Apport pronostique de l’échographie dans les tendinopathies du sportif

1. APPORT PRONOSTIQUE DE L’ÉCHOGRAPHIE
DANS LES TENDINOPATHIES DU SPORTIF
(ACHILLE ET EPICONDYLE)
Institut Régional de Médecine du SportDr VINCENT
DR VINCENT
DR ROUDESLI, DR BEHAGUE, DR MICHAUD, DR BERTIN,
DR LEVAVASSEUR, DR CAUCHOIS, DR MARTINET
12 octobre

2. Échographie et tendinopathie
 L’échographie est un examen souvent prescrit pour le
diagnostic de tendinite. Bien que non systématique, c’est un
examen performant.
 En-dehors des cas d’urgence, il est particulièrement
intéressant dans le cadre des douleurs tendineuses
chroniques, afin de poser un diagnostic et/ou un pronostic
évolutif ainsi que pour proposer un traitement adapté
 Cependant, aucune étude n’a jamais montré de critère
pronostique échographique certain, pour la reprise sportive
ou les douleurs.

3. Échographie et tendinopathie
 3 sites anatomiques :
 Tendon d’Achille (le plus fréquemment étudié)
 Tendon commun des extenseurs du poignet (épicondylite
latérale)
 Tendon patellaire
 Le tendon sain est riche en collagène, et présente
une orientation structurée des fibres, bien visible en
échographie

5. Quelques notions d’anatomie (Achille)
 Le tendon d’Achille (tendon calcanéen) est le tendon
du triceps sural, réunion des lames tendineuses des
muscles gastrocnémiens et soléaire.
 Il est soumis à des charges importantes, car
propulseur du pied (surtout en course)
 Il peut être le siège de 2 sites d’atteinte :
son enthèse, et sa partie corporéale.

7. Quelques notions d’anatomie (Epicondyle)
 Epicondylite latérale: atteinte de l’enthèse des
tendons extenseurs des doigts et du poignet
 Tendon commun de plusieurs muscles, non
différentiables (long et court extenseur radial du
carpe, extenseur commun des doigts, extenseur
ulnaire du carpe)
 Epicondylite = « tennis elbow »

9. Quelques notions d’anatomie (tendon patellaire)
 Le tendon patellaire est tendu entre la pointe de la
rotule et la tubérosité tibiale antérieure.
 Epaississement parfois physiologique de son
insertion proximale sur la rotule, à ne pas confondre
avec une tendinopathie : comparer au côté
controlatéral
 Tendon superficiel, s’étudie facilement à
l’échographie

11. Echographie
 Utilisation d’une sonde linéaire haute fréquence
 Analyse de l’échogénécité tendineuse, de
l’épaississement (importance de la comparaison au
côté controlatéral), de la présence d’un nodule, de
calcifications, de fissures, d’une bursite.
 Analyse en mode doppler couleur, à la recherche
d’une hyperhémie

12. Critères d’analyse échographique
 Épaississement tendineux
 Remaniements hypoéchogènes
 Hétérogénécité du tendon
 Nodule
 Hypervascularisation en
Mode doppler couleur/énergie
 Bursites
 L’apport pronostique de l’échographie dans le
diagnostic est bien établi dans la littérature

17. Critères pronostiques échographiques
 Les études pronostiques portent beaucoup sur le
tendon d’Achille
 La littérature est très hétérogène sur le sujet et en
particulier sur le critère d’hypervascularisation en
mode doppler couleur
 Les méthodologies des études sont très variables, en
particulier le délai de suivi (de 12 semaines à 4
ans)

18. Concernant l’hétérogénéité du tendon :
 L’étude de Bakkegaard and al, de 2015, retrouve
l’hétérogénéité du tendon comme un critère de mauvais
pronostic, de même que celle de Ohberg and al (Br J
Sports Med. 2004 Feb; 38(1): 8–11).
 Ohberg montre que les patients encore douloureux
après travail excentrique présentent un tendon
hétérogène persistant (alors que les patients
répondeurs s’améliorent échographiquement)

19. Concernant l’hypoéchogénéité
 Ce signe est moins discuté dans la littérature
 Cependant, les études qui le prennent en compte
retrouvent une corrélation à la clinique
(Bakkegaard)
 L’amélioration clinique entraîne une disparition du
caractère hypoéchogène du tendon
 Et les patients encore douloureux sont ceux qui
présentent encore des plages hypoéchogènes
(Ohberg)

20. Concernant l’épaississement du tendon :
 Correlé à la douleur dans la plupart des études. La
diminution de l’épaisseur tendineuse serait corrélée avec la
diminution de la douleur à la palpation et à l’effort
 Bakkegaard montre que le suivi des patients qui
s’améliorent cliniquement est associé à une diminution de
l’épaisseur tendineuse en échographie
 Ohberg montre également la corrélation écho-clinique
après travail excentrique, après un recul de 4 ans, chez 25
patients (diminution de l’épaisseur avant – après ttt, et
diminution de l’hétérogénéité et des plages hypo chez les
patients répondeurs)
 Richards (2010) montre que l’épaisseur diminue en dernier
(après la diminution de la vascularisation, et de
l’hétérogénéité), après 1 an de suivi.

21. Concernant l’hypervascularisation
 L’hypervascularisation est reportée par certaines
études comme étant un signe corrélé également à la
douleur, et à la restriction des activités mais les
résultats sont disparates dans la littérature.
 En tous cas, aucune étude ne met en lien la
vascularisation avec le pronostic.
 Il existe possiblement un lien entre
hypervascularisation et adaptation physiologique à
la pratique sportive (Boesen, 2012).

22. Hyper vascularisation (2)
 Richards (2005) a montré que la vascularisation se
faisait par la face ventrale du tendon d’Achille
 Et que les tendinites d’Achille symptomatiques avaient
le plus souvent une hyperhémie doppler (ce que nous
retrouvons également, par biais de recrutement)
 La plupart des études montre qu’une
néovascularisation après traitement est plus fréquente
chez les patients non répondeurs

23. Hyper vascularisation (3)
 Vos (2007) a trouvé qu’environ 2/3 des tendinites
achilléennes symptomatiques avaient une hyperhémie,
sans corrélation statistique avec la sévérité clinique
initiale mais avec une corrélation dans le suivi (à 12
semaines)
 Mais pas de différence dans l’amélioration après ttt
chez ceux qui avaient une hyperhémie initiale et les
autres : l’hyperhémie n’est pas un critère pronostique
d’évolution favorable
 Bakkegaard montrait aussi que le signal doppler était
corrélé à la douleur, mais n’était pas pronostique

24. Hypervascularisation comme critère pronostique
 Une étude de Hirschmüller en 2012 montre même que
l’hyperhémie débutante chez les coureurs sans
symptomatologie est un signe pronostique de survenue
d’une tendinopathie achilléenne symptomatique. En
revanche, l’hétérogénéité et l’épaississement sont
rarement visualisés chez les patients asymptomatiques.
 Ce qui est contraire à une étude de Mahieu de 2010,
chez des militaires, montre que la douleur survient
avant la réaction vasculaire du tendon.
 En revanche, le flux résistif serait de mauvais
pronostic, d’après JL Brasseur.

25. Chronologie des signes échographiques
 Richards (2010) montre avec un suivi à 1 an une
réduction de l’activité doppler, corrélée à la
clinique, qui précède l’amélioration structurelle et la
diminution de l’épaisseur tendineuse : il y aurait une
chronologie des signes échographiques
 De plus, les symptômes s’améliorent avant
l’imagerie : retard écho-clinique
 Les études de Richards montrent également un lien
entre épaisseur et hyperhémie tendineuse : plus le
tendon est épais, plus il est néo-vascularisé.

26. Chronologie (2)
 Il y aurait donc un continuum clinico-échographique
avec une chronologie telle que :
 Apparition de la douleur (à écho normale)
 puis épaississement, puis plages hypoéchogènes, puis
néo-vascularisation (qui accompagne l’épaississement
d’après Richards).
 Amélioration clinique
 Puis normalisation des signes échographiques :
réduction de l’activité doppler puis amélioration
structurelle

27. Homme / femme : des différences ?
 1 étude montre que les femmes présente une
hyperhémie tendineuse plus marquée que les
hommes, pour une tendinopathie d’Achille
symptomatique « identique »

28. Parallèle avec notre étude
 16 tendons d’Achille (chez 13 patients), 16
épicondyles (chez 15 patients) et 4 tendons
patellaires (chez 4 patients) ont été étudiés
échographiquement
 84 % des patients ont une hyperhémie initiale. Ce
critère ne ressort pas comme étant pronostique du fait
d’un trop faible nombre de patient dans le groupe
« non répondeur au traitement »
 Il s’agit d’un probable biais de recrutement

29. Parallèle avec notre étude (2)
 La majorité des épicondylites sont droites, alors que le ratio
gauche/droite est équilibré pour les Achille
 Le ratio homme /femme est presque équilibré à 0.9
 78% présentent un épaississement tendineux
 69% présentent une hypoéchogénécité
 4 patients présentent une fissure (12.5%)
 7 tendinopathies d’achille présentent un nodule (44%)
 Aucun ne présente de bursite
Au total 81% ont pu être améliorés de manière
satisfaisante par les traitements.

30. Parallèle avec notre étude (3)
 18 patients ont pu bénéficier d’un contrôle échographique entre 2 et 8 mois: 10
Achille, 6 épicondyliens, et 2 patellaires
 Parmi les patients répondeurs ayant une tendinite d’Achille , les échographies sont
inchangées chez 2/3 des patients, améliorées dans 22% des cas (diminution de
l’inflammation), normalisée chez 1 patient (11%)
 Parmi les non-répondeurs ayant une tendinite d’Achille, aucun n’est amélioré.
 Parmi les patients répondeurs ayant une épicondylite, 75% ont une échographie
inchangée, 25% une baisse minime de la vascularisation.
 Parmi les non-répondeurs avec épicondylite, aucune amélioration échographique.
 Parmi les patients avec tendinoapthie patellaire : un patient normalise son
échographie et s’améliore cliniquement à 100%, et l’autre n’a aucune
amélioration ni clinique ni échographique.

31. Parallèle avec notre étude (3)
 72% des tendinites sont encore hyper-vascularisées après
ttt, tous patients confondus
 64% des tendinites, parmi les patients améliorés
cliniquement de manière satisfaisante, sont encore
inflammatoires échographiquement
 Les patients, même améliorés par les ttt, ont une
hyperhémie persistante : probable contrôle trop précoce
(contrôle entre 1 et 6 mois versus 2 à 4 ans dans la
littérature)

32. Conclusion de notre étude
 Notre étude montre une hypogénécité tendineuse
chez presque tous les patients, ainsi qu’un
épaississement tendineux et surtout une
hypervascularisation chez 84% des patients
consultants
 Bonne réponse thérapeutique observée dans la
grande majorité des cas
 En revanche, pas d’amélioration significative
constatée des échographies : retard écho-clinique ?

33. Conclusion de la littérature
 Hétérogénécité tendineuse est un critère de mauvais
pronostic (une étude)
 Épaisseur du tendon et vascularisation : critères
corrélés à la douleur mais pas au pronostic (sauf
pour une étude)
 Le flux résistif serait un critère pronostique, mais
manque de littérature sur le sujet
 Retard d’apparition des signes échographiques, et
retard de leur disparition après guérison clinique

34. Bibliographie
 Ultrasonography as a prognostic and objective parameter in Achilles
tendinopathy: a prospective observational study. Bakkegaard M, Johannsen
FE, Højgaard B, Langberg H. Eur J Radiol. 2015 Mar;84(3):458-62.
 JL Brasseur, L Nicolaon, G Saillant. Echographie des tendons opérés. Bard,
H. 2003. Tendons et entheses. Sauramps
 Eccentric training in patients with chronic Achilles tendinosis: normalised
tendon structure and decreased thickness at follow up. L Ohberg, R
Lorentzon, H Alfredson, and N Maffulli. Br J Sports Med. 2004 Feb; 38(1):
8–11.
 The distribution of microvascular response in Achilles tendonopathy assessed
by colour and power Doppler. Richards PJ1, Win T, Jones PW. Skeletal
Radiol. 2005 Jun;34(6):336-42.
 Vascularisation dans les tendinopathies mécaniques. B. Daenen,
M.L.Denis, G .Houben
 Échographie du tendon achilléen, Ce que tout radiologue
généraliste doit connaître. P. Omoumi, L. Bouilleau, O. Favelle, G.
Azulay, A. Rolon, J. Brilhault, MJ. Borie, B. Fouquet, D. Alison

35. Bibliographie (2)
 Vascularisation dans les tendinopathies mécaniques. B. Daenen, M.L.Denis,
G .Houben
 Échographie du tendon achilléen, Ce que tout radiologue généraliste doit
connaître. P. Omoumi, L. Bouilleau, O. Favelle, G. Azulay, A. Rolon, J.
Brilhault, MJ. Borie, B. Fouquet, D. Alison
 Correlation between power Doppler ultrasonography and clinical severity
in Achilles tendinopathy ; Koen H. E. Peers · Peter P. M. Brys, Roeland J. J.
Lysens. International Orthopaedics (SICOT) (2003) 27:180–183
 Blood flow of the Achilles tendon during military training. Mahieu N1, Van
Tiggelen D, De Muynck M, Dumalin M, Witvrouw E. Int J Sports Med. 2010
Dec;31(12):901-5.
 Superior Achilles tendon microcirculation in tendinopathy among
symptomatic female versus male patients. Knobloch K1, Schreibmueller L,
Meller R, and al. Am J Sports Med. 2008 Mar;36(3):509-14.

36. Bibliographie (3)
 Are ultrasound and magnetic resonance imaging of value in
assessment of Achilles tendon disorders? A two year prospective
study, K Khan, B Forster, J Robinson, Y Cheong, L Louis, L Maclean,
and J Taunton, Br J Sports Med. 2003 Apr; 37(2): 149–153.
 The value of power Doppler ultrasonography in Achilles
tendinopathy: a prospective study. Vos RJ1, Weir A, Cobben LP, Tol
JL. Am J Sports Med. 2007 Oct;35(10):1696-701.
 Associations between abnormal ultrasound color Doppler measures
and tendon pain symptoms in badminton players during a season: a
prospective cohort study. Boesen AP, Boesen MI, Torp-Pedersen S,
and al. Am J Sports Med. 2012 Mar;40(3):548-55.
 Prognostic value of Achilles tendon Doppler sonography in
asymptomatic runners. Hirschmüller A1, Frey V, Konstantinidis L, Baur
H, Dickhuth HH, Südkamp NP, Helwig P. Med Sci Sports Exerc. 2012
Feb;44(2):199-205.