Cas clinique 1 hépatite virale b chronique smmad 2013 final copie

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Cas clinique 1 hépatite virale b chronique smmad 2013 final copie

  1. 1. Cas clinique 1: HVB Site web: www.aqodad.ma Service d’hépato-gastroentérologie CHU Hassan II de Fès Faculté de médecine et de pharmacie de Fès
  2. 2. Patient en échec du TRT par INF • • • • • • • • Mr AA, âge 44 ans. Suivi depuis 2011 pour HVB chronique Hbe négatif A2F2 à la PBH Pas de co-infection VIH, VHC, VHD Non réponse à l’INF peg (pegasys 180 µg) AgHbe -, Ac Anti-Hbe+; ASAT: 2N; ALAT:2.5N ADN VHB: 5.6 log UI/ml (6.3 log copies /ml)
  3. 3. Quelle serait votre attitude? • Traitement par la lamivudine? • Traitement par l’adéfovir? • Traitement par l’entecavir? • Traitement par la telbivudine? • Traitement par le tenofovir?
  4. 4. Puissance antivirale Barrière génétique Choix d’un analogue nucléos (t)idique? Disponibilité Coût
  5. 5. Les analogues nucléos(t)idique disponibles au Maroc? Lamivudine 1400 DH /mois Adefovir 2500DH /mois Entecavir 5100DH /mois Telbivudine 1750DH /mois Tenofovir Pas d’AMM Au Maroc
  6. 6. Éfficacité des analogues à 1 an du traitement de l’HVB chronique Hbe négatif: 90% ADN <60-80UI/ml (%) 100 80 88% 93% pas de comparaison face à face 71% 63% 60 40 20 0 ADV LAM ETV LdT TDF ADV: adéfovir; LAM: Lamivudine; ETV: entécavir; LdT: telbivudine; TDF: Ténofovir In Hepatol Inter 2012 EASL 2012
  7. 7. Taux cumulatif de résistance aux analogues (Hbe -) pas de comparaison face à face années 1 an 2 ans 3 ans 4 ans 5 ans 6 ans analogues LAM 6% 26% 49% 67% 70% ADV 0% 3% 11% 18% 29% 4% 10% 16% 0.2% 0% 0.5% 0% 1.2% 0% 1.2% 0% LdT ETV TDF 1.2% 0% EASL. J Hepatol. 2009;50:227-242. Tenny DJ, et al. EASL 2009. Abstract 20. Hepatol Inter 2012 Marcellin P, et al. AASLD 2009. Abstract 481. Heathcote E, et al. AASLD 2009. Abstract 483. CCOHepatitis 1.2%
  8. 8. Étude GLOBE: le taux de résistance à la telbivudine à 2 ans (S104) est en rapport avec la persistance d’une réplication virale à S24 70% Taux de résistance (%) 70 60 50 40 - 31% 30 22% 20 10 - 6% <300 300-<3log 3log-4log >4log ADN du VHB à S24 copies/ml Zuzem . J Hepatol 2009
  9. 9. La charge virale à S12 est prédictive de l’efficacité thérapeutique et du risque d’apparition de résistance à 2 ans sous telbivudine 90 - % 80 - 91% 60 50 40 - 91 83 73 30 - 59 20 - 37 10 - 3% <300 11 15 300-<3log 3log-4log ADN du VHB à S12 copies/ml >4log Taux de résistance (%) à 2 ans ADN VHB indétectable à 2 ans Zuzem . J Hepatol 2009
  10. 10. La charge virale à S12 < 200 UI/ml est un facteur prédictif de l’éfficacité de la telbivudine et du risque d’emergence de virus mutants résistants à 3ans • L’utilisation du cut-off HBV DNA < 200 UI/ml à S12 : – HBV DNA indetectable à 3 ans : 79%, – Aucune résistance virale à 3 ans Wai-Kay Seto and al. Significance of HBV DNA levels at 12 weeks of telbivudine treatment and the 3 years treatment outcome. Journal of Hepatology 2011
  11. 11. Patient en échec du TRT par INF • • • • • • • • • Mr AA, âge 44 ans. Suivi depuis 2011 pou HVB A2F2 à la PBH Pas de co-infection VIH, VHC, VHD TRT: pegasys 180 µg Non réponse à l’INF AgHbe -, Ac Anti-Hbe+; ASAT: 2N; ALAT:2.5N ADN VHB: 5.6 log UI/ml (6.3 log copies /ml) Telbivudine ?
  12. 12. Quelles sont les chances de réponse complète sous telbivudine à S24 chez ce malade? • 95%? • 85%? • 80%? • 75%?
  13. 13. Étude GLOBE: les bons candidats à la telbivudine : Patients AgHBe Négatif avec une faible charge virale Telbivudine Chez les patients AgHBe négatif avec un ADN VHB <7 log10 copies/ml (n=91) Semaine 24 95% de réponse complète ADN VHB<300 copies/mL Zuzem . J Hepatol 2009
  14. 14. Quel est le risque de résistance à 2 ans chez ces malades (selon l’étude GLOBE)? • 2 %? • 5%? • 8%? • 10%?
  15. 15. Étude GLOBE: les bons candidats à la telbivudine : Patients AgHBe Négatif avec une faible charge virale Telbivudine Chez les patients AgHBe négatif avec un ADN VHB <7 log10 copies/ml (n=91) Semaine 24 Semaine 104 (2 ans) 95% de réponse complète ADN VHB<300 copies/mL 91% de négativité persistante de la PCR Roadmap concept (feuille de route) 2% de résistance à 2 ans Zuzem . J Hepatol 2009
  16. 16. Extension de l’étude GLOBE Journal of Viral Hepatitis 2013
  17. 17. Efficacité de la telbivudine à la semaine 208 chez les patients AgHBe - , avec ADN VHB<7log et qui ont eu un ADN VHB <300 copies/ml à la S24 ROADMAP CONCEPT ADN VHB < 300 copies/ml: 88% S 208 (4ans) Résistance: 3.89 % Journal of Viral Hepatitis 2013
  18. 18. Patient en échec du TRT par INF • • • • • • • • • • • • Mr AA, age 44 ans. A2F2 à la PBH (04/2010). Non réponse à l’INFpeg (pegasys) AgHbe -, Ac Anti-Hbe+; ASAT: 2N; ALAT:2.5N ADN VHB: 5.4 log UI/ml (6.1 log copies/ml) Mis sous Télbivudine 600 mg/j. S12: Tansaminases N et ADN <20UI/ml S24: transa N et ADN <20UI/ml S36: transa N ADN non détecté S48: transa N ADN non détecté S60 : transa N ADN non détecté
  19. 19. HVB chronique HBe négatif En échec du TRT par INF ADN VHB < 7 log copies/ml non oui Telbivudine Entécavir/ténofovir Évaluation de la réponse virologique primaire à S12 Évaluation de la réponse virologique à S24: facteur prédictif précoce d’éfficacité ADN VHB < 300 copies/ml Continuer le TRT/telbivudine ADN VHB > 300 copies/ml Ajouter un nucléotidique Changer d’analogue (éntécavir/ténofovir)

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