Ophtalmologie et chirurgie

Pathologie chirurgicale Ophtalmologie et chirurgie Dr M. CUSSE IESPP, Mons

Les paupières
Indications opératoires :
Tumeurs cutanées, bénignes ou malignes
Atteintes traumatiques
Malposition palpébrale
Problème de dynamique palpébrale
Atteinte lacrymale ou orbitaire
Demande de chirurgie esthétique

Le chalazion
Fréquent
Aux dépens d’une glande de Meibomius
Atteinte inflammatoire
Parfois plusieurs atteintes sur la même paupière ou sur plusieurs paupières
Excision chirurgicale en cas d’échec du traitement médical (collyres, pommades)

Le chalazion Préopératoire Postopératoire

Tumeurs bénignes
Kystes, verrues, papillomes,…
Traitement au laser à l’argon
Surtout si la lésion est sur le bord libre, à proximité des cils
Le laser traite aussi les dermatoses comme le xanthélasma ou les cicatrices disgracieuses

Exemple de lésion bénigne Préopératoire Postopératoire immédiat Postopératoire tardif

Les tumeurs palpébrales
Excision à limites variables selon nature tumorale, localisation et extension locale
Biopsie-exérèse pour lésion peu étendue
Exérèse élargie en cas d’aspect malin (au moins 5 mm pour spinocellulaire)
Exérèse totale si > 3mm du bord libre
Exérèse étendue à l’os si plus profond

Tumeurs et réfection palpébrale
Simple si l’exérèse touche une lamelle - par suture directe (petite taille) - « laisser-faire » pour sujets jeunes en bon état général
Totale si les 2 lamelles sont touchées - plastie - greffe (peau glabre prélevée en rétro- auriculaire, sus-claviculaire, avant-bras)

Réfection simple Naevus paup. sup. Après exérèse Postopératoire tardif

« Laisser-faire » Tumeur préop. Après curage Résultat du « laisser- faire » à 6 semaines

Plastie cutanée (1) Tumeur avant intervention (carcinome baso-cellulaire) Tracé de l’incision

Plastie cutanée (2) Postopératoire immédiat Postopératoire à 6 mois

Greffe cutanée (1) Préopératoire (baso-cellulaire) Tracé de l’incision

Greffe cutanée (2) Greffe de peau rétro-auriculaire Résultat à 6 mois

Les plaies palpébrales
Réparées plan par plan
Avec blépharopexie en cas d’arrachement médial
Parfois nécessité de poser une sonde canaliculaire en cas de section
Pertes de substance : à traiter par chirurgie reconstructrice

Plaies Préopératoire Postopératoire

Malpositions palpébrales (1)
Ectropion éversion du bord libre qui perd contact avec le globe oculaire hypotonique, cicatriciel, localisé ou complet
Entropion retournement du bord libre en dedans spasmodique, involutif, congénital ou cicatriciel

Ectropion (ici involutionnel) Préopératoire Postopératoire

Entropion Préopératoire Postopératoire

Malpositions palpébrales (2)
Trichiasis cils déviés en arrière vers le globe oculaire souvent associé à l’entropion et traité en même temps
Distichiasis deuxième rangée de cils surnuméraires souvent congénital traité par cryothérapie

Troubles mécaniques
Ptosis soit congénital (lié à une dystrophie musculaire), soit acquis opéré selon son degré, la fonction du releveur et de la hauteur du pli supérieur par rapport au bord libre impose la recherche de mouvements anormaux et un examen pupillaire

Ptosis (ici, congénital et bilatéral) 1 Préopératoire Postopératoire

Ptosis (ici, involutif) 2 Préopératoire Postopératoire

Troubles mécaniques
Rétraction souvent rencontrée dans la maladie de Graves-Basedow (hyperthyroïdie) parfois due à un traumatisme ou comme séquelle du traitement d’un strabisme avec problèmes cornéens, esthétiques ou d’inconfort chirurgie selon intensité

Rétraction Préopératoire Postopératoire

Chirurgie mutilante
Enucléation > indiquée quand l’œil est non voyant ou douloureux ou inesthétique > nécessite une désinsertion de la conjonctive, une désinsertion des six muscles oculomoteurs et une section du nerf optique > suivie de la mise en place d’une prothèse

Enucléation Œil droit non voyant Enucléation et prothèse

L’œil sec
En cas d’atteinte cornéenne, pose d’un bouchon méatique pour retenir les larmes au niveau de l’œil
Plus définitive : l’occlusion chirurgicale des points lacrymaux par bouchon de conjonctive

L’œil sec (1) Pose d’un bouchon méatique

L’œil sec (2) Point lacrymal Bouchon par greffe de conjonctive

Chirurgie esthétique
Pour corriger les effets du vieillissement : > chute sourcilière > excès cutané > lipoptose (« poches » sous les yeux) > rides
Pour correction d’une lipoptose juvénile
Par blépharoplastie (+ laser CO2 si rides nécessitant une dermabrasion)

Esthétique (1) Lipoptose bilatérale Avant Après

Esthétique (2) Lipoptose + rides Avant Après

Chirurgie de la cornée
Surtout la greffe et la correction des défauts visuels
Greffe : > pour dystrophie après chir. cataracte > pour kératocône > pour kératite infectieuse > pour dystrophie congénitale > pour cicatrices post-traumatiques

Greffe de cornée (1) Exemple d’indication : dystrophie post-cataracte Prélèvement du greffon Kératocône

Greffe de cornée (2) Préparation de l’œil « receveur » Aspect en fin d’intervention

Greffe de cornée (3) Points séparés Surjet cornéen

La cornée et les défauts visuels
Myopie, hypermétropie, astigmatisme
4 types d’interventions possibles :
Le laser excimer
Le lasik
Les anneaux cornéens
Autres

Généralités
But : mieux voir sans lentilles ni lunettes
Mais aucune action sur la rétine, ni sur la fragilité des yeux myopes
Le risque de décollement de la rétine persiste
Pas d’amélioration de la vue en soi (4/10 èmes resteront 4/10 èmes) = amblyopie

Laser excimer
Aplanit la cornée par vaporisation au laser de quelques mm de son épaisseur
Valable pour les 3 défauts mais s’ils sont stables (  pas chez les jeunes)
Sous anesthésie locale
Douleur variable pendant 48-72h
« Voile » après quelques jours ou semaines

Laser excimer

Le lasik
Pour les 3 défauts, mais surtout la myopie
Et surtout les fortes myopies (-4 à -10)
« Capot » enlevé important puis application du laser excimer et fermeture du capot
Quasiment indolore
Nécessite une grande expérience

Le lasik (1)

Le lasik (2)

Les anneaux cornéens
Placés dans l’épaisseur de la cornée
Créent une dépression centrale qui corrige la myopie initiale
Forage de 2 tunnels pour y faire coulisser 2 hémi-anneaux
Anneaux inertes  peu de réactions
En principe réversible

Les anneaux cornéens (1)

Les anneaux cornéens (2)

Autres techniques
Ablation du cristallin clair : pour très fortes myopies à plus de 45 ans mais avec risque+++ décollement de la rétine
Kératotomie radiaire : abandonnée vu l’efficacité du laser
Implants : ajoutent dans l’œil une lentille divergente qui agit comme un verre de lunette

Implants Implant « Artisan » à fixer sur l’iris Implant en place

Chirurgie de la cataracte
Corrige l’opacification de tout ou partie du cristallin
De plus en plus pratiquée vu l’augmentation constante de la maladie
Indiquée selon la gêne fonctionnelle
Parfois élargie pour surveillance plus aisée d’une rétinopathie (ex. diabétique)

Chirurgie de la cataracte
Ablation du cristallin (+ correction)
Extraction extracapsulaire manuelle
Extraction par phakoémulsification
Pose éventuelle d’une prothèse

Cataracte : exemples

Extraction manuelle

Phakoémulsification (1) Incision de la cornée Ouverture pour instruments Ouverture de la capsule Dissection du cristallin

Phakoémulsification (2) Emulsification Aspiration Préparation de l’implant Implant en place

Le glaucome
A angle ouvert : angle ouvert entre l’iris et la cornée – bouchage progressif du trabeculum (lieu de résorption de l’humeur aqueuse)
A angle fermé : obstruction brutale du trabeculum – élévation rapide et importante de la pression oculaire – type le plus dangereux à court terme

Le(s) glaucome(s) Angle ouvert Angle fermé

Chirurgie du glaucome
Choix possibles :
Trabéculoplastie au laser pour faciliter l’écoulement
Iridotomie : faire un trou dans l’iris (pour le type à angle fermé, surtout)
Chirurgie facilitant l’écoulement

Chirurgie du glaucome Trabéculoplastie

Chirurgie du glaucome Iridotomie Résultat

Chirurgie du glaucome Chirurgie plus « classique »

Chirurgie inutile
« Piercing » oculaire
Implante sous la conjonctive bulbaire un corps étranger « décoratif »
Incision de 3,5 mm – durée 15 min.
De 500 à plus de 1.000€
Renseignements : Dr G. Melles NIIOS - Rotterdam

Exemple de piercing oculaire

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