1. N° 197. Transplantation d'organes
Aurélien Bataille
CCA Département d’Anesthésie-Réanimation
Hôpital Saint-Louis
25 novembre 2015
2. N° 197. Transplantation d'organes
• Aspects épidémiologiques et immunologiques ;
principes de traitement et surveillance ; complications
et pronostic ; aspects éthiques et
légaux
– Expliquer les aspects épidémiologiques et les résultats des
transplantations d'organe et l'organisation administrative.
– Argumenter les aspects médico-légaux et éthiques liés aux
transplantations d'organes.
– L'exemple de la transplantation rénale : expliquer les principes de
choix dans la sélection du couple donneur-receveur et les
modalités de don d'organe. Argumenter les principes
thérapeutiques, et les modalités de surveillance d'un sujet
transplanté rénal.
3. N° 197. Transplantation d'organes
• Aspects épidémiologiques et immunologiques ;
principes de traitement et surveillance ; complications
et pronostic ; aspects éthiques et
légaux
– Expliquer les aspects épidémiologiques et les résultats des
transplantations d'organe et l'organisation administrative.
– Argumenter les aspects médico-légaux et éthiques liés aux
transplantations d'organes.
– L'exemple de la transplantation rénale : expliquer les principes de
choix dans la sélection du couple donneur-receveur et les
modalités de don d'organe. Argumenter les principes
thérapeutiques, et les modalités de surveillance d'un sujet
transplanté rénal.
4. Analyse de l’intitulé
• Aspects épidémiologiques changent !
• Aspect éthiques et légaux sont clairement (!) définis
• Diversité des protocoles d’immuno-suppression
• Recommandations HAS pour la surveillance
5. Cas clinique
• 22/11/2015, 19h23
• Appel du SAMU, pour une patiente de 50 ans,
retrouvée dans le coma par son fils.
• A l’arrivée, votre interrogatoire rapide
contemporain de votre examen clinique
retrouve comme antécédents :
• HTA essentielle
• Asthme
• Cure d’éventration après césarienne
• Syndrome dépressif
6. Quels sont les critères de
diagnostiques de l’HTA
essentielle ?
7. Quels sont les critères de
diagnostiques de l’HTA
essentielle ?
• une PAS 140 mmHg et/ou une PAD 90 mmHg,
mesurées au cabinet médical,
• et confirmées (au minimum par 2 mesures par
consultation, au cours de 3 consultations
successives, sur une période de 3 à 6 mois)
8. Quels grands appareil font
l’essentiel de votre examen
clinique ?
• Hémodynamique
• Appareil respiratoire
• Examen abdominal
• Etat neurologique
• Revêtement cutané
9. Quels grands appareil font
l’essentiel de votre examen
clinique ?
• Hémodynamique
• Appareil respiratoire
• Examen abdominal
• Etat neurologique
• Revêtement cutané
10. Données de votre examen rapide
• PA 120/80 FC 90
• FR 12/min SpO2 99% en air ambiant
• Pupilles intermédiaires réactives
• Coma « calme »
• Absence de signe de localisation
• Glasgow coma score (Y2, V1, M5)
11. Quelle étiologie de coma évoquez-
vous ?
• Trauma crânien
• Coma post-critique
• Accident vasculaire cérébral
• Hypoglycémie
• Hypercapnie
12. Quelle étiologie de coma évoquez-
vous ?
• Trauma crânien
• Coma post-critique
• Accident vasculaire cérébral
• Hypoglycémie
• Hypercapnie
13. • Glycémie capillaire : 7 mmol/l
• Est-ce que cela élimine le diagnostic
d’hypoglycémie ?
14. Quelle examen complémentaire va
orienter votre prise en charge ?
• EEG
• IRM cérébrale
• TDM cérébrale
• Ponction lombaire
• Gaz du sang artériels
15. Quelle examen complémentaire va
orienter votre prise en charge ?
• EEG
• IRM cérébrale
• TDM cérébrale
• Ponction lombaire
• Gaz du sang artériels
16. • Après régulation du SAMU, vous êtes dirigé
vers le CHR le plus proche pour TDM cérébrale,
qui orientera votre prise en charge.
• La patiente est stable. Avec un GSC à 8.
18. Décrivez l’examen
• TDM cérébrale, sans injection de produit de
contraste
• Coupe axiale
• Présence d’une hyperdensité des sillons
corticaux
• Faisant évoquer la présence de sang frais en
sous arachnoidien.
• Signes d’œdème cérébral
–Compression ventriculaire
–Disparition des sillons corticaux
24. • Vous adressez votre patiente à un centre
spécialisée de neuro-réanimation.
• L’état de la patiente s’aggrave, avec progression
de la profondeur du coma. La prise en charge
consiste en une intubation oro-trachéale et
une réanimation hémodynamique.
25. Que vous fait suspecter l’apparition
d’une mydriase à gauche ?
• Engagement cérébral secondaire à l’œdème
• Hypertension intracranienne
• Hématome intra-cérébral secondaire
• Crise convulsive infra-clinique
26. Que vous fait suspecter l’apparition
d’une mydriase à gauche ?
• Engagement cérébral secondaire à l’œdème
• Hypertension intracranienne
• Hématome intra-cérébral secondaire
• Crise convulsive infra-clinique
27. • Les thérapeutiques de prise en charge de l’HTIC
sont maximales.
• Parmi elles, le passage au bloc opératoire pour
la mise en place d’un dispositif neurochirugical.
30. Quels sont les éléments cliniques qui vous indiqueront le
passage en état de mort encéphalique clinique ?
• Mydriase bilatérale aréactive
• Absence totale de conscience et d'activité
motrice spontanée
• Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral
• Absence totale de réflexes ostéo-tendineux
• Absence totale de ventilation spontanée
31. • Mydriase bilatérale aréactive
• Absence totale de conscience et d'activité
motrice spontanée
• Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral
• Absence totale de réflexes ostéo-tendineux
• Absence totale de ventilation spontanée
Quels sont les éléments cliniques qui vous indiqueront le
passage en état de mort encéphalique clinique ?
33. Abolition du...
• réflexe photomoteur : mydriase bilatérale, aréactive,
fixe
• réflexe oculo-cardiaque : disparition de la modification
de la FC à la compression forte des globes oculaires
(normalement bradycardie)
• réflexe de toux : Absence de toux au moment des
aspirations trachéales (sur un patient non curarisé)
• réflexe cornéen : absence de fermeture des paupières
au passage d’une compresse sur la cornée
34. • réflexe oculo-céphalique vertical : absence de
déviation conjuguée des yeux du côté opposé à un
mouvement brusque de flexion / extension de la tête
• réflexe oculo-céphalique horizontal : absence de
déviation latérale conjuguée des yeux du côté opposé
à un mouvement de rotation d’un côté puis de l’autre
de la tête
Réflexe présent Réflexe absent : "yeux de
poupée"
35. • réflexe oculo-vestibulaire : absence de déviation
conjuguée tonique des yeux (nystagmus) du côté
stimulé par l’irrigation du conduit auditif externe avec
de l’eau froide, la tête fléchie à 30° au dessus de
l’horizontale, puis retour lent vers la ligne médiane
Réflexe présent Réflexe absent
38. Quels sont les éléments
indispensables pour faire le
diagnostic clinique ?
• Absence d’hypothermie
• Absence de sédation
• Absence de curarisation
• Absence de toxiques circulants
• Hémodynamique stable
• PaO2 > 75 mmHg
39. Quels sont les éléments
indispensables pour faire le
diagnostic clinique ?
• Absence d’hypothermie
• Absence de sédation
• Absence de curarisation
• Absence de toxiques circulants
• Hémodynamique stable
• PaO2 > 75 mmHg
40. Selon la loi, comment pouvez-vous
confirmer de façon paraclinique l’EME ?
• Angiographie cérébrale
• Doppler trans-crânien
• Electro-encéphalogramme
41. Selon la loi, comment pouvez-vous
confirmer de façon paraclinique l’EME ?
• Angiographie cérébrale
• Doppler trans-crânien
• Electro-encéphalogramme
45. Quels sont les caractéristiques de l’EEG
conduisant au diagnostic de mort cérébrale ?
• Répété à 4 heures d’intervalles
• Aréactif
• Nul
• Plat
• Amplification maximale
• Durée de 30 minutes minimum
46. Une fois le diagnostic de ME établit quel institution devez-vous
contacter, afin d’envisager un prélèvement d’organes ?
• EFS
• ABM
• HAS
• ARS
• Le ministère de la santé
• La préfecture de police
47. Une fois le diagnostic de ME établit quel institution devez-vous
contacter, afin d’envisager un prélèvement d’organes ?
• EFS
• ABM
• HAS
• ARS
• Le ministère de la santé
• La préfecture de police
48. Que veut dire « ABM » ?
• Agence de la biologie médicale
• Agence de la biomédecine
• Ateliers de biomécanique
• Agenda de la biomédecine
49. Que veut dire « ABM » ?
• Agence de la biologie médicale
• Agence de la biomédecine
• Ateliers de biomécanique
• Agenda de la biomédecine
50. Que ne couvre pas l’ABM ?
• Dons d’organes
• Assistance médicale à la procréation
• Dons de sang
• Dons de cellules souches hématopoïétiques
• Dons de sang de cordon
• Diagnostic prénatal et génétique
• « Don du corps à la médecine »
51. Que ne couvre pas l’ABM ?
• Dons d’organes
• Assistance médicale à la procréation
• Dons de sang
• Dons de cellules souches hématopoïétiques
• Dons de sang de cordon
• Diagnostic prénatal et génétique
• « Don du corps à la médecine »
55. • Evolution du nombre total de candidats
• Evolution du nombre de greffes d’organes (donneurs
vivants)
• Evolution du nombre de greffes d’organes combinées
• Evolution du nombre de nouveaux inscrits sur liste
56. • Evolution du nombre total de candidats
• Evolution du nombre de greffes d’organes (donneurs
vivants)
• Evolution du nombre de greffes d’organes combinées
• Evolution du nombre de nouveaux inscrits sur liste
57. • Evolution du nombre total de candidats
• Evolution du nombre de greffes d’organes (donneurs
vivants)
• Evolution du nombre de greffes d’organes combinées
• Evolution du nombre de nouveaux inscrits sur liste
58. • Evolution du nombre total de candidats
• Evolution du nombre de greffes d’organes (donneurs
vivants)
• Evolution du nombre de greffes d’organes combinées
• Evolution du nombre de nouveaux inscrits sur liste
59. Classez les organes par ordre
croissant de nombre de greffe par
année
• Cœur
• Poumon
• Rein
• Pancréas
• Foie
• Intestin
61. Comment s’appelle la classification
des donneurs d’organes ?
• Nuremberg
• Maastricht
• Strasbourg
• Madrid
• Chicago
62. Comment s’appelle la classification
des donneurs d’organes ?
• Nuremberg
• Maastricht
• Strasbourg
• Madrid
• Chicago
63. Classification de Maastricht (1995)
• Classe I
– personnes qui font un arrêt cardiaque en dehors de tout contexte de prise en charge médicalisée
et pour lesquelles le prélèvement d’organes ne pourra être envisagé que si la mise en œuvre de
gestes de réanimation de qualité a été réalisée moins de trente minutes après l’arrêt cardiaque ».
• Classe II
– personnes qui font un arrêt cardiaque en présence de secours qualifiés, aptes à réaliser un
massage cardiaque et une ventilation mécanique efficaces, mais dont la réanimation ne permettra
pas une récupération hémodynamique » (« unsuccesful rescussitation »).
• Classe III
– personnes pour lesquelles la mort survient dans les suites d’une décision d’arrêt de traitements en
réanimation
• Classe IV
– personnes en mort encéphalique
Transplantation Proceedings 1995; 27 : 2893-4
64.
65. Choix du couple receveur donneur
« greffons rénaux »
• Différentes modalités, selon l’origine du greffon :
– il s’agit d’un rein dit « local », c’est-à-dire prélevé sur le lieu où aura lieu la greffe ou du
moins par la même équipe : il est alors possible de choisir son receveur, en fonction des
impératifs locaux,
– il s’agit d’un rein venant d’une autre équipe : le greffon est alors proposé à chaque équipe
pour un unique receveur, déterminé en fonction des compatibilités de groupe sanguin,
d’éventuelles priorités au niveau national, puis en fonction de l’ordre sur la liste d’attente
déterminé par le « score rein ». Celui-ci prend en compte la compatibilité tissulaire, la
différence d’âge entre donneur et receveur, la durée d’attente du receveur sur liste , la
difficulté d’accès à un organe. Le rein est d’abord proposé au niveau régional (interrégions
définies par l’ABM) puis, s’il est refusé par les équipes régionales, au niveau national.
• Les greffons sont attribués à des receveurs de groupe sanguin identique (sauf
exception).
• Les dérogations sont attribuées aux patients ayant une très grande difficulté d’accès
à la greffe (groupes sanguins à durée d’attente longue, immunisation importante
mais ne permettant pas l’accès au programme de priorité nationale dit « HAP »).
66. Choix du couple receveur donneur
« greffons rénaux »
• Différentes modalités, selon l’origine du greffon :
– il s’agit d’un rein dit « local », c’est-à-dire prélevé sur le lieu où aura lieu la greffe ou du
moins par la même équipe : il est alors possible de choisir son receveur, en fonction des
impératifs locaux,
– il s’agit d’un rein venant d’une autre équipe : le greffon est alors proposé à chaque équipe
pour un unique receveur, déterminé en fonction des compatibilités de groupe sanguin,
d’éventuelles priorités au niveau national, puis en fonction de l’ordre sur la liste d’attente
déterminé par le « score rein ». Celui-ci prend en compte la compatibilité tissulaire, la
différence d’âge entre donneur et receveur, la durée d’attente du receveur sur liste , la
difficulté d’accès à un organe. Le rein est d’abord proposé au niveau régional (interrégions
définies par l’ABM) puis, s’il est refusé par les équipes régionales, au niveau national.
• Les greffons sont attribués à des receveurs de groupe sanguin identique (sauf
exception).
• Les dérogations sont attribuées aux patients ayant une très grande difficulté d’accès
à la greffe (groupes sanguins à durée d’attente longue, immunisation importante
mais ne permettant pas l’accès au programme de priorité nationale dit « HAP »).
67. « Greffons rénaux »
• Les enfants de moins de 18 ans sont
prioritaires à l’échelon national pour les
greffons prélevés chez les donneurs de moins
de 18 ans et à l’échelon interrégional pour les
greffons prélevés chez les donneurs de moins
de 30 ans.
69. Choix du couple receveur donneur
« greffons rénaux »
• Différentes modalités, selon l’origine du greffon :
– il s’agit d’un rein dit « local », c’est-à-dire prélevé sur le lieu où aura lieu la greffe ou du
moins par la même équipe : il est alors possible de choisir son receveur, en fonction des
impératifs locaux,
– il s’agit d’un rein venant d’une autre équipe : le greffon est alors proposé à chaque équipe
pour un unique receveur, déterminé en fonction des compatibilités de groupe sanguin,
d’éventuelles priorités au niveau national, puis en fonction de l’ordre sur la liste d’attente
déterminé par le « score rein ». Celui-ci prend en compte la compatibilité tissulaire, la
différence d’âge entre donneur et receveur, la durée d’attente du receveur sur liste , la
difficulté d’accès à un organe. Le rein est d’abord proposé au niveau régional (interrégions
définies par l’ABM) puis, s’il est refusé par les équipes régionales, au niveau national.
• Les greffons sont attribués à des receveurs de groupe sanguin identique (sauf
exception).
• Les dérogations sont attribuées aux patients ayant une très grande difficulté d’accès
à la greffe (groupes sanguins à durée d’attente longue, immunisation importante
mais ne permettant pas l’accès au programme de priorité nationale dit « HAP »).
70. • Compatibilité ABO ++
• Système HLA le plus proche possible mais non
indispensable
• Absence d’Ac anti HLA chez le receveur
• Dans la mesure du possible : âge, taille, poids,
sérologie (CMV) les plus proches possibles
Choix du couple receveur donneur
71. Quel lien de parenté peut-il exister entre un donneur vivant et
son receveur ?
• père ou mère du receveur
• son conjoint
• ses frères ou sœurs
• ses fils ou filles
• ses grands-parents
• ses oncles ou tantes
• ses cousins germains et cousines germaines
• le conjoint de son père ou de sa mère
• toute personne pouvant apporter la preuve
d’un lien affectif étroit et stable depuis au
72. Quel lien de parenté peut-il exister entre un donneur vivant et
son receveur ?
• père ou mère du receveur
• son conjoint
• ses frères ou sœurs
• ses fils ou filles
• ses grands-parents
• ses oncles ou tantes
• ses cousins germains et cousines germaines
• le conjoint de son père ou de sa mère
• toute personne pouvant apporter la preuve
d’un lien affectif étroit et stable depuis au
73. Devant quelle instance juridique
doit être exprimée la volonté du
don ?
• Chargé au ministère de la santé
• Président du tribunal de grande instance
• Procureur de la République
• Préfet de police
• Chef de service de néphrologie ou
d’hépatologie
74. Devant quelle instance juridique
doit être exprimée la volonté du
don ?
• Chargé au ministère de la santé
• Président du tribunal de grande instance
• Procureur de la République
• Préfet de police
• Chef de service de néphrologie ou
d’hépatologie
76. Qu’est ce qu’un don croisé ?
l
« Lorsque le don n’est pas possible au sein de
deux membres de la même famille, le don
croisé consiste à réunir deux "couples"
donneurs-receveurs présentant une
compatibilité entre eux. Désormais, le donneur
d’un couple A pourra donner son rein au
receveur du couple B et vice-versa, ce qui était
interdit auparavant. »
l
Loi de bioéthique de juillet 2011
77. Donneur vivant
• Information
• Le prélèvement d'organes sur une personne vivante, qui en fait le don, ne peut être opéré que
dans l'intérêt thérapeutique direct d'un receveur.
• Le donneur doit avoir la qualité de père ou mère du receveur.
• Par dérogation au premier alinéa, peuvent être autorisés à se prêter à un prélèvement
d'organe dans l'intérêt thérapeutique direct d'un receveur son conjoint, ses frères ou sœurs,
ses fils ou filles, ses grands-parents, ses oncles ou tantes, ses cousins germains et cousines
germaines ainsi que le conjoint de son père ou de sa mère. Le donneur peut également être
toute personne apportant la preuve d'une vie commune d'au moins deux ans avec le
receveur, ainsi que toute personne pouvant apporter la preuve d’un lien affectif étroit et
stable depuis au moins deux ans avec le receveur.
• Expression de sa volonté devant le président du tribunal de grande instance
• Don croisé !
78. Principes de la greffe rénale
Quels sont les items corrects ?
• Conservation du greffon à 37°C
• Préparation du greffon : dégraissage,
préparation des vaisseaux
• Anastomose sur vaisseaux iliaques externes
• Réimplantation urétérale sur la vessie avec
mécanisme anti-reflux.
• Transplantation orthotopique
79. Principes de la greffe rénale
Quels sont les items corrects ?
• Conservation du greffon à 37°C
• Préparation du greffon : dégraissage,
préparation des vaisseaux
• Anastomose sur vaisseaux iliaques externes
• Réimplantation urétérale sur la vessie avec
mécanisme anti-reflux.
• Transplantation orthotopique
81. • Durant les premières heures post-opératoires (SSPI), il
existe une diurèse de 100 ml/h.
• Avant de faire remonter le patient dans le service de
néphrologie, vous constatez un effondrement brutale
de celle-ci.
• A l'examen de la sonde urinaire, vous constatez une
hématurie de type « vieux sang ».
• Quel examen demandez-vous en urgence ?
83. Quelle complication redoutez-
vous ?
• Une fistule urinaire
• Une thrombose vasculaire
• Un lymphocèle
• Un hématome péri-rénal
Dysfonction primaire du greffon rénal =
Reprise retardée de fonction rénale =
dialyse dans les 7 jours suivants la transplantation
84. Complications précoces
• Les thromboses vasculaires
– en cas d’absence de reprise de diurèse du greffon, ou
d’effondrement brutale de celle-ci.
– secondaires à des fautes techniques lors de la
transplantation, ou plus tardivement à un rejet du greffon.
– Le diagnostic en est fait par l’échographie-Doppler réalisé en
urgence
• Les fistules urinaires
• Les lymphocèles
• Les hémorragies postopératoires
89. Quel est le cancer le plus fréquent
chez le transplanté ?
• Cancer du rein
• Hémopathie
• Cancer cutané
• Cancer colique
90. Quel est le cancer le plus fréquent
chez le transplanté ?
• Cancer du rein
• Hémopathie
• Cancer cutané (90%)
• Cancer colique
91. Quel sont les 2 diagnostic que vous
évoquez ?
• Verrue
• Aspergillus
• Herpès
• Abcès bactérien
• Mélanome
• Carcinome baso-cellulaire
• Maladie de Kaposi
92. Quel sont les 2 diagnostic que vous
évoquez ?
• Verrue
• Aspergillus
• Herpès
• Abcès bactérien
• Mélanome
• Carcinome baso-cellulaire
• Maladie de Kaposi
93. Complications
Immunologiques
l Rejet hyper-aigu :
l
Mécanisme humoral sur transplantation
anisogroupe (rarissime), présence, dans le
sérum du receveur, d’anticorps anti-ABO ou
anti-HLA lymphocytotoxiques
l
Rapide (dès le déclampage) et irréversible
(force à la detransplantation)
l Rejet aigu :
l
Peut être réversible sous TTT
l
TTT : bolus de corticoïdes + ↑ Tacrolimus
l Rejet chronique = Néphropathie chronique
d'allogreffe :
Infectieuses +++
l Bactérienne, Virale (CMV, EBV), Fungique
Néoplasiques
l Syndrome lymphoprolifératif, Cancers cutanés
Lié aux TTT immunosuppresseurs :
l HTA, Diabète, IR, infections, cancers
Récidives de la maladie initiale +++
l Quasi-constante en cas d'hépatite C
Décès
l Survie à 5 ans après transplantation
hépatique = 60-70%
94. Au final pour notre patiente
• Prélèvement Reins – Foie
• Cornées, os
95. Take home messages
• Cadre réglementaire :
–Définition de la mort encéphalique
• Trépied de la réanimation :
–Cardio-pneumo-neuro
• Risques des transplantés :
–Complications d’organes
–Complications immunologiques (sepsis / rejet)
• Ça tombe ! (ECN 2008, dossier 8)
96. « Les organes vivent ensemble et meurent séparément »
Xavier Bichat
97. La médiane d’attente c’est-à-dire la durée d’attente sur liste après laquelle 50% ont été
greffés est de 27,6 mois pour les malades inscrits entre 2009 et 2014.
Elle n’est plus que de 17,9 mois si on ne considère que la liste « active », hors contre-
indications temporaire.
Le risque de décès en liste d’attente est globalement faible avec en 2014, 257 décès
parmi les 15 470 candidats en attente dans l’année.
103. • Indications de greffe rénale
• Toute insuffisance rénale chronique terminale (Clairance < à 10ml/min)
• Contre-indications
• Absolues
• Cancer non contrôlé
• Infections systémiques actives
• Toute condition avec une espérance de vie de moins de 2 ans
• Relatives
• Cancer traité de manière curative (temps d’attente basé sur le type de cancer)
• Infections : HCV, HBV (dépend de la sévérité de l’atteinte ; greffe combinée foie-rein
à envisager si cirrhose associée)
• Pathologie psychiatrique
• Pas de limite d’âge « per se », mais patients âgés de plus de 60 ans ont une
évaluation plus poussée sur le plan cardio-vasculaire et à la recherche d’un cancer latent
• Acceptation des patients HIV positifs dont la virémie est indétectable et les CD4 >
200/mm3
• Echec d'une transplantation antérieure pour défaut d'observance
