1. 6 octobre 2016
Les cancers des voies aérodigestives supérieures (VADS)
Département d’ORL et de chirurgie cervico-faciale
Société d’Orl et de Chirurgie cervico-faciale Toulon Centre Hospitalier (SCOTCH)
Dr. A. BIZEAU
alain.bizeau@ch-toulon.fr
scotch.over-blog.com
vocal.over-blog.com
6. Cancer des VADSCancer des VADS
Histologie du revêtement (muqueuse) des VADS :
C’est un épithélium (tissus constitués de cellules étroitement juxtaposées
Il s’agit épithélium malpighien = pavimenteux pluristratifié
il comporte :
- une couche basale de cellules cubiques, avec des mitoses.
- une couche para-basale de cellules polyédriques.
- une couche intermédiaire de cellules qui tendent à s'aplatir.
- une couche superficielle de cellules aplaties (pavimenteuses)
7. Cancer des VADSCancer des VADS
Histologie: carcinome épidermoïde
Un carcinome épidermoïde ou carcinome malpighien est une tumeur
maligne développée aux dépens d'un épithélium malpighien
Il s’agit de la quasi totalité des cancers de la sphère ORL (lèvres, bouche, gorge, larynx,
tiers supérieur de l'œsophage)
8. Décès par cancer en France chez l’homme en 2006
Cancer du Poumon 22 000
Cancer de la Prostate 8 900
Cancer du Colon-rectum 8 700
Cancer du Foie 5 500
Cancer Bouche, pharynx, larynx 4 700
Cancer du Pancréas 4 300
Cancer de la Vessie 3 500
Cancer de l'Oesophage 3 100
Cancer de l'Estomac 3 000
Source IGR
En 2005 - 16000 nouveaux cas
Lèvre, bouche, pharynx
–Taux d’incidence en 2005
(standardisés monde) :
•21,8 / 100 000 (hommes)
•5,2 / 100 000 (femmes)
Larynx
–Taux d’incidence en 2005
(standardisés monde) :
•7,1 / 100 000 (hommes)
•1,0 / 100 000 (femmes)
Programme d’Actions Intégrées de Recherche sur les cancers des Voies Aéro-Digestives Supérieures
(PAIR-VADS) Paris, 9 Novembre 2010
Cancer des VADSCancer des VADS
Epidémiologie
12. Cancer des VADSCancer des VADS
Les différentes étapes de la prise en charge
Diagnostic Annonce
Décision thérapeutique
Traitement Surveillance
post
thérapeutique
Mise en condition pour le traitement
Le plan cancer: organisation - concertation – pluridisciplinarité - quota
Cs initiale
Bilan
13. Cancer des VADSCancer des VADS
Les différentes étapes de la prise en charge
Diagnostic
- Douleurs:
otalgies: «l’amygdale parle à l’oreille »
odynophagie -
Saignements
- Dysphagie
- Dysphonie :
« dysphonie qui dure, cancer qui s’assure »
- Lésion muqueuse,
- Masse cervicale remarquée par le patient
(adénopathie métastatique)Cs initiale
14. Cancer des VADSCancer des VADS
Les différentes étapes de la prise en charge
Diagnostic
Cs initiale
Cancer du voile du palais Cancer du larynx – corde vocale
15. Cancer des VADSCancer des VADS
Les différentes étapes de la prise en charge
Diagnostic
Cs initiale
Bilan
- d’extension
(endoscopie + biopsies - imagerie)
- faisabilité des traitements
16. Cancer des VADSCancer des VADS
Les différentes étapes de la prise en charge
Diagnostic
Décision thérapeutique
Cs initiale
Bilan
Réunion de concertation pluridisciplinaire: RCP
17. Cancer des VADSCancer des VADS
Les différentes étapes de la prise en charge
Diagnostic Annonce
Décision thérapeutique
Cs initiale
Bilan
18. Cancer des VADSCancer des VADS
Les différentes étapes de la prise en charge
Diagnostic Annonce
Décision thérapeutique
Mise en condition pour le traitement
Cs initiale
Bilan
- dvi
- gastrostomie
19. Cancer des VADSCancer des VADS
Les différentes étapes de la prise en charge
Traitement
Buts:
- préservation de la vie
- préservation de la fonction -> protocole de
conservation d’organe
Moyens:
- chirurgie - Conservatrices limitées
- Etendues avec reconstruction:
BPTM 1
- Mutilantes:
laryngectomies totales
1. Bucco-Pharyngectomie Transmandibulaire
20. Cancer des VADSCancer des VADS
Les différentes étapes de la prise en charge
- Conservatrices limitées
Moyens:
- chirurgie
21. Cancer des VADSCancer des VADS
Les différentes étapes de la prise en charge
Moyens:
- chirurgie
- Conservatrices limitées
- Etendues avec reconstruction:
BPTM
22. Cancer des VADSCancer des VADS
Les différentes étapes de la prise en charge
Moyens:
- chirurgie
- Conservatrices limitées
- Etendues avec reconstruction: BPTM
- Mutilantes: laryngectomies
totales
23. Cancer des VADSCancer des VADS
Les différentes étapes de la prise en charge
Traitement
Moyens:
- chirurgie
- chimiothérapie
Les modalités
* CTI : chimiothérapie d’induction
* RTCT: CT concomitante à la radiothérapie
* CT palliative dans les récidives inopérables,
« non réirradiables »
Les drogues
* sels de platine
* 5 fluorouracile
* Taxotère
* Erbitux
Administration
* en association ++ ou
isolée *
en cure de 4/5 j en Hds *
en cure courte en Hdj
24. Cancer des VADSCancer des VADS
Les différentes étapes de la prise en charge
Traitement
Moyens:
- chirurgie
-
chimiothérapie
- radiothérapie
externe
RTE : radiothérapie exclusive
RTCT concomitante à la chimiothérapie
Procédure étalement classique:
2 Gy / fr, 1 fr / j , 5 j/7, 5 à 7 semaines
25. Cancer des VADSCancer des VADS
Les différentes étapes de la prise en charge
Les protocoles thérapeutiques
Les schémas:
26. Cancer des VADSCancer des VADS
Les cancers du pharyngo-larynx – La laryngectomie partielle
Enlever une lésion cancéreuse limitée au niveau de l’hypopharynx ou du larynx
En conservant une unité crico-aryténoïdienne fonctionnelle
En permettant après rééducation ,
- le retrait de la trachéotomie de sécurité,
- l’alimentation par voie orale
- la phonation
27. Cancer des VADSCancer des VADS
Les cancers du pharyngo-larynx – La laryngectomie partielle
La reprise alimentaire
Risque de fausses routes
- gastrostomie
- reprise alimentaire
après rééducation
orthophonique - contrôle
par
transit pharyngoeosophagien
28. Cancer des VADSCancer des VADS
Les cancers du pharyngo-larynx – La laryngectomie totale
31. Cancer des VADSCancer des VADS
Les cancers du pharyngo-larynx
La laryngectomie totale: la reconstruction / fermeture du pharyngostome
32. Cancer des VADSCancer des VADS
Les cancers du pharyngo-larynx
Interventions apparentée à la laryngectomie totale:
33. Cancer des VADSCancer des VADS
Les cancers du pharyngo-larynx
Laryngectomie et apparentées: pansement et canule
34. Cancer des VADSCancer des VADS
Les cancers du pharyngo-larynx
Laryngectomie et apparentées: reprise alimentaire
J+10 – J + 15
Après TPO
Textures progressivement adaptées
35. Cancer des VADSCancer des VADS
Les cancers du pharyngo-larynx
Trachéostomie et appareillage – voix oesophagienne/ trachéo-oesophagienne
39. Cancer des VADSCancer des VADS
Les techniques de reconstruction:
Lambeau de grand pectoral
40.
41. Cancer des VADSCancer des VADS
Les techniques de reconstruction:
Lambeau de grand pectoral
42. Cancer des VADSCancer des VADS
Les techniques de reconstruction: les lambeaux libres microanastomosés
Le lambeau d’avant bras
reconstruction tissus mous
Le lambeau de péroné
reconstruction tissus mous + os
43. Cancer des VADSCancer des VADS
La survie
Épidémiologie descriptive des cancers des voies aérodigestives supérieures dans la département de la Somme
Bulletin du Cancer. Volume 87, Numéro 2, 201-6, Février 2000, Articles originaux
Notes de l'éditeur
Les voies aérodigestives supérieures (ou VADS) peuvent être séparées en 2 catégories anatomiques quant aux modalités de prise en charge des cancers:
La cavité buccale et l’oropharynx
Le larynx et l’hypopharynx
La cavité buccale comprend la langue, le plancher buccal, les gencives, le palais dur , les joues
L’oropharynx comprend les amygdales palatines, le voile mou et la luette, la paroi oropharyngée postérieure, la base de langue et les vallécules
La cavité buccale comprend la langue, le plancher buccal, les gencives, le palais dur , les joues
L’oropharynx comprend les amygdales palatines, le voile mou et la luette, la paroi oropharyngée postérieure, la base de langue et les vallécules
La région pharyngo-laryngée:
Le larynx constitué de cartilages réunis par des membranes et renfermant les cordes vocales. Il assure la phonation, la respiration et la protection des voies aériennes
Pharynx digestif ou hypopharynx a une forme d’entonnoir. Il est situé en arrière du larynx. Il se poursuit par l’oeosophage
----- Notes de la réunion (01/10/11 08:25) -----
Cancers des VADS à la 3ieme place pour le nombre de décés annuels en France
16000 nouveaux cas / an
Au niveau de la cavité buccale et de l'oropharynx 4 fois plus d'hommes
Aun iveau du larynx 7 fois plus d'hommes
Evolution inverse des taux d'incidence entre hommes et femmes
Facteurs favorisants prédominants: Tabac et alcool , avec effet synergique de l'association des deux
Human Papilloma Virus (HPV) forte prévalence dans les cancers de l’oropharynx
----- Notes de la réunion (01/10/11 08:25) -----
Prise en charge
- trés protocolisée depuis le plan cancer
- étape par étape
Prise en charge
- très protocolisée depuis le Plan Cancer
- étape par étape
Examen clinique exhaustif par la vue (examen direct, au miroir ou nasofibroscope) et la palpation base de langue, cou
Le bilan permet 3 diagnostics: - de certitude par les biopsies réalisée lors d’une endoscopie sous AG
- d’extension: local, régional et à distance (métastases et 2ième localisations synchrones)
- de l’état général : denture, hépatique, rénal, sanguin, nutritionnel
Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (ou RCP) nécessite la présence d’un oncologue médical, d’un radiothérapeute, du spécialiste d’organe en l’occurrence un chirurgien ORL, un anatomopathologiste , un radiologue.
Le dossier est présenté et les modalités de traitement discutées
Visite d’annonce du diagnostic et du traitement
Idéalement en présence de la personne de confiance
Suivie d’une annonce infirmier +- à la demande du patient ou de le’ntourage d’une consultation auprès d’une oncopsychologue (doit pouvoir être vu(e) dans les 48:00)
Mise en condition
de la denture: détartrage, soins conservateurs, extractions des dents délabrées tout particulièrement si radiothérapie (risque ultérieur ostéo-radionécrose) et réalisation de gouttière pour fluoration (renforcement de l’émail des dents pour lutter contre les effets de la xérostomie postradique)
gastrostomie
dispositif veineux implantable
----- Notes de la réunion (01/10/11 08:25) -----
Les moyens de traitement du cancer des VADS sont au nombre de 3:
- la chirurgie de 3 types
* conservatrice ou limitée sans séquelles fonctionnelles et cosmétiques majeures
* étendue mais avec des reconstructions limitant les coséquences fonctionelles et cosmétiques
* mutilantes ou la chirurgie entraine un handicap important: l'exemple la laryngectomie totale
----- Notes de la réunion (01/10/11 08:25) -----
- Exemple de chirugie conservatrice limtée pour cancer localisée à la corde vocale gauche
- Exemple de chirurgie étendue avec reconstruction pour cancer de la paroi ltérale de l'oropharynx
- exemple de chirurgie mutilante: la laryngectomie totale avec des moyens de réhabilitation efficaces
----- Notes de la réunion (01/10/11 08:25) -----
- Exemple de chirugie conservatrice limtée pour cancer localisée à la corde vocale gauche
- Exemple de chirurgie étendue avec reconstruction pour cancer de la paroi ltérale de l'oropharynx
- exemple de chirurgie mutilante: la laryngectomie totale avec des moyens de réhabilitation efficaces
----- Notes de la réunion (01/10/11 08:25) -----
- Exemple de chirugie conservatrice limtée pour cancer localisée à la corde vocale gauche
- Exemple de chirurgie étendue avec reconstruction pour cancer de la paroi ltérale de l'oropharynx
- exemple de chirurgie mutilante: la laryngectomie totale avec des moyens de réhabilitation efficaces
----- Notes de la réunion (01/10/11 08:25) -----
Aprés la chirurgie, le 2ième moyen est la chimiothérapie
qui bénéficie actuellement d'une diversification des protocoles
Elle soit administrée de façon isolée (palliative) ou en association soit en induction soit en complément de la radiothérapie
et selon des modalités variables ( durée des cures, fréquence ...)
----- Notes de la réunion (01/10/11 08:25) -----
Le 3ième moyene st la radiothérapie externe
- soit exclusive pour tumeurs limitées
- soit concomitante à la chimiothérapie pour les tumeurs avancées
En France la procédure classique est:
1 séance 5j/7 pendant 5 à 7 semaines
----- Notes de la réunion (01/10/11 08:25) -----
Les protocoles thérapeutiques sont nombreux, complexes et dépendent du stade et de la localisation des cancers
Ils associent ou non les différents moyens thérpeuiques (chirurgie, rayons et chimiothérapie) dans un ordre variable selon la situation.
Ces protocoles sont colligés dans des thérausus et décidés en Réunion s de Concertaions Pluridisciplinaires ( RCP)
----- Notes de la réunion (01/10/11 08:25) -----
La laryngectomie comprend
- un temps d'exérèse
- un temps de reconstruction
* fermeture du pharyngstome
* et confection du trachostome
A l'issue voix digestive et aérienne deviennent indépendant. Il n'y a plus de carrefour des VADS
----- Notes de la réunion (01/10/11 08:25) -----
La laryngectomie est l'intervention princeps des cancers avancés du larynx
D'autres interventions en sont dérivées notamment lorsque le cancer sort du "boitier" laryngé" ou pour l'atteinte de l'hypopharynx
exemple pharyngolaryngectomie pour cancer du sinus priforme droit (idem)
----- Notes de la réunion (01/10/11 08:25) -----
Les oisn post-opératoires son dominés par la gestion de la trachéostomie
----- Notes de la réunion (01/10/11 08:25) -----
Les oisn post-opératoires son dominés par la gestion de la trachéostomie
----- Notes de la réunion (01/10/11 08:25) -----
Exemple de cancers de la cavité buccale : les cancers de la langue mobile présentés en stade de gravité croissante
----- Notes de la réunion (01/10/11 08:25) -----
Exemple de cancers l'oropharynx luette et région amygdalo-vélique présentés en stades de gravité croissante
----- Notes de la réunion (01/10/11 08:25) -----
Reconstruction par lambeau régional pédiculé pour les grandes pertes de substance des tissus mous
Exemple de lambeau musculaire du grand pectoral