></ul></ul><ul><li>Nouvelles mol. </li></ul><ul><ul><li>Thalidomide (per os) </li></ul></ul><ul><ul><li>Bortézomide = Velcade (IV) </li></ul></ul><ul><ul><li>Lénalidomide = Revlimid (per os) </li></ul></ul><ul><li>Thérapie allogénique </li></ul>TRAITEMENT DU MYELOME : Anciennes et nouvelles molécules Ch. FOUSSARD
  30. 30. TRAITEMENT DU MYELOME : Nouvellement diagnostiqué <ul><li>Sujet âgé Sujet jeune </li></ul><ul><li>1 - réduction tumorale </li></ul><ul><li>M P T (melphalan, prednisone, thalidomide) Velcade-Dex </li></ul><ul><li>M P V (melphalan, pred. Velcade) Vel Thal Dex (en essai) </li></ul><ul><li>Revlimid ( + Dex) en essai 2 - Intensification </li></ul><ul><li>Melphalan HD </li></ul><ul><li>1 ou 2 fois </li></ul><ul><li>3 - Entretien ? </li></ul><ul><li>Thalidomide </li></ul><ul><li>Revlimid en essai </li></ul>Ch. FOUSSARD
  31. 31. TRAITEMENT DU MYELOME : Myélome en rechute <ul><li>Thal. + Dex + CPM </li></ul><ul><li>Velcade + Dex (Doxo liposomale ? ) </li></ul><ul><li>Revlimide + Dex </li></ul><ul><li>Revlimid + Velcade + Dex </li></ul><ul><li>Melphalan HD </li></ul><ul><li>Allogreffe </li></ul>Ch. FOUSSARD
  32. 32. TRAITEMENT DU MYELOME : Effets second. des nouvel. molécules <ul><li>Neuropathies périphérique : </li></ul><ul><ul><li>Thal </li></ul></ul><ul><ul><li>Bor </li></ul></ul><ul><li>Risque thrombogène : </li></ul><ul><ul><li>Thal </li></ul></ul><ul><ul><li>Lén </li></ul></ul><ul><li>Toxicité Hématologique : </li></ul><ul><ul><li>Lén > Bor > Thal </li></ul></ul>Ch. FOUSSARD
  33. 33. TRAITEMENT DU MYELOME : Autres Traitements <ul><li>Biphosphonates </li></ul><ul><li>Cimentoplastie </li></ul><ul><li>Radiothérapie </li></ul><ul><li>Immunoglobulines polyvalentes </li></ul><ul><li>EPO </li></ul>Ch. FOUSSARD
  34. 34. SURVEILLANCE DU MYELOME : <ul><li>L’état général </li></ul><ul><li>Les symptomes </li></ul><ul><li>La biologie : </li></ul><ul><ul><li>NFS </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Chacune des 3 lignées </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Créatinine (surveillance rénale) </li></ul></ul><ul><ul><li>Calcémie </li></ul></ul><ul><ul><li>Electrophorèse standart des protéïnes sang (et urines) </li></ul></ul><ul><ul><li>CRP </li></ul></ul>Ch. FOUSSARD
  35. 35. GAMMAPATHIES MONOCLONALES CONCLUSIONS <ul><li>Fréquence en augmentation constante </li></ul><ul><li>Très grande diversité </li></ul><ul><li>Les plus fréquentes ne sont pas graves </li></ul><ul><li>Mais les plus graves nécessitent, parfois, des traitements d’urgence, très spécifiques : </li></ul><ul><ul><li>Décompression neuro-chirurgicale ou radiothérapique </li></ul></ul><ul><ul><li>Hypercalcémie </li></ul></ul><ul><ul><li>Insuf. Rénale </li></ul></ul><ul><li>Le traitement du myélome évolue très rapidement (Intergroupe Français du Myélome) </li></ul>Ch. FOUSSARD

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