1. ENDOSCOPIC TRANSGASTRIC vs
SURGICAL NECROSECTOMY FOR
INFECTED NECROTIZING
PANCREATITIS
A randomized trial
Fagenholz PJ et al, JAMA. 2012 June
Houria Rahmouni
Journées de DES octobre 2012 Dijon

2. Introduction
• Infection de la nécrose pancréatique = complication
rare mais grave avec risque de mortalité x 3
• Traitement = association antibiothérapie et
nécrosectomie
• Pronostic plus grave si précocité de l’infection et
zones non collectées
• Changements récents dans l’attitude thérapeutique

3. Introduction (2)
• Laparotomie associée à une morbi-mortalité
élevée (80% complications) mais développement
récent de la chirurgie mini invasive ( 50%
complications)
• Résultats prometteurs d’études associant
traitement radiologique par drainage percutané
suivi de chirurgie mini invasive: « step up
approach »
• Nécrosectomie endoscopique = approche moins
invasive « N.O.T.E.S »

4. Objectifs
• Comparer la réponse inflammatoire post
nécrosectomie, traitement chirurgical vs
endoscopique
- par le dosage sanguin de l’interleukine 6
• Comparer l’évolution clinico-biologique et
radiologique à court terme et long terme

5. Interleukine 6
• Cytokine pro inflammatoire
• Synthétisée par les macrophages
• Rôle majeur dans la nécrose via la synthèse
des protéines pro inflammatoires ( CRP)

6. Critère de jugement principal
• Réponse inflammatoire systémique mesurée
par la concentration sérique de l’interleukine 6
avant le traitement (valeur de référence) puis à
2, 5, 24H et J7
• Limite de détection= 0.2 pg/ml

7. Critères de jugement secondaires
• Décès
• Complications précoces:
- Défaillance multiviscérale
- Hémorragie, perforation
- Fistule entérocutanée ou pancréatique
• Complications à long terme:
- Insuffisances pancréatiques exocrine et endocrine
- Persistance de nécrose après 6 mois de traitement

8. Patients et méthodes
• Etude randomisée, prospective, multicentrique
(d’août 2008 à mars 2010)
• Critères d’inclusion : infection de nécrose
pancréatique documentée ou suspectée
• Critères d’exclusion: ATCD de nécrosectomie,
laparotomie, PA iatrogène post chirurgie, PCC,
hémorragie digestive
• Experts : 8 chirurgiens, 3 HGE, 3 radiologues,
médecin traitant => aptitude à être inclus
• Groupe expert aveugle du traitement reçu

9. Suivi des patients
• Clinique
• Radiologique : TDM à 3 et 6 mois
• Evaluation en aveugle

10. Nécrosectomie chirurgicale
- Voie rétro péritonéale d’emblée => laparotomie
si impossible
- 1 seule séance sauf si pas d’amélioration
clinique

11. Nécrosectomie endoscopique
- 1er temps:
EES, kystogastrostomie, 2
prothèses et drain nasokystique
(irrigation continue 1L sur 24 h)

12. kyste

14. Drain naso-kystique

15. - 2ème temps:
Evacuation des tissus nécrosés à l’aide d’un
gastroscope jusqu’à disparition complète

16. prothèses en place

17. Dilatation au ballon
Hurricane

18. Nettoyage instrumental de
la nécrose

19. Caractéristiques de la population
Caractéristiques Nécrosectomie Nécrosectomie p
chirurgicale (n=10) endoscopique (n=10)
Causes de
pancréatite (%)
- Biliaire 70 60
- OH 20 20 0,82
- Autres
10 20
Taux de nécrose
pancréatique (%)
- <30% 30 30
- 30-50% 20 20 >0,99
- > 50% 40 40
Taux de 1er temps
radiologique 80 40 0,17

20. Résultats
34 patients éligibles 12 exclus ( 9 critères
d’exclusion, 3 refus)
22 randomisés
10 endoscopies 12 chirurgie
2 exclus
8 nécrosectomies seules 10 opérés
2 nécrosectomies
endoscopiques + 2 4 laparotomies
chirurgies retro 6 chirurgie retro après échec voie
péritonéales péritonéale retro péritonéale

21. Concentration sérique de l’IL6
p = 0,04

22. Critères de jugement secondaires
endoscopie chirurgie p
Complications sévères 20 80 0,03
ou décès (%)
Défaillance multi- 0 50 0,03
viscérale
Fistule pancréatique 10 70 0,02
Insuffisance 0 50 0,04
pancréatique exocrine
Nombre de séances 3 1 0,007

23. Discussion
• 1er essai randomisé «pilote» montrant une diminution
significative d’un marqueur de l’inflammation
• Les résultats coïncident avec ceux des études
antérieures non comparatives
• Critère de jugement tardif: défaillance d’organe à 6 mois
=> Moins de complications tardives malgré les
interventions répétées

24. Limites
• Méthodologique:
- Faible effectif (n=20), nombreux critères étudiés
- Plus proche d’une étude pilote que randomisée
• Critère de jugement principal:
- IL6 non validée
- IL6 non accessible en pratique courante
- Corrélation entre taux et évolution clinique ?
- Lien IL6 et voie d’abord, anesthésie ?

25. Conclusion
• Ce premier essai randomisé montrerait une baisse
de la réponse inflammatoire mais surtout des
complications liées à la nécrosectomie
pancréatique endoscopique
• Cet essai a comme principal avantage de permettre
de proposer la voie endoscopique plutôt que la
chirurgie, notamment chez des patients fragiles
• Cependant, un essai randomisé avec un grand
nombre de patients est nécessaire afin d’en valider
la pratique
• Il est en cours aux Pays Bas

27. Caractéristiques de la population

28. Critères de jugement secondaires