Conduite à tenir devant un  NODULE THYROIDIEN       Pr V.Rohmer       CHU Angers       Fmc Le Bailleul 12/02/ 2013
Qu’est-ce qu’un nodule thyroidien ?    Pour le clinicien        Nodule palpable à partir de 5 à 10 mm selon les         ...
Epidémiologie   Des nodules thyroïdiens fréquents       Données autopsiques                      Mayo Clinic : 1 ou plu...
   Mazzaferri 1993       Augmentation de la        fréquence des        nodules avec l’âge      échographie       + fré...
Epidémiologie : les cancers              thyroïdiens sont rares                    1,2 % de l’ensemble des cancers (cutan...
Le nodule thyroïdien peutêtre suspect par:    L’interrogatoire, les antécédents    L’examen clinique    L’aspect échogr...
Que faire devant un nodule thyroidien ?   Un examen clinique       Interrogatoire            Antécédents               ...
Arguments cliniquespronostiques péjoratifs   Homme   < 20 ans ou > 45 ans ou >70 ans (x 4)   Atcd d’irradiation cervica...
Evaluation clinique initiale des nodules   thyroidiens              Nodule t hyroidien avec signes d’accom pagnem entAppar...
Quels examens complémentaires ?   Dosages biologiques       TSH       Calcitonine +/-       Calcémie   Morphologiques...
Dosages biologiques   TSH       Abaissée : recherche d’un nodule toxique        par la scinti.       Augmentée : thyroi...
Diagnostic d’un CMT: savoir interpréter le taux de CT debase, connaître la normale et les faux-positifs (=HCCsurtout) (pat...
L’échographie thyroidienne   Rechercher les critères de malignité      du nodule (Frates, 2005)microcalcifications    co...
Echographie thyroidienne et        adénopathies   critères de malignité des adénopathies    Critères majeurs:    -microca...
RecommandationsEchographie première dans la démarche étiologique d’un nodule thyroidien                   Nodule > 1cm , s...
Cytoponction   Performances diagnostiques (La thyroide)       Se 85 à 98 %       Sp 78 à 99 %            VPP : 96 à 98...
Ponction cyto.:La classification internationale de BethesdaAUS/FLUS=atypie ou lésion folliculaire de signification indéter...
Cytoponctions   Quels nodules ponctionner ?       Taille > 1cm ou < 1 cm mais signes        suspects échographiques ou c...
Cytoponction   Amélioration possible par       Répétition des cytoponctions par un opérateur entrainé       Ponction éc...
La répétition des ponctions   Etude rétrospective 298 patients ;    durée moyenne de suivi 5 ans    Parmi les 282 nodule...
Probabilité qu’une cytologie reste                 bénigne au cours du temps               1              0,8Probabilité  ...
Évolution cytologique en fonction    du nombre de ponctions               1              0,8Probabilité              0,6  ...
Traitement : la surveillance,             une alternative à la chirurgie     Quand tout oriente vers la bénignité      B...
Et le traitement freinateur ?   Traitement donné à posologie freinatrice après 6 mois    d’observation      1,5 à 2 µg/k...
Et le traitement freinateur ?   Carabello                    Zamanovitz       RR= 1.9 (0.92-3.81)          Risk differ...
Étude du GRT              WEMEAU. J.L. et al JCEM 2002     123 patients LT4 versus placebo pendant 18 mois     Réponse > 5...
Qui opérer, qui surveiller ?CHIRURGIE impérative ou                        SURVEILLANCE possible ourecommandée            ...
Question: la surveillance post-thyroidectomie En post-op.:la calcémie.On prescrit Ca et Un alfa si Calcémie<75mg et si si...
Conclusion   Pas de consensus français récent …   Mais il faut savoir reconnaître les cancers devant les    arguments cl...
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Nodules thyroidien vr 12 02 13

  1. 1. Conduite à tenir devant un NODULE THYROIDIEN Pr V.Rohmer CHU Angers Fmc Le Bailleul 12/02/ 2013
  2. 2. Qu’est-ce qu’un nodule thyroidien ?  Pour le clinicien  Nodule palpable à partir de 5 à 10 mm selon les sujets et la situation  Pour l’échographiste  Avec les nouvelles sondes (14MHz)  Repérage de formations de 2 mm  Pour l’histologiste  Foyer d’hyperplasie se distinguant de l’homogénéité apparente du reste du parenchyme
  3. 3. Epidémiologie Des nodules thyroïdiens fréquents  Données autopsiques  Mayo Clinic : 1 ou plusieurs nodules chez 49% des sujets (Mortensen, 1955)  Données cliniques :  Par la palation jusqu’à près de 10% des femmes et 2% des hommes  Données échographiques  Etude SU-VI-MAX (Valeix, 2001)  prévalence nodule : 14,5 % de la population  ♀: 16,8 %; ♂ : 11%  En réalité beaucoup plus si nodules de toute taille
  4. 4.  Mazzaferri 1993  Augmentation de la fréquence des nodules avec l’âge échographie  + fréquent chez les femmes palpation
  5. 5. Epidémiologie : les cancers thyroïdiens sont rares  1,2 % de l’ensemble des cancers (cutanés exclus)  Incidence annuelle faible : 2,5 / 100 000  Plus de 95 % des nodules investigués sont bénins  Des cancers occultes sont retrouvés dans 2 à 28 % des thyroïdes .Essentiellement MCP(<10mm). MCP Mortalité:0 à moins de 1%(1) KLEIN M., AUBERT V.et al. Classification et épidémiologie des tumeurs thyroïdiennes. Revue du Praticien 1996; 46: 2288-2295. (2) ANDEM. la priseen charge diagnostique du nodule thyroïdien. Recommandations pour la pratique clinique. Annal. Endocrinol. 1996, 57, 526-535. (3) SCHLUMBERGERM., CAILLOU B. et al; Cancers de la thyroïde (à l’exclusion du cancer médullaire).- Editions techniques- Encycl. Mèd. Chir. (Paris-France), Glandesendocrines-Nutrition, 10008 A 50, 12-1990, 13 p.
  6. 6. Le nodule thyroïdien peutêtre suspect par:  L’interrogatoire, les antécédents  L’examen clinique  L’aspect échographique  La biologie  La cytologie
  7. 7. Que faire devant un nodule thyroidien ? Un examen clinique  Interrogatoire  Antécédents  familiaux(NEM2?), d’irradiation(40% risque cancer!), thyroïdite lymphocytaire chronique(pseudo-nodules…)  Signes de compression  Dyspnée, dysphagie, dysphonie, fausses routes, et plus rarement Claude Bernard Horner, Sd cave supérieur  Croissance rapide ?  Palpation  Caractéristiques du nodule (dur? Irrégulier? Fixé?)  Aires ganglionnaires
  8. 8. Arguments cliniquespronostiques péjoratifs Homme < 20 ans ou > 45 ans ou >70 ans (x 4) Atcd d’irradiation cervicale Taille > 4 cm (controversé) Ovalaire (plus haut que large) Irréguliers Dur, fixé
  9. 9. Evaluation clinique initiale des nodules thyroidiens Nodule t hyroidien avec signes d’accom pagnem entApparition nodule nodule Nodule + Nodulebrutale douloureux compressif Hyperthyroidie +d’un + + hypothyroidienodule Fièvre AdénopathiesdouloureuxHématocèle thyroïdite cancer nodule toxique thyroidite Lymphocytaire
  10. 10. Quels examens complémentaires ? Dosages biologiques  TSH  Calcitonine +/-  Calcémie Morphologiques  Echographie cervicale Cytoponction à l’aiguille fine Scintigraphie rarement TDM si poles < non ou mal individualisés (goitre cervico-thoracique)
  11. 11. Dosages biologiques TSH  Abaissée : recherche d’un nodule toxique par la scinti.  Augmentée : thyroidite lymph.chronique Ac anti-TPO Calcitonine  1% des nodules :cancer médullaire  Dosage calcitonine sur nodule thyroïdien (Niccoli, 1997) Se = 70 % Sp = 98 %  Permet une chirurgie d’emblée adaptée; donc à doser au moins si chirurgie décidée et toujours si contexte de NEM2
  12. 12. Diagnostic d’un CMT: savoir interpréter le taux de CT debase, connaître la normale et les faux-positifs (=HCCsurtout) (pathologies non thyroïdiennes éliminées) N CT<10ng/l CMT CT<100pg/ml CMT>Faux-positifs dépistés CT<60pg/ml H:Faux-positifs>CMT F:CMT> Faux-positifs CT<10-25pg/ml Normale (femme homme)
  13. 13. L’échographie thyroidienne Rechercher les critères de malignité  du nodule (Frates, 2005)microcalcifications colloïde Contours irréguliers
  14. 14. Echographie thyroidienne et adénopathies critères de malignité des adénopathies Critères majeurs: -microcalcifications -présence de zones kystiques -vascularisation périphérique et/ou mixte périphérique et interne anarchique (sauf contexte infectieux) -ganglion hyperéchogène rappelant le tissu thyroidien Critères suspects à condition d’être associés à d’autres: -petit axe>8mm -et rapport L/S<2 -et absence de hile Par contre plutôt bénin si absence des 4 critères majeurs et hile hyperéchogène et/ou vascularisation centrale hilaire sans vascularisation périphérique
  15. 15. RecommandationsEchographie première dans la démarche étiologique d’un nodule thyroidien Nodule > 1cm , sans cont ex t e clinique, sans signes évocat eurs et sans ant écédent s TSH norm ale Echographie Anechogène Hyper echogène iso ou hypo-echogène Ponct ion Surveillance Cyt ologie Scint igraphie évacuat rice et + / - cyt ologie cyt ologie si possible
  16. 16. Cytoponction Performances diagnostiques (La thyroide)  Se 85 à 98 %  Sp 78 à 99 %  VPP : 96 à 98 % Résultats possibles  Benin :  Au moins 6 amas de 10 à 15 cellules « bénignes » sur 2 lames différentes  Malin : signes malins sur 1 seul amas  Suspect  Ininterprétable
  17. 17. Ponction cyto.:La classification internationale de BethesdaAUS/FLUS=atypie ou lésion folliculaire de signification indéterminéeFNS/SFN =tumeur folliculaire ou suspicion
  18. 18. Cytoponctions Quels nodules ponctionner ?  Taille > 1cm ou < 1 cm mais signes suspects échographiques ou cliniques  Mixte ou solide  Iso ou hypo-echogène  ADP suspectes associées
  19. 19. Cytoponction Amélioration possible par  Répétition des cytoponctions par un opérateur entrainé  Ponction échoguidée  En particulier pour nodule mixte : ponction de la portion charnue  Progrès  Biologie moléculaire :recherche d’une anomalie spécifique  RET/PTC  Pax8/PPAR  BRAF  Ras  Ou mieux l’utilisation de puces permettant de rechercher l’expression génique d’un panel de gènes sélectionnés et plus fréquemment anormaux dans les cancers thyroidiens
  20. 20. La répétition des ponctions Etude rétrospective 298 patients ; durée moyenne de suivi 5 ans Parmi les 282 nodules bénins initialement, 35 sont devenus douteux ou malins. Parmi ceux-ci, 7 cancers dépistés lors de la 2e ou 3e cytoponction Faux négatifs réduits de 6,7 à 0,8 % Répéter la cytoponction 3 fois au total pour éviter le non diagnostic des nodules malins Illouz F….Rohmer V. Eur J Endocrinol 2006, 156: 303
  21. 21. Probabilité qu’une cytologie reste bénigne au cours du temps 1 0,8Probabilité 0,6 0,4 0,2 0 0 5 10 15 20 Temps(ans)
  22. 22. Évolution cytologique en fonction du nombre de ponctions 1 0,8Probabilité 0,6 0,4 0,2 0 1 2 3 4 5 Nombre de cytologies
  23. 23. Traitement : la surveillance, une alternative à la chirurgie  Quand tout oriente vers la bénignité  Bilan clinique + échographique +/- cytologique progressivement espacé (1)  6 mois, 1 an, 2 ans, 5 ans, 10 ans ... ± Traitement freinateur(1) WEMEAU JL. Dossier FMC.Traitement. Impact Medecin hebdo. 1998; 422: XIII-XIV.
  24. 24. Et le traitement freinateur ? Traitement donné à posologie freinatrice après 6 mois d’observation  1,5 à 2 µg/kg/j de levothyroxine  Objectif TSH limite inférieure  Arrêter si non régression à 6 mois 1 an?  A éviter si risque cardio et éviter TSH <0,5 chez sujet>65 ans (risque FA) Ce n’est pas un procédé diagnostique  13 à 16 % des nodules malins peuvent régresser sous traitement médical (Wemeau, 1997) Régression spontanée de 3 à 30 % des nodules (Wemeau, 1997) Prévient la progression de la dystrophie nodulaire (Wemeau, 2002)
  25. 25. Et le traitement freinateur ? Carabello  Zamanovitz  RR= 1.9 (0.92-3.81)  Risk difference 9.7 (2-14.4)
  26. 26. Étude du GRT WEMEAU. J.L. et al JCEM 2002 123 patients LT4 versus placebo pendant 18 mois Réponse > 50%Réponse de 20 a 50% Réponse < 20%
  27. 27. Qui opérer, qui surveiller ?CHIRURGIE impérative ou SURVEILLANCE possible ourecommandée recommandéeNodule clin, echo ou cyto suspect Nodule cliniquement tranquillenodule à risque de malignité élevée Hyperechogène isolé À cytologie bénigne > 3cm Dystrophie périnodulaire ou Hypoechogène controlatérale exposant à la récidive en cas de lobectomie unilatérale Cytologiquement indéterminé Adhésion à la surveillance bienNodule volumineux avec disgrâce- acceptéeesthétique ou fonctionnelle- Sujet inquiet- Adhésion insuffisante à la surveillance  Risque parathyroidien et recurrentiel  Surveillance progressivement :1% espacée 1 an, puis 2 ans, 5 ans ..  Selon critères cliniques et écho.
  28. 28. Question: la surveillance post-thyroidectomie En post-op.:la calcémie.On prescrit Ca et Un alfa si Calcémie<75mg et si signes…Moins d’hypocalcémies transitoires si en préop.la 25 OH vit D et la magnésiémie sont normales TSH? La maintenir entre 1 et 2 mu/l si pas de risque cardio majeur Chez la femme enceinte toujours<2 et augmenter la posologie dès le début de la grossesse ; souvent proche de 40%
  29. 29. Conclusion Pas de consensus français récent … Mais il faut savoir reconnaître les cancers devant les arguments cliniques, échographiques, cytologiques et scintigraphiques Et préconiser au besoin une chirurgie sinon une surveillance adaptée …

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