GROSSESSES GEMELLAIRES

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GROSSESSES GEMELLAIRES

  1. 1. Grossesses gémellaires Pr Laghzaoui Diffusée par Dr Makani
  2. 2. Introduction • Développement concomitant de deux embryons • Fréquence variable selon les séries • Problème de diagnostic • Problème de prise en charge : – De la grossesse (grossesse à haut risque) – De l’accouchement (accouchement à risque) – Du nouveau-né (prématurité …….)
  3. 3. Plan • I) Introduction • II) Épidémiologie • III) Physiologie • IV) Diagnostic • V) Complications • VI) Pronostic • VII) Prise en charge • VIII) Accouchement • IX) Conclusion
  4. 4. II) Épidémiologie « 1 » • A) Fréquence : variable – Fréquence moyenne = 1,2 % des accouchements – En Asie du sud-est 0,3 % des accouchements – Le Chili 5,6 % des accouchements – Avant 14 SA taux plus important (résorption)
  5. 5. II) Épidémiologie « 2 » • B) Facteurs favorisants • 1) Monozygotiques – Cycles trop longs «ovule post-mature!» • 2) Dizygotiques – Âge maternel avancé (ovulation multiple!) – Multiparité (réserves folliculaires!) – Hérédité (prédisposition génétique) – PMA (stimulation folliculaire)
  6. 6. III) Physiologie « 1 » • A) Embryologie • 1) Division lors de la segmentation – Blastomère ou morula (1er - 5ème j)  BC BA • 2) Duplication du bouton embryonnaire – Blastocyste (6ème - 9ème j)  MC BA • 3) Dédoublement du disque embryon – Après le 10ème j  MC MA • 4) Plus tard  monstres doubles
  7. 7. III) Physiologie « 2 » • B) Physiologie de la grossesse • 1) Système circulatoire : – Travail cardiaque augmente de 15 % – Tension artérielle augmente • 2) Système respiratoire : – Modifications anatomiques – Augmentation du volume respiratoire • 3) Système rénal : – Augmentation de la filtration glomérulaire
  8. 8. • 4) Système digestif : – Reflux gastro-oesophagien et constipation – Fonction hépatique respectée • 5) Système endocrine : – Augmentation du taux des stéroïdes, cortisol, T3, T4 – Augmentation du taux de l’aldostérone, HCG, HPL • 6) Poids et métabolisme des hydrates de carbures – Prise du poids avec risque du diabète gestationnel.
  9. 9. IV) Diagnostic • A) Clinique : – Exagération des signes sympathiques de la grossesse (nausées, vomissements …) – Hauteur utérine (HU) excessive – Présence de 3 pôles fœtaux à la palpation – Présence de deux foyers des BCF
  10. 10. • B) Para clinique : – Dosages hormonaux (élévation des taux) – Électro-cardiographie fœtale (2 foyers) – Radiographie du contenu utérin (2 fœtus) – Échographie +++
  11. 11. • Échographie +++ • Premier trimestre : – Garant d’un diagnostic précoce – Permet un diagnostic facile (2 embryons) – Décrit le type anatomique (BA, MA…) • Deuxième trimestre : – Permet de poser le diagnostic – Étude morphologique des fœtus (malformations) – Biométrie des deux fœtus (croissance des fœtus)
  12. 12. V) Complications • 1) HTA  Pré-éclampsie fréquente / surveillance • 2) Anémie ferriprive  Plus fréquente / traitement martial • 3) Hydramnios  Anastomoses vasculaires • 4) Placenta plus gros  Placenta bas inséré
  13. 13. VI) Pronostic • A) Pathologie monozygotique • 1) Anastomoses • a) Types : – (artère/artère, veine/veine, artère/veine) • b) Conséquences : * Situations d’équilibre • Artère/artère • Veine/veine • Artère/veine + veine/artère
  14. 14. * Asymétrie modérée – Fœtus transfuseur et fœtus transfusé – Anastomose artère/veine non compensée – Transfuseur = hypotrophie + anémie – Transfusé = œdème + hépato splénomégalie * Asymétrie sévère – Transfusé mourra / insuffisance cardiaque – Transfuseur mourra / hypoxie et anémie
  15. 15. • 2) Fœtus papy racé  Mort d’un fœtus • 3) Monstre acarde  Fœtus sans cœur et acéphale  Étiologie inconnue
  16. 16. • B) Pathologie mono-amniotique • 1) Siamoïs  Division tardive • 2) Fœtus in foetu  Développement d’un fœtus dans un autre • C) MFIU d’un jumeau  Libération de thromboplastine  Atteinte cérébrale
  17. 17. • D) Petits poids • 1) Prématurité  Espace insuffisant  Terme au alentours de 37 SA • 2) Retard de Croissance Intra-Utérin  Manque de place  Pré-éclampsie
  18. 18. VII) Prise en charge • A) Premier trimestre – Diagnostic positif  GHR – Recherche des facteurs de risque • B) Deuxième trimestre – Consultations rapprochées – Risque du diabète – Risque d’HTA
  19. 19. • C) Troisième trimestre • 1) Menace d’accouchement prématuré – Repos au lit +++ – Cerclage à chaud à proscrire! – Tocolyse (inhibiteurs calciques ou β 2 mimétiques) • 2) Détresse respiratoire du nouveau-né – Corticoïdes pour maturation pulmonaire • 3) Retard de Croissance Intra-Utérin – Repos au lit
  20. 20. VIII) Accouchement • A) Problèmes à craindre • 1) Présentations céphaliques  Collision des 2 têtes • 2) Présentation du siège  Accrochage menton-menton • 3) Présentation transverse  Accouchement par voie basse impossible
  21. 21. • 4) Procidence du cordon  Elle est deux fois plus fréquente  Risque fonction de la présentation • 5) Dystocies dynamiques  Hauteur utérine excessive • Hyposcinésie utérine • 6) Rétention du deuxième jumeau
  22. 22. • B) Conduite de l’accouchement • 1) Monitorage obstétrical  Toco-cardiographe pour jumeaux • 2) Césarienne prophylactique  Premier jumeau en siège +/-  Premier jumeau en transverse  Autres : indications classiques
  23. 23. • 3) Accouchement du premier jumeau  Surveillance du RCF  Perfusion du syntocinon déconseillée • 4) Accouchement du deuxième jumeau  Intervalle libre de 15’ à respecter  Vérification de la présentation  Surveillance maternelle  Surveillance fœtale
  24. 24. • 5) Délivrance • Risque d’hémorragie de la délivrance  HU excessive (inertie utérine)  Délivrance dirigée : perfusion d’ocytociques dés l’expulsion de l’épaule antérieure  Perfusion d’ocytociques  Surveillance • État général • État hémodynamique • Le saignement • Globe de sécurité
  25. 25. • 6) Dystocie gémellaire • Collision des deux têtes  Césarienne • Accrochage menton/menton  Embryotomie ! • Rétention du deuxième jumeau Version par manœuvres internes et GES • Siamïos  Césarienne
  26. 26. IX Conclusion • Fréquence augmentée par la PMA • Diagnostic facile  échographie • Pronostic amélioré par – La surveillance de la grossesse – La surveillance de l’accouchement – La prise en charge néonatale

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