GROSSESSES GEMELLAIRES

1. Grossesses gémellaires
Pr Laghzaoui
Diffusée par Dr Makani

2. Introduction
• Développement concomitant de deux embryons
• Fréquence variable selon les séries
• Problème de diagnostic
• Problème de prise en charge :
– De la grossesse (grossesse à haut risque)
– De l’accouchement (accouchement à risque)
– Du nouveau-né (prématurité …….)

3. Plan
• I) Introduction
• II) Épidémiologie
• III) Physiologie
• IV) Diagnostic
• V) Complications
• VI) Pronostic
• VII) Prise en charge
• VIII) Accouchement
• IX) Conclusion

4. II) Épidémiologie « 1 »
• A) Fréquence : variable
– Fréquence moyenne = 1,2 % des accouchements
– En Asie du sud-est 0,3 % des accouchements
– Le Chili 5,6 % des accouchements
– Avant 14 SA taux plus important (résorption)

5. II) Épidémiologie « 2 »
• B) Facteurs favorisants
• 1) Monozygotiques
– Cycles trop longs «ovule post-mature!»
• 2) Dizygotiques
– Âge maternel avancé (ovulation multiple!)
– Multiparité (réserves folliculaires!)
– Hérédité (prédisposition génétique)
– PMA (stimulation folliculaire)

6. III) Physiologie « 1 »
• A) Embryologie
• 1) Division lors de la segmentation
– Blastomère ou morula (1er
- 5ème
j)  BC BA
• 2) Duplication du bouton embryonnaire
– Blastocyste (6ème
- 9ème
j)  MC BA
• 3) Dédoublement du disque embryon
– Après le 10ème
j  MC MA
• 4) Plus tard  monstres doubles

8. III) Physiologie « 2 »
• B) Physiologie de la grossesse
• 1) Système circulatoire :
– Travail cardiaque augmente de 15 %
– Tension artérielle augmente
• 2) Système respiratoire :
– Modifications anatomiques
– Augmentation du volume respiratoire
• 3) Système rénal :
– Augmentation de la filtration glomérulaire

9. • 4) Système digestif :
– Reflux gastro-oesophagien et constipation
– Fonction hépatique respectée
• 5) Système endocrine :
– Augmentation du taux des stéroïdes, cortisol, T3, T4
– Augmentation du taux de l’aldostérone, HCG, HPL
• 6) Poids et métabolisme des hydrates de carbures
– Prise du poids avec risque du diabète gestationnel.

11. IV) Diagnostic
• A) Clinique :
– Exagération des signes sympathiques de la grossesse
(nausées, vomissements …)
– Hauteur utérine (HU) excessive
– Présence de 3 pôles fœtaux à la palpation
– Présence de deux foyers des BCF

12. • B) Para clinique :
– Dosages hormonaux (élévation des taux)
– Électro-cardiographie fœtale (2 foyers)
– Radiographie du contenu utérin (2 fœtus)
– Échographie +++

13. • Échographie +++
• Premier trimestre :
– Garant d’un diagnostic précoce
– Permet un diagnostic facile (2 embryons)
– Décrit le type anatomique (BA, MA…)
• Deuxième trimestre :
– Permet de poser le diagnostic
– Étude morphologique des fœtus (malformations)
– Biométrie des deux fœtus (croissance des fœtus)

15. V) Complications
• 1) HTA
 Pré-éclampsie fréquente / surveillance
• 2) Anémie ferriprive
 Plus fréquente / traitement martial
• 3) Hydramnios
 Anastomoses vasculaires
• 4) Placenta plus gros
 Placenta bas inséré

16. VI) Pronostic
• A) Pathologie monozygotique
• 1) Anastomoses
• a) Types :
– (artère/artère, veine/veine, artère/veine)
• b) Conséquences :
* Situations d’équilibre
• Artère/artère
• Veine/veine
• Artère/veine + veine/artère

17. * Asymétrie modérée
– Fœtus transfuseur et fœtus transfusé
– Anastomose artère/veine non compensée
– Transfuseur = hypotrophie + anémie
– Transfusé = œdème + hépato splénomégalie
* Asymétrie sévère
– Transfusé mourra / insuffisance cardiaque
– Transfuseur mourra / hypoxie et anémie

18. • 2) Fœtus papy racé
 Mort d’un fœtus
• 3) Monstre acarde
 Fœtus sans cœur et acéphale
 Étiologie inconnue

19. • B) Pathologie mono-amniotique
• 1) Siamoïs
 Division tardive
• 2) Fœtus in foetu
 Développement d’un fœtus dans un autre
• C) MFIU d’un jumeau
 Libération de thromboplastine
 Atteinte cérébrale

22. • D) Petits poids
• 1) Prématurité
 Espace insuffisant
 Terme au alentours de 37 SA
• 2) Retard de Croissance Intra-Utérin
 Manque de place
 Pré-éclampsie

23. VII) Prise en charge
• A) Premier trimestre
– Diagnostic positif  GHR
– Recherche des facteurs de risque
• B) Deuxième trimestre
– Consultations rapprochées
– Risque du diabète
– Risque d’HTA

24. • C) Troisième trimestre
• 1) Menace d’accouchement prématuré
– Repos au lit +++
– Cerclage à chaud à proscrire!
– Tocolyse (inhibiteurs calciques ou β 2 mimétiques)
• 2) Détresse respiratoire du nouveau-né
– Corticoïdes pour maturation pulmonaire
• 3) Retard de Croissance Intra-Utérin
– Repos au lit

25. VIII) Accouchement
• A) Problèmes à craindre
• 1) Présentations céphaliques
 Collision des 2 têtes
• 2) Présentation du siège
 Accrochage menton-menton
• 3) Présentation transverse
 Accouchement par voie basse impossible

27. • 4) Procidence du cordon
 Elle est deux fois plus fréquente
 Risque fonction de la présentation
• 5) Dystocies dynamiques
 Hauteur utérine excessive
• Hyposcinésie utérine
• 6) Rétention du deuxième jumeau

28. • B) Conduite de l’accouchement
• 1) Monitorage obstétrical
 Toco-cardiographe pour jumeaux
• 2) Césarienne prophylactique
 Premier jumeau en siège +/-
 Premier jumeau en transverse
 Autres : indications classiques

29. • 3) Accouchement du premier jumeau
 Surveillance du RCF
 Perfusion du syntocinon déconseillée
• 4) Accouchement du deuxième jumeau
 Intervalle libre de 15’ à respecter
 Vérification de la présentation
 Surveillance maternelle
 Surveillance fœtale

30. • 5) Délivrance
• Risque d’hémorragie de la délivrance
 HU excessive (inertie utérine)
 Délivrance dirigée : perfusion d’ocytociques dés
l’expulsion de l’épaule antérieure
 Perfusion d’ocytociques
 Surveillance
• État général
• État hémodynamique
• Le saignement
• Globe de sécurité

31. • 6) Dystocie gémellaire
• Collision des deux têtes
 Césarienne
• Accrochage menton/menton
 Embryotomie !
• Rétention du deuxième jumeau
Version par manœuvres internes et GES
• Siamïos
 Césarienne

32. IX Conclusion
• Fréquence augmentée par la PMA
• Diagnostic facile  échographie
• Pronostic amélioré par
– La surveillance de la grossesse
– La surveillance de l’accouchement
– La prise en charge néonatale