1. Les rhumatismes inflammatoires
chez les sujets âgés
FMC Le Bailleul
Pr Erick Legrand CHU49, le 9 avril 2013

2. Quelques informations sur le Service de
Rhumatologie
1- Demande de Consultation externe
Pourquoi nous vous demandons une courte lettre?
Pour trouver une CS dans les meilleurs délais!
Le délai actuel (environ 3 mois) sera raccourci +++ si
pathologie sérieuse ou grave
Nous indiquer clairement l’ancienneté des symptômes et
les coordonnées du patient

3. Quelques informations sur le service de Rhumatologie
2- Hospitalisation directe, sans passer par le SAU
A privilégier +++ pour le confort des patients
Fractures, tumeurs, sciatiques…
HD Jour, H D Semaine, H Traditionnelle
3- Consultation urgente ou avis telephonique (24-48H)
Arthrite aigue, Horton, Poussée de PR…
Astreinte téléphonique : 9H-18H
06 68 41 13 41
ou Fax : 02 41 35 37 00
Ne jamais laisser de message  rappel ultérieur ou fax

4. Les maladies en cause…
1- La Polyarthrite rhumatoïde du sujet âgé (PR)
2- Les spondylarthropathies
3- La Pseudo Polyarthrite Rhizomélique (PPR)
4- Les maladies systémiques
La maladie de Horton +++
Les autres vascularites
Le Lupus Erythemateux Disséminé
La Dermatomolymyosite
La Sclérodermie
5- Diagnostic différentiel : chondrocalcinose +++ et goutte ++

5. Age de survenue des rhumatismes inflammatoires
et des arthrites microcristallines
La Polyarthrite Rhumatoïde
Age moyen 20 30 40 50 60 70 80 90
PPR Horton

6. Age de survenue des rhumatismes inflammatoires
et des arthrites microcristallines
La Polyarthrite Rhumatoïde
Age moyen 20 30 40 50 60 70 80 90
Spondylarthropathies
S. Ankylosante R Psoriasique
PPR Horton

7. Age de survenue des rhumatismes inflammatoires
et des arthrites microcristallines
Infections rares mais graves :
endocardites, septicémies
La Polyarthrite Rhumatoïde
Age moyen 20 30 40 50 60 70 80 90
Spondylarthropathies
S. Ankylosante R Psoriasique
PPR Horton
Chondrocalcinose (Femmes)
Goutte (hommes)

8. Les grands syndromes cliniques
1- La monoarthrite
2- La polyarthrite
3- La Pseudo Polyarthrite Rhizomélique
4- Les douleurs diffuses sans signes objectifs
( sujet complexe, nombreux diagnostics, pour une autre
soirée…)

9. La monoarthrite
Une articulation douloureuse, chaude
gonflée, plus ou moins rouge
et enraidie : perte de la mobilité
habituelle

10. Arthrite ou Bursite?
1
3
2

11. Arthrite ou Bursite?
Bursite Arthrite
sous
rotulienne
Bursite
prérotulienne

12. Ponction du genou :
la bonne voie pour rater la ponction

13. Ponction du genou :
la bonne voie pour rater la ponction

14. Ponction du genou, par voie externe

15. Arthrite modérée
douleur peu intense, flexion conservée, marche
conservée, ponction utile mais non urgente

16. Arthrite septique du poignet
avec ténosynite des extenseurs

17. La monoarthrite
Une articulation douloureuse, chaude
gonflée, plus ou moins rouge et raide
Infection ?
Goutte ?
Chondrocalcinose?
Début d’une PR?
La seul examen vraiment utile et urgent,
c’est une ponction intra articulaire +++++
Sauf crise de goutte évidente 1ere MTP après 50 ans
(essai cochimax ou AINS, évaluation le lendemain)

18. Infection Goutte
Chondrocalcinose PR
Porte d’entrée XX
Fièvre XX X
Aggravat° rapide XX XX X
Nocturne X X X X
Hyperalgique X X X

19. Infection Goutte
Chondrocalcinose PR
Genou X X X X
Poignet X Rare XX xx
Cheville X XX rare
X
MTP X XX rare X
MCP rare X XX XX

20. Infection Goutte
Chondrocalcinose PR
Genou X X X X
Poignet X Rare XX xx
Cheville X XX rare
X
MTP X XX rare X
MCP rare X XX XX

21. Infection Goutte Chondrocalcinose
PR
Genou X X X X
Poignet X Rare XX xx
Cheville X XX rare
X
MTP X XX rare X
MCP rare X XX XX

22. Arthrites de la 2 eme et 3 éme MCP
Evocatrices de CCA en l’absence de fièvre
et de porte d’entrée (panaris…)

23. La ponction intra- articulaire permet le diagnostic
des monoarthrites dans plus de 75% des cas
Eventuelle hémarthrose (gros genou sous AVK)
Nombre de cellules < 1500 leuco/mm3 : épanchement
mécanique  arthrose sur la radiographie
Nombre de cellules > 1500 leuco/mm3 : arthrite
Présence de cristaux d’urate ou de pyrophosphoate
Présence germes et antibiogramme
Dans la PR : liquide stérile, inflammatoire (> 1500 leuco) sans
cristaux

24. La polyarthrite
A partir de deux articulations
douloureuses, chaudes
gonflées, plus ou moins rouge
et enraidies

25. Polyarthrite
Infection : endocardite, Lyme, Virus (Parvovirus B19)
Goutte : 2 ou 3 articulations avec atteinte du pied
Chondrocalcinose : poignets et MCP
PR : arthrites traînantes, symétriques, poignets,
MCP, genoux
Rhumatisme psoriasique
Que faire dans cette situation?

26. Polyarthrite récente : Que faire dans cette situation?
1- Ne pas s’occuper des articulations mais
 Mesurer la température : > 37°7 x 2  hospitaliser
 Mesurer le poids : perte > 10 %  hospitaliser
 Ecouter le cœur : souffle non connu  hospitaliser
 Regarder la peau : grande plaie, purpura, nécrose…
 hospitaliser
Polyarthrite + AEG ou fièvre
ou signes extra-articulaires
Hospitaliser

27. Endocardite
Vascularite

28. Polyarthrite récente : Que faire dans cette situation?
2- En l’absence de signes de gravité
 Prescrire le bilan biologique
 Prescrire les radiographies
 Demander un avis rhumatologique, semi urgent

29. Polyarthrite récente : Que faire dans cette situation?
Prescrire le bilan biologique, première intention
 CRP et Electrophorèse des protéines (inflammation)
 Hémogramme, Transa, Creat, Iono, TP, TCK (sécurité)
 Uricémie (goutte)
 Facteurs rhumatoïdes par Elisa et surtout Ac anti CCP +++
 Ac anti nucléaires (Dg différentiel avec le LED)
Deuxième intention
 Sérologies Lyme si chasseur, randonneur ou séjour nature en
Alsace
 Fer, saturation, ferritine (signes de CCA)
 Calcémie, PTH et vitamine D (hyperparathyroidie primitive,

30. Polyarthrite récente : Que faire dans cette situation?
Sont inutiles, devant une polyarthrite
 VS, haptoglobine
 HLA B27 ou autre HLA
 ANCA et autres Ac spécialisés (anti muscle lisse etc)
 ASLO et autres sérologies bactériennes : si patient fébrile,
hospitalisation obligatoire pour hémocultures
 Marqueurs tumoraux, LDH, B2 microglobuline

31. Polyarthrite récente : Que faire dans cette situation?
Quelles radiographies standard?
 Thorax face (  tuberculose, sarcoïdose)
 Articulations douloureuses face D et G ( 
chondrocalcinose)
 Toujours inclure les mains et poignets face D et G
Pas d’échographie ou d’IRM articulaire
Pas de scintigraphie si le patient a des arthrites

32. Femme de 68 ans,
Polyarthrite récente touchant les poignets et les MCP
CRP 28 mg, Latex positif, AAN + 1/200

35. Homme 65 ans, I rénale chronique séquelle d’une vascularite
Arthrites récidivantes mains et pied

37. Polyarthrite récente, après 65 ans
Quel traitement d’attente en attendant les résultats
des examens et l’avis du rhumatologue?
Goutte ou Chondrocalcinose évidente
Colchicine : 2 mg J1 puis 1 mg par jour
AINS (mais danger au-delà de 65 ans)
Pendant 5 jours
Probable PR ou diagnostic incertain
Paracétamol + Prednisone mais 0.1 mg/kg /jour
Donc 6 à 10 mg par jour, pas plus +++

38. La corticothérapie à dose forte , à partir de 15 mg par jour est
le meilleure solution pour faire errer le diagnostic pendant des
mois et provoquer des complications
Perte de la sémiologie clinique objective
Disparition des signes biologiques immunitaires
Installation en moins de 2 mois d’une cortico-dépendance,
rendant très difficile l’interprétation des douleurs
Cette corticothérapie prolongée provoque ensuite une
ostéoporose fracturaire
A l’exception de la maladie de Horton, aucune indication pour
des doses élevées de CS dans les RIC du sujet âgé

39. Les traitements de fond ultérieurs
Polyarthrite rhumatoïde
Méthotrexate, 15 mg à 20 mg par semaine (oral/ SC)
Avec 15 mg d’acide folique, 3 jours plus tard
Surveillance, tous les mois pendant 2 mois puis tous
les 2 mois au long cours : hémogramme, transa,
creat, CRP
Arrêter le traitement si toux nocturne incessante
Très bon rapport bénéfices/ risques

40. Les traitements de fond ultérieurs
Goutte
 Maintenir une faible dose de colchicine (0.5 mg par
jour) pendant environ 3 à 6 mois +++
 Débuter le régime avec éviction des sodas, de la
bière, des gibiers, de la charcuterie et limiter le vin
< 1 verre par jour
 Contrôler l’uricémie et envisager à distance, 3 mois
plus tard allopurinol : 100 mg par jour au départ
 Augmenter progressivement la posologie pour
obtenir une uricémie < 60 mg par jour

41. Chondrocalcinose
La CCA est d’expression polymorphe : arthrite aigue,
polyarthrite chronique, arthrose d’évolution rapide
Elle évolue par crises intermittentes
Elle peut être présente sur la radio et non symptomatique +++
Rechercher une hémochromatose ou une hyperparathyroïdie
primitive (5% des patients)
Traitement
 Aucun régime
 Aucun traitement de fond avec une efficacité prouvée
 Traiter au moment de la crise
 antalgique, AINS, colchicine, infiltration
 Exceptionnellement, méthotrexate comme dans la PR

42. Pseudo Polyarthrite Rhizomélique
Isolée, elle guérit en 6 à 9 mois, sans rechute
Associée ou révélatrice d’une maladie de Horton
- elle guérit en 18 mois
- rechute chez 20% des patients environ
Attention
Certaines maladies de Horton ne comportent pas de
PPR mais seulement : une AEG, des signes
oculaires, des céphalées voire une fièvre au long
cours isolée

43. Le Diagnostic de PPR est souvent difficile
1- Aucun signe clinique pathognomonique
2- Absence de test biologique spécifique
3- Absence de signes radiographiques
4- L’amélioration sous corticothérapie n’est pas spécifique
5- Beaucoup de diagnostics sont fait par excès
- Pathologie de la coiffe des rotateurs avec CRP élevée
(infection focale)
- PR du sujet âgé avec début aux épaules
- Chondrocalcinose

44. Les signes positifs

45. 1- La topographie des douleurs
Ceinture scapulaire : Epaules, Bras et Nuque
et / ou Ceinture pelvienne : Fesses, Cuisse, Hanches
La double localisation est la plus évocatrice
Douleurs bilatérales, presque symétriques
L’association avec des douleurs des Poignets, Mains, Doigts, Pieds,
Chevilles, Genoux doit fait penser à la PR ou à la Chondrocalcinose

46. 2- L’horaire et la raideur sont caractéristiques
 Douleurs de fin de nuit et au petit matin
 Raideur d’une durée minimale de 1 heure
 Avec limitation fonctionnelle évidente
rendant difficile ou impossible la toilette, la
coiffure…

47. 3- Le syndrome inflammatoire
 Toujours présent
 Indispensable mais non spécifique
 VS > 40 ou CRP > 15 mg
 Parfois associé à une petite cholestase chez 30%
des patients : Ph Alcalines et GGT X 2

48. Les signes négatifs

49. 1- L’absence de signes de Horton
 Céphalées temporales ou frontales inhabituelles
 Disparition du pouls temporal
 Artère temporale indurée et ou inflammatoire
 Signes oculaires : diplopie transitoire, amaurose
 Douleurs de la mâchoire, nécrose linguale
 Douleurs du scalp, lors de la coiffure (signe du peigne)
 Importante AEG avec amaigrissement > 5 kg

51. 2- L’absence d’arthrite clinique
 La présence d’une arthrite clinique (poignet, MCP,
orteil..) doit faire évoquer une PR ou une
arthropathie microcristalline
 La présence d’une arthrite doit faire réaliser une
ponction exploratrice et des test biologiques
 La présence d’une arthrite clinique contre indique
la mise en route d’une corticothérapie

53. 3- L’absence d’altération importante de l’état général
 Fébricule (< 38°), perte d’appétit, amaigrissement
de 2/3 kg sont possibles mais pas plus…
 Une fièvre > 38°, une perte pondérale > 5 kg
justifie un avis spécialisé pour évoquer les cancers,
les infections ou la maladie de Horton

54. 4- La normalité des radiographies
 Epaules face/profil
 Bassin face
 Thorax face
 Rachis cervical si cervicalgies intenses
Demander un avis spécialisé si les radiographies montrent
des signes de souffrance de la coiffe des rotateurs

57. 5- La normalité des test biologiques (hors inflammation)
 Iono, créat, calcémie (maladies osseuses)
 Hémogramme (hémopathies)
 Electrophorèse des protéines
(absence de pic monoclonal ou
d’hypogammaglobulinémie)
 Facteur rhumatoïde, Ac anti CCP (PR)

58. Les questions plus difficiles

59. 1-Faut-il réaliser une BAT?
1-Si le tableau de PPR est typique et isolé : non
2-Si le tableau de PPR est atypique et comporte 1 ou plusieurs
signes pouvant faire penser à un Horton (Fièvre, Flou visuel,
douleur de la machoire…) : oui
3-Si le tableau est d’emblée évocateur de Horton : oui, car en
cas de difficultés lors de l’évolution (cortico-dépendance par
exemple), la certitude diagnostique est essentielle; elle peut
être réalisée après quelques jours de prednisone

60. 2- Faut-il réaliser un test aux corticoïdes?
Oui, mais dans certaines conditions!
 Tableau clinique et biologique typique, sans arthrites
 Choisir la Prednisone et non la prednisolone
 Dose : 15 à 20 mg par jour (pour 70 kg)
 Evaluer cliniquement au bout de 4/5 jours : efficacité
spectaculaire en terme de douleur, raideur et fonction
Evaluer biologiquement à J30 : normalisation de la CRP

61. La sensibilité aux corticoides est un critère
intéressant mais également dangereux!
 Car la corticothérapie améliore transitoirement la
PR, les polymyosites, un LMNH, un cancer avec
métastases osseuses…
 La corticothérapie ne doit être instituée que après
un bilan clinique et paraclinique complet incluant
radiographies, biologie, avis spécialisé

62. La gestion du traitement de la PPR (sans Horton)
Prednisone (et pas prednisolone)
15 mg (60 kg) à 20 mg (70 kg) par jour pendant 4 semaines
Puis organiser le sevrage
 diminution de 2 mg par semaine pendant 5 semaines (20-> 10
mg)
 puis diminution de 1 mg / mois pendant 10 mois (10-> 0)
Si apparition d’un syndrome de sevrage
 fatiguabilité, douleurs… mais avec CRP normale
 continuer le sevrage mais en rajoutant 20 mg
d’hydrocortisone le midi pendant 3 mois

63. La gestion du traitement de la PPR (sans Horton)
Doser la vitamine D et supplémenter +++
800 mg de calcium alimentaire par jour (2 produits laitiers + eau
minérale)
Mesurer la densité osseuse : Bisphosphonates si T-score < -1.5
Pas de régime sans sel
Apporter de potassium entre 20 et 10 mg par jour
IPP : non sauf si le patient a un ATCD d’ulcère

64. Conclusions
1- Ne jamais différer la réalisation d’une ponction intra
articulaire pour une monoarthrite aigue, sauf contexte évident
de goutte
2- Hospitaliser les monoarthrites ou les polyarthrites fébriles,
avec AEG ou avec des signes viscéraux ou cutanées ou
neurologiques
3- Ne pas prescrire une corticothérapie au-delà de 10 mg par
jour pour une polyarthrite en cours de diagnostic
4- Une polyarthrite impose un bilan radiographique et biologique
complet incluant la radio de thorax et des articulations
douloureuses et la recherche des Ac anti CCP

65. Conclusions
6- Au cours de la PPR, il n’y a pas de vraies arthrites, pas
d’atteinte des mains ou des genoux, pas d’anomalies
immunologiques, pas d’anomalies radiographiques
7- Le diagnostic de PPR peut être évoqué cliniquement mais
seule la normalité du bilan biologique (hors inflammation) et
radiographique le confirme
8- La PPR peut être le mode d’entrée dans une vraie maladie de
Horton avec risque de cécité
Bien questionner : céphalées, troubles oculaires transitoires
 Rechercher le pouls temporal
 Au moindre doute, hospitaliser

66. Consultation urgente ou avis telephonique
Arthrite aigue, Polyarthrite, Horton
Astreinte téléphonique : 9H-18H
06 68 41 13 41
ou Fax : 02 41 35 37 00
Ne jamais laisser de message vocal
 rappel ultérieur ou fax