Hépatite Hypoxique Aiguë
Etude épidémiologique et pronostique en réanimation
Hépatite Hypoxique Aiguë
Etude épidémiologiqu...
Camille Besch – DES Mars 2013
HEPATITE HYPOXIQUE AIGUE
Nécrose centrolobulaire
Camille Besch – DES Mars 2013
Veinule porte
Artériole hépatique
Canalicule biliaire TRIADE PORTE
Veine centro-lobulaire
Hépatocytes
Sinusoide hépatique
...
Veinule porte
Artériole hépatique
Canalicule biliaire TRIADE PORTE
Veine centro-lobulaire
Camille Besch – DES Mars 2013
HEPATITE HYPOXIQUE AIGUE
Nécrose centrolobulaire
Congestion Bas débit
Hypoxémie
Camille Besch – DES Mars 2013
- Elévation rapide, mais
rapidement résolutive des
transaminases
- Contexte de défaillance
cardiaque ou circulatoire ou
re...
Henrion. Medicine 2003
Camille Besch – DES Mars 2013
- Elévation rapide, mais
rapidement résolutive des
transaminases
- Contexte de défaillance
cardiaque ou circulatoire ou
re...
Etiologies : multifactorielle dans 75% des cas
Insuf. cardiaque
Insuf. respi
Choc septique
- Bas débit cardiaque
- Congest...
Epidémiologie
• Incidence
– Réanimation :
1 à 2% des admissions (2000-2005) vs 11% (2010)
– Soins Intensifs de cardiologie...
 Dg Clinico-biologique
PBF non indispensable si 3 critères réunis
 Bilan cardio vasculaire :
ECG / ETT
 Dg différentiel...
Traitement
• Pas de ttt spécifique : ttt étiologique
• Pas d’indication de Transplantation hépatique
• Pas d’indication de...
Pronostic
• > 50% mortalité
en réa
• HHA = FRD indépendant de mortalité
Henrion et al. Medicine 2003
Birrer et al. Inern M...
Fuhrmann et al. Intensive Care Med 2009
Camille Besch – DES Mars 2013
Fuhrmann et al. Intensive Care Med 2009
Pronostic lié à la cause sous jacente
Camille Besch – DES Mars 2013
Fuhrmann et al. Intensive Care Med 2009
Décès rarement secondaire à l’atteinte hépatique
Camille Besch – DES Mars 2013
OBJECTIFSOBJECTIFS
Evaluation de facteurs pronostiques de l’Hépatite
hypoxique aiguë (HHA)
Importance de la défaillance hé...
Matériel
&
Méthodes
Camille Besch – DES Mars 2013
Etude
- rétrospective de 2006 à 2011
- monocentrique service de réanimation médicale
CHU Hautepierre - Strasbourg
Sélectio...
HHA - Camille Besch - 29/10/12
Critères d’inclusion
- Cytolyse > 3N
- Contexte d’insuffisance
cardiaque, circulatoire, ou
...
Données recueillies
PATIENT
-Age
-Date d’admission
-Score de Knauss
-Motif d’admission
-Antcdts insuf cardiaque
ou respi
E...
Analyse statistique
-Analyse univariée.
Si différence significative ( p < 0,05 ) => analyse
multivariée selon modèle de Co...
Résultats
Camille Besch – DES Mars 2013
4706 admissions
De 2006 à 2011
IGS = 62 ± 24
Mortalité : 1383 (29%)
364 Insuffisances hépatiques aigues
IGS = 60 ± 29
Mort...
42
66
81
39
81
19
p < 0,01 p < 0,01 p < 0,01
HHA / Autres causes
( n = 69 )
( n = 79 )
Camille Besch – DES Mars 2013
Caractéristiques des patients
Camille Besch – DES Mars 2013
Cytolyse 3N-20N / Cytolyse 20N
55
31 32
38
87
80
p = 0,01 p < 0,01 p = 0,5
Camille Besch – DES Mars 2013
Analyse univariée
Camille Besch – DES Mars 2013
Bilirubine Totale (0,98 - 1,001 ; p = 0,07)
TGO (1 – 1 ; p = 0,9)
TGP (0,99 – 1 ; p = 0,12)
TP (1 – 1,13 ; p = 0,03)
Lacta...
Courbe ROC pour le score de MELD
0 20 40 60 80 100
100-Specificité
100
80
60
40
20
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Sensibilité
MELD ≥ 34
Sensibilité = 8...
% de survie
jours
0
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,6
,8
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0 7 14 21 28
Event Times (< ou = 34)
Cum. Survival (< ou = 34)
Event Times (> 34)
Cum. S...
Un score de MELD ≥ 34 est un
facteur de risque indépendant
de mortalité chez les patients
présentant une hépatite
hypoxiqu...
Limites
- Rétrospectif
- Monocentrique
- Cohorte
Camille Besch – DES Mars 2013
CONCLUSIONCONCLUSION
- Importance de l’atteinte hépatique pour le
pronostic
- Terrain à risque
- Perspectives : seuil de c...
Hépatite hypoxique aigue
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  • Congestion : IVD (choc cardio, insuf respi et HTAP) Bas débit : IVG (choc cardio), insuf circulatoire Hypoxémie : insuf respi Multifactoriel +++, résultante = bas niveau d’oxygène
  • Artère hépatique du tronc coeliaque (riche en O2, 30% débit hépatique) Veine porte (70% début hépatique)
  • Patient de réa : défaillances d’organe, instabilité HD… Sang le plus oxygéné en periph du lobule Zone centrolobulaire = zone fragilité, première à être touchée
  • Congestion : IVD (choc cardio, insuf respi et HTAP) Bas débit : IVG (choc cardio), insuf circulatoire Hypoxémie : insuf respi Multifactoriel +++, résultante = bas niveau d’oxygène
  • LTJ 2011 Etat de choc non indispensable, mais 60% cas Éliminer hépatites toxiques et virales PBH non nécessaire, et meme déconseillée
  • LTJ 2011 Etat de choc non indispensable, mais 60% cas Éliminer hépatites toxiques et virales PBH non nécessaire, et meme déconseillée
  • LTJ 2011 Importance d ’un facteur déclenchant sur pathologie chronique, même sans état de choc Parfois aussi chez patients indemnes de patho sous jacente si EP, SCA, tamponade… + causes anecdotiques : état de mal convulsif, coup de chaleur…
  • LTJ 2011 Importance d ’un facteur déclenchant sur pathologie chronique, même sans état de choc Parfois aussi chez patients indemnes de patho sous jacente si EP, SCA, tamponade… + causes anecdotiques : état de mal convulsif, coup de chaleur…
  • LTJ 2011 Henrion et Birrer : 1 à 2 % mais retrospectif ou plus ancien (90-00) Fuhrmann : 11% : prospectif, plus récent, caractéristiques des patients =&gt; augm incidence de l ’HHA, évolution des patients avec + comorbidités ?
  • LTJ 2011
  • LTJ 2011
  • LTJ 2011 A COMPLETER
  • FDR indépendant chez les patients sous amines
  • LTJ 2011 Sur le tableau : choc septique et cardiogénique rouge transparent, apparaissant en meme tps que 1ère phrase Puis 2ème avec œdème cerbral et hemorragie dig
  • LTJ 2011 Sur le tableau : choc septique et cardiogénique rouge transparent, apparaissant en meme tps que 1ère phrase Puis 2ème avec œdème cerbral et hemorragie dig
  • LTJ 2011 Mais modulation de la réponse systémique inflammatoire par le foie (synthèse et relargage de cytokines)
  • Études actuelles : pronostic lié à la cause sous jacente, cad cardiaque, respi, …et pas à l’atteinte hépatique
  • Variables continues : moyenne +/- écart-type. Comparées avec un test t de Student. Variables discontinues : effectif et pourcentage. Comparées à l’aide du test du χ 2.
  • Antecedents Motif d’ hospit : Choc / hépatite aigue Critères hépatiques Caractéristiques générales Scores pronostiques
  • Pas de différence significative sur le plan des caractéritiques générales : âge, antecedents, IGS…et décès!
  • Entre parenthèses : intervalle de confiance à 95% du hazard ratio
  • Aire sous la courbe 0,77
  • Pronostic lié aux critères « generaux » mais aussi à l’importance de l’atteinte hépatique
  • Biais de selection Cohorte faible
  • confirmation de l’importance du terrain sous-jacent Seuil de cytolyse pour diagnostic plus précoce, et PEC plus rapide
  • Hépatite hypoxique aigue

    1. 1. Hépatite Hypoxique Aiguë Etude épidémiologique et pronostique en réanimation Hépatite Hypoxique Aiguë Etude épidémiologique et pronostique en réanimation Mémoire DES Hépato-gastro-entérologie Mars 2013 Camille BESCH Faculté de médecine de Strasbourg HHA - Camille Besch - 29/10/12
    2. 2. Camille Besch – DES Mars 2013
    3. 3. HEPATITE HYPOXIQUE AIGUE Nécrose centrolobulaire Camille Besch – DES Mars 2013
    4. 4. Veinule porte Artériole hépatique Canalicule biliaire TRIADE PORTE Veine centro-lobulaire Hépatocytes Sinusoide hépatique Camille Besch – DES Mars 2013
    5. 5. Veinule porte Artériole hépatique Canalicule biliaire TRIADE PORTE Veine centro-lobulaire Camille Besch – DES Mars 2013
    6. 6. HEPATITE HYPOXIQUE AIGUE Nécrose centrolobulaire Congestion Bas débit Hypoxémie Camille Besch – DES Mars 2013
    7. 7. - Elévation rapide, mais rapidement résolutive des transaminases - Contexte de défaillance cardiaque ou circulatoire ou respiratoire - Absence d’autre cause d’hépatite Définition • Histo : nécrose centrolobulaire • Triade Dg Henrion. J Clin Gastroenterol 1996 Henrion. Medicine 2003 Camille Besch – DES Mars 2013
    8. 8. Henrion. Medicine 2003 Camille Besch – DES Mars 2013
    9. 9. - Elévation rapide, mais rapidement résolutive des transaminases - Contexte de défaillance cardiaque ou circulatoire ou respiratoire - Absence d’autre cause d’hépatite Définition • Histo : nécrose centrolobulaire • Triade Dg Si 3 conditions réunies  pas de PBH Henrion. J Clin Gastroenterol 1996 Henrion. Medicine 2003 Camille Besch – DES Mars 2013
    10. 10. Etiologies : multifactorielle dans 75% des cas Insuf. cardiaque Insuf. respi Choc septique - Bas débit cardiaque - Congestion veineuse - Hypoxémie - Congestion IRC (HTAP / IVD) Augm. des besoins et dim. des capacités d’extraction d’O2 Birrer et al. Internalmedicine 2007 Fuhrmann et al. Intensive Care Med 2009 Camille Besch – DES Mars 2013
    11. 11. Epidémiologie • Incidence – Réanimation : 1 à 2% des admissions (2000-2005) vs 11% (2010) – Soins Intensifs de cardiologie : 2,6% des admissions patients hospitalisés avec bas débit cardiaque : 22% – Services conventionnels : 0,03% des admissions • Patients hospitalisés en réa : 50% des cas d’ élévation rapide et massive des transaminases Henrion et al. Medicine 2003 Birrer et al. Intern Med 2007 Fuhrmann et al. Intensive Care Med 2011 Henrion et al. J Hepatol 1994
    12. 12.  Dg Clinico-biologique PBF non indispensable si 3 critères réunis  Bilan cardio vasculaire : ECG / ETT  Dg différentiel : paracétamolémie, sérologies virales…
    13. 13. Traitement • Pas de ttt spécifique : ttt étiologique • Pas d’indication de Transplantation hépatique • Pas d’indication de MARS Polson, hepatology, 2005 El Banayosy, ASAIO J, 2004
    14. 14. Pronostic • > 50% mortalité en réa • HHA = FRD indépendant de mortalité Henrion et al. Medicine 2003 Birrer et al. Inern Med 2007 Fuhrmann et al. Intensive Care Med 2011 Camille Besch – DES Mars 2013
    15. 15. Fuhrmann et al. Intensive Care Med 2009 Camille Besch – DES Mars 2013
    16. 16. Fuhrmann et al. Intensive Care Med 2009 Pronostic lié à la cause sous jacente Camille Besch – DES Mars 2013
    17. 17. Fuhrmann et al. Intensive Care Med 2009 Décès rarement secondaire à l’atteinte hépatique Camille Besch – DES Mars 2013
    18. 18. OBJECTIFSOBJECTIFS Evaluation de facteurs pronostiques de l’Hépatite hypoxique aiguë (HHA) Importance de la défaillance hépatique Analyse des données épidémiologiques des patients présentant une HHA -Terrain à risque? -Comparaison par rapport aux autres causes d’hépatite aiguë Camille Besch – DES Mars 2013
    19. 19. Matériel & Méthodes Camille Besch – DES Mars 2013
    20. 20. Etude - rétrospective de 2006 à 2011 - monocentrique service de réanimation médicale CHU Hautepierre - Strasbourg Sélection des patients -Données du DIM (département d’information médicale) et codage institutionnel médical (CIM 10) : code « insuffisance hépato cellulaire » -Analyse de données : compte-rendu d’hospitalisation, serveur de résultats biologiques, logiciel ICIP, dossiers médicaux manuscrits Camille Besch – DES Mars 2013
    21. 21. HHA - Camille Besch - 29/10/12 Critères d’inclusion - Cytolyse > 3N - Contexte d’insuffisance cardiaque, circulatoire, ou respiratoire. - Absence d’autre cause d’hépatite aiguë retrouvée. Critères d’inclusion - Cytolyse > 3N - Contexte d’insuffisance cardiaque, circulatoire, ou respiratoire. - Absence d’autre cause d’hépatite aiguë retrouvée. Critères d’exclusion - Cirrhose - Foie néoplasique - Enfants (< 18 ans) et femmes enceintes Critères d’exclusion - Cirrhose - Foie néoplasique - Enfants (< 18 ans) et femmes enceintes
    22. 22. Données recueillies PATIENT -Age -Date d’admission -Score de Knauss -Motif d’admission -Antcdts insuf cardiaque ou respi ETIOLOGIE -Etiologie de l’HHA -ETT : FEVG, VCI, PAPs… -Cathé. artériel pulm : IC, PAPm, POD, PVC, PAm PRONOSTIC -Gsgw, Diurèse, créat, bili, TGO, TGP, TP, lactates… -Scores : MELD, SOFA, IGS II… TRAITEMENT -EER -VM -Amines -NAC -MARS EVOLUTION -Décès -Durée d’hospit -DDN Camille Besch – DES Mars 2013
    23. 23. Analyse statistique -Analyse univariée. Si différence significative ( p < 0,05 ) => analyse multivariée selon modèle de Cox. -Courbes de survie selon Kaplan Meier, comparées par un test de Log-rank. Un seuil a été établi pour les variables continues significatives au moyen de courbes ROC. Camille Besch – DES Mars 2013
    24. 24. Résultats Camille Besch – DES Mars 2013
    25. 25. 4706 admissions De 2006 à 2011 IGS = 62 ± 24 Mortalité : 1383 (29%) 364 Insuffisances hépatiques aigues IGS = 60 ± 29 Mortalité : 181 (50%) 148 hépatites aigues sur foie sain IGS = 59 ± 33 Mortalité : 71 (48%) 69 Hépatites hypoxiques Aigues IGS = 81 ± 22 Mortalité : 56 (81%) 216 Patients exclus : - Cirrhose - Foie néoplasique 79 Hépatites aigues d’autres causes IGS = 39 ± 27 Mortalité : 15 (19%) Camille Besch – DES Mars 2013
    26. 26. 42 66 81 39 81 19 p < 0,01 p < 0,01 p < 0,01 HHA / Autres causes ( n = 69 ) ( n = 79 ) Camille Besch – DES Mars 2013
    27. 27. Caractéristiques des patients Camille Besch – DES Mars 2013
    28. 28. Cytolyse 3N-20N / Cytolyse 20N 55 31 32 38 87 80 p = 0,01 p < 0,01 p = 0,5 Camille Besch – DES Mars 2013
    29. 29. Analyse univariée Camille Besch – DES Mars 2013
    30. 30. Bilirubine Totale (0,98 - 1,001 ; p = 0,07) TGO (1 – 1 ; p = 0,9) TGP (0,99 – 1 ; p = 0,12) TP (1 – 1,13 ; p = 0,03) Lactates (1 – 1,13 ; p = 0,01) MELD (1,11 – 1,47 ; p < 0,01) SOFA (0,76 – 1 ; p = 0,1) 1 IGS (1,01 – 1,05 ; p < 0,01) Hazard ratio Analyse multivariée Camille Besch – DES Mars 2013
    31. 31. Courbe ROC pour le score de MELD 0 20 40 60 80 100 100-Specificité 100 80 60 40 20 0 Sensibilité MELD ≥ 34 Sensibilité = 83 % Spécificité = 69 % VPP = 92 % VPN = 50 % Courbe ROC : MELD Camille Besch – DES Mars 2013
    32. 32. % de survie jours 0 ,2 ,4 ,6 ,8 1 0 7 14 21 28 Event Times (< ou = 34) Cum. Survival (< ou = 34) Event Times (> 34) Cum. Survival (> 34) MELD < 34 MELD ≥ 34 Courbes de survie Camille Besch – DES Mars 2013
    33. 33. Un score de MELD ≥ 34 est un facteur de risque indépendant de mortalité chez les patients présentant une hépatite hypoxique aiguë HHA vs Hépatite aiguë d’une autre cause : - Terrain : âge antécédents respiratoires ou cardiaques - Pronostic :  mortalité Camille Besch – DES Mars 2013
    34. 34. Limites - Rétrospectif - Monocentrique - Cohorte Camille Besch – DES Mars 2013
    35. 35. CONCLUSIONCONCLUSION - Importance de l’atteinte hépatique pour le pronostic - Terrain à risque - Perspectives : seuil de cytolyse… Camille Besch – DES Mars 2013

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