L’hépatite virale C        Site web: www.aqodad.ma Service d’Hépato-Gastroentérologie          CHU Hassan II-Fès          ...
Plan• Quelle est la prévalence de l’HVC au niveau mondial et au  Maroc?• Quelle est l’évolution naturelle de l’HVC?• Quell...
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Facteurs de risque du VHC: Maroc (N:552)                                       9
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Comment évaluer un patient infecté par le virus          de l’Hépatite C (VHC)?• Évaluation clinique:   – Symptômes: hépat...
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Plan• Quelle est la prévalence de l’HVC au niveau mondial et au  Maroc?• Quelle est l’évolution naturelle de l’HVC?• Quell...
Pourquoi traiter?     Eradication du VHC (RVS*)     Régression ou stabilisation histologique     Prévenir la cirrhose et s...
Évaluation pré-thérapeutiquevirus      Génotype           Charge viraleHôte       État du foie           Manifestation ext...
Le traitement standard de l’HVC• Interferon pegylé : une injection sous cutanée par semaine:   – Interferon pegylé alpha 2...
1,2      24
Indications du traitement: génotype 1               (interferon peg + ribavirine)            Eradication du VHC: 45 à 56% ...
Indications de traitement: génotype 2,3       (Interferon peg + ribavirine)         Eradication du VHC: 80 à 90%l’évaluati...
La durée de la négativité de l’ARN VHC sous traitement antiviral: facteur déterminant de la réponse virologiquesoutenue (R...
Quelques définitions• Réponse virologique rapide (RVR): ARN VHC négatif à la  semaine 4 du traitement antiviral C• Réponse...
Qui traiter en 2012?• Tous les patients naïfs de traitement atteints dune maladie  chronique du foie compensée liée au VHC...
Quelles sont les Facteurs prédictifs de RVS    (réponse virologique soutenue)?•     Age <40 ans•     Poids<75Kg•     Absen...
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Comment traiter en 2012?• Interferon-peg + ribavirine.• Durée: 12 semaines à 72 semaines (en fonction de génotype et la ré...
Traitement des patients infectés par le                        génotype1ARN VHCsemaine     0          4                   ...
Traitement des patients infectés par le                         génotype2,3  ARN VHC  semaine     0          4            ...
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Traitement du génotype 1                               La trithérapie                        Étude ADVANCE - Telaprevir   ...
Traitement du génotype 1                     La trithérapie               Étude SPRINT 2 - Boceprevir        100          ...
Traitement du génotype 1              La trithérapie>bithérapie       Patients naïfs de traitement anti-VHCRVS = 70-80% : ...
Plan• Quelle est la prévalence de l’HVC au niveau mondial et au  Maroc?• Quelle est l’évolution naturelle de l’HVC?• Quell...
Comment prévenir l’infection par le VHC?• Pas de vaccin!• éviter la contamination de nouveaux malades:   – respect des règ...
SUJETS A DEPISTERDonneurs du sang, d’organes ou de tissuTransfusion avant 1994HémodialysésHémophilesEnfant de mère HCV +, ...
Plan• Quelle est la prévalence de l’HVC au niveau mondial et au  Maroc?• Quelle est l’évolution naturelle de l’HVC?• Quell...
Quelles sont les perspectives?• Vaccin• Nouvelles molécules thérapeutiques                                       43
Les étapes du cycle du VHC                             44
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Les nouvelles molécules en cours d’etude: Phase II/IIIHCV Inhibitors                    Drug                          Phas...
Les perspectives: résultats du traitement                                                                                 ...
Principales références•   EASL 2011•   AASLD 2009•   AASLD 2011•   Site web: AFEF•   Site web: SNFGE•   Site web: CCO hepa...
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L’hépatite virale c chronique 2012

  1. 1. L’hépatite virale C Site web: www.aqodad.ma Service d’Hépato-Gastroentérologie CHU Hassan II-Fès Le 28-04-2012 1
  2. 2. Plan• Quelle est la prévalence de l’HVC au niveau mondial et au Maroc?• Quelle est l’évolution naturelle de l’HVC?• Quelles sont les modes de transmission de l’HVC?• Quelle est la présentation clinique de l’HVC?• Comment évaluer un patient infecté par le virus de l’Hépatite C (VHC)?• Qui traiter ?• Comment traiter?• Peut-on prévenir l’infection par le VHC?• Quelles sont les perspectives? 2
  3. 3. Plan• Quelle est la prévalence de l’HVC au niveau mondial et au Maroc?• Quelle est l’évolution naturelle de l’HVC?• Quelles sont les modes de transmission de l’HVC?• Quelle est la présentation clinique de l’HVC?• Comment évaluer un patient infecté par le virus de l’Hépatite C (VHC)?• Qui traiter ?• Comment traiter?• Peut-on prévenir l’infection par le VHC?• Quelles sont les perspectives? 3
  4. 4. Quelle est la prévalence de l’HVC au niveau mondial et au Maroc?• Infection chronique par le VHC: 3% de la population mondiale (130 à 210 millions).• Prévalence variable d’un pays à l’autre• Au Maroc: 1 à 2.4% WHO.wkly epidemiol Rec 4
  5. 5. Plan• Quelle est la prévalence de l’HVC au niveau mondial et au Maroc?• Quelle est l’évolution naturelle de l’HVC?• Quelles sont les modes de transmission de l’HVC?• Quelle est la présentation clinique de l’HVC?• Comment évaluer un patient infecté par le virus de l’Hépatite C (VHC)?• Qui traiter ?• Comment traiter?• Peut-on prévenir l’infection par le VHC?• Quelles sont les perspectives? 5
  6. 6. HISTOIRE NATURELLE: VHC Guérison spontanée Forme minime 15% 25% 3%/an 85% 75% 20%HVC aigue Infection chronique HCA* cirrhose CHC exceptionnelle Clearance spontanée VHC CHC 20 à 30 ans 6 *HCA: hépatite chronique active
  7. 7. Plan• Quelle est la prévalence de l’HVC au niveau mondial et au Maroc?• Quelle est l’évolution naturelle de l’HVC?• Quelles sont les modes de transmission de l’HVC?• Quelle est la présentation clinique de l’HVC?• Comment évaluer un patient infecté par le virus de l’Hépatite C (VHC)?• Qui traiter ?• Comment traiter?• Peut-on prévenir l’infection par le VHC?• Quelles sont les perspectives? 7
  8. 8. Les facteurs de risque de transmission de l’infection virale C :Les facteurs de risque de transmission du virus de lhépatite C au Maroc sont :- La transmission nosocomiale : soins dentaires, injections parentérales…- La transfusion sanguine avant 1994- La toxicomanie : rare 8
  9. 9. Facteurs de risque du VHC: Maroc (N:552) 9
  10. 10. Plan• Quelle est la prévalence de l’HVC au niveau mondial et au Maroc?• Quelle est l’évolution naturelle de l’HVC?• Quelles sont les modes de transmission de l’HVC?• Quelle est la présentation clinique de l’HVC?• Comment évaluer un patient infecté par le virus de l’Hépatite C (VHC)?• Qui traiter ?• Comment traiter?• Peut-on prévenir l’infection par le VHC?• Quelles sont les perspectives? 10
  11. 11. Présentation cliniqueLe plus souvent asymptomatique Hépatite aigue hépatites chroniques Cirrhose et complicationsManifestations extrahépatiques 11
  12. 12. Plan• Quelle est la prévalence de l’HVC au niveau mondial et au Maroc?• Quelle est l’évolution naturelle de l’HVC?• Quelles sont les modes de transmission de l’HVC?• Quelle est la présentation clinique de l’HVC?• Comment évaluer un patient infecté par le virus de l’Hépatite C (VHC)?• Qui traiter ?• Comment traiter?• Peut-on prévenir l’infection par le VHC?• Quelles sont les perspectives? 12
  13. 13. Comment évaluer un patient infecté par le virus de l’Hépatite C (VHC)?• Évaluation clinique: – Symptômes: hépatique, extra-hépatique – Signes cliniques de cirrhose ou d’HTP• Évaluation biologique: – hypersplénisme (thrombopénie). – Insuffisance hépatocellulaire: TP bas, hypoalbuminemie. – Hépatopathie chronique : Cytolyse, hypergammaglobulinemie• Évaluation virologique: – ARN VHC par PCR (charge virale) – Génotype du VHC si ARN +• Évaluation radiologique: – échographie abdominale: signes de cirrhose, ou d’HTP . 13
  14. 14. Comment évaluer un patient infecté par le virus de l’Hépatite C (VHC)?• Évaluation clinique: – Symptômes: hépatique, extra-hépatique – Signes cliniques de cirrhose ou d’HTP• Évaluation biologique: – hypersplénisme (thrombopénie). Évaluer la fibrose hépatique:TP bas, hypoalbuminemie. – Insuffisance hépatocellulaire: retentissementchronique : Cytolyse, le VHC sur le foie – Hépatopathie de l’infection par hypergammaglobulinemie• Évaluation virologique: – ARN VHC par PCR (charge virale) – Génotype du VHC si ARN +• Évaluation radiologique: – échographie abdominale: signes de cirrhose, ou d’HTP . 14
  15. 15. Quel est le bilan minimum à demander devant des Ac anti VHC+?• Hémogramme: NFS-pq• Bilan hépatique: ASAT, ALAT, GGT, PAL, Bil T et conjuguée• Electrophorèse des protéines.• Taux de prothrombine• Créatinine sanguine, glycemie.• ARN du VHC, génotypage du VHC• AgHBs, Ac AntiHBc, Ac anti-HBs• Echographie abdominale 15
  16. 16. Évaluation de la fibrose hépatiqueMoyen invasif:*Ponction biopsie hépatiqueMoyens non invasifs:biologie (Fibrotest*); Fibroscan* 16
  17. 17. Ponction biopsie hépatique (PBH): score de METAVIR• F0: pas de fibrose• F1: fibrose minime• F2: fibrose modérée• F3: fibrose sévère• F4: cirrhose 17
  18. 18. FibroTest®• Evaluation du degré de fibrose.• Combinaison de 5 marqueurs sanguins: Alpha2 macroglobuline Haptoglobine Apolipoprotéine A1 Bilirubine GGT 18 Poynard, Clin Chem 2004; 50:1344-55.
  19. 19. FibroScan® Plus le foie est dur, plus la fibrose est importante.• Quantification de la fibrose hépatique, par mesure d’élasticité,• cette élasticité s’exprime en Kilo Pascal (kPa). 19
  20. 20. Plan• Quelle est la prévalence de l’HVC au niveau mondial et au Maroc?• Quelle est l’évolution naturelle de l’HVC?• Quelles sont les modes de transmission de l’HVC?• Quelle est la présentation clinique de l’HVC?• Comment évaluer un patient infecté par le virus de l’Hépatite C (VHC)?• Qui traiter ?• Comment traiter?• Peut-on prévenir l’infection par le VHC?• Quelles sont les perspectives? 20
  21. 21. Pourquoi traiter? Eradication du VHC (RVS*) Régression ou stabilisation histologique Prévenir la cirrhose et ses complicationsRVS: réponse virale soutenue:ARN VHC toujours négatif 6 mois après l’arrêt du TRT. 21
  22. 22. Évaluation pré-thérapeutiquevirus Génotype Charge viraleHôte État du foie Manifestation extrahépatique comorbidités Compliance 22
  23. 23. Le traitement standard de l’HVC• Interferon pegylé : une injection sous cutanée par semaine: – Interferon pegylé alpha 2 a (pegasys): 180 µg/sem – Ou interferon pegylé alpha 2b: viraferon peg: 1,5µg/sem• Et ribavirine (voie orale): 13-15 mg/kg• Durée: 24 à 48 semaines (en fonction du génotype) Consensus France 2002 23
  24. 24. 1,2 24
  25. 25. Indications du traitement: génotype 1 (interferon peg + ribavirine) Eradication du VHC: 45 à 56% Évaluation de la fibrose hépatique ? <F2: absence de fibrose ou Fibrose minimefibrose modérée à sévère:F2 à F4(score de METAVIR) - signes extra-hépatiques - motivation du patient Consensus France 2002 25
  26. 26. Indications de traitement: génotype 2,3 (Interferon peg + ribavirine) Eradication du VHC: 80 à 90%l’évaluation de la fibrose hépatique: optionnelle Consensus France 2002 26
  27. 27. La durée de la négativité de l’ARN VHC sous traitement antiviral: facteur déterminant de la réponse virologiquesoutenue (RVS) 27
  28. 28. Quelques définitions• Réponse virologique rapide (RVR): ARN VHC négatif à la semaine 4 du traitement antiviral C• Réponse virologique précoce complète (RVPc): ARN VHC négatif à la semaine 12• Réponse virologique précoce partielle (RVPp): ARN VHC positif à la semaine 12, mais à diminuer de plus de 2 log• Réponse virologique en fin du TRT (RVFT): ARN VHC négatif en fin du TRT• Réponse virologique soutenue (RVS): ARN VHC toujours négatif 6 mois après l’arrêt du TRT.• Rechute: RVFT mais ARN VHC positif après l’arrêt du TRT• La non réponse: absence de diminution de la charge virale de plus de 2 log à S12, ou absence de négativation de la charge virale à S24, 28
  29. 29. Qui traiter en 2012?• Tous les patients naïfs de traitement atteints dune maladie chronique du foie compensée liée au VHC qui sont prêts à être traités et nont pas de contre-indication à lIFN pégylé- ribavirine.• Le traitement devrait être initié chez les patients à un stade avancé de fibrose ( F3-F4),• et fortement envisagé chez les patients avec fibrose modéré (F2).• Le traitement pourrait être discuté chez les patients présentant une maladie hépatique légère, en particulier avec une infection ancienne,• en tenant également compte la perspective de nouveaux médicaments et lespérance de vie du patient. EASL juin 2011 29
  30. 30. Quelles sont les Facteurs prédictifs de RVS (réponse virologique soutenue)?• Age <40 ans• Poids<75Kg• Absence de fibrose sévère• Génotype non 1• Faible charge virale• Réponse virologique rapide• Terrain génétique du malade *: IL28B (CC>TT) *Ge D et al. Genetic variation predicts hepatitis C treatment-induced viral clearance. Nature. 2009;461:399-401. 30
  31. 31. Plan• Quelle est la prévalence de l’HVC au niveau mondial et au Maroc?• Quelle est l’évolution naturelle de l’HVC?• Quelles sont les modes de transmission de l’HVC?• Quelle est la présentation clinique de l’HVC?• Comment évaluer un patient infecté par le virus de l’Hépatite C (VHC)?• Qui traiter ?• Comment traiter?• Peut-on prévenir l’infection par le VHC?• Quelles sont les perspectives? 31
  32. 32. Comment traiter en 2012?• Interferon-peg + ribavirine.• Durée: 12 semaines à 72 semaines (en fonction de génotype et la réponse virologique durant le traitement ) EASL juin 2011 32
  33. 33. Traitement des patients infectés par le génotype1ARN VHCsemaine 0 4 12 24 - + + et baisse stop Moins de 2log + et baisse + plus de 2log - - *24 semaine s 48 semaine s 72 semaine s* Si Facteurs prédictifs de bonne réponse virologique EASL juin 2011 33
  34. 34. Traitement des patients infectés par le génotype2,3 ARN VHC semaine 0 4 12 24 - + + et baisse stop moins de 2log + et baisse + plus de 2log - -12-16 semaines* 24 semaines 48 semaines * Si Facteurs prédictifs de bonne réponse virologique EASL juin 2011 34
  35. 35. 35
  36. 36. Traitement du génotype 1 La trithérapie Étude ADVANCE - Telaprevir p < 0,0001 100 p < 0,0001 75 80 69 RVS (%) 60 44 T12PR T8PR 40 PR 20 0 n/N = 271/363 250/364 158/361T12PR: Telaprivir 12 semaines + Peg INF et Ribavirine 24 à 48 semT8PR: Telaprivir 8 semaines + Peg INF et Ribavirine 24 à 48 semPR: Peg INF et Ribavirine 48 semaines Jacobson NEJM 2011 36
  37. 37. Traitement du génotype 1 La trithérapie Étude SPRINT 2 - Boceprevir 100 p < 0,0001 80 p < 0,0001 67 68 60% RVS 40 40 20 0 48 PR BOC RGT BOC/PR48 37 Poordad NEJM 2011
  38. 38. Traitement du génotype 1 La trithérapie>bithérapie Patients naïfs de traitement anti-VHCRVS = 70-80% : + 25 à 30 % / traitement par « bithérapie » AMM: USA Mai 2011 Europe septembre 2011 38
  39. 39. Plan• Quelle est la prévalence de l’HVC au niveau mondial et au Maroc?• Quelle est l’évolution naturelle de l’HVC?• Quelles sont les modes de transmission de l’HVC?• Quelle est la présentation clinique de l’HVC?• Comment évaluer un patient infecté par le virus de l’Hépatite C (VHC)?• Qui traiter ?• Comment traiter?• Peut-on prévenir l’infection par le VHC?• Quelles sont les perspectives? 39
  40. 40. Comment prévenir l’infection par le VHC?• Pas de vaccin!• éviter la contamination de nouveaux malades: – respect des règles universelles d’hygiène – Dépistage et traitement précoce des malades – Déclaration et suivi des accidents d’exposition au sang 40
  41. 41. SUJETS A DEPISTERDonneurs du sang, d’organes ou de tissuTransfusion avant 1994HémodialysésHémophilesEnfant de mère HCV +, partenaire sexuelToxicomanes IVPatients VIH+ ou Ag HBs+ 41
  42. 42. Plan• Quelle est la prévalence de l’HVC au niveau mondial et au Maroc?• Quelle est l’évolution naturelle de l’HVC?• Quelles sont les modes de transmission de l’HVC?• Quelle est la présentation clinique de l’HVC?• Comment évaluer un patient infecté par le virus de l’Hépatite C (VHC)?• Qui traiter ?• Comment traiter?• Peut-on prévenir l’infection par le VHC?• Quelles sont les perspectives? 42
  43. 43. Quelles sont les perspectives?• Vaccin• Nouvelles molécules thérapeutiques 43
  44. 44. Les étapes du cycle du VHC 44
  45. 45. 45
  46. 46. Les nouvelles molécules en cours d’etude: Phase II/IIIHCV Inhibitors Drug PhaseNS3/4A protease inhibitors  BI 201335 III  TMC435 III  R7227 (Danoprevir) II  Vaniprevir (MK-7009) II  ABT 450 IINS5B polymerase (RdRp) inhibitors Nucleos(t)ide analogue  R7128 (RO5024048) II  IDX184 II  PSI-7977 II  RG7128 (Mericitabine) II Nonnucleos(t)ide  Filibuvir (PF-00868554) II  ANA598 II  GS 9190 II  ABT-333 IINS5A inhibitors  BMS-790052 II 46
  47. 47. Les perspectives: résultats du traitement 100%? 80 %60% 56%50% 41% 39%40%30%20% 16%10% 6%0% 2015-2020 INF 6mois 1989 INF 12mois INF+ Ribavirine INF PEG INF PEG + Trithérapie 1994 1998 2000 Ribavirine 2001 Nouvelles 2011-2012 molécules 47
  48. 48. Principales références• EASL 2011• AASLD 2009• AASLD 2011• Site web: AFEF• Site web: SNFGE• Site web: CCO hepatitis• Site web: Hépatonews 48

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