1. Quoi
de
neuf
en
Anesthésie
en
2013-­‐2014
Pr
Dan
BENHAMOU
Département
d’Anesthésie-­‐Réanima;on
Hôpitaux
Universitaires
Paris-­‐Sud
E-­‐mail:
dan.benhamou@bct.aphp.fr

3. • «
Vodka
Mar*ni
mélangé
au
shaker
et
pas
à
la
cuillère
»
• Les
(vrais)
experts
de
ce
breuvage
considèrent
le
choix
de
James
Bond
comme
héré*que
• Revue
de
14
livres
de
James
Bond
• Toutes
les
prises
d‘alcool
sont
notées
et
leur
quan*té
établie
(10
ml
=
8
g
d’alcool)
• Données
enregistrées
par
journée

5. 92
unités
d’alcool/semaine

6. 14
%
des
jours
sans
boire
En
12
missions,
James
Bond
a
bu
l’équivalent
de
130
litres
de
vin

7. • La
quan;té
d’alcool
bue
par
James
Bond
est
en
moyenne
4
fois
plus
importante
que
celle
d’un
adulte
normal.
• Il
est
à
risque
très
élevé
de
maladie
hépa;que
liée
à
l’alcool
• Bien
que
nous
comprenions
la
pression
importante
qui
s’exerce
sur
lui,
lorsqu’il
travaille
avec
des
terroristes
ou
des
joueurs
invétérés,
nous
conseillons
à
Mr
Bond
de
voir
un
alcoologue
et
de
réduire
sa
consomma;on.
• Nous
concluons
que
James
Bond
est
incapable
de
mélanger
sa
Vodka
Mar;ni
à
la
cuiller
en
raison
de
probables
tremblements
liés
à
l’alcool,
expliquant
pourquoi
il
préfère
l’agiter
au
shaker.
Conclusion

9. Meta-­‐analysis
of
the
results
of
randomized
controlled
trials
that
compared
laparoscopic
and
open
surgery
for
acute
appendici@s
Ohtani
H
et
al,
J
Gastrointest
Surg
2012;16:1929-­‐39
• 39
études
randomisées,
4000
pa;ents
au
total
• La
coelioscopie
• Allonge
la
durée
opératoire
de
13
mn
(p
<
0,05)
(NB:
vrai
aussi
pour
les
années
1990-­‐2000:
+
15
mn)
• Réduit
le
recours
aux
antalgiques
(-­‐
1
dose)
(p
<
0,05)
• Réduit
le
taux
d’infec@ons
du
site
opératoire
(OR:
0,46)
(p
<
0,05)
• Raccourcit
le
délai
de
reprise
des
boissons
de
5
heures
et
des
solides
de
7
heures
(p
<
0,05)

10. Meta-­‐analysis
of
the
results
of
randomized
controlled
trials
that
compared
laparoscopic
and
open
surgery
for
acute
appendici@s
Ohtani
H
et
al,
J
Gastrointest
Surg
2012;16:1929-­‐39
• La
coelioscopie
• Raccourcit
le
délai
de
sor;e
de
l’hôpital
de
0,
8
jours
(p
<
0,05)
• Raccourcit
le
délai
de
reprise
des
ac;vités
normales
de
5
jours
(p
<
0,05)
• Raccourcit
le
délai
de
reprise
du
travail
de
3
jours
(p
<
0,05)
• Ne
modifie
pas
les
dépenses
d’hospitalisa;on
• Augmente
les
charges
liées
à
l’interven;on
chirurgicale

11. Meta-­‐analysis
of
randomized
trials
on
single-­‐incision
laparoscopic
versus
conven@onal
laparoscopic
appendectomy
Antoniou
SA
et
al,
Am
J
Surg
2013
in
press
746
pa@ents,
5
études
randomisées
Single
port
Coelioscopie
classique
Morbidité
30
Jours
(%)
9,6
8,6
(NS)
Abcès
(%)
2,7
1,5
(NS)
Infec;on
de
paroi
(%)
4
4,8
(NS)
Reprise
chirurgicale
(%)
0
0,4
%
(NS)
Conversion
(%)
2,4
0,8
(NS)
Durée
chirurgie
(mn)
46
41
*
Durée
séjour
hôpital
(heures)
49
45
(NS)
Douleur
postopératoire
(EVA,
cm)
3
3,4
(NS)

13. Intraopera@ve
lung-­‐protec@ve
ven@la@on
improves
pa@ent
outcome
aQer
abdominal
surgery
The
IMPROVE
randomized
controlled
trial
Fu;er
E
et
al,
NEJM
2013;369:428-­‐37.
● 400 patients opérés de
chirurgie abdominale
majeure
● Vt 10-12 ml/kg
● Vt 6-8 ml/kg (poids idéal)
+ PEP 6-8 cmH2O
+ manoeuvres de
recrutement
● Critère d’évaluation
principal composite:
complications pulmonaires
et extraplumonaires
majeures évaluées à J30
postop

15. BIS
et
séda@on
:
propofol,
volontaire
sain
Glass
et
al.
Anesthesiology
1997;
86:836-­‐47
10
8
6
4
2
0
5
:
réponse
à
son
nom
4
:
réponse
léthargique
à
son
nom
3
:
réponse
à
son
nom
crié
2
:
répond
si
secoué
doucement
1
:
ne
répond
pas
si
secoué
doucement
0
:
ne
répond
pas
à
la
douleur
100
80
60
40
20
0
Propofol
concentra@on
(µg/ml)
BIS
(0-­‐100)
Concentration plasma de propofol (µg/mL)

16. BIS
et
mémorisa@on
les
principales
études
Incidence
de
mémorisa@on
(%)
BIS
Sans
BIS
B-­‐Aware
trial
(Myles,
Lancet
2004)
2463
pa;ents
à
risque
0,17
0,91
*
B-­‐Unaware
trial
(Avidan,
NEJM,
2008)
2000
pa;ents
à
risque,
monocentrique
0,2
0,7-­‐1,3
MAC
0,2
(NS)
BAG-­‐RECALL
trial
(Avidan,
NEJM
2011)
6041
pa;ents
à
risque,
mul;centrique
0,24
0,7-­‐1,3
MAC
0,07
(NS)
Mashour,
Anesthesiology
2012
21.601
pa;ents
non
sélec;onnés,
mul;centrique,
alerte
si
valeurs
hors
limites
0,12
0,08

17. Critères
majeurs
• Benzodiazépines,
opiacés,
cocaïne
au
long
cours
• ASA
4
ou
5
• FEVG
<
40
%,
RA,
capacité
fonc;onnelle
très
limitée,
chirurgie
cardiaque
• Antécédent
de
mémorisa;on
• Antécédent
d’intuba;on
difficile
• Pathologie
respiratoire
terminale
• Alcoolisme
quo;dien
Critères
mineurs
• Beta-­‐bloquants
au
long
cours
• BPCO
• Capacité
fonc;onnelle
réduite
• Tabac
>
2
paquets/jour
• BMI
>
30
Pa@ents
à
haut
risque
de
mémorisa@on
1
critère
majeur
ou
2
critères
mineurs

18. BIS
et
mémorisa@on
les
principales
études
Incidence
de
mémorisa@on
(%)
BIS
Sans
BIS
B-­‐Aware
trial
(Myles,
Lancet
2004)
2463
pa;ents
à
risque
0,17
0,91
*
B-­‐Unaware
trial
(Avidan,
NEJM,
2008)
2000
pa;ents
à
risque,
monocentrique
0,7-­‐1,3
MAC
0,2
0,2
(NS)
BAG-­‐RECALL
trial
(Avidan,
NEJM
2011)
6041
pa;ents
à
risque,
mul;centrique
0,7-­‐1,3
MAC
0,24
0,07
(NS)
Mashour,
Anesthesiology
2012
21.601
pa;ents
non
sélec;onnés,
mul;centrique,
alerte
si
valeurs
hors
limites
0,12
0,08
(NS)

19. BIS
et
mémorisa@on
-­‐
résumé
• L’u;lisa;on
du
BIS
réduit
la
consomma@on
d’agent
anesthésique
d’environ
20-­‐30
%
chez
les
pa;ents
à
haut
risque
par
rapport
à
un
anesthésie
standard
• L’u;lisa;on
du
BIS
réduit
le
risque
de
mémorisa@on
par
rapport
à
une
anesthésie
standard
chez
les
pa;ents
à
haut
risque
• L’u;lisa;on
du
BIS
ne
réduit
pas
le
risque
de
mémorisa;on
par
rapport
à
une
anesthésie
monitorant
la
concentra;on
d’halogéné
et
avec
alarmes
«
serrées
»
(pa;ents
à
haut
ou
faible
risque)

20. Pos_rauma@c
stress
disorder
in
aware
pa@ents
from
the
B-­‐Aware
trial
Leslie
K
et
al,
Anesth
Analg
2010;110:823-­‐8
• 13
pa;ents
avec
mémorisa;on
confirmée
dans
l’étude
B-­‐Aware,
chacun
comparé
à
4
pa;ents
«
contrôles
»,
similaires
• Suivi
des
pa;ents
5
ans
après
la
fin
de
l’étude
• Recherche
d’un
PTSD
par
entre;en
standardisé
• 6
pa;ents/13
décédés
dans
l’intervalle
• 5/7
(71%)
pa;ents
avec
mémorisa;on
versus
3/25
contrôles
(12%)
présentaient
un
PTSD
• Survenue
14
jours
après
l’anesthésie,
durée:
4,7
ans

21. BIS,
anesthésie
profonde
et
mortalité?
• BIS
et
anesthésie
profonde
• Rela;on
entre
temps
passé
avec
BIS
<
45
corrélé
avec
la
mortalité
postopératoire
des
1ers
mois
dans
2
études
(dont
l’une
seulement
si
inclusion
des
cancers)
• Etude
B-­‐Aware:
mortalité
et
taux
d’infarctus
au
cours
des
4ères
années
supérieure
si
BIS
<
40
pendant
>
5
mn
• Etude
B-­‐Unaware:
mortalité
accrue
en
chirurgie
cardiaque
(pas
en
chirurgie
non
cardiaque)
si
BIS
<
45
• Triple
low…

22. «
Triple
low
»
of
mortality

23. BIS,
anesthésie
profonde
et
état
neuropsychologique?
Données
contradictoires
• BIS
et
profondeur
d’anesthésie
sur
cerveau
sain
• Chez
la
souris,
une
concentra;on
d’isoflurane
plus
forte
améliore
la
performance
comportementale
• 2
études
en
chirurgie
non
cardiaque
ont
rapporté
un
meilleur
état
cogni;f
au
cours
des
premiers
jours
postopératoires
si
BIS
entre
30
et
40
• Doses
élevées
de
propofol
associées
à
une
incidence
accrue
de
troubles
neurologiques
après
chirurgie
cardiaque

24. BIS-­‐guided
anesthesia
decreases
postopera@ve
delirium
and
cogni@ve
decline
Chan
MTV
et
al,
J
Neurosurg
Anesthesiol
2013;25:33-­‐42
• 921
pa;ents
âgés
(≥
60
ans)
sans
antécédent
psychiatrique
ni
d’altéra;on
des
fonc;ons
supérieures
(MMSE
>23),
chirurgie
non
cardiaque
majeure,
étude
randomisée
• Anesthésie
guidée
sur
le
BIS
(40-­‐60)
• Anesthésie
de
rou;ne,
sans
BIS
• Tests
neuropsychologiques
à
1
semaine
et
3
mois
après
la
chirurgie
• Delirium
selon
les
critères
du
score
CAM

25. BIS-­‐guided
anesthesia
decreases
postopera@ve
delirium
and
cogni@ve
decline
Chan
MTV
et
al,
J
Neurosurg
Anesthesiol
2013;25:33-­‐42
Paramètre
comparé
BIS
Sans
BIS
Fentanyl
(µg)
400
411
Propofol
[site
effet]
(µg/mL)
4,5
5,4
*
Halogéné
télé-­‐expiratoire
(%
MAC)
0,57
0,93
*
BIS
moyen
perop
53
38
*
Temps
avec
BIS
<
40
(mn)
7
23
*

26. BIS-­‐guided
anesthesia
decreases
postopera@ve
delirium
and
cogni@ve
decline
Chan
MTV
et
al,
J
Neurosurg
Anesthesiol
2013;25:33-­‐42
Paramètre
comparé
BIS
Sans
BIS
Ouverture
yeux
(mn)
10
15
*
Sor;e
SSPI
(mn)
80
92
*
Complica;ons
postop
(%)
11
21
*

27. BIS-­‐guided
anesthesia
decreases
postopera@ve
delirium
and
cogni@ve
decline
Chan
MTV
et
al,
J
Neurosurg
Anesthesiol
2013;25:33-­‐42
Pourcentage
de
pa;ents
(%)
*
*

29. Risk
of
major
adverse
cardiac
events
following
noncardiac
surgery
in
pa@ents
with
coronary
Hawn
MT
et
al,
JAMA
2013;310:1462-­‐72
• Etude
na;onale
(USA)
rétrospec;ve
des
pa;ents
avec
interven;on
chirurgicale
dans
les
24
mois
suivant
la
pose
de
stents
entre
2000
et
2010
• Critère
de
jugement:
survenue
de
complica;on
cardiaque
majeure
au
cours
des
30
jours
postopératoires
(CCMPO)
(mortalité,
infarctus,
revascularisa;on)
• Parmi
124.844
pa;ents
avec
pose
de
stents,
28.029
(soit
22,5
%)
ont
été
opérés
au
cours
des
24
premiers
mois

33. Associa@on
entre
le
le
traitement
an@plaque_aire
et
le
risque
de
CCMPO
• Aucune
différence
significa;ve
du
taux
de
CCMPO
selon
que
• Traitement
par
0,
1
ou
2
an;plaque|aires
• Traitement
maintenu,
aspirine
arrêtée,
clopidogrel
arrêté,
les
deux
AAP
arrêtés
en
cas
de
bithérapie
• Traitement
maintenu,
aspirine
arrêtée
en
cas
de
monothérapie
par
aspirine
• Traitement
maintenu,
clopidogrel
arrêtée
en
cas
de
monothérapie
par
clopidogrel
• Traitement
arrêté
plus
de
5
jours
ou
non

35. Incidence
and
predictors
of
postdischarge
nausea
and
4
vomi@ng
in
a
7-­‐day
popula@on
Odom-­‐Forren
J
et
al,
J
Clin
Anesth
2013
in
press
Facteurs
de
risque
de
NVPO
«
tardives
»
(J3-­‐J7)
• Antécédent
de
NVPO
(OR:
3,5)
• Durée
opératoire
(OR:
2,2)
• Emploi
d’ondansétron
en
SSPI
(OR:
6,4)
• Douleur
pendant
jours
3-­‐7
(OR:
1,7)

37. Capnographie
chez
pa@ent
intubé
Retour
circula;on
spontanée
après
arrêt
cardiaque
Bronchospasme
Fuite
autour
du
ballonnet
Chaux
sodée
épuisée
Hyperthermie
maligne,
convulsion,
bicarbonate,
lâcher
de
garrot
Confirma;on
intuba;on
trachéale
Alarme
débranchement
Surveillance
coelioscopie

38. Capnographie
chez
pa@ent
non
intubé

39. Capnographie
chez
pa@ent
non
intubé

40. Capnography
outside
the
opera@ng
rooms
Kodali
BS
Anesthesiology
2013;118:192-­‐201
Apnée
Hypoven;la;on
Séda;on
(endoscopies)
Analgésie
morphinique
(PCA)
Acido-­‐cétose
Triage
et
trauma:
PetCO2
>
26
mmHg
pendant
20
mn

41. Capnographic
monitoring
of
respiratory
ac@vity
improves
safety
of
seda@on
for
ERCP
and
EUS
Qadeer
MA
et
al,
Gastroenterology
2009;136:1568-­‐76
Pourcentage
pa@ents
(%)
Sans
capnographie
Avec
capnographie
Hypoxémies
69
46
*
Hypoxémie
sévère
31
15
*
Hypoxémie
récurrente
malgré
O2
38
18
*
Apnée
62
41
*

42. Time
for
capnography
–
everywhere
Whitaker
DK.
Anaesthesia
2011;66:539-­‐49
• Capnographie
u;lisée
en
rou;ne
dans
les
blocs
opératoires
depuis
la
fin
des
années
80
•
Royaume-­‐Uni:
environ
64.000
pa;ents
admis
en
réanima;on/an
• Si
DMS
5
jours,
60
%
de
pa;ents
ven;lés:
4.608.000
heures
de
ven;la;on
mécanique
• Si
20
%
des
unités
de
réanima;on
disposent
de
capnographie:3.686.400
heures
de
ven;la;on
sans
monitorage
de
la
capnographie…
• Comparé
aux
6.300.000
heures
d’anesthésie
d’anesthésie
générale
/an
en
France

43. Time
for
capnography
–
everywhere
Whitaker
DK.
Anaesthesia
2011;66:539-­‐49
• Plus
de
500
incidents
graves
déclarés
dans
les
réanima;ons
au
RU/an
liés
à
un
problème
de
voies
aériennes
• Dont
88
%
surviennent
dans
la
«
phase
d’entre;en
»
de
la
réanima;on
• 22
%
des
EIG
en
réanima;on
sont
liés
à
une
trachéotomie
(monitorage,
placement
ou
échange)
• Pa;ents
de
réanima;on:
pathologies
graves,
mauvaise
tolérance
à
l’hypoxie:
46
%
des
arrêts
cardiaques
surviennent
en
réanima;on
• Vérifica;on
du
posi;onnement
de
la
sonde
gastrique
• U;lisée
aussi
pour
le
diagnos;c
de
mort
encéphalique