Œdème aigu des poumons
GHADDAB ANIS
Service Anesthésie Réanimation . CHU Farhat Hached Sousse
Alvéole
P hydrostatique
interstitielle
P hydrostatique
Capillaire
P oncotique
capillaire
P oncotique
interstitielle
Equati...
OAP hydrostatique ( cardiogénique )
↑ Pression hydrostatique capillaire
Q = P x S x [ (Pc –Pi ) – (πc- πi) ]
OAP lésionnel ( SDRA)
Atteinte membrane alveolocapillaire
σ = 0
Q = P x S x [ (Pc –Pi ) –σ (πc- πi) ]
OAP Hydrostatique
• Insuffisance ventriculaire gauche ++
• Rétrécissement mitral / Myxoeme OG
• Volume plasmatique : Insuffisance rénale anu...
Causes d’Insuffisance ventriculaire gauche
(augmentation PTD VG )
1) Altération de la fonction systolique :
Cardiopathie ischémique ++, myocardiopathie , myocardite
3) Dysfonction diastolique : OAP à fonction systolique conservée
(FEVG) > 50 %
Troubles de la compliance et/ou de la relax...
Signes de gravité
• Etat de choc cardiogénique
· Cyanose marquée ou résistante à l'oxygène
· Impossibilité de parler
· Bra...
• Radiographie thorax
• ECG
• GDSA
• Echographie cardiaque
• BNP ET TROPONINES
Doppler pulsé mitral
Dosage du BNP : peptide natriuretique type B
OAP hydrostatique
400 pg/ml
• Position semi assise
• Oxygénothérapie
• Diurétiques
• Vasodilatateurs
• Inotropes positifs si EDC cardiogéniques
• Trai...
Oxygénation
• Objectifs : SPO2 > 95 % ( 90 % si BPCO)
• Masque à haute concentration
• Ventilation non invasive
• Intubati...
Ventilation non invasive
• Ventilation spontanée + aide inspiratoire + PEEP :
VS –AI – PEEP
• Ventilation spontanée avec P...
PEEP = 5 mmHg Fi02 > 0,4
Furosémide (Lasilix ®) : 1 mg/kg
En l'absence d'amélioration rapide, ces doses peuvent être répétées au
bout de 15 minutes...
Vasodilatateurs
si PAS > 110 mmHg
Dérivés nitrés : VDV et coronaire
Trinitrine (Lenitral) : 1 à 3 mg/h
Dinitrate d’isosorb...
Inotrope positif : Dobutamine
• EDC cardiogénique :
PAS < 90 mmHg ou ↓ PAM > 30 mmHg / PAM de base
+ Signes d’ypoperfusion...
Le syndrome de détresse respiratoire aiguë
(SDRA)
• Insuffisance respiratoire aiguë
• Opacités parenchymateuses alvéolaires bilatérales
• PAPO < 18 mmHg
• PaO2/FiO2 ≤ 200
D...
Physiopathologie
1) Phase Exsudative : Oedème lésionnel inflammatoire : 7 jours
• Destruction de la membrane alvéolo-capillaire
2) Phase Pr...
Volume(L)
Pressions (cmH2O)VRE
VR
↓Compliance pulmonaire (élasticité poumon)
Pmax - Pplat = pression résistive liée aux résistances
à l'écoulement du gaz dans les VAE et la sonde IOT
Normal
Hétérogénéité des rapports ventilation/perfusion
Radiographie thorax
TDM thoracique
• Type du SDRA ( diffus ou focal )
• Emphysème interstitiel pulmonaire (pneumatocèles) ,
pneumothorax et de...
• Intubation trachéale et ventilation mécanique
• Monoxyde d’azote
• Almitrine
Intubation trachéale et ventilation
mécanique
• Ventilation protectrice : éviter Acute Lung Injury (VILI)
• Prévenir le barotraumatisme
• Prévenir le volotraumatisme
• VT = 6 à 8 ml/kg poids idéal théorique
Hypercapnie permissive mais PaCO2 < 65 mmHg
( PH = 7,2)
(CI si Traumatisme crânie...
Pplateau < 30 cmH2O
Comment limiter l’hypercapnie?
FRp optimale
• Fréquence maximale qui ne génère pas de PEP
intrinsèque = 14 à 25 cycles /min
Réduction de l'espace mort instrumental
• Connecter directement la pièce en Y sur l’extrémité proximale
de la sonde d’IOT
Recrutement alvéolaire
=
Application d’une PEEP externe
• Ouverture d'alvéoles préalablement collabées
• Ré-aération de territoires pulmonaires condensés ++
PEEP = 0 PEEP = 10 cmH2O
• PEEP ≥ 5 cmH20
• Maintenir PPlateau ≤ 30 cmH2O
SDRA Diffus
• PEEP > 15 cmH2O permet la réaération du
poumon sans entraîner de surdistension notable
• Intêret de la courb...
Point d’inflexion inférieur :
Début de recrutement alvéolaire
Point d’inflexion supérieur :
fin de recrutement et début de...
SDRA Focal
• Risque : surdistension bronchio-alveolaire des
zones normalement aérées
→ Maintenir PEEP < 10 cmH2O
Aspirations trachéales en circuit fermé sans déconnexion du
ventilateur
Monoxyde d’azote inhalé
• Intérêt si HTAP ++ ou hypoxie persistante
• Posologie optimale du NOi : 0,5 à 5 ppm (2 ppm en moyenne)
• Il est possible...
Almitrine
• Son utilisation systématique n’est pas recommandée
• 2 à 4 μg/kg/min
• Contres indications :
Défaillance ventriculaire d...
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  • C’est donc l’incapacité du VG à se
    relaxer, à se laisser distendre et à se remplir correctement [3]. La relaxation défaillante
    et/ou la diminution de la compliance du VG rendent nécessaire l’augmentation de la
    pression auriculaire gauche afin de remplir correctement le VG pendant la diastole.
  • la systole auriculaire étant indispensable au bon remplissage du VG chez ces patients.
  • CHERCHER ACIDOSE LACTIQUE OU SIGNES GRAVITS HYPERCAPNIE
  • améliorer l&amp;apos;oxygénation (en augmentation les volumes pulmonaires en fin d&amp;apos;expiration par recrutement alvéolaire), réduire le travail respiratoire (en
    augmentant la compliance pulmonaire) et la charge systolique à l&amp;apos;éjection du ventricule gauche (l&amp;apos;augmentation des pressions intrathoraciques réduisant la charge systolique à l&amp;apos;éjection du ventricule gauche par réduction des pressions transmurales ventriculaires et aortiques (5)), sans toutefois de
    réduction marquée de la précharge ventriculaire
  • car ces diurétiques sont classiquement dotés d&amp;apos;une action relaxante sur le système vasculaire veineux
  • LENITRAL 3 mg 2 ml
  • Maximum : 20 μg/kg/min
    Un traitement prolongé (&amp;gt; 48 h) peut
    aboutir à un phénomène de tolérance du fait d’une down-regulation des récepteurs
    Β adrénergiques.
  • L&amp;apos;insufflation d&amp;apos;un même volume chez un patient atteint de SDRA entraîne une augmentation de pression plus importante que chez un sujet sain car la compliance pulmonaire est abaissée dans le SDRA.
  • Cependant, la pression de crête reflète à la fois la pression alvéolaire (pulmonaire) mais aussi la pression à travers les circuits du ventilateur.
  • Coexistence de zones pulmonaires comblées d&amp;apos;œdème
    (postérieures, dorsales) et des zones normalement
    aérées (antérieures, céphaliques)
  • SaO2 &amp;gt; 98% Avant toute mobilisation ou manipulation
    du patient (change, transport, aspiration trachéale,
    retournement, )
  • OAP

    1. 1. Œdème aigu des poumons GHADDAB ANIS Service Anesthésie Réanimation . CHU Farhat Hached Sousse
    2. 2. Alvéole P hydrostatique interstitielle P hydrostatique Capillaire P oncotique capillaire P oncotique interstitielle Equation de Starling : Flux sortant des capillaires vers interstitium Q = P x S x [ (Pc –Pi ) – σ (πc- πi) ]
    3. 3. OAP hydrostatique ( cardiogénique ) ↑ Pression hydrostatique capillaire Q = P x S x [ (Pc –Pi ) – (πc- πi) ]
    4. 4. OAP lésionnel ( SDRA) Atteinte membrane alveolocapillaire σ = 0 Q = P x S x [ (Pc –Pi ) –σ (πc- πi) ]
    5. 5. OAP Hydrostatique
    6. 6. • Insuffisance ventriculaire gauche ++ • Rétrécissement mitral / Myxoeme OG • Volume plasmatique : Insuffisance rénale anurique
    7. 7. Causes d’Insuffisance ventriculaire gauche (augmentation PTD VG )
    8. 8. 1) Altération de la fonction systolique : Cardiopathie ischémique ++, myocardiopathie , myocardite
    9. 9. 3) Dysfonction diastolique : OAP à fonction systolique conservée (FEVG) > 50 % Troubles de la compliance et/ou de la relaxation →↑ pression OG pour assurer remplissage diastolique du VG • Cardiopathies hypertensives et CMH primitives Facteurs déclenchants : élévation de post charge par HTA mal contrôlée ou AC/FA, surcharge hydro sodée ...
    10. 10. Signes de gravité • Etat de choc cardiogénique · Cyanose marquée ou résistante à l'oxygène · Impossibilité de parler · Bradypnée, tirage, silence auscultatoire · Signes cliniques d'hypercapnie · Troubles de la conscience, agitation anxieuse · Spo2< à 85% Paco2 > à 42 mmhg
    11. 11. • Radiographie thorax • ECG • GDSA • Echographie cardiaque • BNP ET TROPONINES
    12. 12. Doppler pulsé mitral
    13. 13. Dosage du BNP : peptide natriuretique type B OAP hydrostatique 400 pg/ml
    14. 14. • Position semi assise • Oxygénothérapie • Diurétiques • Vasodilatateurs • Inotropes positifs si EDC cardiogéniques • Traiter la cause
    15. 15. Oxygénation • Objectifs : SPO2 > 95 % ( 90 % si BPCO) • Masque à haute concentration • Ventilation non invasive • Intubation trachéale
    16. 16. Ventilation non invasive • Ventilation spontanée + aide inspiratoire + PEEP : VS –AI – PEEP • Ventilation spontanée avec PEEP : CPAP
    17. 17. PEEP = 5 mmHg Fi02 > 0,4
    18. 18. Furosémide (Lasilix ®) : 1 mg/kg En l'absence d'amélioration rapide, ces doses peuvent être répétées au bout de 15 minutes L'amélioration symptomatique précède l'apparition de la diurèse ( aux alentours de 20 minutes) Diurétiques de l’anse
    19. 19. Vasodilatateurs si PAS > 110 mmHg Dérivés nitrés : VDV et coronaire Trinitrine (Lenitral) : 1 à 3 mg/h Dinitrate d’isosorbide ( Risordan) : 2 à 3 mg puis 1 à 5 mg/heure
    20. 20. Inotrope positif : Dobutamine • EDC cardiogénique : PAS < 90 mmHg ou ↓ PAM > 30 mmHg / PAM de base + Signes d’ypoperfusion périphérique • OAP réfractaire aux diurétiques et aux vasodilatateurs • Commencer par 5 µg/kg/min = 25 mg/heure
    21. 21. Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA)
    22. 22. • Insuffisance respiratoire aiguë • Opacités parenchymateuses alvéolaires bilatérales • PAPO < 18 mmHg • PaO2/FiO2 ≤ 200 Définition
    23. 23. Physiopathologie
    24. 24. 1) Phase Exsudative : Oedème lésionnel inflammatoire : 7 jours • Destruction de la membrane alvéolo-capillaire 2) Phase Proliférative : • Afflux de fibroblastes : prolifération endothéliale et épithéliale • Evolution→ fibrose pulmonaire Ou restitution ad integrum 3) Phase de fibrose : > 15 jours Fibrose interstitielle et alvéolaire Hypoxémie persistante Pronostic vital sombre
    25. 25. Volume(L) Pressions (cmH2O)VRE VR ↓Compliance pulmonaire (élasticité poumon)
    26. 26. Pmax - Pplat = pression résistive liée aux résistances à l'écoulement du gaz dans les VAE et la sonde IOT
    27. 27. Normal Hétérogénéité des rapports ventilation/perfusion
    28. 28. Radiographie thorax
    29. 29. TDM thoracique • Type du SDRA ( diffus ou focal ) • Emphysème interstitiel pulmonaire (pneumatocèles) , pneumothorax et des pneumomédiastins
    30. 30. • Intubation trachéale et ventilation mécanique • Monoxyde d’azote • Almitrine
    31. 31. Intubation trachéale et ventilation mécanique
    32. 32. • Ventilation protectrice : éviter Acute Lung Injury (VILI) • Prévenir le barotraumatisme • Prévenir le volotraumatisme
    33. 33. • VT = 6 à 8 ml/kg poids idéal théorique Hypercapnie permissive mais PaCO2 < 65 mmHg ( PH = 7,2) (CI si Traumatisme crânien ) • Pplateau < 30 cmH2O • Mode volume contrôlé • FIO2 = Objectif : 90 % < SaO2 < 96%
    34. 34. Pplateau < 30 cmH2O
    35. 35. Comment limiter l’hypercapnie?
    36. 36. FRp optimale • Fréquence maximale qui ne génère pas de PEP intrinsèque = 14 à 25 cycles /min
    37. 37. Réduction de l'espace mort instrumental • Connecter directement la pièce en Y sur l’extrémité proximale de la sonde d’IOT
    38. 38. Recrutement alvéolaire = Application d’une PEEP externe
    39. 39. • Ouverture d'alvéoles préalablement collabées • Ré-aération de territoires pulmonaires condensés ++
    40. 40. PEEP = 0 PEEP = 10 cmH2O
    41. 41. • PEEP ≥ 5 cmH20 • Maintenir PPlateau ≤ 30 cmH2O
    42. 42. SDRA Diffus • PEEP > 15 cmH2O permet la réaération du poumon sans entraîner de surdistension notable • Intêret de la courbe Pression-Volume +++
    43. 43. Point d’inflexion inférieur : Début de recrutement alvéolaire Point d’inflexion supérieur : fin de recrutement et début de l’hyperinflation alvéolaire (surdistension) Pourrait indiquer la P Plateau à ne pas dépasser
    44. 44. SDRA Focal • Risque : surdistension bronchio-alveolaire des zones normalement aérées → Maintenir PEEP < 10 cmH2O
    45. 45. Aspirations trachéales en circuit fermé sans déconnexion du ventilateur
    46. 46. Monoxyde d’azote inhalé
    47. 47. • Intérêt si HTAP ++ ou hypoxie persistante • Posologie optimale du NOi : 0,5 à 5 ppm (2 ppm en moyenne) • Il est possible d'arrêter brutalement le NOi : pas d’effet rebond • Contres indications : Thrombopénie sévère, saignement
    48. 48. Almitrine
    49. 49. • Son utilisation systématique n’est pas recommandée • 2 à 4 μg/kg/min • Contres indications : Défaillance ventriculaire droite, défaillance hépatique

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