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Qdn anesthésie 2013 2014
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Qdn anesthésie 2013 2014

  1. 1. Quoi  de  neuf  en  Anesthésie   en  2013-­‐2014   Pr  Dan  BENHAMOU   Département  d’Anesthésie-­‐Réanima;on   Hôpitaux  Universitaires  Paris-­‐Sud   E-­‐mail:  dan.benhamou@bct.aphp.fr  
  2. 2. • «  Vodka  Mar*ni  mélangé  au   shaker  et  pas  à  la  cuillère  »   • Les  (vrais)  experts  de  ce   breuvage  considèrent  le  choix   de  James  Bond  comme   héré*que   • Revue  de  14  livres  de  James   Bond   • Toutes  les  prises  d‘alcool   sont  notées  et  leur   quan*té  établie  (10  ml    =   8  g  d’alcool)   • Données  enregistrées  par   journée  
  3. 3. 92  unités  d’alcool/semaine  
  4. 4. 14  %  des   jours  sans   boire   En  12   missions,   James  Bond   a  bu   l’équivalent   de  130  litres   de  vin  
  5. 5. • La  quan;té  d’alcool  bue  par  James  Bond  est  en  moyenne   4  fois  plus  importante  que  celle  d’un  adulte  normal.   • Il  est  à  risque  très  élevé  de  maladie  hépa;que  liée  à   l’alcool   • Bien  que  nous  comprenions  la  pression  importante  qui   s’exerce  sur  lui,  lorsqu’il  travaille  avec  des  terroristes  ou   des  joueurs  invétérés,  nous  conseillons  à  Mr    Bond  de   voir  un  alcoologue  et  de  réduire  sa  consomma;on.   • Nous  concluons  que  James  Bond  est  incapable  de   mélanger  sa  Vodka  Mar;ni  à  la  cuiller  en  raison  de   probables  tremblements  liés  à  l’alcool,  expliquant   pourquoi  il  préfère  l’agiter  au  shaker.   Conclusion  
  6. 6. Meta-­‐analysis  of  the  results  of  randomized  controlled   trials  that  compared  laparoscopic  and  open  surgery   for  acute  appendici@s   Ohtani  H  et  al,  J  Gastrointest  Surg  2012;16:1929-­‐39   • 39  études  randomisées,  4000  pa;ents  au  total   • La  coelioscopie   • Allonge  la  durée  opératoire  de  13  mn  (p  <  0,05)  (NB:   vrai  aussi  pour  les  années  1990-­‐2000:  +  15  mn)   • Réduit  le  recours  aux  antalgiques  (-­‐  1  dose)  (p  <  0,05)   • Réduit  le  taux  d’infec@ons  du  site  opératoire  (OR:   0,46)  (p  <  0,05)   • Raccourcit  le  délai  de  reprise  des  boissons  de  5   heures  et  des  solides  de  7  heures  (p  <  0,05)  
  7. 7. Meta-­‐analysis  of  the  results  of  randomized  controlled   trials  that  compared  laparoscopic  and  open  surgery   for  acute  appendici@s   Ohtani  H  et  al,  J  Gastrointest  Surg  2012;16:1929-­‐39   • La  coelioscopie   • Raccourcit  le  délai  de  sor;e  de  l’hôpital  de  0,  8  jours     (p  <  0,05)   • Raccourcit  le  délai  de  reprise  des  ac;vités  normales   de  5  jours  (p  <  0,05)     • Raccourcit  le  délai  de  reprise  du  travail  de  3  jours  (p  <   0,05)   • Ne  modifie  pas  les  dépenses  d’hospitalisa;on   • Augmente  les  charges  liées  à  l’interven;on   chirurgicale  
  8. 8. Meta-­‐analysis  of  randomized  trials  on  single-­‐incision   laparoscopic  versus  conven@onal  laparoscopic   appendectomy   Antoniou  SA  et  al,  Am  J  Surg  2013  in  press   746  pa@ents,  5  études   randomisées   Single  port   Coelioscopie   classique   Morbidité  30  Jours  (%)   9,6   8,6  (NS)   Abcès  (%)   2,7   1,5  (NS)   Infec;on  de  paroi  (%)   4   4,8  (NS)   Reprise  chirurgicale  (%)   0   0,4  %  (NS)   Conversion  (%)   2,4   0,8  (NS)   Durée  chirurgie  (mn)   46   41  *   Durée  séjour  hôpital  (heures)   49   45  (NS)   Douleur  postopératoire  (EVA,  cm)   3   3,4  (NS)  
  9. 9. Intraopera@ve  lung-­‐protec@ve  ven@la@on  improves   pa@ent  outcome  aQer  abdominal  surgery   The  IMPROVE  randomized  controlled  trial   Fu;er  E  et  al,  NEJM  2013;369:428-­‐37.   ● 400 patients opérés de chirurgie abdominale majeure ● Vt 10-12 ml/kg ● Vt 6-8 ml/kg (poids idéal) + PEP 6-8 cmH2O + manoeuvres de recrutement ● Critère d’évaluation principal composite: complications pulmonaires et extraplumonaires majeures évaluées à J30 postop
  10. 10. BIS  et  séda@on  :  propofol,  volontaire  sain   Glass  et  al.  Anesthesiology  1997;  86:836-­‐47   10  8  6  4  2  0   5  :  réponse  à  son  nom   4  :  réponse  léthargique  à  son  nom   3  :  réponse  à  son  nom  crié   2  :  répond  si  secoué  doucement   1  :  ne  répond  pas  si  secoué  doucement   0  :  ne  répond  pas  à  la  douleur   100     80     60     40     20     0     Propofol  concentra@on  (µg/ml)   BIS  (0-­‐100)   Concentration plasma de propofol (µg/mL)
  11. 11. BIS  et  mémorisa@on   les  principales  études   Incidence  de  mémorisa@on  (%)   BIS   Sans  BIS   B-­‐Aware  trial  (Myles,  Lancet  2004)   2463  pa;ents  à  risque   0,17   0,91  *   B-­‐Unaware  trial  (Avidan,  NEJM,  2008)   2000  pa;ents  à  risque,  monocentrique   0,2   0,7-­‐1,3  MAC   0,2  (NS)   BAG-­‐RECALL  trial  (Avidan,  NEJM  2011)   6041  pa;ents  à  risque,  mul;centrique   0,24   0,7-­‐1,3  MAC   0,07  (NS)   Mashour,  Anesthesiology  2012   21.601  pa;ents  non  sélec;onnés,   mul;centrique,  alerte  si  valeurs  hors  limites   0,12   0,08  
  12. 12. Critères  majeurs   •  Benzodiazépines,  opiacés,   cocaïne  au  long  cours   •  ASA  4  ou  5   •  FEVG  <  40  %,  RA,  capacité   fonc;onnelle  très  limitée,   chirurgie  cardiaque   •  Antécédent  de   mémorisa;on   •  Antécédent  d’intuba;on   difficile   •  Pathologie  respiratoire   terminale   •  Alcoolisme  quo;dien   Critères  mineurs   •  Beta-­‐bloquants  au  long   cours   •  BPCO   •  Capacité  fonc;onnelle   réduite   •  Tabac  >  2  paquets/jour   •  BMI  >  30   Pa@ents  à  haut  risque  de  mémorisa@on   1  critère  majeur  ou  2  critères  mineurs  
  13. 13. BIS  et  mémorisa@on   les  principales  études   Incidence  de  mémorisa@on  (%)   BIS   Sans  BIS   B-­‐Aware  trial  (Myles,  Lancet  2004)   2463  pa;ents  à  risque   0,17   0,91  *   B-­‐Unaware  trial  (Avidan,  NEJM,  2008)   2000  pa;ents  à  risque,  monocentrique   0,7-­‐1,3  MAC   0,2   0,2  (NS)   BAG-­‐RECALL  trial  (Avidan,  NEJM  2011)   6041  pa;ents  à  risque,  mul;centrique   0,7-­‐1,3  MAC   0,24   0,07  (NS)   Mashour,  Anesthesiology  2012   21.601  pa;ents  non  sélec;onnés,   mul;centrique,  alerte  si  valeurs  hors  limites   0,12   0,08  (NS)  
  14. 14. BIS  et  mémorisa@on  -­‐  résumé   •  L’u;lisa;on  du  BIS  réduit  la  consomma@on  d’agent   anesthésique  d’environ  20-­‐30  %  chez  les  pa;ents  à   haut  risque  par  rapport  à  un  anesthésie  standard     • L’u;lisa;on  du  BIS  réduit  le  risque  de  mémorisa@on   par  rapport  à  une  anesthésie  standard  chez  les   pa;ents  à  haut  risque   • L’u;lisa;on  du  BIS  ne  réduit  pas  le  risque  de   mémorisa;on  par  rapport  à  une  anesthésie   monitorant  la  concentra;on  d’halogéné  et  avec   alarmes  «  serrées  »  (pa;ents  à  haut  ou  faible  risque)  
  15. 15. Pos_rauma@c  stress  disorder  in  aware  pa@ents  from   the  B-­‐Aware  trial   Leslie  K  et  al,  Anesth  Analg  2010;110:823-­‐8   • 13  pa;ents  avec  mémorisa;on  confirmée  dans   l’étude  B-­‐Aware,  chacun  comparé  à  4  pa;ents   «  contrôles  »,  similaires   • Suivi  des  pa;ents  5  ans  après  la  fin  de  l’étude   • Recherche  d’un  PTSD  par  entre;en  standardisé   • 6  pa;ents/13  décédés  dans  l’intervalle   • 5/7  (71%)  pa;ents  avec  mémorisa;on  versus  3/25   contrôles  (12%)  présentaient  un  PTSD   • Survenue  14  jours  après  l’anesthésie,  durée:  4,7  ans  
  16. 16. BIS,  anesthésie  profonde  et  mortalité?     • BIS  et  anesthésie  profonde   • Rela;on  entre  temps  passé  avec  BIS  <  45  corrélé  avec   la  mortalité  postopératoire  des  1ers  mois  dans  2   études  (dont  l’une  seulement  si  inclusion  des  cancers)   • Etude  B-­‐Aware:  mortalité  et  taux  d’infarctus  au  cours   des  4ères  années  supérieure  si  BIS  <  40  pendant  >  5   mn   • Etude  B-­‐Unaware:  mortalité  accrue  en  chirurgie   cardiaque  (pas  en  chirurgie  non  cardiaque)  si  BIS  <  45   • Triple  low…  
  17. 17. «  Triple  low  »   of  mortality  
  18. 18. BIS,  anesthésie  profonde  et  état   neuropsychologique?     Données  contradictoires   • BIS  et  profondeur  d’anesthésie  sur  cerveau  sain   • Chez  la  souris,  une  concentra;on  d’isoflurane  plus   forte  améliore  la  performance  comportementale     • 2  études  en  chirurgie  non  cardiaque  ont  rapporté   un  meilleur  état  cogni;f  au  cours  des  premiers   jours  postopératoires  si  BIS  entre  30  et  40   • Doses  élevées  de  propofol  associées  à  une   incidence  accrue  de  troubles  neurologiques  après   chirurgie  cardiaque  
  19. 19. BIS-­‐guided  anesthesia  decreases  postopera@ve   delirium  and  cogni@ve  decline   Chan  MTV  et  al,  J  Neurosurg  Anesthesiol  2013;25:33-­‐42     • 921  pa;ents  âgés  (≥  60  ans)  sans  antécédent   psychiatrique  ni  d’altéra;on  des  fonc;ons   supérieures  (MMSE  >23),  chirurgie  non   cardiaque  majeure,  étude  randomisée   • Anesthésie  guidée  sur  le  BIS  (40-­‐60)   • Anesthésie  de  rou;ne,  sans  BIS   • Tests  neuropsychologiques  à  1  semaine  et  3   mois  après  la  chirurgie   • Delirium  selon  les  critères  du  score  CAM  
  20. 20. BIS-­‐guided  anesthesia  decreases  postopera@ve   delirium  and  cogni@ve  decline   Chan  MTV  et  al,  J  Neurosurg  Anesthesiol  2013;25:33-­‐42     Paramètre  comparé   BIS   Sans  BIS   Fentanyl  (µg)   400   411   Propofol  [site  effet]  (µg/mL)   4,5   5,4  *   Halogéné  télé-­‐expiratoire   (%  MAC)   0,57   0,93  *   BIS  moyen  perop   53   38  *   Temps  avec  BIS  <  40  (mn)   7   23  *  
  21. 21. BIS-­‐guided  anesthesia  decreases  postopera@ve   delirium  and  cogni@ve  decline   Chan  MTV  et  al,  J  Neurosurg  Anesthesiol  2013;25:33-­‐42     Paramètre  comparé   BIS   Sans  BIS   Ouverture  yeux  (mn)   10   15  *   Sor;e  SSPI  (mn)   80   92  *   Complica;ons  postop  (%)   11   21  *  
  22. 22. BIS-­‐guided  anesthesia  decreases  postopera@ve   delirium  and  cogni@ve  decline   Chan  MTV  et  al,  J  Neurosurg  Anesthesiol  2013;25:33-­‐42     Pourcentage  de  pa;ents  (%)   *   *  
  23. 23. Risk  of  major  adverse  cardiac  events  following   noncardiac  surgery  in  pa@ents  with  coronary   Hawn  MT  et  al,  JAMA  2013;310:1462-­‐72   • Etude  na;onale  (USA)  rétrospec;ve  des  pa;ents   avec  interven;on  chirurgicale  dans  les  24  mois   suivant  la  pose  de  stents  entre  2000  et  2010   • Critère  de  jugement:  survenue  de  complica;on   cardiaque  majeure  au  cours  des  30  jours   postopératoires  (CCMPO)  (mortalité,  infarctus,   revascularisa;on)   • Parmi  124.844  pa;ents  avec  pose  de  stents,   28.029  (soit  22,5  %)  ont  été  opérés  au  cours  des   24  premiers  mois  
  24. 24. Associa@on  entre  le  le  traitement   an@plaque_aire  et  le  risque  de  CCMPO   • Aucune  différence  significa;ve  du  taux  de   CCMPO  selon  que   • Traitement  par  0,  1  ou  2  an;plaque|aires   • Traitement  maintenu,  aspirine  arrêtée,   clopidogrel  arrêté,  les  deux  AAP  arrêtés  en  cas  de   bithérapie   • Traitement  maintenu,  aspirine  arrêtée  en  cas  de   monothérapie  par  aspirine   • Traitement  maintenu,  clopidogrel  arrêtée  en  cas   de  monothérapie  par  clopidogrel   • Traitement  arrêté  plus  de  5  jours  ou  non  
  25. 25. Incidence  and  predictors  of  postdischarge  nausea  and   4  vomi@ng  in  a  7-­‐day  popula@on   Odom-­‐Forren  J  et  al,  J  Clin  Anesth  2013  in  press   Facteurs  de  risque  de  NVPO  «  tardives  »  (J3-­‐J7)   •  Antécédent  de  NVPO  (OR:  3,5)   •  Durée  opératoire  (OR:  2,2)   •  Emploi  d’ondansétron  en  SSPI    (OR:  6,4)   •  Douleur  pendant  jours  3-­‐7  (OR:  1,7)  
  26. 26. Capnographie  chez  pa@ent  intubé   Retour  circula;on   spontanée  après   arrêt  cardiaque   Bronchospasme   Fuite  autour   du  ballonnet   Chaux  sodée  épuisée   Hyperthermie  maligne,  convulsion,  bicarbonate,  lâcher  de  garrot   Confirma;on  intuba;on  trachéale   Alarme  débranchement   Surveillance  coelioscopie  
  27. 27. Capnographie  chez  pa@ent  non  intubé  
  28. 28. Capnographie  chez  pa@ent  non  intubé  
  29. 29.  Capnography  outside  the  opera@ng  rooms   Kodali  BS  Anesthesiology  2013;118:192-­‐201   Apnée   Hypoven;la;on   Séda;on  (endoscopies)   Analgésie  morphinique  (PCA)   Acido-­‐cétose   Triage  et  trauma:   PetCO2  >  26  mmHg   pendant  20  mn    
  30. 30. Capnographic  monitoring  of  respiratory  ac@vity  improves   safety  of  seda@on  for  ERCP  and  EUS   Qadeer  MA  et  al,  Gastroenterology  2009;136:1568-­‐76   Pourcentage  pa@ents   (%)   Sans   capnographie   Avec   capnographie   Hypoxémies   69   46  *   Hypoxémie  sévère   31   15  *   Hypoxémie  récurrente   malgré  O2   38   18  *   Apnée   62   41  *  
  31. 31. Time  for  capnography  –  everywhere   Whitaker  DK.  Anaesthesia  2011;66:539-­‐49   • Capnographie  u;lisée  en  rou;ne  dans  les  blocs   opératoires  depuis  la  fin  des  années  80   •   Royaume-­‐Uni:  environ  64.000  pa;ents  admis  en   réanima;on/an   • Si  DMS  5  jours,  60  %  de  pa;ents  ven;lés:   4.608.000  heures  de  ven;la;on  mécanique   • Si  20  %  des  unités  de  réanima;on  disposent  de   capnographie:3.686.400  heures  de  ven;la;on  sans   monitorage  de  la  capnographie…   • Comparé  aux  6.300.000  heures  d’anesthésie   d’anesthésie  générale  /an  en  France    
  32. 32. Time  for  capnography  –  everywhere   Whitaker  DK.  Anaesthesia  2011;66:539-­‐49   • Plus  de  500  incidents  graves  déclarés  dans  les  réanima;ons   au  RU/an  liés  à  un  problème  de  voies  aériennes   • Dont  88  %  surviennent  dans  la  «  phase  d’entre;en  »  de  la   réanima;on   • 22  %  des  EIG  en  réanima;on  sont  liés  à  une  trachéotomie   (monitorage,  placement  ou  échange)   • Pa;ents  de  réanima;on:  pathologies  graves,  mauvaise   tolérance  à  l’hypoxie:  46  %  des  arrêts  cardiaques   surviennent  en  réanima;on   • Vérifica;on  du  posi;onnement  de  la  sonde  gastrique   • U;lisée  aussi  pour  le  diagnos;c  de  mort  encéphalique    

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