Les ictères fébriles            Site web: www.aqodad.maService d’hépato-gastroentérologie CHU Hassan II de Fès            ...
L’ictère est défini par une coloration jaune   de la peau et des conjonctives, consécutive   à une accumulation dans le sa...
• Urgence vitale++• Origine infectieuse+++   – bactérienne:      • Angiocholite      • Leptospirose (fièvre ictéro-hémorra...
Métabolisme de la bilirubine                               Hème   Transportée      Bilirubine non conjuguée               ...
Foie5
- Physiopathologie de l’ictère:       Il existe deux types d’ictère : Ictère à bilirubine non conjuguée (BNC) « bilirubin...
Choléstase : diminution ou arrêt de la sécrétion biliaire        Obstruction des voies biliaires extra-hépatiques:        ...
Différences cliniques entre un ictère à               BNC et BC                  Ictère à Bili non Ictère à Bili          ...
Cas clinique 1• Madame X, 60 ans• HDM: depuis 48H, survenue brutale d’une douleur de l’HD  irradiant en hémiceinture dans ...
Intérêt de l’interrogatoire dans les ictères                        fébriles• Type de l’ictère: choléstatique, hémolytique...
Cas clinique 1 (suite)• Clinique: poids: 76 kg; taille: 159 cm. Température: 38.9; TA:  15/8; pouls: 100 /min• Ictère conj...
Cas 1: suite•   NFS: GB 16 000 à PNN ; Hb 12 g/dl; pq: 180000•   TP: 55%; Facteur V: 89%; créatinine: N•   ASAT: 90 UI/l; ...
Quel est le diagnostic le plus probable?• Hépatite aigue?• Angiocholite par obstacle sur la voie biliaire  principale prob...
Angiocholite par obstacle sur la voie biliaire principale         probablement d’origine lithiasique• Terrain: femme agée,...
Quel est le premier examen complémentaire à réaliser                  pour le confirmer?•   Échographie abdominale•   TDM ...
Échographie abdominale: confirme l’origine         extra-hépatique de l’obstacle• Dilatation de la VBIH.• Dilatation de la...
TDM abdominale• Utile dans:   – la pathologie tumorale      bilio-pancréatique   – Les colletions hépatiques      (abcès)•...
Bili-IRM: cholangio-IRM• Cartographie bilio-pancréatique (arbre biliaire et les canaux  pancréatique)• Permet de préciser ...
Echo-endoscopie• Exellente sensibilité pour l’étude du carrefour bilio-  pancréatique(petite tumeur, microcalculs)• Examen...
Cas clinique n°1: suite• Échographie abdominale:   – Foie: N   – VB: lithiasique   – VBIH dilatées   – VBP dilaté à 10 mm ...
Quelle serait votre attitude?• Compléter le bilan morphologique?   – TDM abdominale?   – IRM?• Retenir l’origine lithiasiq...
Les principales causes des ictères choléstatiques fébriles               d’origine extrahépatiques• pathologie lithiasique...
Caractéristiques cliniques des Ictères par choléstase extra hépatiqueen fonction de l étiologie :  •   Lithiase de la voie...
Quelle est votre attitude thérapeutique dans les 24                   premières heures?• Chirurgie en urgence?• Sphinctéro...
L’angiocholite: urgence diagnostique et thérapeutique• Hospitalisation en milieu chirurgical• Jeûne strict• Voie veineuse ...
Cas clinique 2• Patient âgé de 46 ans• Originaire et habitant Fès: ancienne médina• Profession: boucher• Motif de consulta...
• HDM:  – Depuis 8 jours: syndrome pseudo grippal: arthralgies,    myalgies, asthénie.  – Depuis 4 jours: apparition d’un ...
• Examen général:   – GCS à 15, ictère cutanéo muqueux flomboyant   – hyperhémie conjonctivale   – TA: 11/06, FC: 80bpm, T...
Bilan biologique:• NFS: Hb: 13.6 GB: 21320 élé/mm3  PNN:18550élé/mm3  PLT: 47000 élé/mm3• Bilan hépatique:GOT:84 (1.82XN),...
• Échographie abdominale: normale
Quel est votre diagnostic?•   Angiocholite?•   Hépatite aigue virale?•   Leptosrirose?•   Fièvre jaune?•   Rickettsiose?
Le diagnostic le plus probable est une                 leptospirose•   Contexte épidémiologique à Fès•   Notion de bain ma...
•Ictères fébriles par choléstase intra hépatique :   - Diminution de la sécrétion biliaire :                  Hépatite vi...
• Sérologies virales (A,B,C): négatives• Sérologie de martin et petit: positive• ECG: normal• Radiographie thoracique: sur...
Principaux signes cliniques de la leptospirose                                      EMC- consult-2006
Principaux signes biologiques de la leptospirose                                       EMC- consult-2006
Activités professionnelles à risqueDOM-TOM: Départements doutre-mer - Territoires doutre-mer
TRT ATB de la léptospirose                      EMC- consult-2006
Algorithme des ictères fébriles                                   Interrogatoire                                          ...
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Les ictères-fébriles-2013

  1. 1. Les ictères fébriles Site web: www.aqodad.maService d’hépato-gastroentérologie CHU Hassan II de Fès Fès; Le 09-01-2013
  2. 2. L’ictère est défini par une coloration jaune de la peau et des conjonctives, consécutive à une accumulation dans le sang d’un pigment physiologique qui est la bilirubine. (Bilirubine totale > 25 µmol/l)Fièvre: température >37°5 le matin, 38° le soir
  3. 3. • Urgence vitale++• Origine infectieuse+++ – bactérienne: • Angiocholite • Leptospirose (fièvre ictéro-hémorragique) • Sepsis – Virale: • Hépatites virales (herpétique, HVA….) • Fièvre jaune : contexte particulier – Parasitaire: • Paludisme à plasmodium falciparum• Origine non infectieuse:
  4. 4. Métabolisme de la bilirubine Hème Transportée Bilirubine non conjuguée (sérum) sur albumine Captée par hépatocytes Glucuronyl transférase hépatocytaire (Mdr1) P-gp (foie) Bilirubine conjuguée Mdr3 BSEP Excrétion biliaire MRP2 Bilirubine conjuguée (bile) reinhépatocyte Bactéries intestinales Urobilinogène Réabsorption Urobilinogène fécale 4 urobiline Stercobilines (couleur fécès)
  5. 5. Foie5
  6. 6. - Physiopathologie de l’ictère: Il existe deux types d’ictère : Ictère à bilirubine non conjuguée (BNC) « bilirubine libre »: la production de la bilirubine dépasse le pouvoir de conjugaison de la cellule hépatique. Ictère à bilirubine conjuguée (BC), dû soit à :  Un déficit héréditaire du transport de la bilirubine par l’hépatocyte dans la bile (syndrome de DUBBIN- JOHNSON, syndrome de ROTOR)  Une choléstase 6
  7. 7. Choléstase : diminution ou arrêt de la sécrétion biliaire Obstruction des voies biliaires extra-hépatiques: choléstase extrahépatique Arrêt ou diminution de la formation de bile, du fait d’une atteinte des hépatocytes ou de petits canaux biliaires: choléstase intrahépatique 7
  8. 8. Différences cliniques entre un ictère à BNC et BC Ictère à Bili non Ictère à Bili conjuguée conjuguéeIctère + +Urines claires Foncées, mousseusesSelles normales décoloréesPrurit - +Test hépatiques normaux Anormaux
  9. 9. Cas clinique 1• Madame X, 60 ans• HDM: depuis 48H, survenue brutale d’une douleur de l’HD irradiant en hémiceinture dans le dos et gênant la respiration. Ces douleurs sont calmées par l’injection du spasfon pratiquée par son médecin traitant. Le lendemain, l’HD était toujours sensible et il existait un état nauséeux permanent.• Dans l’après midi, la crise réapparaissait accompagnée de frissons et de vomissement bilieux; et d’une AEG.• À l’interrogatoire on apprend que depuis quelques mois elle a présenté des épisodes similaires moins intenses associés à une « jaunisse ». 9
  10. 10. Intérêt de l’interrogatoire dans les ictères fébriles• Type de l’ictère: choléstatique, hémolytiques• Mode d’installation de l’ictère: brutal, progressif..• Phase pré-ictérique: syndrome pseudo-grippal, coliques hépatiques, fièvre, frissons• Symptômes associés: altération de l’état général, fièvre (intensité, ancienneté, frissons); douleurs abdominales• terrain: ATCD personnels – Infectieux (immunodepression) – Hépato-biliares: hépatopathie chronique connue, chirurgie biliaire, pancréatite chronique – Cardiovasculaire (insuffisance cardiaque, valvulopathie)• Contexte: alcool, médicaments, consommation de fruit de mer, de champignons, voyage récent en pays exotique, contact avec des animaux (rongeurs) ou de l’eau stagnante. Profession à risque
  11. 11. Cas clinique 1 (suite)• Clinique: poids: 76 kg; taille: 159 cm. Température: 38.9; TA: 15/8; pouls: 100 /min• Ictère conjonctivale.• Sensibilité de l’HD; sans défense, ni masse palpable• Singe de Murphy +;• pas de lésion de grattage• Pas d’ascite, ni de signes d’HTP• Examen cardio-vasculaire est normal• Les aires ganglionnaires sont libres
  12. 12. Cas 1: suite• NFS: GB 16 000 à PNN ; Hb 12 g/dl; pq: 180000• TP: 55%; Facteur V: 89%; créatinine: N• ASAT: 90 UI/l; ALAT: 98 UI/ml; lipasemie N• Bilirubine T: 50 µmol/l à prédominance conjuguée 12
  13. 13. Quel est le diagnostic le plus probable?• Hépatite aigue?• Angiocholite par obstacle sur la voie biliaire principale probablement d’origine lithiasique?• Leptospirose? 13
  14. 14. Angiocholite par obstacle sur la voie biliaire principale probablement d’origine lithiasique• Terrain: femme agée, obèse• Clinique: – La chronologie: douleur, fièvre, ictère (syndrome cholédocien= triade de Willard) – La douleur de type biliaire – Le syndrome infectieux: frisson, fièvre, AEG, – Épisodes similaires dans les ATCDs• La biologie: – Syndrome infectieux: hyperleucocytose à PNN – Cytolyse modérée: ASAT: 90; ALAT: 98 – Bilirubine totale à 50 µmol/l à prédominance conjuguée 14
  15. 15. Quel est le premier examen complémentaire à réaliser pour le confirmer?• Échographie abdominale• TDM abdominale• Bili-IRM• Écho-endoscopie• CPRE 15
  16. 16. Échographie abdominale: confirme l’origine extra-hépatique de l’obstacle• Dilatation de la VBIH.• Dilatation de la VBP• Recherche d’un calcul au niveau de la VBP• Calculs de la vésicule biliaire• Complications au niveau de la vésicule biliaire: – cholécystite, hydrocholécyste, ….. 16
  17. 17. TDM abdominale• Utile dans: – la pathologie tumorale bilio-pancréatique – Les colletions hépatiques (abcès)• Peu d’intérêt dans la pathologie lithiasique biliaire
  18. 18. Bili-IRM: cholangio-IRM• Cartographie bilio-pancréatique (arbre biliaire et les canaux pancréatique)• Permet de préciser la nature de l’obstale biliare: – Pariétal (cholangio-carcinome, cholangite inflammatoire) – Endoluminal (calcul)
  19. 19. Echo-endoscopie• Exellente sensibilité pour l’étude du carrefour bilio- pancréatique(petite tumeur, microcalculs)• Examen invasif• Nécessite une sédation
  20. 20. Cas clinique n°1: suite• Échographie abdominale: – Foie: N – VB: lithiasique – VBIH dilatées – VBP dilaté à 10 mm sans obstacle visible – La tête du pancréas parait normale
  21. 21. Quelle serait votre attitude?• Compléter le bilan morphologique? – TDM abdominale? – IRM?• Retenir l’origine lithiasique de l’angiocholite?
  22. 22. Les principales causes des ictères choléstatiques fébriles d’origine extrahépatiques• pathologie lithiasique: calculs de la VBP, Sd de MIRIZZI• pathologie tumorale maligne: cancer du pancréas, de la VBP et de l’ampoules de Vater• Pathologie bénignes des voies biliaires: sténose postopératoire, CSP• Complication de la pancréatite chronique
  23. 23. Caractéristiques cliniques des Ictères par choléstase extra hépatiqueen fonction de l étiologie : • Lithiase de la voie biliaire principale: tableau d’ictère douloureux et fébrile(triade de Willard) d’intensité variable, fluctuant • Cancer de la tête du pancréas : survient dans un contexte d’altération de l’état général, l’ictère est progressif, souvent associé à un prurit, l’examen clinique peut montrer une grosse vésicule. • Ampullome vatérien : il réalise une choléstase fluctuante, parfois associée à une angiocholite et à des mélénas • Autres : pancréatites chroniques, compression extrinsèque, complications de la chirurgie biliaire. 23
  24. 24. Quelle est votre attitude thérapeutique dans les 24 premières heures?• Chirurgie en urgence?• Sphinctérotomie biliaire et extraction du calcul par voie endoscopique en urgence ?• Antibiothérapie orale et Vit K injectable en ambulatoire ?• Hospitalisation: perfusion de sérum physiologique adaptée au ionogramme sanguin, ATB parentérale, vit K1 24
  25. 25. L’angiocholite: urgence diagnostique et thérapeutique• Hospitalisation en milieu chirurgical• Jeûne strict• Voie veineuse périphérique: – Hydratatioin par 2L/24H de SG 5% + 1 g KCl, 2g NaCl à adapter secondairement au ionogramme sanguin. – Traitement antalgique et antispasmodique (spasfon) – Antibiothérapie parentérale: double, synergique, après prélèvement bactériologiques (hémocultures), active sur les germes d’origine biliaires. • Céphalosporines 3ème génération (2g/J + Métronidazole: 500 mg /8 H • Amoxicilline ac clavulanique: 1g/8H• Bilan pré- anéthésique. 25
  26. 26. Cas clinique 2• Patient âgé de 46 ans• Originaire et habitant Fès: ancienne médina• Profession: boucher• Motif de consultation: ictère fébrile.• ATCD: Bain maure il y a 11 jours.
  27. 27. • HDM: – Depuis 8 jours: syndrome pseudo grippal: arthralgies, myalgies, asthénie. – Depuis 4 jours: apparition d’un ictère d’allure cholestatique (urines foncées, selles normocolorées) avec prurit. – 2 épisodes d’épistaxis de faible abondance. – Plusieurs épisodes de gingivorragies – Sensations fébriles.
  28. 28. • Examen général: – GCS à 15, ictère cutanéo muqueux flomboyant – hyperhémie conjonctivale – TA: 11/06, FC: 80bpm, T°: 38.5°C – Stigmates d’épistaxis et de gingivorragies – Pas de signes d’insufisance hépato cellulaire ni d’HTTP• Examen abdominal: – Cicatrices de lésions de grattage – Pas d’hépatomégalie ou de splénomégalie – Pas de matité – TR: selles normo colorées• Examen pleuro pulmonaire: normal• Examen cardio vasculaire: normal
  29. 29. Bilan biologique:• NFS: Hb: 13.6 GB: 21320 élé/mm3 PNN:18550élé/mm3 PLT: 47000 élé/mm3• Bilan hépatique:GOT:84 (1.82XN), GPT: 56 (1.2XN)BilT: 110 mg/l, BilD: 62mg/lGGT: 39 UI/l, PAL: 127UI/l• Fonction rénale:Urée: 2.41mg/l créatinine: 33mg/l• Ionogramme:Na+: 131meq/l, K+: 2.7meq/lCRP: 78mg/l• TP: 76%
  30. 30. • Échographie abdominale: normale
  31. 31. Quel est votre diagnostic?• Angiocholite?• Hépatite aigue virale?• Leptosrirose?• Fièvre jaune?• Rickettsiose?
  32. 32. Le diagnostic le plus probable est une leptospirose• Contexte épidémiologique à Fès• Notion de bain maure?• Profession: boucher?• Présentation clinique: – Fièvre ictéro-hémorragiques, myalgies – Syndrome infectieux clinique et biologique – Atteinte hématologique: Thrombopénie – Atteinte hépatique: cytolyse minime, Choléstase (BC élevée) – Atteinte rénale : insuf rénale + hypokaliémie – Echographie hépato-biliaire: N
  33. 33. •Ictères fébriles par choléstase intra hépatique : - Diminution de la sécrétion biliaire :  Hépatite virale aiguë A, B, C, B-D, E…  Hépatite bactérienne: leptospirose  Hépatite médicamenteuse (immunoallergique)  Hépatite alcoolique aiguë - Obstruction des voies biliaires intra hépatiques :  Cholangite sclérosante 33
  34. 34. • Sérologies virales (A,B,C): négatives• Sérologie de martin et petit: positive• ECG: normal• Radiographie thoracique: surcharge hilaire
  35. 35. Principaux signes cliniques de la leptospirose EMC- consult-2006
  36. 36. Principaux signes biologiques de la leptospirose EMC- consult-2006
  37. 37. Activités professionnelles à risqueDOM-TOM: Départements doutre-mer - Territoires doutre-mer
  38. 38. TRT ATB de la léptospirose EMC- consult-2006
  39. 39. Algorithme des ictères fébriles Interrogatoire + Examen clinique + Tests biologiques hépatiques BNC augmentée BC augmentéeOrigine hémolytique: ÉchographiePaludisme ++++Virus (EBV,CMV..) Dilatation des Pas de dilatation Voies bilaires Des voies biliaires = Obstacle Cytolyse importante>10-20 N: Angiocholite lithiasique oui non Ou tumorale Hépatites aigues virales Léptospirose sepsis 39

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